Céphalées aiguës et chroniques : Diagnostic et traitement
81 cartesConsignes de diagnostic, d'examens complémentaires et de traitement des céphalées aiguës et chroniques.
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Quelle est la distinction principale entre céphalées primaires et secondaires?
Réponse
Les céphalées primaires sont des maladies sans lésion sous-jacente, tandis que les secondaires sont des symptômes d'une autre pathologie (locale ou générale).
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Citez les 3 types de céphalées primaires les plus fréquentes.
Réponse
- La migraine (15%).
2. La céphalée de tension (épisodique 80%).
3. L'algie vasculaire de la face (AVF).
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Quelle est la présomption diagnostique face à une céphalée brutale?
Réponse
Toute céphalée brutale est une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) jusqu'à preuve du contraire.
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Quelle est la présomption diagnostique face à une céphalée progressive?
Réponse
Toute céphalée progressive est un syndrome d'hypertension intracrânienne (HTIC) jusqu'à preuve du contraire.
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Quelle est la présomption diagnostique face à une céphalée fébrile?
Réponse
Toute céphalée fébrile est une méningite jusqu'à preuve du contraire.
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Qu'est-ce qu'une céphalée en coup de tonnerre?
Réponse
Une céphalée d'intensité maximale sévère (EVA ≥ 7) atteinte en moins d'une minute, comme une explosion.
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Quels sont les deux syndromes constituant des urgences vitales face à une céphalée?
Réponse
Le syndrome méningé et le syndrome d'hypertension intracrânienne (HTIC).
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Quels signes cliniques composent le syndrome méningé classique?
Réponse
Une céphalée intense en casque, des vomissements, une photophobie et une raideur de la nuque.
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Quels signes cliniques évoquent une hypertension intracrânienne (HTIC)?
Réponse
Céphalée matinale (aggravée par la toux/l'effort/décubitus), vomissements en jet, troubles visuels (éclipses, diplopie) et œdème papillaire.
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Quel examen est réalisé en urgence face à une suspicion d'HSA?
Réponse
Un scanner cérébral sans injection. S'il est normal, il est suivi d'une ponction lombaire.
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Quelle est la cause la plus fréquente (85%) d'une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)?
Réponse
La rupture d'un anévrisme intracrânien.
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Qu'est-ce que la xanthochromie du LCR?
Réponse
La coloration jaune du surnageant après centrifugation, recherchée si suspicion d'HSA avec scanner normal. Elle apparaît après 12h.
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Quel traitement préventif des complications est administré en cas d'HSA par rupture d'anévrisme?
Réponse
Un anticalcique, la nimodipine, pour prévenir le vasospasme.
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Qu'est-ce que le SVCR?
Réponse
Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, causant des céphalées en coup de tonnerre répétées par vasospasme artériel.
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Quels facteurs déclenchent typiquement les céphalées du SVCR?
Réponse
L'effort, l'émotion, la manœuvre de Valsalva ou l'activité sexuelle.
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Quel est le traitement principal du SVCR?
Réponse
Le repos, l'arrêt des substances vasoactives suspectes et un traitement par anticalcique (nimodipine).
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Quels signes peuvent accompagner une dissection de l'artère carotide interne?
Réponse
Un syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral, un acouphène pulsatile, et parfois une paralysie du nerf lingual (XII).
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Quelle imagerie est nécessaire pour diagnostiquer une dissection des artères cervicales?
Réponse
Un angioscanner des troncs supra-aortiques (TSA) ou une IRM cervicale avec séquences dédiées (FAT-SAT).
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Quelle est la règle pour l'imagerie avant une ponction lombaire (PL) si une méningite est suspectée?
Réponse
La PL doit être faite sans imagerie préalable, sauf en cas de signes neurologiques focaux ou de signes d'engagement.
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À partir de quel âge une nouvelle céphalée doit systématiquement faire évoquer une maladie de Horton?
Réponse
Chez un sujet de plus de 50 ans.
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Quel examen biologique simple oriente vers une maladie de Horton?
Réponse
Une mesure de la CRP (protéine C-réactive) à la recherche d'un syndrome inflammatoire marqué.
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Quel est le traitement de la maladie de Horton et quel est son effet attendu?
Réponse
Une corticothérapie débutée en urgence, qui doit entraîner une amélioration spectaculaire des douleurs en moins de 4 jours.
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À quoi correspond une céphalée post-ponction durale?
Réponse
Une céphalée orthostatique (apparaît debout, disparaît couché) due à une fuite de LCR après une brèche durale.
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Quel est le traitement de référence d'une céphalée post-PL persistante?
Réponse
Le blood-patch épidural, qui consiste en l'injection de sang autologue pour colmater la brèche.
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Quels signes à l'IRM cérébrale évoquent une hypotension intracrânienne spontanée?
Réponse
Un rehaussement intense des méninges après injection, un déplacement craniocaudal des structures et une dilatation des sinus veineux.
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Quels symptômes évoquent un glaucome aigu à angle fermé?
Réponse
Une douleur périorbitaire sévère, un œil rouge, une baisse de l'acuité visuelle et parfois une mydriase aréactive.
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Comment diagnostiquer une intoxication au monoxyde de carbone (CO)?
Réponse
Par le dosage du taux sanguin de carboxyhémoglobine (HbCO).
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Que signifie CCQ dans le contexte des céphalées?
Réponse
Céphalée Chronique Quotidienne: une céphalée survenant 15 jours ou plus par mois depuis plus de 3 mois.
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Comment distingue-t-on les CCQ de longue durée de celles de courte durée?
Réponse
Les CCQ de longue durée ont des crises de plus de 4 heures, tandis que celles de courte durée ont des crises de moins de 4 heures.
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Quelle est la cause la plus fréquente de CCQ de longue durée (> 4h)?
Réponse
La migraine chronique, souvent compliquée ou aggravée par un abus médicamenteux.
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Quelles sont les deux causes principales de CCQ de courte durée (< 4h)?
L'algie vasculaire de la face (AVF) et la névralgie du trijumeau.
Qu'est-ce qu'une zone gâchette dans le cadre d'une névralgie?
Une zone cutanée dont la stimulation, même indolore, déclenche une douleur sévère et brève à type de décharge électrique.
Dans quel contexte une imagerie cérébrale est-elle systématique pour une céphalée chronique?
Au moins une fois chez tout patient ayant une CCQ ou si elle ne correspond pas à une migraine sans aura typique.
Quelle est la deuxième cause de handicap chronique chez l'adulte après la lombalgie?
La migraine.
Que doit-on systématiquement rechercher face à une migraine chronique?
Un abus médicamenteux, qui peut être à la fois une complication et un facteur d'aggravation.
Un scanner cérébral sans injection normal élimine-t-il une pathologie grave?
Non. Il peut être normal dans 7% des HSA après 24h, 30% des TVC et la majorité des dissections cervicales.
Quelle est la pression d'ouverture normale du LCR chez un adulte en décubitus latéral?
Entre 10 et 25 cm d'eau.
Quelle valeur de pression du LCR signe une HTIC chez l'adulte?
Une pression d'ouverture supérieure à 25 cm d'eau en décubitus latéral.
Quelle est la technique recommandée pour une PL afin de minimiser le risque de céphalée post-PL?
Utiliser une aiguille atraumatique de petit calibre (25 G) avec un introducteur.
Quels sont les deux paramètres clés de l'interrogatoire pour orienter le diagnostic d'une céphalée?
Son ancienneté (récente ou ancienne) et son caractère habituel ou inhabituel.
Une diplopie par atteinte du VIe nerf crânien (abducens) est un signe classique de quel syndrome?
Le syndrome d'hypertension intracrânienne (HTIC).
Qu'est-ce qu'une céphalée sentinelle?
Une céphalée de faible abondance précédant une HSA massive, correspondant à un premier petit saignement d'un anévrisme.
Pour quelle pathologie l'IRM est-elle plus sensible que le scanner après 24h?
Pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).
Quelle est la triade classique de symptômes de la maladie de Horton?
Une altération de l'état général, des douleurs des ceintures (pseudopolyarthrite rhizomélique) et une claudication de la mâchoire.
Qu'est-ce qu'une algie vasculaire de la face (AVF) chronique?
Une AVF survenant sans période de rémission d'au moins 3 mois depuis plus d'un an.
Quels deux examens d'imagerie vasculaire sont utilisés pour explorer une céphalée aiguë?
L'angioscanner (cérébral et TSA) et/ou l'angio-IRM (ARM).
L'arthrose cervicale est-elle une cause fréquente de céphalée?
Non, elle est trop souvent incriminée à tort chez des migraineux. Elle ne cause des céphalées que si elle est sévère.
Quel traitement faut-il démarrer au moindre doute de méningo-encéphalite herpétique?
Un traitement anti-herpétique par aciclovir en intraveineux, sans attendre la confirmation virologique.
Quel est le risque principal de l'HTIC idiopathique non traitée?
La cécité par atrophie optique.
Quelle population est typiquement touchée par l'HTIC idiopathique?
Les jeunes femmes obèses.
Quel reflexe avoir face à une céphalée inhabituelle d'aggravation récente (< 7 jours)?
Réaliser une imagerie cérébrale en urgence.
Que faut-il éviter comme antalgiques aux urgences avant d'avoir un diagnostic de céphalée?
L'aspirine et les AINS, car ils peuvent aggraver une hémorragie.
Quels symptômes accompagnent une céphalée due à une sinusite aiguë?
Douleur augmentée par la tête penchée, le décubitus et la pression des sinus, avec ou sans fièvre et écoulement nasal.
Qu'est ce qu'un état de mal migraineux?
Une crise de migraine sévère qui persiste au-delà de 72 heures, nécessitant une prise en charge spécifique.
Quelle est la particularité d'une céphalée post-traumatique aiguë?
Elle apparaît, par définition, moins de 7 jours après un traumatisme crânien.
Qu'est-ce qui distingue une PL traumatique d'une HSA?
Dans une PL traumatique, le sang s'éclaircit au fil des tubes, coagule, et le surnageant est clair après centrifugation.
Une paralysie du IIIe nerf crânien (oculomoteur) avec mydriase doit faire suspecter quoi?
Un anévrisme comprimant le nerf, notamment de l'artère communicante postérieure.
En cas de suspicion d'HSA, si l'imagerie est normale, quand faut-il faire la PL pour une sensibilité maximale?
Entre 12 heures et 14 jours après le début de la céphalée pour rechercher une xanthochromie.
Quel examen permet de confirmer le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale (TVC)?
L'IRM avec séquences de veinographie par IRM ou un angioscanner veineux.
Quel est le 'signe du delta' au scanner injecté ou à l'IRM?
Un signe de thrombose veineuse cérébrale (TVC) du sinus sagittal supérieur, où le thrombus apparaît comme un défaut de rehaussement.
Quels sont les deux types de traitements dans la prise en charge des céphalées primaires?
Un traitement de crise pour soulager chaque épisode, et un traitement de fond pour réduire leur fréquence.
Une hémianopsie bitemporale associée à une céphalée brutale doit faire évoquer quel diagnostic?
Une nécrose pituitaire (infarctus de l'hypophyse).
Quelle est la principale contre-indication à la PL avant imagerie?
Des signes de localisation neurologique récents ou des signes d'engagement cérébral.
Quel est le traitement d'une méningite bactérienne?
Une antibiothérapie administrée en urgence, précédée d'une corticothérapie (dexaméthasone).
En quoi consiste la démarche diagnostique si le scanner et la PL sont normaux après une céphalée brusque persistante?
Rechercher une autre cause par angioscanner (SVCR, dissection), puis IRM (TVC, PRES, nécrose pituitaire).
Quels sont les 5 grands axes de l'interrogatoire d'un patient céphalalgique?
- Expression libre du patient. 2. Caractérisation de la céphalée. 3. Signes accompagnateurs. 4. Contexte du patient. 5. Historique des traitements.
Quels signes qualifie-t-on de trigémino-autonomiques?
Larmoiement, rougeur oculaire, congestion nasale, rhinorrhée, ptosis, myosis, œdème de la paupière, unilatéraux.
Une céphalée aggravée en position allongée oriente vers quoi?
Une hypertension intracrânienne (HTIC).
Une céphalée aggravée en position debout oriente vers quoi?
Une hypotension intracrânienne.
Quel examen simple doit-on réaliser chez un patient de plus de 50 ans avec une céphalée?
La palpation des artères temporales à la recherche d'une induration ou d'une abolition du pouls.
Qu'est-ce qui différencie une douleur névralgique d'une douleur neuropathique?
La névralgie est brève, en décharge électrique. La douleur neuropathique est continue, à type de brûlure.
Quel est le rôle du fond d'œil dans l'exploration d'une céphalée?
Rechercher un œdème papillaire, signe majeur d'hypertension intracrânienne (HTIC).
Le diagnostic de céphalée primaire est-il basé sur l'imagerie?
Non, il est purement clinique, basé sur l'interrogatoire et des critères diagnostiques stricts (ICHD-3). L'examen est normal.
À quoi sert l'angioscanner systématique lors du scanner initial pour suspicion d'HSA?
À rechercher un anévrisme rompu, cause la plus fréquente, pour planifier le traitement.
L'imagerie cérébrale est-elle utile pour une crise de migraine typique et habituelle?
Non, les explorations complémentaires sont inutiles lorsque le patient reconnaît sa crise habituelle et que les critères sont remplis.
Que faire si une céphalée suspectée d'être une crise migraineuse ne cède pas au traitement IV aux urgences?
Remettre en cause le diagnostic de céphalée primaire et rechercher activement une cause de céphalée secondaire.
Comment le cannabis peut-il être lié aux céphalées?
Il peut être un facteur déclenchant d'un Syndrome de Vasoconstriction Cérébrale Réversible (SVCR).
Quel antalgique non spécifique et antiémétique peut-on administrer en IV aux urgences pour une céphalée aiguë?
Paracétamol ou néfopam, associé à du métoclopramide.
Une céphalée post-partum doit-elle alerter?
Oui, elle doit faire évoquer plusieurs urgences : SVCR, éclampsie, TVC, ou hypotension intracrânienne (si péridurale).
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