Cahier d'exercices radiologie ostéoarticulaire

Notes de Cour d'Imagerie Médicale Ostéoarticulaire (2015-2016)

Ce document est un guide pratique pour la réalisation et l'interprétation des images radiologiques conventionnelles en pathologie orthopédique, traumatologique, et rhumatologique. Il s'adresse aux techniciens supérieurs en imagerie médicale (TSIM) et vise à optimiser la maîtrise technique et la pertinence des examens.

1. Introduction à la Radiologie Conventionnelle

La radiologie a évolué depuis la découverte des rayons X en 1895 par Roentgen. L'intégration de nouveaux détecteurs et de la numérisation de l'image a permis une optimisation de la dose, un meilleur traitement d'image et un archivage efficace.

• La radiologie standard est l'examen de base pour les pathologies ostéoarticulaires.

• La connaissance de la technique radiographique est essentielle avant toute interprétation.

• Ce manuel décrit les incidences ostéoarticulaires les plus courantes.

2. Objectifs Pédagogiques pour l'Apprenant

À la fin du cours, l'apprenant doit être capable de :

1. Identifier les incidences ostéoarticulaires en radiologie conventionnelle.

2. Reconnaître le matériel approprié pour chaque incidence.

3. Définir le positionnement du patient et le centrage avec exactitude.

4. Analyser minutieusement les critères de réussite de chaque incidence.

5. Reconnaître les principales indications cliniques de chaque incidence.

3. Étapes Cruciales de Réalisation d'un Examen Radiologique

Le respect de ces étapes est gage de réussite:

3.1. Analyse Préliminaire

• Identification du client, âge, sexe.

• Vérification des prescriptions et renseignements cliniques.

• Identification précise des territoires anatomiques à explorer.

3.2. Accueil et Préparation du Patient

• Appel et vérification d'identité du patient.

• Mise en confiance par une attitude adaptée (écoute, langage respectueux, secret professionnel).

• Préparation physique et explication du déroulement de l'acte.

• Veiller au confort, pudeur et sécurité du patient.

3.3. Mise en Œuvre Technique de l'Examen

• Mettre en place les éléments de la chaîne radiologique (DFF, Rayon Directeur, Potter, détecteur, lettre).

• Sélectionner des paramètres pertinents (kV, mAs).

• Utiliser le matériel adapté (contention, filtre).

• Vérifier la position du corps et centrer correctement l'organe.

• Adapter la technique à l'état physique du patient.

3.4. Application des Règles de Radioprotection

• Utiliser le matériel de radioprotection et respecter les normes.

• Optimiser les doses (diaphragme, paramètres pertinents).

• Interroger le patient (grossesse, antécédents).

• Protéger l'entourage.

3.5. Analyse Technique et Exploitation du Cliché

• Vérifier l'identification et le marquage (D/G).

• Analyser les critères de champ et photographiques.

• Vérifier les critères de réussite.

3.6. Prise de Congé du Patient et Traçabilité

• Assurer le rhabillage et la remise des documents.

• Veiller à la traçabilité (codification, archivage).

• Contribuer à la gestion des stocks (produits, matériel).

3.7. Hygiène et Asepsie

• Respecter les règles d'hygiène (tenue, mains, matériel).

• Maintenir la propreté des locaux.

• Nettoyer et désinfecter le matériel et les plans d'examen après chaque patient.

• Éliminer les déchets de manière appropriée.

4. Incidences Radiographiques des Membres

Ce manuel détaille de nombreuses incidences. Voici un aperçu des points clés pour chaque région :

4.1. Membre Supérieur

4.1.1. Le Pouce

• Incidence Face Antéro-Postérieur:

  • Cassette: 18x24. DFF: 100-110 cm. kV: 55 +/- 5, mAs: 3.

  • Position: Assis, MS en extension et hyperpronation, doigts en extension.

  • Centrage: Pli de flexion proximal du pouce. Rayon Directeur: Vertical.

  • Critères: Visualisation articulations scaphotrapézienne et trapézométacarpienne, métacarpe et phalanges de face, aspect symétrique des sésamoïdes.

  • Intérêt: Traumatologie, rhumatologie.

• Incidence Profil:

  • Position: Main en pronation, poing fermé, pouce en extension dans l'axe de l'avant-bras.

  • Centrage: Articulation métacarpo-phalangienne du premier rayon.

  • Critères: Articulations scaphotrapézienne et trapézométacarpienne visibles, métacarpe et phalanges en profil, superposition des sésamoïdes.

4.1.2. La Main et le Poignet

• Main Face Dorsopalmaire:

  • Cassette: 18x24 ou 24x30. DFF: 100-110 cm. kV: 60 +/- 5, mAs: 3.

  • Position: Assis, bras en abduction à 90°, coude fléchi à 90°, main en pronation, doigts en extension.

  • Centrage: Tête du troisième métacarpien. Rayon Directeur: Vertical.

  • Critères: Extrémité inférieure de l'avant-bras, poignet, métacarpiens et les cinq doigts visibles.

  • Intérêt: Traumatologie.

• Main Oblique Dorsopalmaire:

  • Position: Assis, main en semi-pronation de 45°, doigts en légère flexion.

  • Centrage: Tête du deuxième métacarpien.

  • Critères: Bon dégagement des cinq doigts et des métacarpiens.

• Poignet Face Dorsopalmaire:

  • Cassette: 18x24. Centrage: Ligne médiane, un travers de doigt sous le processus styloïde ulnaire.

  • Critères: Visualisation des 5 derniers cm des os de l'avant-bras, totalité du carpe et des métacarpiens. Alignement du radius avec le troisième métacarpien.

• Poignet de Profil:

  • Position: Main reposant sur son bord ulnaire, pouce en anté/rétroposition, doigts en extension.

  • Centrage: Tabatière anatomique.

  • Critères: Pisiforme entre les corticales du capitatum et du scaphoïde, superposition des extrémités inférieures de l'avant-bras.

4.1.3. L'Avant-bras et Le Coude

• Avant-bras de Face:

  • Cassette: 35x43. DFF: 100-110 cm. kV: 60 +/- 5, mAs: 3.

  • Position: Assis, MS en extension, avant-bras sur sa face dorsale, légère inclinaison latérale.

  • Centrage: Partie moyenne de l'avant-bras.

  • Critères: Articulations coude et poignet visibles, palette humérale et poignet de face.

• Coude de Face:

  • Centrage: Milieu du pli du coude.

  • Critères: Dégagement des épicondyles et de l'interligne huméroradial.

• Coude de Profil:

  • Position: Assis, coude fléchi à 90°, épaule légèrement surélevée, avant-bras et main sur bord ulnaire.

  • Centrage: Épicondyle latéral.

  • Critères: Superposition des épicondyles, cupule radiale empiétant sur le processus coronoïde, olécrane dégagé.

4.1.4. L'Humérus et La Ceinture Scapulaire

• Humérus de Face:

  • Cassette: 35x43. Examen: au Potter. DFF: 100-110 cm. kV: 70 +/- 5, mAs: 16-25.

  • Position: Debout, légère oblique postérieure, MS en extension et légère abduction, main en supination.

  • Centrage: Milieu du bras. Rayon Directeur: Horizontal.

  • Critères: Humérus entier avec épaule et coude visibles, bon visualisation du tubercule majeur, palette humérale de face.

• Humérus de Profil:

  • Position: Debout, légère oblique antérieure, avant-bras fléchi à 90°, main sur le ventre.

  • Critères: Humérus entier, épaule et coude visibles, palette humérale de profil.

• Épaule de Face en Rotation Indifférente:

  • Cassette: 24x30. Examen: au Potter. kV: 75 +/- 5, mAs: 16-30.

  • Position: Debout/assis, oblique postérieure de 35°-45°, coude fléchi à 90°, main en supination. En apnée.

  • Rayon Directeur: Inclinaison craniopodale de 20°-25°.

  • Centrage: Fossette sous-acromiale.

  • Critères: Sillon intertuberculaire paramédian latéral, dégagement des interlignes gléno-huméral et acromio-huméral.

• Épaule Faux Profil:

  • Position: Dos contre le détecteur, bras relevé, paume derrière la tête. En apnée.

  • Centrage: 5 cm sous l'articulation acromioclaviculaire.

  • Intérêt: Étude du col de la scapula, processus coracoïde, acromion, articulation acromio-claviculaire.

• Épaule Incidence de Bernageau (Profil glénoïdien):

  • Position: Debout, oblique antérieure de 45°, bras en abduction de 180°, main sur la tête. En apnée.

  • Rayon Directeur: Inclinaison craniopodale d'environ 25°.

  • Centrage: Moignon de l'épaule.

  • Intérêt: Recherche fracture du rebord antéro-inférieur de la glène (Signe de la « casquette »).

• Scapula de Face:

  • Position: Debout, oblique postérieure de 20°, bras en abduction, main sur la tête. En apnée.

  • Centrage: Quatre travers de doigt sous la clavicule, médialement à l'acromio-claviculaire.

  • Critères: Dégagement de la glène et du bord latéral de la scapula.

• Scapula Profil Sous-Acromiale (Profil de Neer/Lamy):

  • Position: Debout, oblique antérieure, épaule à examiner contre le Potter, coude fléchi à 90°, main sur l'abdomen, bras en abduction de 30°.

  • Rayon Directeur: Inclinaison craniopodale de 10°-15° (Neer), Horizontal (Lamy).

  • Critères: Scapula en forme de « Y », dégagée de superposition.

  • Intérêt: Rhumatologie.

• Sternum de Face:

  • Position: Debout, oblique antérieure droite de 25°-30°, bras gauche au-dessus de la tête.

  • Centrage: Espace interscapulovertébral, à mi-hauteur du sternum.

  • Critères: Sternum de face.

• Sternum de Profil:

  • Position: Debout, de profil, MS dans le dos. En inspiration profonde bloquée.

  • Centrage: Mi-hauteur du sternum.

  • Critères: Sternum de profil.

• Clavicule de Face:

  • Position: Debout, thorax contre le détecteur, légère oblique antérieure du côté à analyser, MS le long du corps, tête tournée. En apnée.

  • Centrage: Angle supéro-médial de la scapula.

  • Critères: Ensemble de la clavicule, articulations sterno-costo-claviculaire et acromioclaviculaire.

• Défilé Claviculaire (Face avec inclinaison):

  • Position: Debout/décubitus dorsal, MS le long du corps. En apnée.

  • Rayon Directeur: Inclinaison podocraniale de 20°.

  • Centrage: Un travers de doigt sous le milieu de la clavicule.

  • Critères: Ensemble de la clavicule, bon dégagement de l'espace infraclaviculaire.

4.2. Membre Inférieur

4.2.1. Le Hallux

• Incidence Face:

  • Cassette: 18x24. DFF: 100-110 cm. kV: 55 +/- 5, mAs: 3.

  • Position: Décubitus dorsal, genou fléchi, pied à plat.

  • Rayon Directeur: Vertical, incliné de 10°-15° vers l'arrière (perpendiculaire à l'axe des orteils).

  • Centrage: Articulation inter-phalangienne du premier rayon.

  • Critères: Tête métatarsienne et deux phalanges visibles.

  • Intérêt: Traumatologie, Orthopédie, Rhumatologie.

• Incidence Profil:

  • Position: Décubitus latéral, pied sur son bord médial, genou fléchi, compresse entre hallux et 2e orteil, quatre derniers orteils fléchis.

  • Centrage: Articulation inter-phalangienne du premier rayon.

4.2.2. Le Pied

• Incidence Face Dorsoplantaire:

  • Cassette: 24x30. DFF: 100-110 cm. kV: 60 +/- 5, mAs: 4.

  • Position: Décubitus dorsal, genou fléchi, face plantaire contre la plaque, orteils séparés.

  • Rayon Directeur: Incliné de 15° (parallèle à la face dorsale du pied).

  • Centrage: Base du deuxième espace métatarsien.

  • Critères: Dégagement de l'interligne entre l'os cunéiforme médial et l'os cunéiforme intermédiaire.

  • Intérêt: Traumatologie.

• Incidence Oblique Médiale:

  • Cassette: 24x30. kV: 65 +/- 5, mAs: 5.

  • Position: Décubitus dorsal, genou fléchi, face plantaire contre la plaque, bord latéral du pied surélevé d'environ 45°.

  • Centrage: Base du troisième métatarsien.

  • Critères: Bonne visualisation des métatarsiens, notamment du 5e, et de l'ensemble du squelette du pied.

• Calcanéus Incidence de Face:

  • Cassette: 18x24. kV: 70 +/- 5, mAs: 5.

  • Position: Décubitus dorsal, membre inférieur en extension, pied en flexion dorsale maximale.

  • Rayon Directeur: Inclinaison podocraniale de 40°-50°.

  • Centrage: Bord supérieur du talon.

  • Critères: Calcanéus entier, articulations sous-taliennes, coussinet graisseux plantaire visible.

• Calcanéus Incidence de Profil:

  • Cassette: 18x24 ou 24x30. kV: 70 +/- 5, mAs: 5.

  • Position: Décubitus latéral, coussin sous le genou légèrement fléchi, cheville de profil, pied sur son bord latéral en flexion dorsale de 90°.

  • Centrage: Deux travers de doigt sous la pointe de la malléole médiale.

  • Critères: Calcanéus de profil entier, coussinet graisseux plantaire visible.

• Pieds en Charge Incidence de Face:

  • Cassette: 24x30. kV: 70 +/- 5, mAs: 5.

  • Position: Debout, déchaussé, en appui bipodal.

  • Rayon Directeur: Incliné de 15°.

  • Centrage: Mi-distance du bord médial des pieds.

  • Critères: Dégagement des interlignes entre les cunéiformes médiaux et intermédiaires.

• Pied en Charge Incidence de Profil:

  • Cassette: 24x30. DFF: 2 m. kV: 70 +/- 5, mAs: 5.

  • Position: Debout en charge, déchaussé, appui monopodal, face latérale contre le détecteur, talon légèrement écarté.

  • Centrage: Base du premier métatarsien.

  • Critères: Pied en charge de profil strict, dôme talien arrondi non dédoublé.

4.2.3. La Cheville et La Jambe

• Cheville Incidence de Face:

  • Cassette: 18x24 ou 24x30. DFF: 100-110 cm. kV: 60 +/- 5, mAs: 4.

  • Position: Décubitus dorsal, MI en extension, obliquité de la ligne bimalléolaire.

  • Centrage: Ligne médiane, à 2 cm au-dessus de la malléole latérale.

  • Critères: Bon dégagement de l'interligne tibiotalien.

  • Intérêt: Traumatologie, orthopédie, rhumatologie.

• Cheville Incidence de Profil:

  • Cassette: 24x30. kV: 60 +/- 5, mAs: 4.

  • Position: Décubitus latéral, MI en extension, pied stabilisé par une cale.

  • Centrage: 1 cm au-dessus de la pointe de la malléole médiale.

  • Critères: Poulie talienne non dédoublée, superposition des malléoles.

• Jambe Incidence de Face:

  • Cassette: 35x43. kV: 70 +/- 5, mAs: 6.

  • Position: Décubitus dorsal, MI en extension et légère rotation médiale, patella au zénith.

  • Centrage: Milieu de la jambe.

  • Critères: Deux os de la jambe visibles avec interlignes articulaires, genou et cheville de face.

• Jambe Incidence de Profil:

  • Cassette: 35x43. kV: 65 +/- 5, mAs: 6.

  • Position: Décubitus latéral, genou et cheville de profil, genou légèrement fléchi.

  • Centrage: Milieu de la jambe.

  • Critères: Deux os de la jambe visibles avec interlignes, genou et cheville de profil.

4.2.4. Le Genou et Le Fémur

• Genou Incidence de Face:

  • Cassette: 18x24 ou 24x30. DFF: 100-110 cm. kV: 70 +/- 5, mAs: 5.

  • Position: Décubitus dorsal, MI en extension et rotation médiale modérée, patella au zénith.

  • Rayon Directeur: Vertical ou inclinaison craniocaudale max 5°.

  • Centrage: Apex de la patella.

  • Critères: Patella au zénith, bon dégagement des interlignes fémorotibiaux.

  • Intérêt: Traumatologie.

• Genou Incidence de Profil:

  • Cassette: 18x24. kV: 70 +/- 5, mAs: 5.

  • Position: Décubitus latéral, genou en flexion modérée, MI controlatéral en avant.

  • Rayon Directeur: Inclinaison podocraniale de 5°-10°.

  • Centrage: Hauteur de l'apex de la patella, au milieu du genou.

  • Critères: Bon dégagement des interlignes fémorotibial et fémoropatellaire, superposition des condyles fémoraux.

• Genou Incidence de Face en Charge à 30° de Flexion (Shuss):

  • Cassette: 30x40. Examen: au Potter. kV: 70 +/- 5, mAs: 25.

  • Position: Debout, déchaussé, pieds en légère rotation médiale, genoux en flexion modérée de 30°, patella touchant le détecteur.

  • Rayon Directeur: Inclinaison craniocaudale pour être tangent aux plateaux tibiaux.

  • Centrage: Ligne médiane à hauteur du pli de flexion.

  • Critères: Bon dégagement des interlignes fémorotibiaux.

  • Intérêt: Visualisation du versant postérieur de l'interligne fémorotibial (zone portante), dépistage arthrose.

• Genou Incidence Fémoropatellaire à 60°:

  • Cassette: 30x40. DFF: 120-180 cm. kV: 70 +/- 5, mAs: 12.

  • Position: Décubitus dorsal, MI sur dispositif, creux poplités au sommet de l'angle, quadriceps décontractés, patellas au zénith.

  • Rayon Directeur: Direction craniopodale, inclinaison de 15°. Potter perpendiculaire.

  • Centrage: Entre les deux genoux, à hauteur des articulations fémoropatellaires.

  • Critères: Réellement réalisé à 60° avec quadriceps décontractés, bon dégagement des interlignes fémoro-patellaires.

  • Intérêt: Cliché de référence pour le centrage patellaire et la recherche de dysplasie fémoropatellaire.

• Fémur Incidence de Face:

  • Cassette: 35x43. Examen: au Potter. kV: 70 +/- 5, mAs: 30.

  • Position: Décubitus dorsal, MI en extension, patella au zénith.

  • Centrage: Deux centrages (moitié supérieure et inférieure de la cuisse) pour couvrir toute la longueur du fémur due à la taille limitée des détecteurs.

  • Critères: Visualisation de l'ensemble du fémur, interlignes coxofémoral et fémorotibial visibles.

• Fémur Incidence de Profil:

  • Cassette: 35x43. DFF: 150 cm. kV: 70 +/- 5, mAs: 25.

  • Position: Décubitus latéral, MI en semi-flexion dans l'axe de la table, MI controlatéral en extension et arrière. Coussin sous bassin.

  • Centrage: Milieu de la cuisse (deux clichés assemblés).

  • Critères: Visualisation de l'ensemble du fémur de profil avec interlignes coxofémoral, fémorotibial et fémoropatellaire.

4.2.5. La Hanche et Le Bassin

• Hanche Incidence de Face:

  • Cassette: 24x30. Examen: au Potter. kV: 70 +/- 5, mAs: 40.

  • Position: Décubitus dorsal, MI en extension et légère rotation médiale. En apnée.

  • Centrage: 2 cm au-dessus du milieu du pli inguinal.

  • Critères: Col fémoral bien déroulé, grand trochanter dégagé, petit trochanter barré par la corticale médiale.

  • Intérêt: Rhumatologie.

• Hanche Incidence du Profil Urétrai:

  • Cassette: 24x30. kV: 70 +/- 5, mAs: 40.

  • Position: Décubitus dorsal, hanche homolatérale en flexion et abduction (talon à hauteur du genou controlatéral), face latérale de la cuisse au contact de la table. Bassin en oblique postérieure du côté étudié. En apnée.

  • Centrage: Milieu du pli inguinal.

  • Critères: Tête fémorale bien dégagée, foramen obturé fermé, visualisation de la prothèse si présente.

  • Intérêt: Profil vrai de fémur, étude des prothèses fémorales.

• Bassin Incidence de Face:

  • Cassette: 35x43. Examen: au Potter. kV: 70 +/- 5, mAs: 40.

  • Position: Décubitus dorsal ou debout, MI en extension et rotation médiale. En apnée.

  • Centrage: Ligne médiane, deux travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne ou deux travers de doigts sous les épines iliaques antérosupérieures.

  • Critères: Axe du sacrum et de la symphyse pubienne sur la même verticale, symétrie des foramens obturés, petit trochanter barré.

  • Intérêt: Rhumatologie, traumatologie, orthopédie (réduit le diffusé chez les patients obèses).

• Bassin Trois Quarts Alaire (Oblique Postérieure 45°):

  • Cassette: 24x30. kV: 70 +/- 5, mAs: 40.

  • Position: Décubitus dorsal, en oblique postérieure de 45° du côté à examiner. En apnée.

  • Centrage: 4 cm au-dessus du milieu du pli inguinal.

  • Critères: Fermeture du foramen obturé, ilion de face entier sur le cliché.

  • Intérêt: Étude des fractures du cotyle, analyse du toit, du bord antérieur du cotyle et de l'aile iliaque.

• Bassin Trois Quarts Obturateur (Oblique Postérieure 45° du côté controlatéral):

  • Cassette: 24x30. kV: 70 +/- 5, mAs: 40.

  • Position: Décubitus dorsal, en oblique postérieure de 45° du côté controlatéral (côté à examiner surélevé). En apnée.

  • Centrage: 4 cm au-dessus du milieu du pli inguinal surélevé.

  • Critères: Foramen obturé bien ouvert, cadre obturateur de face, ilion de profil.

  • Intérêt: Étude des fractures du cotyle, analyse du toit, du bord postérieur du cotyle, du détroit supérieur et du cadre obturateur.

5. Conclusion

La radiologie conventionnelle, malgré l'émergence de techniques d'imagerie plus avancées, conserve une place prépondérante en traumatologie et rhumatologie. Grâce à la numérisation, elle offre une optimisation des doses, un traitement d'image et un archivage améliorés.

• Elle reste la technique d'imagerie de base, permettant des clichés dynamiques et en charge.

• Une maîtrise technique et des indications précises assurent un diagnostic rapide et fiable, économisant des examens plus coûteux ou irradiants.

• Le TSIM doit constamment actualiser ses compétences en lien avec l'évolution des équipements.

6. Références Bibliographiques

• Sobczyk, Michaël. (2013). Guide des positions et incidences en radiologie ostéoarticulaire. Elsevier Masson SAS.

• Moerschel, Elisabeth & Dillenseger, Jean-Philippe. (2013). Guide des technologies de l'Imagerie Médicale et de la Radiothérapie. Elsevier Masson.

• Bontrager, Kenneth L. & Lampignano, John P. (2011). Positions et incidence en radiologie conventionnelle. Elsevier Masson.