Cadre juridique infirmier pratique avancée

Le Cadre Juridique et l'Exercice de l'Infirmière en Pratique Avancée (IPA) en France

Ce document explore le rôle, le cadre juridique et les évolutions récentes concernant les Infirmières en Pratique Avancée (IPA) en France, en soulignant leur contribution au système de santé.

1. Le Conseil National Professionnel (CNP)

Le Conseil National Professionnel est une association régie par la loi 1901.

• Chaque organisation y est représentée par cinq délégués à l'Assemblée Générale (AG).
• Les administrateurs sont élus par l'AG pour un mandat de quatre ans.
• Ses missions sont définies par décret et font l'objet d'une convention avec l'État.

1.1. Missions du CNP

• Proposer les orientations prioritaires de développement professionnel continu (DPC) et le parcours pluriannuel de DPC.
• Contribuer à l'analyse et à l'accompagnement de l'évolution des métiers et compétences des professionnels de santé. Ceci inclut la définition de référentiels métiers et de recommandations professionnelles.
• Apporter son expertise en proposant des professionnels pour des rôles d'experts scientifiques et opérationnels liés à l'organisation et à l'exercice de la profession.
• Élaborer le référentiel de certification des professions de santé.

2. La Pratique Avancée : Définitions et Rôles

La pratique avancée est un domaine en pleine expansion, avec des définitions et des rôles bien établis au niveau international.

2.1. Définition Internationale de l'IPA (Conseil International des Infirmières, 2008)

"Une infirmière de pratique avancée est une infirmière diplômée d'état ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l'infirmière sera autorisée à exercer. Un master est recommandé comme diplôme d'entrée."

2.2. Rôles et Points Communs des IPA dans le Monde (Conseil International des Infirmières, 2020)

Il existe deux principales catégories de rôles internationaux pour l'IPA :

• Généraliste (soins primaires, soins intensifs) :
  • Clinicienne autonome capable de prescrire et traiter des affections selon des directives fondées sur des données probantes.
  • Le rôle le plus important concerne les soins cliniques directs (plus de 80%).
  • Exerce principalement en soins primaires, soins intensifs ou milieux non hospitaliers.
• Spécialiste (spécialité identifiée) :
  • Clinicienne experte dispensant des soins directs complexes et spécialisés avec une approche systémique.
  • Rôle important en recherche, formation, démarche qualité et soutien aux équipes (plus de 80%).
  • Exerce plutôt en hôpital ou dans un cadre institutionnel.

Points communs des IPA dans le monde :

• Autonomes et responsables à un niveau avancé.
• Prérequis : qualification d'infirmière généraliste.
• Dispensent des soins globaux.
• Exercent des fonctions ou atteignent des niveaux de pratique qui requièrent des compétences et capacités plus importantes et quantifiables que celles d'une infirmière généraliste.

2.3. Cadre Théorique d'Ann Hamric (Hamric Integrative Model of APN)

Les éléments clés de ce modèle sont :

• Études universitaires (Master).
• Pratique centrée sur le patient et sa famille.
• Titre protégé (certification).
• Compétence centrale : Pratique clinique directe.
• Des compétences de base.
• Un environnement de pratique défini.

3. Le Cadre Légal et Réglementaire en France

L'exercice de l'IPA en France est encadré par une hiérarchie des normes juridiques.

3.1. Hiérarchie des Normes

1. Lois constitutionnelles : cadre régissant l'organisation et le fonctionnement de l'État (plus haut degré juridique).
2. Lois : règles écrites et générales votées par le Parlement (Assemblée nationale et Sénat), à l'initiative du Parlement (proposition de loi) ou du gouvernement (projet de loi).
3. Décrets : actes réglementaires signés par le Président de la République ou le Premier Ministre, subordonnés aux lois et publiés au Journal Officiel.
4. Arrêtés : actes administratifs à portée générale ou individuelle, pris par les ministres, les préfets ou les maires.
5. Circulaires et Instructions : textes émanant d'un ministère pour interpréter une loi ou un règlement afin d'en uniformiser l'application.

3.2. Codes Législatifs

Un code législatif est un ensemble de lois et de textes réglementaires ou juridiques qui forment un système complet de législation dans une branche du droit. Ils sont organisés en livres, titres, chapitres, sections, sous-sections, paragraphes et articles.

Le Code de la Santé Publique (CSP) est particulièrement pertinent pour les IPA :

• Il est divisé en six parties, subdivisées en livres, titres, chapitres et articles.
• La 4^e partie est dédiée aux professions de santé et contient trois livres.
• Le Livre 3 contient un titre préliminaire sur l'exercice en pratique avancée et un titre premier sur la profession d'infirmier ou d'infirmière.

3.3. Décrets et Arrêtés Clés

• Les décrets sont des actes réglementaires de l'exécutif, qui doivent se conformer aux lois votées par le Parlement. Il existe trois catégories : décrets du Conseil des ministres, décrets en Conseil d'État et décrets simples.
• Exemple de décret réglementaire initial : Le Décret n° 2018-605 du 10 juillet 2018 relatif à l'exercice individuel en pratique avancée.

3.4. Textes Juridiques Initiaux de la Pratique Avancée en France

• Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé :
  • L'exercice de l'IPA se fait au sein d'une équipe de soins coordonnée par un médecin (soins primaires, établissements de santé/médico-sociaux, pratique ambulatoire).
  • Définition des domaines et conditions d'exercice par décrets en Conseil d'État.
  • Activités : orientation, éducation, prévention, dépistage ; évaluation et conclusion clinique, actes techniques et de surveillance ; prescriptions de produits de santé non soumis à prescription obligatoire, examens complémentaires, renouvellements/adaptations de prescriptions médicales.
• Décrets n° 2018-629 et 2018-633 du 18 juillet 2018 relatifs à l'exercice et au diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée :
  • Universités habilitées par accréditation conjointe des ministères de la santé et de l'enseignement supérieur.
  • L'IPA est responsable de ses actes.
  • Référentiel des activités et compétences fixé par arrêté ministériel.
  • Formation : 4 semestres, 120 ECTS, DE IPA (Diplôme d'État Infirmier en Pratique Avancée).
  • Conditions d'entrée : titulaire du DE infirmier ; Validation des Acquis de l'Expérience (VAE) ou Validation des Études Supérieures (VES) autorisées.
  • Le patient a un droit de refus.
  • Exigence de trois années minimum d'exercice en équivalent temps plein en tant qu'infirmier pour exercer en pratique avancée.
  • Orientation des patients par des médecins via un protocole d'organisation détaillé (domaines d'intervention, modalités de prise en charge, échanges d'informations, réunions de concertation, conditions de retour au médecin).
  • Domaines d'intervention initiaux : pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes ; oncologie et onco-hématologie ; maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale.
  • Ajouts ultérieurs : psychiatrie et santé mentale ; urgences.

4. Évolutions Juridiques Récentes et Perspectives

Le cadre législatif et réglementaire de l'IPA est en constante évolution pour mieux répondre aux besoins du système de santé.

4.1. Le Ségur de la Santé et la Loi Rist

• Le Ségur de la santé a renforcé le rôle de premier recours des IPA, permettant la consultation directe des patients et l'élargissement de leur périmètre d'action.
• La LOI n° 2023-379 du 19 mai 2023 (dite loi Rist) portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, a modifié l'article L4301-1 du Code de la Santé Publique.
• Cette loi a notamment introduit la primo-prescription et l'accès direct des patients aux IPA dans les structures d'exercice coordonné (équipes de soins primaires, équipes de soins spécialisés) et des expérimentations dans les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) dans six départements.

4.2. Décret et Arrêtés de 2025

• Décret n° 2025-55 du 20 janvier 2025 relatif aux conditions de l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée :
  • Précise la prise en charge globale des patients, qu'ils soient confiés par un médecin ou qu'ils s'adressent directement à l'IPA.
  • Permet la prescription de produits de santé ou de prestations soumis ou non à prescription médicale obligatoire, dont la liste est arrêtée par le ministre chargé de la santé.
  • Suppression du protocole d'organisation (sauf pour l'expérimentation CPTS, en attente de décret d'application).
• Arrêté du 25 avril 2025 modifiant l'arrêté du 18 juillet 2018 fixant les listes permettant l'exercice infirmier en pratique avancée.

4.3. Activités de l'IPA

Les IPA peuvent désormais réaliser un éventail plus large d'activités :

• Entretien avec le patient, anamnèse et examen clinique.
• Activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage.
• Actes d'évaluation et de conclusion clinique ou de surveillance clinique et paraclinique, avec adaptation du suivi du patient.
• Actes techniques (liste fixée par arrêté).
• Demande d'actes de suivi et de prévention (fixés par arrêté).
• Prescription de produits de santé ou de prestations soumis ou non à prescription médicale obligatoire.

4.4. Prescription et Actes Techniques des IPA

4.4.1. Prescription

• La prescription par l'IPA peut être subordonnée à un diagnostic médical préalable, selon l'arrêté du ministre de la Santé après avis de l'Académie nationale de médecine.
• Primo-prescription :
  • Produits non soumis à prescription médicale obligatoire (liste ANSM).
  • Dispositifs médicaux non soumis à PMO (liste établie par arrêté).
  • Examens de biologie médicale (liste établie par arrêté).
  • Traitements antibiotiques (sous condition de formation pour des infections identifiées par tests rapides de diagnostic) :
    • Fosfomycine-trométamol pour cystite non compliquée chez la femme de 16 à 65 ans.
    • Amoxicilline pour angine bactérienne à strepto-test positif chez les patients de 10 ans ou plus.
  • Autres prescriptions : programmes d'activité physique adaptée, soins infirmiers, arrêt de travail (jusqu'à 3 jours), transports sanitaires, bas de contention, équipements de protection individuelle, compléments nutritionnels oraux, antalgiques palier 1, solutés intraveineux, antidiarrhéiques, antispasmodiques, anesthésiques locaux, antiseptiques locaux, pansements médicamenteux, antiacides gastriques, inhibiteurs de la pompe à protons, laxatifs, dépistage des cancers.
• Prescriptions spécifiques selon le domaine d'intervention (PCS, PSM, Urgences) :
  • Pathologies Chroniques Stabilisées (PCS) : traitements antihypertenseurs de première ligne (hors bêtabloquants), polygraphie ventilatoire nocturne, traitements hypoglycémiants de première ligne (diabète type 2), dispositifs d'auto-surveillance de la glycémie.
  • Psychiatrie et Santé Mentale (PSM) : correcteurs du syndrome extrapyramidal, anxiolytique (hydroxyzine).
  • Urgences (sans diagnostic médical préalable) : antalgiques paliers 2 et 3, anticholinergiques inhalés, bêta-2 mimétiques d'action rapide, corticoïdes, antihistaminiques injectables, MEOPA, immunoglobulines antitétaniques, collyres analgésiques, gouttes auriculaires, traitement préventif post-exposition VIH, méthoxyflurane, anticoagulant préventif, antifongiques, antiparasitaires, test à la fluorescéine, acétylleucine, N-acétylcystéine (NAC). Ces prescriptions sont pour la plupart des renouvellements après concertation médicale.
• Exceptions de prescription (selon l'appréciation du médecin prescripteur et procédure écrite) : Médicaments à dispensation particulière (EPO, morphine), produits sanguins, médicaments anticancéreux, thymorégulateurs, psychostimulants, antipsychotiques atypiques, neuroleptiques conventionnels, antiépileptiques (pour troubles psychiatriques), traitements de substitution aux opiacés.

4.4.2. Actes Techniques

• Les IPA peuvent réaliser divers actes techniques sans prescription médicale, avec interprétation des résultats si nécessaire (ex: échographie de vessie, pose de cathéter veineux, sutures).
• Certains actes sont spécifiques aux IPA des urgences (ex: ponction d'ascite, aide à la réduction des fractures).

4.5. Loi Infirmière 2025 (LOI n° 2025-581 du 27 juin 2025)

• Ajoute des lieux d'exercice pour les IPA (santé des enfants) : services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI), établissements scolaires, services départementaux de l'aide sociale à l'enfance, établissements d'accueil du jeune enfant.
• Par dérogation, les infirmiers anesthésistes, de bloc opératoire ou puériculteurs titulaires d'un diplôme spécifique peuvent exercer en pratique avancée selon des modalités propres à leur spécialité définies par décret en Conseil d'État (Arrêté du 5 septembre 2025).

5. Comparaison des Conditions d'Exercice

6. Aspects Financiers

Le statut des IPA s'améliore, comme en témoigne le Décret n° 2020-244 du 12 mars 2020 portant statut particulier du corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée de la fonction publique hospitalière (catégorie FPH, échelons, grades, classe normale/supérieure, concours sur titre).

6.1. Tarification et Aides à l'Installation

Aides à l'installation

7. La Certification

Introduite par l'ordonnance 2021-961 du 19 juillet 2021, dans le cadre de la Loi « Ma Santé 2022 », la certification est mise en œuvre depuis 2023.

• Le parcours individuel de certification s'effectue par cycles de 6 ans.
• Les référentiels sont établis par les CNP.
• Le contrôle de l'obligation de certification est assuré par les ordres professionnels.

8. État des Lieux en 2025 et Perspectives

• Environ 15 % des IPA exercent en ville.
• Plus de 30 universités délivrent la formation, y compris dans les DOM.
• Le nombre de nouveaux diplômés est d'environ 800 par an.
• L'objectif du Gouvernement est d'atteindre 5000 IPA en 2024, mais il y a du retard.

8.1. Leviers de Développement

• Satisfaction des patients et des professionnels.
• Enquêtes positives de la CNAM, de l'IGAS et thèses de médecine générale.
• Contexte politique favorable pour la profession infirmière.
• De nombreux travaux de recherche sur la pratique avancée en France.
• Une offre de formation large.
• Une représentation et une communication des IPA qui se structurent.

Conclusion

Les Infirmières en Pratique Avancée jouent un rôle de plus en plus crucial dans le système de santé français. Grâce à un cadre législatif et réglementaire en constante évolution, elles voient leurs compétences et leur autonomie s'élargir, contribuant à améliorer l'accès aux soins et la qualité de la prise en charge des patients. Les études universitaires, l'activité clinique centrale et la capacité de prescription et de réalisation d'actes techniques complexes sont au cœur de leur pratique, bien que des défis d'implémentation persistent pour atteindre les objectifs fixés.