BPCO et Asthme : Pathologies Respiratoires Chroniques

Voiciune note détaillée sur la BPCO et l'asthme, ainsi que sur les maladies pulmonaireséosinophiliques et l'alvéolite allergique extrinsèque :

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire chronique, évitable et traitable, caractérisée par une diminution progressive et non complètement réversible des débits aériens, associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons aux particules nocives ou aux gaz. Elle englobe la bronchite chronique et/ou l'emphysème, et dans 1 % des cas, un déficit en α1-antitrypsine.

Prévalence, Morbidité et Mortalité de la BPCO

En Belgique, la prévalence est estimée à 600 000 personnes, touchant 12 à 15 % des hommes entre 55 et 84 ans, particulièrement dans les classes sociales défavorisées et chez 15 à 20 % des fumeurs.

• Morbidité : Consultations et hospitalisations fréquentes pour les stades avancés (III-IV), et importante comorbidité.

• Mortalité : Quatrième cause de mortalité aux USA et en Europe, en augmentation constante, égale à celle du cancer bronchique en France. Elle est proportionnelle à la sévérité de l'obstruction bronchique et à l'intensité du tabagisme.

Professions à Risque pour la BPCO

Les professions suivantes présentent un risque accru de BPCO :

• Mines, carrières

• Construction, ciment

• Sidérurgie (cockerie, hauts fourneaux), métaux lourds

• Transport (garagistes, mécaniciens)

• Céréales, papier

Histoire Naturelle

La bronchite chronique apparaît quelques années après le début du tabagisme et est réversible si le tabac est arrêté. La BPCO survient plus tardivement (après plus de 20 ans de tabagisme). Le Volume Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS) diminue de plus de 50 à 100 ml/an (contre une baisse normale de 20 à 30 ml/an). L'arrêt du tabac ralentit le déclin des paramètres fonctionnels respiratoires et améliore le pronostic.

Facteurs Pronostiques : L'hypoxémie, l'hypercapnie, l'Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) et le VEMS sont des facteurs pronostiques importants. Un VEMS à 50 % de la théorique indique un pronostic sévère. Un VEMS à 1000 ml correspond à une survie à 5 ans de 50 %, et un VEMS à 500 ml à une survie de 2 ans.

Définitions Cliniques Associées

1. Bronchite chronique : Toux et expectoration pendant au moins 3 mois par an et au moins 2 ans consécutifs.

2. Emphysème : Élargissement permanent des espaces aériens au-delà des bronchioles terminales avec destruction des parois alvéolaires sans fibrose.

   • Types d'emphysème :

     • Emphysème centro-lobulaire (sommets postérieurs)

     • Emphysème pan-lobulaire (bases)

     • Emphysème para-cicatriciel (masses fibrotiques)

Épidémiologie de la BPCO

Il existe des facteurs de risque exogènes et endogènes.

• Facteurs de risque exogènes: Tabagisme (inactivation de l'α1-antitrypsine), pollution professionnelle ou atmosphérique (biomasses), pollution domestique (pays en développement), infections respiratoires (VRS), statut socio-économique.

• Facteurs de risque endogènes : Déficit en α1-antitrypsine, hyperréactivité bronchique, prématurité, sexe féminin (sensibilité accrue au tabac), reflux gastro-œsophagien, prédisposition familiale.

NB : Le tabagisme est le facteur principal, mais 20 % des patients atteints de BPCO sont non-fumeurs.

Pathologies Associées (Comorbidités)

Les BPCO sont souvent associées à :

• Insuffisance coronarienne, artérite

• Ulcère gastro-duodénal

• Cancers bronchiques, cancers de la sphère ORL

• Ostéoporose

Physiopathologie (P. Path)

L'inflammation est un fait marquant, touchant les gros troncs, les petites voies aériennes, le parenchyme et les vaisseaux.

• Tabac et/ou autres facteurs de risque (diminution de l'α1-antitrypsine) induisent une inflammation.

• Perturbation de la balance protéase-antiprotéase, augmentation du stress oxydatif, augmentation des neutrophiles, diminution de l'activité de l'α1-antitrypsine, altération de l'escalator mucociliaire.

• L'inflammation est locale et systémique (comorbidités).

• Elle est peu sensible aux corticoïdes (contrairement à l'asthme).

• De nombreuses cellules jouent un rôle central.

Le Stress Oxydatif des BPCO

Le stress oxydatif résulte d'un déséquilibre entre les antioxydants (superoxyde dismutase, catalase, glutathion peroxydase, α-tocophérol, glutathion, Vit C, E) et les radicaux libres (O, O, HO, OH, HOCl, NO, NO).

Conséquences : Altération des lipides membranaires, des protéines, cassure de l'ADN, inhibition de l'α1-antitrypsine.

Déséquilibre Protéases-Antiprotéases

Ce déséquilibre implique l'α1-antitrypsine, l'α2-macroglobuline, le TIMP-1, l'élastase et les métalloprotéases.

Rôle des Cellules

• Afflux de lymphocytes T CD8+ et de neutrophiles (paroi bronchique).

• Augmentation des macrophages alvéolaires, altération de leur activation et de l'expression génique.

• Afflux d'éosinophiles (lors des exacerbations).

• Augmentation de la masse musculaire lisse (périphérie).

• Diminution du cartilage bronchique et fibrose de la cloison broncho-alvéolaire.

• Altération des petites voies aériennes entraînant une augmentation de la résistance périphérique (remodelage architectural).

• Diminution de l'activité de l'histone désacétylase, amplifiant l'inflammation (cible thérapeutique potentielle).

• Infiltration cellulaire de l'endothélium et épaississement de l'intima (perte de relaxation).

• Rôle des CD8+ dans les anomalies vasculaires et des neutrophiles dans l'obstruction et la production de mucus.

Mécanismes de l'Hypoxémie et Hypercapnie

PaO :

• Inhomogénéité des rapports V/Q (ventilation/perfusion).

• Conduit à l'hypoxémie, polyglobulie, polypnée, HTAP, et augmentation du travail des muscles respiratoires.

• Peut entraîner un cœur pulmonaire chronique.

PaCO : due à une hypoventilation (périphérique).

Lésions et Conséquences

• Gros troncs : Hypertrophie des glandes séro muqueuses, hyperplasie des cellules caliciformes, altération des cellules ciliées, diminution du cartilage, augmentation du muscle lisse et fibrose de la cloison broncho-alvéolaire.

• Petites voies : Augmentation de la résistance (précoce).

• Parenchyme : Diminution de l'élasticité et de la compliance.

• Vaisseaux : HTAP, troubles des rapports V/Q.

Diagnostic

Clinique

1. Anamnèse :

   • Dyspnée, toux, expectoration (si hémoptysie, rechercher d'autres causes).

   • Recherche de facteurs de risque : tabac, profession, environnement.

   • Qualité de vie (QOL St. George).

   • Recherche de signes de SAOS (syndrome d'apnées du sommeil), conduisant au "overlap syndrome" si associé à la BPCO.

2. Symptômes extrapulmonaires :

   • Trouble de la fonction cognitive.

   • Amaigrissement (stade avancé).

   • Trouble du sommeil (Overlap Syndrome : SAOS + BPCO).

   • Douleur osseuse (tassements vertébraux).

3. Examen Physique (Ex. Phys) :

   • BPCO peu sévère : pauvre.

   • Formes sévères : cyanose, fréquence respiratoire accrue, expiration prolongée, respiration à lèvres pincées (muscles accessoires), signe de Campbell (descente de la trachée à l'inspiration), thorax en tonneau, signe de Hoover (diminution paradoxale du diamètre de la partie inférieure du thorax à l'inspiration => aplatissement des coupoles).

   • Tympanisme, diminution bilatérale et symétrique du murmure vésiculaire, bruits cardiaques assourdis.

   • Signes d'HTAP (Cœur Pulmonaire Chronique - CPC).

   • État nutritionnel : faiblesse musculaire due aux corticoïdes, alitement prolongé, inflammation systémique.

Examens Complémentaires de Base

1. Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) :

   • Objectiver le déficit obstructif.

   • Évaluer la sévérité de la maladie.

2. Radiographie du thorax (Rx Thorax) :

   • Objectiver une hyper distension pulmonaire.

   • Démontrer une pathologie associée (cancer, bronchectasies).

3. Évaluation du poids corporel et de la force musculaire striée :

   • Dépister les maigreurs pathologiques.

   • Quantifier la force musculaire.

EFR chez les BPCO

Autres Examens Paracliniques

• Rx thorax : Diamètre antéro-postérieur augmenté (profil), coupoles aplaties et remaniées, cœur en goutte, inflation thoracique, hyperclarté.

• Gazométrie : PaO, PaCO, pH.

• EFR : VEMS/CV, VR, DLCO, capacité inspiratoire++, test de réversibilité sous corticoïdes, étude du sommeil (SAS).

• TDM : Bulles sous-pleurales (coupes fines).

• Biologie : α1-antitrypsine.

• Cardio : ECG, échocardiographie, microcathétérisme.

Les Deux Tableaux Cliniques des BPCO

Il est classique de distinguer deux profils cliniques :

Diagnostic de la BPCO : Quand l'envisager ?

Envisager la BPCO chez un sujet de plus de 40 ans présentant :

• Dyspnée progressive, persistante ou à l'effort.

• Toux chronique.

• Expectorations chroniques.

• Notion d'exposition aux facteurs de risque : tabac, profession,pollution (extérieure ou intérieure).

• La spirométrie est requise pour le diagnostic définitif.

Diagnostic Différentiel

Différencier la BPCO de :

• Asthme

• Bronchectasies

• Mucoviscidose

• Bronchiolites chroniques de l'adulte

BPCO et Asthme : Différences Clés

Classification de la BPCO (SPLF 2003)

• Stade 0 : Symptômes chroniques (toux, expectoration), VEMS/CVF > 70 %, VEMS normal.

• Stade I : BPCO peu sévère : VEMS/CVF < 70 %, VEMS 80 %.

• Stade II : BPCO modérée : VEMS/CVF < 70 %, 30 % < VEMS < 80 %.

• Stade III : BPCO sévère : VEMS/CVF <70 %, VEMS < 30 % ou Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC)/Cœur Pulmonaire Chronique (CPC).

Complications de la BPCO

Les complications peuvent être aiguës ou chroniques.

• Aiguës : Surinfection bronchique (1 à 4/an), pneumonie, pneumothorax, embolie pulmonaire, tachyarythmie supraventriculaire.

• Chroniques : Insuffisance respiratoire chronique (PaO < 60 mmHg), insuffisance ventriculaire droite, bulles d'emphysème compressives.

Prise en Charge Thérapeutique

L'objectif est de soulager les symptômes, prévenir la progression de la maladie, prévenir et traiter les exacerbations et complications, améliorer la tolérance à l'effort et la qualité de vie.

1. Prévention :

   • Hygiène respiratoire (arrêt du tabac, réduction de l'exposition à la pollution).

   • Activité physique.

   • L'arrêt du tabac est la mesure la plus efficace (évidence A), ralentissant la chute du VEMS et diminuant les symptômes.

   • Contrôle des aérocontaminants (aménagement du poste de travail avec masques, politiques de santé publique).

   • Traitement préventif du tabagisme : Substitution nicotinique (patch, gomme, pulvérisateur), Bupropion, Varénicline, soutien psychologique.

2. Pharmacologie :

   • Bronchodilatateurs :

     • Anticholinergiques (courte action - CA et longue action- LA : ipratropium, tiotropium) : Diminuent le tonus vagal.

     • β2-mimétiques : Voir asthme. De plus en plus d'intérêt pour les LABA (longue action, ex : indacatérol) seuls ou combinés aux LAMA (longue action anticholinergiques).

     • Bases xanthiques : Théophyllines (inhibiteurs de phosphodiestérases), avec une toxicité importante.

   • Corticoïdes : Principalement pour le stade III ou les exacerbations. L'efficacité des corticoïdes inhalés est controversée, avec un risque accru de pneumonie.

3. Autres Traitements :

   • Kinésithérapie respiratoire : Drainage, reconditionnement à l'effort.

   • Analeptiques, antibiotiques (si signes d'infection bactérienne), oxygénothérapie de longue durée (OLD : 16-18h/jour).

   • Mucolytiques (efficacité discutée), ventilation non invasive (VNI).

   • α1-antitrypsine (pour les déficits).

   • Antibiothérapie : Indiquée en cas de changement de couleur et d'augmentation du volume des expectorations (hyperthermie non nécessaire). Germes incriminés : Streptocoque pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. Antibiotiques de choix : Amoxicilline-acide clavulanique, tétracyclines, céphalosporines de 2ème génération, macrolides, quinolones.

   • Oxygénothérapie de longue durée à domicile : QuandPaO < 55 mmHg, ou < 60 mmHg avec insuffisance ventriculaire droite ou hématocrite > 55 %. Objectifs : prolongation de la vie, amélioration de la qualité de vie, régression ou stabilisation de l'HTAP, régression de la dyspnée, augmentation de la tolérance à l'effort.

   • À éviter : Dépresseurs respiratoires (sédatifs), bronchoconstricteurs β-bloquants, digitaliques (attention si hypoxie).

   • Support nutritionnel : Éviter l'obésité ou la dénutrition.

   • Support psychologique : Traitement de l'anxiété et de la dépression.

   • Chirurgie : Bullectomie, réduction de volume, greffe (pour patients < 65 ans, VEMS < 25%, PaO < 55 mmHg, hypercapnie).

Exacerbation de BPCO

Aggravation ou apparition d'un ou plusieurs symptômes, nécessitant une modification du traitement de base. Une décompensation engage le pronostic vital.

Clinique

Aggravation > 48h (dyspnée+++, expectoration purulente, asthénie, somnolence diurne, dépression).

Facteurs de Risque d'Exacerbation

Hospitalisations antérieures, durée d'exacerbation en cours, mauvaise réponse au traitement ou mauvaise observance, absence de réhabilitation, comorbidités (cardio-vasculaires, diabète).

Causes

Infections (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae), pollution, air froid, interruption du traitement.

Autres Causes

Pneumothorax, embolie pulmonaire, pneumonie, médicaments (psychotropes).

Physiopathologie

Infiltrat de neutrophiles et éosinophiles, augmentation de l'activité des protéases et des oxydants, aggravation des troubles V/Q.

Conséquences

Diminution de la qualité de vie, comorbidités (cœur, os, système nerveux), mort prématurée.

Examens Paracliniques

CRP, Procalcitonine (pour distinguer bactérien ou non), culture d'expectorations (ECBC)si pertinent, pro-BNP (pour différencier la dyspnée cardiaque). Autres : échocardiographie, D-dimères, angioscan (pour embolie pulmonaire).

Pronostic

Dépend des signes de gravité, atteinte cardiaque, troubles de la conscience, comorbidités, insuffisance respiratoire chronique ou aiguë sur chronique.

Traitement

• Réajustement des antibiotiques (souvent lorsque expectoration purulente, fièvre > 4 jours) avec spectre large couvrant S. pneumoniae et H. influenzae.

• Corticoïdes systémiques : Récupération plus rapide, amélioration fonction respiratoire et hypoxémie (7-10 jours).

• Bronchodilatateurs : Augmentation de la dose ou de la fréquence, association β2-mimétiques et anticholinergiques (le 1er choix reste les β2-mimétiques courte durée). Methylxanthines IV possibles.

• Oxygène par ventilation non invasive (VNI) si fréquence respiratoire 35 c/min, acidose, hypoxémie sévère.

• Surveillance de la balance hydrique, de l'état nutritionnel, héparine à faible poids moléculaire, comorbidités.

• Vaccination : Contre le pneumocoque et la grippe.

Questions non Résolues

Rôle des corticoïdes inhalés (exacerbations non infectieuses, risque accru de pneumonie ?), durée optimale du traitement,quelle antibiothérapie et quelle efficacité ?

Asthme

L'asthme est un syndrome, plus qu'une maladie, caractérisé par une inflammation chronique des voies respiratoires induisant une hyperréactivité bronchique (HRB) et une obstruction bronchique réversible (spontanément ou sous traitement).C'est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant.

Concept

L'asthme est une interaction complexe entre la génétique et l'environnement.

• Génétique : Atopie, prédisposition familiale, pharmacogénétique (sexe, genre).

• Environnement: Style de vie (alimentation, usage d'antibiotiques, sevrage du lait maternel), facteurs socio-économiques (pauvreté).

Prévalence de l'Asthme

• 300 millions de cas dans le monde, 1 décès sur 250.

• Prévalence supérieure dans les zones urbaines, majoritairement dans les pays à faibles et moyens revenus.

En 1975, l'asthme était inexistant en Gambie rurale, puis 3 % en 1997. À Kinshasa,6,9 % des adultes sont asthmatiques.

Facteurs de Risque : Quelques Particularités

• Âge : Extrêmes.

• Sexe : Garçons > Filles (naissance) ; Filles = Garçons (puberté) ;Femmes > Hommes (adulte).

• Race : Noirs > Blancs ; immigrants vers pays développés.

• Pauvreté : Risques d'exposition accrus, ignorance de la maladie, accès limité aux médicaments.

• Maternité précoce (<20 ans).

• Statut socio-économique.

• Alimentation.

• Climat.

Physiopathologie (P. Path)

La physiopathologie de l'asthme repose sur un schéma : Inflammation HRB Obstruction Symptômes

Inflammation Bronchique

• Les cellules dendritiques (cellules présentant l'antigène) phagocytent les allergènes, migrent vers les ganglions médiastinaux où elles les présentent aux lymphocytes T naïfs,entraînant la production de lymphocytes T spécifiques. Elles promeuvent la différenciation en lymphocytes Th2.

• Les lymphocytes Th2 recrutés et activés libèrent des cytokines Th2 (IL-5 pour les éosinophiles, IL-4 pour la différenciation Th2 et la synthèse d'IgE, IL-13 pour la synthèse d'IgE).

• Les cellules épithéliales, fibroblastes, et cellules musculaires lisses sont aussi des sources de cytokines et médiateurs lipidiques.

• Ceci entraîne le recrutement d'éosinophileset d'autres cellules, la production de mucus, l'HRB et le remodelage de la muqueuse (collagène).

• Recrutement d'autres cellules : mastocytes (récepteurs IgE), neutrophiles (asthme sévère ou corticorésistant).

• Activation des cellules épithéliales et libération de chimiokines chimiotactiques et pro-inflammatoires.

• De nombreux médiateurs inflammatoires sont impliqués : cystéinylleucotriènes, cytokines, IgE, ECP, métalloprotéases, qui pérennisent l'inflammation.

• La persistance des lymphocytes T Th2 dans la bronche (à partir des lymphocytes T naïfs et mémoires) entretient la libération de médiateurs, ce qui augmente la perméabilité vasculaire et l'afflux de cellules sanguines.

• Les lymphocytes T régulateurs (sécrétant IL-10, TGFβ) ont un rôle inhibiteur, et leur taux diminué dans l'asthme pourrait être une cible thérapeutique.

Remodelage Bronchique

L'inflammation entraîne une lésion de l'épithélium, du muscle lisse bronchique, de l'endothélium capillaire, suivie d'un phénomène de réparation.

• Épaississement de la paroi via la membrane basale (synthèse de collagène, fibronectine).

• Hypertrophie du muscle lisse (facteurs de croissance).

• Angiogenèse.

Le remodelage (fibrose sous-épithéliale, hypertrophie du muscle lisse et des glandes muqueuses) contribue à l'asthme sévère et à la faible réversibilité de l'obstruction.

Hyperréactivité Bronchique (HRB)

Les médiateurs inflammatoires affectent la contractilité du muscle lisse, détruisent l'épithélium, augmentent la perméabilité vasculaire, réduisent le calibre bronchique et perturbent la régulation nerveuse du tonus du muscle lisse bronchique. Il s'agit d'une réponse contractile exagérée du muscle lisse bronchique.

Obstruction Bronchique

• Bronchoconstriction : Directement liée au degré d'inflammation. Action directe des médiateurs sur le muscle lisse (libération IgE-dépendante ou non, par exemple à l'aspirine, à l'effort).

• Œdème de la paroi bronchique.

• Obstruction par mucus.

• Hypertrophie du muscle lisse.

Cibles thérapeutiques futures : Lymphocytes T régulateurs, cellules dendritiques, molécules clés du remodelage.

Étiopathogénie de l'Asthme

Facteurs liés à l'hôte versus environnement.

Hôte

• Génétique et profil des cytokines libérées.

• Sexe : Garçons > Filles (naissance) ; Femmes = Hommes (puberté) ; Femmes > Hommes (adulte).

• Hyperréactivité bronchique.

• Génétique : Hérédité familiale, polymorphisme, atopie, récepteurs β2-mimétiques et corticoïdes.

• Atopie : Prédisposition génétique à produire des IgE en réponse aux allergènes.

Environnement

• Composante allergique :

  • Pneumallergènes : acariens, pollens, protéines animales, arthropodes, moisissures (voie inhalée).

  • Trophallergènes : aliments, boissons.

  • Conduit à une sensibilisation allergique, toxicité ou histaminolibération non spécifique.

  • Aliments pauvres en sélénium, vitamine C.

• Médicaments : Rôle d'haptènes, par exemple l'aspirine (syndrome de Widal).

• Professionnels : Allergie, toxicité, irritation (farine de blé, isocyanates).

• Composante environnementale et autres:

  • Pollution particulaire : SO + NO + O (synergie), diesel.

  • Pollution domestique : combustion, chauffage.

  • Reflux gastro-œsophagien (fréquent chez les asthmatiques) : bronchospasme réflexe lié à l'acidité.

  • Obésité, tabagisme maternel (enfant), tabagisme passif.

• Composante infectieuse :

  • Virus : Exacerbation, ou prévention (théorie de l'hygiène : Rougeole, TBC, HAV stimulent Th1, diminuant l'allergie). Inducteurs d'asthme (VRS), ou chronicité (VRS, adénovirus).

  • Mycoplasma, Chlamydia : Chronicité.

  • Bactéries : Déclenchement (endotoxines), exacerbations, protection.

• Stress et psychologie : Cytokines pro-inflammatoires.

• Facteurs endocriniens : Probables (ménopause).

• Exercice : Bronchospasme après l'arrêt de l'effort (médiateurs chimiques, perte de chaleur, osmolarité du mucus). Important de s'échauffer et d'utiliser des bronchodilatateurs préventifs.

• Tabagisme actif-passif : Inflammation, affecte l'escalator mucociliaire, augmente le mucus, recrute des neutrophiles, HRB+++.

Diagnostic

Symptômes

Toux, dyspnée, oppression thoracique, expectorations. Caractère chronique, variabilité et réversibilité.

Antécédents

Histoire familiale d'asthme, atopie, hyperréactivité bronchique.

Examen Physique

Souvent normal, sibilances, urticaire, eczéma.

Diagnostic Différentiel

"Tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme."

• BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive)

• Asthme cardiaque

• Bronchite chronique

• Dysfonction des cordes vocales

• Tumeur de la trachée ou des gros tronches bronchiques

Examens Paracliniques

• Biologie : Éosinophilie sanguine et/ou dans les expectorations.

• EFR : Obstruction réversible de 10 à 15 % (180ml) après β2-mimétiques courte action. Réversibilité de 20 % (250 ml) après 10 jours de corticoïdes.

• Variabilité DEP (Débit Expiratoire de Pointe) 20 %.

• Tests de provocation pour HRB : Méthacholine, adrénaline, histamine, air froid, exercice.

• Tests cutanés d'allergie.

Formes Cliniques

• Crise d'asthme : Forme habituelle.

• Formes particulières :

  • Asthme instable : Variabilité du DEP > 20 % (sur 1 jour ou 1 semaine).

  • Asthme à paroxysme nocturne, asthme hypersécrétant, asthme asymptomatique, asthme cardiaque (sur cardiopathie gauche), toux monosymptomatique.

  • Asthme avec intolérance à l'aspirine (AINS) : Triade de Widal (polypose nasale + asthme sévère + intolérance à l'aspirine), impliquant l'inhibition de la cyclooxygénase et l'exaltation de la lipooxygénase.

  • Asthme d'effort : Obstruction 5 à 15 min après l'arrêt de l'effort (médiateurs chimiques, perte de chaleur, osmolarité dumucus). Prévention par échauffement et bronchodilatateurs.

  • Asthme aspergillaire (aspergillose bronchopulmonaire allergique) : Asthme + infiltrats pulmonaires récidivants + hyperéosinophilie sanguine + IgE totales et spécifiques augmentées, tests cutanés -positifs, bronchectasies proximales et corticodépendance.

  • Syndrome de Churg-Strauss : Vascularite granulomateuse et nécrosante avec atteintes extra-respiratoires.

  • Pneumonie chronique à éosinophiles (Carrington).

  • Asthme professionnel : Rôle de l'environnement professionnel (tests de provocation) ; 10-15 % des asthmes de l'adulte.

Prise en Charge

L'objectif est d'obtenir un contrôle optimal de l'asthme.

• Déterminer la sévérité et contrôler le niveau.

• Évaluer le niveau de contrôle (expressions cliniques sur une période donnée).

• Prise en charge globale (environnementale et thérapeutique).

Classification de la Sévérité de la Maladie (adulte)

Niveau de Contrôle de l'Asthme

Si le contrôle est inacceptable : Asthme difficile.

Prise en Charge Thérapeutique

• Objectif : Contrôle de l'asthme.

  • Action sur les manifestations nuisantes (symptômes, β2-mimétiques courte action 2j/sem, activité).

  • Action de réduction du risque (exacerbations, déclin EFR, effets secondaires).

• Stratégie : Traitement par étapes (steps). Type, quantité, fréquence dépendent de la sévérité. L'objectif est le traitement minimum efficace pour un contrôle acceptable.

Moyens

1. Pharmacothérapie :

   • Traitement de fond (controlers) :

     • Corticoïdes inhalés (CSI) : Indications : Asthme persistant (léger à modéré). Jusqu'à ≈ 1000 mcg/j béclométasone ou ≈ 1600 mcg/j budésonide. Action : anti-inflammatoire et anti-HRB, contrela "down-regulation" des récepteurs β2-mimétiques. Effets secondaires : raucité de la voix, candidose, ralentissement non progressif et réversible de la vitesse de croissance (premiers mois). Recommandations : Chambre d'inhalation, rinçage buccal. Idéal = faible dose.Évaluer bénéfice-risque. CSI + LABA est préférable à l'augmentation des doses de CSI.

     • Bronchodilatateurs LABA (longue action β-agonistes) : Salmétérol, Formotérol. Lipophilie élevée. Formotérol estplus rapide que salmétérol. Indications : contrôle des symptômes à long terme, prévention du bronchospasme d'exercice. Effets secondaires : tachycardie, tremblements, hypokaliémie, hyperglycémie. Recommandations : Pas de traitement des crises, pas en monothérapie. Associer LABA + CSI pour un meilleur contrôle.

     • Association LABA + CSI :

       • Salmétérol + fluticasone (SERETIDE) : pour le traitement de fond.

       • Formotérol + Budesonide (SYMBICORT) : pour le traitement de fond et les symptômes.

       • Indications : Asthme persistant. Recommandations : Salmétérol 100 mcg/24h (agoniste partiel), Formotérol 24 mcg/24h (agoniste complet).

     • Cromoglycate disodique et Nédocromil : Indications : Asthme persistant léger (APL), prévention de l'asthme induit par l'exercice (AIE), prévention de l'exposition aux allergènes. Action : blocage des canaux chlorure, contre la dégranulation des mastocytes et l'activation des éosinophiles. Effets secondaires : toux, irritation, dysgueusie (Nédocromil).

     • Antagonistes des récepteurs desleucotriènes (LTRA) : Indications : Asthme d'effort, APL (sujets > 1 an). Action : blocage des récepteurs des cystéinyl-leucotriènes, production de LTB4 et cystéinyl-leucotriènes, contre lalipo-oxygénase. Effets secondaires : Syndrome de Churg-Strauss (Montelukast), hépatite (Zafirlukast, Zileuton). Recommandations : Ne pas remplacer LABA + CSI par LABA + LTRA. À prendre loin des repas. Surveiller lafonction hépatique.

     • Immunomodulateurs : Omalizumab (anti-IgE) : anticorps monoclonal injectable sous-cutané. Indications : Asthme P sévère allergique (> 12 ans, IgE > 30 UI, prick-tests positifs) et mauvaiscontrôle sous LABA + CSI. Action : blocage de la fixation aux récepteurs, contre la libération des médiateurs, diminution des récepteurs basophiles et des cellules endothéliales. Effets secondaires : douleur au site d'injection, anaphylaxie. Recommandations : Surveillance de l'anaphylaxie(2h). Doses 150 mg / 2 à 4 semaines (selon poids et IgE).

     • Méthylxanthines : Asthme persistant léger (APL), asthme persistant modéré à sévère (+ CSI). Monitoring de la toxicité (nombreux effets secondaires). Efficacité moindre.

   • Situations particulières (enfant 0-4 ans) :

     • Diagnostic difficile. 4 épisodes de sibilances/an, histoire familiale d'asthme, atopie, tests cutanés positifs, allergie alimentaire, hyperéosinophilie suggèrent l'asthme.

     • Choix du traitement : CSI, Cromolyn, LTRA. Évaluer la réponse.

     • CSI chez l'enfant : Meilleur choix thérapeutique à long terme. Faibles doses à long terme : sécurité élevée. Faibles à moyennes doses : effet transitoire sur la vitesse de croissance (1 cm la première année). Ratio bénéfice/risque > 1. FDA : Budésonide solution (1 à 8 ans), fluticasone poudre ( 4 ans), LABA + CSI ( 4 ans), LTRA ( 1 an).

2. Contrôle environnemental :

   • Réduction de l'exposition allergénique.

   • Éviction du tabac, des irritants, création d'un environnement sans poussières.

   • Assainissement du poste de travail.

3. Éducation thérapeutique :

   • Utilisation rationnelle des médicaments.

   • Auto-contrôle (DEP).

   • Écoles de l'asthme.

4. CS systémiques (corticoïdes systémiques) : Indications : Asthme persistant sévère. 1 foisle matin ou en alternance.

5. LABA + CSI :

   • Fluticasone/salmétérol (100/50, 250/50, 500/50) : Maximum 2x/jour.

     • 100/50 : Mauvais contrôle sous CSI faible à moyenne.

     • 250/50 : Mauvais contrôle sous CSI moyenne à élevée.

   • Budésonide + Formotérol :

     • 80/4,5 : Mauvais contrôle sous CSI faible à moyenne.

     • 160/4,5 : Mauvais contrôle sous CSI moyenne à élevée.

     • 200/6 : Traitement de fond et des symptômes.

Recommandations générales : Améliorer la qualité de vie et le pronostic. Évaluer le contrôle à chaque consultation (DEP, EFR...). Adapter le traitement au niveau de contrôle.

Maladies Pulmonaires Éosinophiliques

Les maladies pulmonaireséosinophiliques regroupent des affections pulmonaires caractérisées par une hyperéosinophilie périphérique et/ou tissulaire, de cause connue ou inconnue, se traduisant radiologiquement par des opacités pulmonaires.

Définition

Groupe d'affections pulmonaires associées à une hyperéosinophilie périphérique et/ou tissulaire; de cause connue ou inconnue se traduisant radiologiquement par des opacités pulmonaires.

Groupes Étiologiques

a. Cause Inconnue

• Éosinophilie pulmonaire simple ou syndrome de Loëffler.

• Pneumopathie aiguë éosinophilique.

• Pneumopathie chronique éosinophilique ou maladie de Carrington.

b. Cause Connue

• Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA).

• Granulomatose bronchocentrique.

• Maladies parasitaires.

• Vascularites éosinophiliques (angéite allergique granulomateuse ou syndrome de Churg-Strauss).

Physiopathologie

Un stimulus (X) active les cellules résidentes pulmonaires, entraînant la libération de médiateurs inflammatoires et de cytokines (IL-3, IL-4, IL-5). Ceci provoque un chimiotactisme des éosinophiles et lymphocytes, qui libèrent à leur tour des médiateurs (ECP, cristaux deCharcot-Leyden), conduisant à une infiltration interstitielle et une inflammation aiguë ou chronique.

• Manifestations aiguës : Réaction d'hypersensibilité ? Toux, bronchospasme, parfois fièvre.

• Manifestations chroniques : Réaction mécanique (effetdirect) : hémoptysies, hypertension, granulomes.

Diagnostic

Symptômes pulmonaires + anomalies radiologiques thoraciques + éosinophilie sanguine et/ou tissulaire.

• Anamnèse : Exposition à risque (médicaments, parasitoses),durée et sévérité des symptômes, antécédents médicaux (asthme parfois présent dans 100 % des Sd de Churg-Strauss, ABPA, granulomatose bronchocentrique).

• Tableau clinique : Aigu (toux, bronchospasme) ou chronique (hémoptysies, HTAP).

Examens Paracliniques

• Hyperéosinophilie sanguine ( 20 % ?).

• Examen des selles.

• Sérologie : IgE totales et/ou spécifiques.

• Tests cutanésd'allergie.

• EFR : Syndrome restrictif ou obstructif (ABPA, Churg-Strauss).

• LBA : Hyperéosinophilie (normal = 1 %).

• Imagerie : Rx thorax variable, TDM (meilleure définition).

• Biopsie chirurgicale (?) : Pour Churg-Strauss, granulomatose bronchocentrique.

Illustration : Origine Inconnue

a. Syndrome de Loëffler

• Symptômes respiratoires mineurs (toux, bronchospasme).

• Opacités pulmonaires migratoires et fugaces.

• Hyperéosinophilie sanguine.

• Parfois secondaire à la migration de parasites, mycoses ou médicaments. Résolution spontanée en un mois.

b. Pneumonie Aiguë Éosinophilique

• Fièvre d'installation aiguë avec insuffisance respiratoire aiguë (IRA).

• Âge moyen 30 ans, Homme > Femme.

• Hypoxémie (< 60 mmHg).

• Atteinte alvéolo-interstitielle.

• LBA> 25 % d'éosinophiles.

• Résolution sous corticothérapie.

c. Pneumonie Chronique Éosinophilique

• Idiopathique ; Femmes 2x > Hommes ; pic à 50 ans.

• La moitié des cas présententun asthme (atopie).

• Hyperéosinophilie sanguine modérée ; tissulaire très élevée.

• VS élevée. Plaquettes .

• Anapath : Éosinophiles et lymphocytes dans les alvéoles et l'interstitium + fibrose interstitielle.

• Rx thorax : Image en négatif de l'OAP = opacités alvéolaires bilatérales diffuses sous-pleurales (surtout lobes supérieurs).

d. Syndrome Hyperéosinophilique Idiopathique

• Idiopathique : Homme/ Femme = 7/1.

• Atteintes multiorganiques (MODS) : surtout cœur (fibrose endomyocardique, myocardite à éosinophiles), poumon (toux, dyspnée, infiltrat diffus ou syndrome alvéolaire ou pleurésie), accidents thrombo-emboliques (infarctus rénal, cérébral, rétinal, splénique).

• Hyperéosinophilie sanguine+++ ( 1500/mm, 6 mois), tissulaire (LBA 70 %).

• Anapath : Infiltration tissulaire éosinophilique+++ et nécrose.

Origine Connue

a. Aspergillose Bronchopulmonaire Allergique (ABPA)

Réaction d'hypersensibilité aux antigènes aspergillaires (Aspergillus fumigatus+++).

• P. Path :Rôle des IgE spécifiques (type I) et/ou IgG hypersensibilité de type III.

• Diagnostic : Asthme ou mucoviscidose (10 % de ces malades), hyperéosinophilie périphérique, tests cutanés d'allergie positifs, IgE totales et spécifiques élevées (+++), anomalies radiologiques thoraciques.

b. Infections Parasitaires

Dépend de la répartition géographique.

• Strongyloïdose maligne (Strongyloides stercoralis) : Chez l'immunodéprimé, opacités pulmonaires diffuses + sepsis à germes gram négatifs + insuffisance respiratoire = pronostic très sombre.

• Ascaridiose (Ascaris lumbricoides) : Syndrome de Loëffler (présence de larves migrans dans la circulation pulmonaire).

• Éosinophilie tropicale pulmonaire : Microfilaires (W. bancrofti, Brugia malayi). Hyperéosinophilie sanguine et LBA ( 50 %). IgE et IgG augmentées (sérum et LBA). Anapath : histiocytes+++dans les alvéoles, éosinophiles évolution vers la fibrose. Traitement : filaricides + symptomatique.

• Schistosomiase (Schistosoma mansoni) :

  • Forme aiguë vs chronique.

  • Granulome + fibroseautour des œufs HTAP mécanique.

  • Forme aiguë : Syndrome de Loëffler (hypersensibilité), surtout chez les sujets non immunisés (voyageurs).

c. Réactions Médicamenteuses

Plusieurs médicaments et toxiques (rôle de l'anamnèse+++).

• Tableaux cliniques variables, allant du syndrome de Loëffler à une pneumonie éosinophilique aiguë.

• Parfois associé à des lésions de lyse épidermique ("Lyell").

• DRESS (DrugRash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) : très mauvais pronostic.

• Anapath : Éosinophiles + macrophages dans les alvéoles et l'interstitium.

• En général : amélioration après élimination du médicament ou corticothérapie.

• INH, PAS, nitrofurantoïne, bléomycine, méthotrexate, interleukines, tégrétol..., métaux lourds, cocaïne.

d. Vascularites Éosinophiliques : Syndrome de Churg-Strauss (1951)

• Anapath : Vascularitenécrosante + granulomes extravasculaires riches en éosinophiles.

• Diagnostic : Asthme (100 %) + éosinophilie sanguine 10 % + neuropathie + opacités pulmonaires migratrices et fugaces + anomalies des sinus + infiltration éosinophilique tissulaire (au moins 4 critères/6).

• Implique : Poumon+++, puis peau, SNC, cœur, tube digestif.

Alvéolite Allergique Extrinsèque (Pneumopathies d'Hypersensibilité)

L'alvéolite allergique extrinsèque (AAE) ou pneumopathie d'hypersensibilité (PHS) est une pathologie inflammatoire des alvéoles et des voies aériennes distales, suite à l'inhalation répétée, chez un hôte sensible, de particules organiques ou chimiques,à une ingestion ou injection de médicaments (amiodarone, nitrofurantoïne, méthotrexate, procarbazine...). Ce sont des maladies professionnelles. C'est une pneumopathie d'hypersensibilité de type III (à complexe immun) et IV (retardée).

Physiopathologie

Unstimulus externe (inhalé, hématogène) atteint le poumon. Les macrophages alvéolaires (cellules présentant l'antigène) interagissent avec les lymphocytes T CD8+. Il se forme des complexes Ag-Ac qui se déposent, entraînant une perturbation de l'architecture pulmonaire (BOOP = Pneumopathies organisées avec bronchiolite oblitérante).

• Syndrome restrictif (chronicité).

• Bronchiolite + alvéolite et granulomes.

Diagnostic

La place de l'anamnèse professionnelle est essentielle.

• Tableau aigu: Fièvre, toux, dyspnée, bronchospasme (48-72h).

• Tableau chronique : Altération de l'état général (AEG), exposition professionnelle, râles crépitants bilatéraux.

Examens Paracliniques

• Gazométrie artérielle : Hypoxémie et hypocapnie.

• Test de provocation.

• Rx et TDM thorax : Opacités réticulonodulaires.

• EFR : Capacité pulmonaire totale (CPT) (syndrome restrictif), troubles de la DLCO (capacité de diffusion du monoxyde de carbone).

• Sérologie : Précipitines spécifiques.

• LBA : CD8+ .

Diagnostic Différentiel

• Asthme professionnel (syndrome obstructif).

• Autres asthmes, BPCO, infections, pneumoconioses.

Traitement

• Hygiène professionnelle.

• Corticoïdes (anti-inflammatoires), bronchodilatateurs.

• Oxygénothérapie si nécessaire.