Bases théoriques en immuno-hématologie

• L’immuno-hématologie étudie les antigènes des éléments figurés du sang, les anticorps qu’ils peuvent induire et les conflits qui en résultent.
• Les réactions antigène–anticorps fondent les techniques et les examens immuno-hématologiques.
• Les systèmes de groupes sanguins organisent la diversité antigénique et présentent des intérêts cliniques, transfusionnels, génétiques et médico-légaux.
• La sécurité immunologique vise à éviter la rencontre entre un antigène et son anticorps spécifique, selon le produit sanguin transfusé.

Un antigène est un caractère individuel génétiquement déterminé, généralement identifiable par des méthodes immunologiques.

• Un antigène est immunogène s’il est capable d’induire la formation d’anticorps : cette capacité est son pouvoir immunogène, ou immunogénicité.
• L’immunogénicité varie d’un antigène à l’autre.

Les antigènes peuvent être :

• Spécifiques de certaines cellules, comme les antigènes RH sur les cellules érythroïdes.
• Présents sur plusieurs lignées, comme les antigènes Lewis, A et B.
• Présents sur les cellules nucléées de l’organisme, dont les éléments figurés du sang, comme les antigènes ABO.

Un anticorps est produit par les lymphocytes B en réponse à un antigène inconnu de l’organisme receveur et se lie spécifiquement à cet antigène.

Les anticorps de groupes sanguins se classent selon leur type et selon les circonstances de leur apparition.

• Selon le type :
  • Allo-anticorps.
  • Hétéro-anticorps.
  • Auto-anticorps.
• Selon la circonstance de leur apparition :
  • Anticorps naturels réguliers.
  • Anticorps naturels irréguliers.
  • Anticorps immuns.

• Immunoglobulines G (IgG) : 70 %.
• Immunoglobulines A (IgA) : 15 %.
• Immunoglobulines M (IgM) : 10 %.
• Immunoglobulines D (IgD) : 1 %.
• Immunoglobulines E (IgE) : traces.

Classes d’immunoglobulines en IH érythrocytaire. Les deux grandes classes sont les IgM et les IgG. Leurs caractéristiques orientent le choix des tests et la compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’IH érythrocytaire.

Structure de l’anticorps : monomère ou pentamère.

Les techniques d’IH reposent sur la réaction antigène–anticorps, dont l’agglutination est la technique de base.

Les types de réaction antigène–anticorps sont :

• Sensibilisation.
• Agglutination.
• Hémolyse.
• Neutralisation ou inhibition.
• Précipitation.
• Immuno-fluorescence.
• Fixation du complément.

Les examens immuno-hématologiques comprennent plusieurs examens fondés sur le principe de l’agglutination.

• Groupage ABO RH1 (RhD).
• Phénotypage RH et Kell.
• Phénotypage étendu.
• Recherche d’anticorps irréguliers (RAI).
• Épreuve de compatibilité au laboratoire.
• Tests de Coombs direct et indirect.

La sécurité immunologique consiste toujours à éviter la rencontre d’un antigène avec son anticorps spécifique.

Pour les globules rouges et les plaquettes, ne jamais transfuser des globules rouges (GR) ou des concentrés de plaquettes standard (CPS) portant l’antigène correspondant à un anticorps du receveur.

Pour le plasma, ne jamais transfuser de plasma frais congelé (PFC) contenant l’anticorps correspondant à un antigène présent chez le receveur.

Une incompatibilité peut entraîner des conséquences cliniques et biologiques parfois graves :

• Réactions fébriles avec frissons, hémolytiques ou non hémolytiques.
• Hémolyses intra-tissulaires ou intravasculaires.
• Inefficacité transfusionnelle.

La compatibilité entre donneur et receveur découle de l’existence des systèmes de groupes sanguins.

La membrane du globule rouge porte une mosaïque d’antigènes. Les anticorps agglutinent les hématies et peuvent activer le complément, ce qui explique l’importance de certaines réactions.

— Professeur Charles Salmon

Les groupes sanguins classent les individus selon les antigènes présents sur les éléments figurés du sang et présentent des intérêts cliniques, génétiques et médico-légaux.

Groupes sanguins : catégories d’individus définies selon la variété des antigènes présents sur les éléments figurés du sang.

Antigènes de groupes sanguins : antigènes regroupés en systèmes génétiquement déterminés, généralement identifiables par des méthodes immunologiques et capables d’entraîner une allo-immunisation et un accident immunologique lors d’une transfusion sanguine, d’une grossesse ou d’une transplantation d’organes.

Ils sont portés par des glycoprotéines et des glycolipides. Ils peuvent être :

• Spécifiques de certaines cellules sanguines : Rh, Kel, Fy.
• Présents sur plusieurs lignées sanguines : ABO.
• Présents sur l’ensemble des cellules nucléées de l’organisme, y compris les éléments figurés du sang : ABO, Lewis.

— Charles Salmon

Allo-typiques : caractères propres à un groupe d’individus dans une espèce donnée.

Intérêt clinique. Les antigènes de groupes sanguins interviennent dans :

• La transfusion sanguine et les règles de compatibilité des produits sanguins cellulaires — concentrés de globules rouges (CGR) et concentrés de plaquettes (CP) — et plasmatiques — PFC.
• Les greffes de moelle ou d’organes : rejet de greffes et respect des groupes sanguins érythrocytaires et leucocytaires.
• L’incompatibilité fœto-maternelle :
  • Système ABO : incompatibilité modérée chez un nouveau-né A ou B de mère O.
  • Système RH : incompatibilité sévère, avec maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN), chez un enfant RHD positif de mère RHD négatif.
  • Les antigènes Lewis et P ne sont pas concernés.
• La résistance à certaines pathologies : l’antigène Fy est un ligand de Plasmodium vivax.

Le polymorphisme antigénique est extrême, ce qui pose la question d’une compatibilité totale.

Intérêt médico-légal et génétique. Les groupes sanguins ont également été utilisés pour :

• L’identification de taches de sang en criminologie.
• Les recherches en exclusion de paternité, qui ne constituent pas un test de paternité.
• La définition biologique des individus et des populations (hémotypologie).
• L’étude des jumeaux monozygotes et dizygotes et de la double fécondation.

La biologie moléculaire de l’ADN a pris le dessus sur l’étude des antigènes de groupes sanguins en médecine légale et en criminologie.

Historique des groupes sanguins érythrocytaires.

• Système ABO :
  • 1900 : Landsteiner décrit les groupes A, B et O.
  • 1902 : Decastello et Sturli décrivent le groupe AB.
  • 1910 : Schultz et Ottenberg édictent les règles de la transfusion sanguine.
  • 1924 : Bernstein démontre la transmission mendélienne de ces antigènes.
  • 1974 : Leloir découvre le rôle des glycosyltransférases A et B.
  • 2001 : Yamamoto constate que A, B et O sont trois allèles d’un seul gène.
• Système RH :
  • 1941 : Landsteiner et Wiener immunisent un lapin avec des globules rouges de macaque.
  • 1990–1992 : JP Cartron et ses collaborateurs identifient les deux gènes RHD et RHCE.
• Système de groupes leucocytaires :
  • 1952 : Dausset met en évidence le système HLA des leucocytes.

Le polymorphisme antigénique correspond à la mosaïque d’antigènes génétiquement contrôlés et indépendants portée par la membrane du globule rouge.

Les données de l’ISBT en 2023 recensent :

• 47 systèmes de groupes sanguins érythrocytaires.
• 5 collections.
• 377 antigènes érythrocytaires chez l’homme.
• La série 700 : antigènes de basse fréquence, présents chez moins de 1 % de la population.
• La série 901 : antigènes de forte fréquence, présents chez plus de 99 % de la population.

Les antigènes de groupe sanguin peuvent être situés dans la membrane lipidique du globule rouge, comme les antigènes Rhésus, ou dans les glycolipides de la face externe de la membrane, comme les antigènes ABO.

Systèmes de la famille ABO et associés :

• ABO.
• Le.
• Lu.
• Hh.
• P.
• Ii.
• MNS.

Systèmes de la famille RH et de ses collègues :

• RH.
• Kel.
• Fy.
• Jk.

Les antigènes des systèmes ABO et associés sont des sucres terminaux de macromolécules, tandis que leurs anticorps sont naturellement présents et de type IgM.

Antigènes :

• Sucres terminaux de macromolécules.
• Les gènes concernés sont :
  • ABO.
  • H.
  • SE.
  • LE.
• Les enzymes sont des transférases.
• Les sucres spécifiques se trouvent sur des glycoprotéines ou des glycolipides.

Anticorps :

• Naturels : présents en l’absence de toute stimulation antigénique.
• De type IgM.

Le système ABO associe les antigènes A et B des globules rouges aux anticorps anti-A et anti-B du plasma ; sa détermination repose sur deux épreuves complémentaires.

• C’est le principal système de groupe sanguin.
• Les antigènes ABO sont présents sur les hématies, les plaquettes, les leucocytes, d’autres tissus et dans les sécrétions biologiques.
• Il existe quatre principaux phénotypes :

La présence ou l’absence des antigènes A et B est déterminée par le gène ABO, situé sur le chromosome 9.

• Trois allèles sont décrits : A, B et O.
• A et B sont codominants.
• O est récessif.
• La transmission est mendélienne.

En recherche d’exclusion de paternité, les possibilités suivantes sont à retenir :

• Deux parents A peuvent avoir un enfant O.
• Deux parents B peuvent avoir un enfant O.
• Deux parents O ne peuvent pas avoir un enfant A, B ou AB.
• Deux parents AB ne peuvent pas avoir un enfant O.

Cette recherche peut contribuer à une exclusion de paternité ; elle ne constitue pas un test de paternité.

La formation des antigènes A et B nécessite au préalable la substance H, antigène du système H.

1. Formation de la substance H :
   • L’allèle H du gène H, ou FUT1, situé sur le chromosome 19, code une L-fucosyl-transférase.
   • Cette enzyme ajoute une L-fucose à l’oligosaccharide de base et forme l’antigène H.
   • L’allèle h amorphe est non fonctionnel. À l’état homozygote, hh détermine le phénotype Bombay.
   • Tous les sujets portent la substance H, à l’exception des rares sujets Bombay.

1. Formation des antigènes A et B :
   • Le gène ABO se trouve sur le chromosome 9 et comporte les allèles A, B et O.
   • L’allèle A code une N-acétylgalactosaminyl-transférase, qui fixe une N-acétylgalactosamine sur l’antigène H et le convertit en antigène A.
   • L’allèle B code une galactosyl-transférase, qui fixe une D-galactose sur l’antigène H et le convertit en antigène B.
   • L’allèle O, amorphe et récessif, ne code aucune enzyme : la substance H n’est donc pas convertie.
   • Chez les sujets AB, les allèles A et B codent chacun leur enzyme.

Le phénotype Bombay, ou Oh, H− ou Bombay, est lié à l’absence de FUT1 fonctionnel à l’état hh.

• Les globules rouges ne portent ni substance H, ni antigène A, ni antigène B.
• Le plasma contient un anti-H et un anti-A et/ou anti-B selon l’allèle ABO présent.
• Le phénotype Bombay est rare et caractérise des receveurs dangereux : la transfusion doit être organisée.

Les phénotypes A1 et A2 diffèrent par le nombre de sites antigéniques et par la nature des glycosyltransférases.

• A1 concerne 80 % des sujets A ; ils possèdent l’antigène A1.
• Un anti-H naturel irrégulier peut être présent chez les sujets A1 et A1B.
• A2 concerne 20 % des sujets A ; ils ne possèdent pas l’antigène A1.
• Un anti-A1 naturel irrégulier peut être présent chez les sujets A2 et A2B.
• Ces différences n’ont pas d’intérêt transfusionnel ou obstétrical.
• D’autres variants faibles A ou B peuvent présenter :
  • une réactivité faible avec les réactifs anti-A ou anti-B ;
  • des images d’agglutination faible ou de double population ;
  • peu d’intérêt transfusionnel.

Les anticorps naturels ABO apparaissent en l’absence de stimulation antigénique préalable.

• Réguliers : anti-A et anti-B.
• Irréguliers : anti-A1 et anti-H.
• Ils sont surtout de type IgM et apparaissent entre 3 et 6 mois.
• Leur taux peut être modifié dans certaines pathologies :
  • diminution dans la maladie de Waldenström et la leucémie lymphoïde chronique (LLC) ;
  • augmentation dans les anémies hémolytiques auto-immunes et les cirrhoses éthyliques.
• En cas d’incompatibilité ABO, ils sont dangereux en transfusion sanguine.

Les anticorps immuns anti-A et anti-B, ou hémolysines, sont distincts des anticorps naturels :

• Ils font suite à une immunisation préalable, notamment lors d’une grossesse ou d’une transfusion.
• Ils sont inconstants, actifs à 37 °C et hémolysants.
• Ce sont essentiellement des IgG qui traversent la barrière placentaire.

Un groupe sanguin valide repose sur deux déterminations réalisées sur deux prélèvements différents. Une détermination comprend deux épreuves, et une réalisation comprend les deux épreuves suivantes :

1. Épreuve globulaire de Beth-Vincent : recherche, par agglutination, des antigènes présents sur les hématies, à l’aide de sérums tests connus contenant des anticorps anti-A et anti-B.
2. Épreuve sérique de Simonin : recherche des anticorps naturels réguliers dirigés contre les antigènes absents, par mise en contact du plasma à tester avec des globules rouges tests connus.

L’expression des antigènes A et B dépend de l’intervention préalable des fucosyl-transférases codées par FUT1 et FUT2, situés sur le chromosome 19.

• FUT1 code une fucosyl-transférase qui forme la substance H sur les hématies.
• FUT2, ou gène SE, code une fucosyl-transférase qui forme la substance de base nécessaire à la formation de l’antigène H sur d’autres cellules que les hématies ; ces sujets sont sécréteurs.
• L’absence de FUT1 fonctionnel à l’état hh correspond au phénotype Bombay.
• L’absence de FUT1 et de FUT2 correspond à des sujets non sécréteurs Bombay.
• Les sujets ayant FUT2 mais pas FUT1 sont des sujets sécréteurs H déficitaires, ou para-Bombay.

Chez les sujets para-Bombay, les hématies ne produisent pas de fucosyl-transférase capable de fixer la substance H. Comme ils sont sécréteurs, d’autres cellules peuvent sécréter les substances H, A et B dans le plasma ; la substance H peut ensuite se fixer sur les hématies par adsorption, qui peuvent alors porter des antigènes A et/ou B.

Le système Lewis est décrit comme un système de sécrétion plutôt que comme un véritable système de groupes sanguins : l’enzyme LE n’intervient pas directement au niveau du globule rouge.

• Des substances solubles sont produites dans la salive, sous forme de glycoprotéines, et dans le plasma, sous forme de glycolipides.
• Les glycolipides plasmatiques sont adsorbés sur les hématies et donnent les antigènes érythrocytaires Leᵃ et Leᵇ.
• Le système est contrôlé par les gènes Se (FUT2) et Le (FUT3), situés sur le chromosome 19.
• Les anti-Leᵃ et anti-Leᵇ sont des anticorps naturels irréguliers de type IgM.
• Ils fixent le complément et peuvent être dangereux en transfusion.

• Système P : des anti-P d’intérêt transfusionnel et obstétrical peuvent être présents chez les sujets de génotype P1K ou P2K.
• Système Lutheran : les anti-LU2 et anti-LU3 peuvent être dangereux en transfusion sanguine.
• Antigènes I et i :
  • Ils ne constituent pas un système de groupe sanguin.
  • L’antigène i est présent sur les hématies fœtales.
  • L’antigène I est présent sur les hématies adultes.
  • Ils sont les cibles des auto-anticorps des anémies hémolytiques à agglutinines froides.

Les systèmes RH et associés portent principalement des antigènes protéiques érythrocytaires, contre lesquels les anticorps sont généralement immuns et peuvent provoquer des accidents transfusionnels ou une maladie hémolytique du nouveau-né.

Les systèmes RH et associés :

• sont propres aux globules rouges et à l’homme ;
• ne présentent pas d’anticorps naturels ;
• sont bien développés à la naissance ;
• produisent des anticorps immuns de type IgG ;
• peuvent être responsables d’accidents transfusionnels et de maladies hémolytiques du nouveau-né (MHNN).

Le système RH est très polymorphe : plus de 55 antigènes sont reconnus, dont cinq antigènes principaux.

• Rh positif ou D+ signifie présence de l’antigène D ; Rh négatif ou D− signifie absence de l’antigène D.
• Le système RH est le plus immunogène des systèmes de groupes sanguins, notamment lors des transfusions et des grossesses.
• Ses anticorps immuns et irréguliers sont de type IgG et hémolysants.
• Des auto-anticorps auto-anti-e sont décrits.
• Des anticorps dits naturels anti-E et anti-Cw sont également mentionnés.
• Son importance clinique est majeure en raison des accidents immuno-hémolytiques et des MHNN.
• Le système Rhésus est actuellement appelé système RH.
• En pratique courante :
  • le groupe sanguin ABO/RhD correspond à ABO + RHD ;
  • le phénotype RH-KEL1 correspond à C, E, c, e et KEL1 (Kell).

Deux gènes liés, RHD et RHCE, sont présents sur le chromosome 1.

• RHD détermine l’expression d’une protéine portant l’antigène D.
• RHCE est responsable de l’expression des antigènes C, c, E et e.
• Les haplotypes DCE sont transmis en bloc.

• C et c sont antithétiques.
• E et e sont antithétiques.
• Si C est absent, le phénotype est cc.
• Si e est absent, le phénotype est EE.
• La réciproque de ces règles n’est pas vraie.

Les variants de l’antigène D comprennent D faible et D partiel.

L’incompatibilité fœto-maternelle est présentée parmi les situations liées au système RH.

L’incompatibilité post-transfusionnelle est également présentée parmi les situations liées au système RH.

Le système Kell comprend 36 antigènes, dont les deux antigènes majeurs K et k.

• Les couples antithétiques sont :
  • K₁ (K) et K₂ (k) ;
  • K₃ (Kpᵃ) et K₄ (Kpᵇ) ;
  • K₆ (Jsᵃ) et K₇ (Jsᵇ).
• Les deux principaux allèles sont K (KEL1) et k (KEL2), situés sur le chromosome 7.
• Le phénotypage RH-Kell détermine l’antigène K (KEL1).
• L’antigène k (KEL2) est déterminé chez tout sujet K+.
• Le phénotype kk est appelé cellano.
• Les anticorps sont dépistés par le test direct à l’antiglobuline.
• Les anti-K peuvent provoquer des accidents hémolytiques et des MHNN ; ils sont présents dès 10 semaines d’aménorrhée (SA).
• Les anti-k sont rares, mais posent des problèmes de disponibilité des concentrés de globules rouges (CGR).

Le gène FY, situé sur le chromosome 1, code cinq antigènes ; les deux principaux antigènes antithétiques sont FY1 (Fya) et FY2 (Fyb).

• Le phénotype Fy(a−b−) est exceptionnel chez les Caucasiens et majoritaire chez les Noirs.
• Il concerne environ 70 % des sujets noirs ; les fréquences rapportées sont de 68 % dans le tableau ci-dessous.
• Ce phénotype protège contre Plasmodium vivax et Plasmodium knowlesi, qui ne peuvent pas traverser la membrane des globules rouges. L’antigène FY joue normalement un rôle de ligand.

• Les anti-FY1 (Fya) et anti-FY2 (Fyb) résultent d’une allo-immunisation interhumaine lors d’une grossesse ou d’une transfusion.
• Ces anticorps sont très rares chez les sujets noirs.
• Ils sont immuns, le plus souvent IgG, et fixent parfois le complément.
• Ils sont dépistés par le test indirect à l’antiglobuline.

Le système JK comprend trois antigènes codés par un gène situé sur le chromosome 18.

• Jkᵃ et Jkᵇ sont les deux antigènes principaux antithétiques.
• JK3 est présent si Jkᵃ et/ou Jkᵇ sont absents.
• Les trois phénotypes principaux sont Jk(a+b−), Jk(a−b+) et Jk(a+b+).
• Certains anti-JK1 (Jkᵃ) et anti-JK2 (Jkᵇ) présentent un effet de dose.
• Les anti-Jkᵃ et anti-Jkᵇ résultent d’une allo-immunisation.
• L’anti-Jkᵃ est un anticorps perfide et dangereux : IgG ou IgM, il fixe le complément, peut être difficile à identifier et peut provoquer des accidents hémolytiques transfusionnels graves et des MHNN sévères.
• L’anti-Jkᵇ est rare et souvent associé à d’autres anticorps.

Le gène du système MNS est situé sur le chromosome 4. Le système est très polymorphe, avec 50 antigènes, mais moins immunogène.

• M et N sont antithétiques.
• S et s sont antithétiques.
• L’ordre d’immunogénicité est : anti-M > anti-N > anti-S > anti-s.
• Les MHNN sont exceptionnelles et les accidents hémolytiques rares.

La fréquence d’un antigène distingue les antigènes publics, très fréquents, des antigènes privés, rares ; les anticorps correspondants déterminent des risques transfusionnels différents.

Chez les sujets public négatif, qui ne possèdent pas un antigène public, le danger est lié à la présence d’anticorps :

• naturels réguliers ;
• immuns.

Ces anticorps peuvent provoquer des accidents hémolytiques transfusionnels et des maladies hémolytiques néonatales. Les sujets public négatif sont des receveurs dangereux qu’il est impératif de dépister.

Les antigènes privés sont des antigènes de faible fréquence, inférieure à 1 %.

• Les anti-privé peuvent être associés à d’autres spécificités.
• Ils peuvent être responsables de MHNN.
• Ils sont le plus souvent dépistés lors des épreuves de compatibilité.

Les groupes sanguins présentent un polymorphisme génétique important et un intérêt clinique, transfusionnel, obstétrical et génétique.

• Leur polymorphisme génétique est extrême et leur intérêt clinique majeur.

• La compatibilité immunologique des produits sanguins labiles (PSL) doit être respectée.
• L’incompatibilité fœto-maternelle peut entraîner une maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN), une NNAI ou une TNAI.
• Les groupes sanguins interviennent en thérapie cellulaire, notamment pour la greffe de cellules souches sanguines.
• Ils ont également un intérêt en génétique appliquée, notamment dans les recherches d’exclusion de paternité.

Les phénotypages érythrocytaires déterminent les antigènes présents sur les globules rouges et reposent sur l’agglutination.

Ils comprennent :

• Le groupage sanguin ABO/RhD.
• Le phénotypage RH/KEL.
• Le phénotype élargi, ou étendu.

Le groupage ABO-RhD recherche les antigènes et anticorps du système ABO et détermine le Rhésus standard D ; sa validité repose sur des résultats concordants obtenus selon des conditions strictes.

Le groupage détermine le groupe ABO et le Rhésus standard D par une réaction d’agglutination spécifique. Il est indiqué dans les contextes pré-transfusionnel, prénuptial et périnatal.

Pour qu’un groupe sanguin ABO-RhD soit valide, les résultats doivent être concordants :

• Sur deux déterminations.
• Réalisées sur deux prélèvements différents.

La réalisation doit respecter les exigences suivantes :

• Deux prélèvements indépendants, effectués par deux préleveurs différents ou à deux moments différents.
• Étiquetage strict des tubes.
• Vérification rigoureuse de l’identité du patient.
• Utilisation d’antisérums et d’hématies tests de qualité optimale, avec conservation et contrôle qualité adaptés.

Le groupage est un maillon essentiel de la sécurité transfusionnelle.

Une réalisation complète du groupage ABO comprend deux épreuves concordantes :

1. Épreuve globulaire de Beth-Vincent : recherche les antigènes présents sur les hématies, en mettant les globules rouges à tester en présence d’anticorps monoclonaux connus.
2. Épreuve plasmatique de Simonin : recherche les anticorps naturels réguliers dirigés contre les antigènes absents, en mettant le plasma à tester en présence d’hématies tests connues.

L’épreuve globulaire utilise les réactifs suivants :

• Anti-A, dirigé contre l’antigène A, également désigné ABO1.
• Anti-B, dirigé contre l’antigène B, également désigné ABO2.
• Anti-AB, également désigné ABO3.

L’épreuve plasmatique recherche les anticorps anti-A et anti-B à l’aide d’hématies tests A1 et B. Au moins une des hématies tests doit être de phénotype RH-1.

Le nombre de réalisations nécessaire pour une détermination dépend du mode opératoire :

• Technique totalement automatisée : une détermination correspond à une réalisation, effectuée par un technicien avec un lot de réactifs ; la technique inclut le groupage, les contrôles et l’enregistrement des échantillons et des prescriptions.
• Technique manuelle ou semi-automatisée : une détermination correspond à deux réalisations effectuées par deux techniciens différents.
• La saisie manuelle doit aussi être réalisée en double par deux personnes différentes.
• Un groupe valide nécessite deux prélèvements différents, effectués à des moments réellement différents, avec une détermination par prélèvement.

Réactifs et suspensions

• Les sérums tests sont des anticorps monoclonaux.
• Le sérum anti-A est coloré en bleu.
• Le sérum anti-B est coloré en jaune.
• Le sérum anti-A et anti-B conserve la coloration naturelle du sérum.
• Les hématies tests sont des hématies étalons lavées et prêtes à l’emploi :
  • Hématies A1, de Rhésus négatif.
  • Hématies B, de Rhésus négatif.
  • Hématies O, de Rhésus positif.
• Le lavage est effectué en sérum physiologique, puis les hématies sont remises en suspension.
• Les concentrations des suspensions globulaires varient selon la technique :
  • Plaque : 10 %.
  • Tubes à hémolyse : 5 %.
  • Microtubes ou microplaque : 1 à 2 %.

Mode opératoire sur plaque

1. Pour l’épreuve globulaire de Beth-Vincent, déposer une goutte de chacun des sérums tests anti-A, anti-B et anti-AB.
2. Ajouter une goutte de la suspension globulaire à tester.
3. Pour l’épreuve plasmatique de Simonin, déposer une goutte de chacune des suspensions d’hématies tests A1, B et O.
4. Ajouter deux gouttes du sérum à tester.
5. Animer la plaque par un mouvement de va-et-vient afin de faciliter l’agglutination.
6. Laisser reposer 30 secondes, puis lire en imprimant un mouvement de roulis à la plaque.
7. Compléter la lecture au bout de 3 minutes.

Pour la technique en tube, la préparation du sang à grouper fait partie du mode opératoire.

La validation technique vérifie les contrôles qualité, les témoins, la concordance entre les deux épreuves et la conformité aux procédures.

Contrôles de qualité internes

Les échantillons de contrôle doivent avoir des phénotypes ABO connus. Il faut au minimum :

• Un échantillon de groupe A.
• Un échantillon de groupe B.
• Un échantillon de groupe O.

Témoins

Trois témoins peuvent être utilisés :

• Témoin auto : une goutte de sérum du sujet et une goutte de ses propres globules rouges.
• Témoin AB : une goutte de sérum de groupe AB et une goutte de globules rouges à tester. Le sérum AB ne doit pas être confondu avec le sérum anti-A et anti-B.
• Témoin allo : une goutte de sérum à tester et une goutte d’hématies O tests.

Le témoin allo est généralement réalisé systématiquement. Les témoins auto et AB sont réalisés en cas de problème.

Résultats attendus

Conformité des témoins

• Témoin auto négatif : absence d’auto-anticorps.
• Témoin AB négatif : absence de polyagglutinabilité et validation de l’épreuve globulaire ; les globules rouges ne sont pas agglutinés par des anticorps autres que les anti-A et anti-B.
• Témoin allo négatif : absence d’allo-anticorps ; il valide l’épreuve plasmatique en montrant que le sérum ne contient pas d’anticorps capables d’agglutiner les hématies A et B.

La validation exige aussi :

• La concordance et la cohérence des deux épreuves.
• L’absence d’antériorité contradictoire.
• Le respect des modes opératoires et des procédures de groupage.

Les anomalies de groupage comprennent :

• Une agglutination faible ou indétectable.
• Une double population.
• Une incohérence entre les deux épreuves complémentaires.
• Une divergence de résultats entre deux réalisations.
• Une discordance entre deux déterminations ou par rapport à une antériorité.

En cas de difficulté ou d’incohérence réactionnelle, les trois témoins aident à vérifier les épreuves :

• Témoin allo : hématies O⁺ et sérum de l’échantillon à grouper ; la cohérence valide l’épreuve sérique.
• Témoin auto : globules rouges et sérum de l’échantillon à tester ; la cohérence valide les deux épreuves.
• Témoin AB : globules rouges de l’échantillon à tester et sérum AB ; la cohérence valide l’épreuve globulaire.

Une double population constitue une anomalie de lecture du groupage. Elle doit être relevée et l’interprétation des résultats doit tenir compte de la cohérence des deux épreuves et des témoins.

La présence d’allo-anticorps peut compliquer l’interprétation des réactions. Le témoin allo, qui met le sérum à tester en présence d’hématies O, permet de vérifier si des allo-anticorps sont présents.

Groupes A faibles ou B faibles

Une expression faible de l’antigène peut donner une réaction globulaire faible ou indétectable, alors que l’épreuve sérique indique un groupe A ou B.

Nouveau-né ou patient immunodéprimé

Dans les exemples présentés, l’épreuve sérique est négative avec les hématies tests A, B et O ; l’épreuve globulaire peut montrer une réaction anti-A, ou être entièrement négative.

Le phénotypage RH-Kell recherche cinq antigènes érythrocytaires à l’aide de sérums tests spécifiques.

Les antigènes recherchés sont :

• C (RH2).
• E (RH3).
• c (RH4).
• e (RH5).
• K (KEL1).

Les sérums tests utilisés sont anti-C, anti-E, anti-c, anti-e et anti-K.

Indications

• Contexte pré-transfusionnel avéré ou potentiel, notamment chez les femmes, les enfants et les patients polytransfusés.
• Contexte prénuptial, pré-natal et périnatal.
• Validation de l’identification d’anticorps anti-érythrocytaires lors de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).

Le phénotypage étendu recherche la présence ou l’absence d’antigènes d’autres systèmes de groupes sanguins, notamment Kidd, Duffy et MNS.

Indications

• Allo-immunisation anti-érythrocytaire complexe.
• À titre préventif chez certains patients transfusés de façon itérative.
• Validation de la RAI.

Les phénotypages érythrocytaires reposent sur des principes de réalisation simples, mais leur interprétation peut poser des difficultés.

Les erreurs peuvent entraîner :

• Une allo-immunisation.
• Des accidents hémolytiques.

Les tests à l’antiglobuline humaine détectent des globules rouges sensibilisés par des anticorps ou des fractions du complément qui ne provoquent pas naturellement leur agglutination.

Le test à l’antiglobuline humaine, dénomination actuelle du test de Coombs, a été découvert en 1945 par Robbin R. Coombs, à l’Université de Cambridge.

Il détecte des globules rouges sensibilisés par des anticorps naturellement non agglutinants, notamment :

• Des allo-anticorps de type IgG.
• Des auto-anticorps de type IgG.
• Des fractions du complément.

La sensibilisation peut se produire :

• In vivo : test direct à l’antiglobuline (TDA), ou test de Coombs direct (TCD). C’est une technique en un temps qui met en évidence des globules rouges déjà sensibilisés dans l’organisme ; il s’agit d’un test globulaire.
• In vitro : test indirect à l’antiglobuline (TIA), ou test de Coombs indirect (TCI). C’est une technique en deux temps : sensibilisation des globules rouges in vitro, puis mise en évidence de leur sensibilisation ; il s’agit d’un test sérique.

Les anticorps de type IgG ne sont pas naturellement agglutinants. La sensibilisation correspond à la fixation d’anticorps ou de fractions du complément sur les globules rouges.

L’agglutination est rendue visible par l’ajout d’une antiglobuline humaine, ou réactif de Coombs :

• L’anti-IgG réagit avec la partie Fc de l’IgG.
• L’anti-complément réagit avec la fraction C3 du complément.
• Le réactif crée des ponts entre les IgG ou les fractions du complément fixées aux globules rouges.

Il existe deux types de réactifs de Coombs :

• Antiglobuline humaine (AGH) polyspécifique : anti-IgG et anti-C3b, anti-C3d.
• AGH monospécifique :
  • Anti-IgG seul.
  • Ou anti-C3b et anti-C3d.

Le test direct à l’antiglobuline (TDA ou TCD) est un test globulaire qui met en évidence une sensibilisation des hématies in vivo, par la présence d’anticorps fixés sur celles-ci.

Le test indirect à l’antiglobuline (TIA ou TCI) est un test sérique qui met en évidence la présence d’anticorps dans le sérum.

Le TDA recherche une sensibilisation des globules rouges qui s’est produite in vivo.

1. Partir de globules rouges sensibilisés in vivo.
2. Laver les globules rouges pour éliminer les anticorps non fixés.
3. Ajouter l’AGH.
4. Incuber.
5. Centrifuger.

Après centrifugation, procéder à la lecture du test.

Le TIA met en évidence des anticorps présents dans le sérum en sensibilisant in vitro des globules rouges de phénotype connu.

1. Mettre le sérum du patient en présence des globules rouges de phénotype connu.
2. Laver pour éliminer les anticorps non fixés.
3. Ajouter l’AGH.
4. Incuber.
5. Centrifuger.

Indications du test de Coombs direct

• Anémies hémolytiques auto-immunes (AHIA).
• Maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN).
• Anémies hémolytiques immuno-allergiques liées aux médicaments.
• Accidents transfusionnels.

Indications du test de Coombs indirect

• Recherche d’anticorps irréguliers (RAI).
• Épreuve de compatibilité directe au laboratoire (ECDL).
• Détermination de certains groupes, notamment Duffy, Kidd et Lewis.

Les applications du TIA comprennent :

• La RAI.
• L’ECDL.
• Le phénotypage.
• Le titrage des anticorps.

La RAI recherche les anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires et, si le dépistage est positif, en identifie les spécificités.

Elle utilise une gamme d’hématies tests, ou panel d’hématies. Sa réalisation peut durer de 45 minutes à plusieurs heures.

Les indications sont les contextes :

• pré-transfusionnel et post-transfusionnel, notamment le suivi post-transfusionnel ;
• de greffe ou de transplantation ;
• pré-natal et périnatal, notamment le suivi de la grossesse ;
• de transfusion itérative.

Le sérum du patient est mis en contact avec des hématies tests de phénotypes connus pour les systèmes Rhésus, Kell, Duffy, Kidd, MN et Ss, entre autres.

La recherche se déroule en deux étapes :

1. Dépistage avec trois hématies O.
2. Si le dépistage est positif, identification à l’aide d’un panel de 10 à 11 hématies.

L’identification peut conduire à réaliser le phénotype étendu du patient et/ou une épreuve directe de compatibilité. Cette dernière permet de sélectionner des produits sanguins labiles qui ne portent pas l’antigène ciblé par l’anticorps.

Le dépistage dure de 20 à 30 minutes. Les hématies du panel portent des antigènes des systèmes Rh, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, MNS, P et Lutheran.

Un dépistage positif indique la présence d’un ou de plusieurs anticorps dirigés contre un ou plusieurs antigènes érythrocytaires. Plusieurs spécificités peuvent être envisagées, seules ou associées, par exemple :

• anti-e ;
• anti-Fyb ;
• anti-P1 ;
• anti-C et anti-K ;
• anti-Lea et anti-Lua.

Un dépistage positif nécessite donc l’identification des spécificités.

Un dépistage négatif signifie qu’aucun anticorps n’est dépistable, le jour du prélèvement et avec la technique utilisée, vis-à-vis des antigènes testés.

L’identification détermine la ou les spécificités d’anticorps mises en évidence par un dépistage positif.

Le panel d’identification comprend au moins 10 hématies tests O, portant des phénotypes connus. Il sert à identifier un anticorps courant et à orienter la recherche en cas de mélange d’anticorps. La capacité à distinguer les spécificités dépend du pouvoir discriminant du panel utilisé.

L’identification peut prendre de 30 minutes à plusieurs heures. Lorsqu’un anticorps est identifié, la recherche peut conduire à établir le phénotype étendu du patient et à réaliser une épreuve directe de compatibilité afin de choisir des produits ne portant pas l’antigène correspondant.

L’ECDL vérifie la compatibilité entre le plasma ou le sérum du receveur et les globules rouges du concentré de globules rouges (CGR) à transfuser.

La mise en présence des globules rouges d’un individu et du plasma d’un autre peut provoquer une agglutination, voire une hémolyse in vitro, et explique certains accidents transfusionnels.

Les anticorps immuns de type IgG sont non agglutinants et peu actifs en dessous de 37 °C. En 1939, la mise au point du test indirect à l’antiglobuline a permis de rendre ces IgG agglutinantes. Les IgG peuvent être recherchées avant la transfusion par la RAI ou par l’ECDL.

L’ECDL vise à prévenir les accidents hémolytiques post-transfusionnels dus à un conflit antigène-anticorps. Elle est normalement réalisée avant toute transfusion, mais sa durée, de 30 minutes à 1 heure 30, peut retarder une transfusion urgente.

Elle est souvent réservée aux malades immunisés, notamment lorsque la RAI est positive. Une RAI négative est généralement considérée comme suffisante pour transfuser un patient.

L’ECDL est indiquée chez :

• un receveur qui présente ou a présenté un ou plusieurs allo-anticorps anti-érythrocytaires ;
• un nouveau-né dont le test direct à l’antiglobuline est positif ;
• un nouveau-né né d’une mère allo-immunisée.

Également appelée cross-match (« réaction croisée »), l’ECDL consiste à mélanger le sérum ou le plasma du patient avec un échantillon représentatif des globules rouges du CGR envisagé. Elle vérifie que le CGR ne porte pas d’antigène contre lequel le receveur possède un anticorps.

La technique repose sur le test indirect à l’antiglobuline : le plasma ou le sérum du receveur est testé contre les globules rouges de la poche, en présence d’antiglobuline humaine.

En tube, elle peut comporter deux temps :

1. Milieu salin : sérum du receveur et globules rouges de la poche. Cette étape détecte les anticorps irréguliers de type IgM.
2. Milieu Coombs : ajout de l’antiglobuline humaine. Cette étape détecte les anticorps IgG.

Au Burkina Faso, seule la première étape est réalisée, en milieu salin sur plaque d’opaline : une goutte de sang provenant de la tubulure de la poche est mélangée doucement à une goutte de sérum du patient, puis la présence d’une agglutination est observée.

• Réaction négative : CGR compatible ; la transfusion peut être réalisée. La validité du résultat est de 72 heures.
• Réaction positive : CGR incompatible ; ne pas transfuser.

Les supports utilisables sont :

• le tube à hémolyse ;
• les microplaquettes ;
• les cartes gel.

Il est impossible de réaliser une ECDL avec phase à l’antiglobuline sur plaque d’opaline.

L’ECDL est une analyse de compatibilité pré-transfusionnelle relativement complexe et longue. L’identification exacte des tubulures des CGR à tester est une précaution élémentaire. Des erreurs restent possibles.

La sécurité transfusionnelle est un problème de santé publique et exige une gestion intégrée des risques, de la collecte à l’utilisation clinique du sang.

Entre 5 et 10 % des cas de VIH sont attribués au sang et aux produits sanguins contaminés. Le VHC, le VHB, la syphilis, les bactéries et les parasites constituent également des risques.

Le polymorphisme antigénique des globules rouges est une barrière à la transfusion. Les incompatibilités ABO peuvent être mortelles ; les erreurs humaines en représentent 80 %. L’allo-immunisation et les réactions allergiques sont également des risques. Leur gestion s’inscrit dans une stratégie intégrée allant de la collecte à l’utilisation clinique du sang.

La stratégie globale de sécurité transfusionnelle est une stratégie multimodale.

L’organisation transfusionnelle repose sur un opérateur unique chargé, directement ou indirectement, d’au moins quatre fonctions.

La collecte vise à obtenir des produits sûrs, de qualité et en quantité suffisante, tout en protégeant donneurs, receveurs et personnel de santé.

La sélection pré-don comprend une sélection éthique, un entretien pré-don, des mesures appliquées au prélèvement et une vigilance post-don.

• Sélection éthique :
  • cibler des populations à faible risque ;
  • appliquer les principes éthiques du don ;
  • respecter le bénévolat, le volontariat et l’anonymat ;
  • exclure le profit ;
  • fidéliser les donneurs.
• Entretien pré-don :
  • rechercher les comportements à risque ;
  • rechercher les maladies et infections du donneur.
• Mesures au prélèvement :
  • appliquer les mesures d’hygiène, notamment les kits à usage unique et la désinfection ;
  • dériver les premiers millilitres de sang.
• Vigilance post-don.

La sélection médicale vise à disposer de produits sanguins sûrs, de qualité et en quantité suffisante en :

• préservant la santé des donneurs ;
• garantissant la sécurité des receveurs ;
• protégeant le personnel de santé, notamment contre le SRAS-CoV.

Les principes éthiques sont le volontariat, le bénévolat et l’anonymat. Les dons rémunérés sont à proscrire en raison de leur risque infectieux élevé.

Les dons familiaux ou de remplacement sont à éviter autant que possible :

• ils ne sont pas toujours pleinement volontaires, en raison de contraintes psychologiques et sociales ;
• ils ne sont pas toujours bénévoles et peuvent dissimuler des dons rémunérés.

L’entretien et l’examen médical évaluent les critères médicaux liés à la sécurité du donneur, ainsi que la sécurité du receveur au regard des facteurs de risque de contamination et des comportements.

L’entretien pré-don porte notamment sur les éléments suivants :

• transfusion sanguine antérieure ;
• intervention chirurgicale datant de moins de six mois ;
• endoscopie ou traitement par acupuncture datant de moins de quatre mois ;
• prise de drogue par voie intraveineuse ;
• piercing, parures d’oreilles, tatouages ou scarifications datant de moins de trois mois ;
• plaies ou lésions cutanées en cours ;
• prise récente de médicaments, avec précision des médicaments, du délai et du motif ;
• vaccination par vaccin vivant au cours du mois précédent ;
• soins dentaires datant de moins de quinze jours ;
• fièvre datant de moins de quinze jours ;
• nombre de partenaires sexuels différents au cours des six derniers mois ;
• nouveau partenaire au cours des trois derniers mois.

La qualification biologique vise à sécuriser les dons contre les risques infectieux et immunologiques, puis à attribuer au produit les caractéristiques nécessaires à son utilisation.

Analyses obligatoires recommandées par l’OMS

• VIH 1 et VIH 2 : test combiné antigène–anticorps anti-VIH 1 et 2, ou recherche des anticorps anti-VIH 1 et 2.
• VHB : recherche de l’antigène HBs.
• VHC : test combiné antigène–anticorps anti-VHC, ou recherche des anticorps anti-VHC.
• Syphilis : hémagglutination ou tests non tréponémiques.

• Fenêtre sérologique : période silencieuse lorsque le test dépiste des marqueurs sérologiques.
• Fenêtre virologique : période silencieuse lorsque le test dépiste le matériel génétique ou le virus lui-même.
• Pour une même maladie, la durée de la fenêtre silencieuse varie selon les moyens de dépistage disponibles.
• Le premier objectif est de réduire cette fenêtre autant que possible.

Données INVS (J. Pillonel), 2003–2005.

Données INVS (J. Pillonel), 2003–2005.

Estimation du risque résiduel au Burkina Faso, au Centre régional de transfusion sanguine de Ouagadougou, de 2015 à 2017 :

* Données ajustées selon le caractère transitoire de l’antigène HB. PY : personne-année. Données rapportées par Yooda AP, Sawadogo S et al., Journal of Blood Medicine, 2019;10:53–58.

La préparation transforme le don en produits finis séparés, contrôlés, étiquetés et conservés selon les exigences propres à chaque produit.

• Poche
  • Conservation.
  • Respect de la chaîne du froid selon le type de produit à préparer.
• Préparation
  • Séparation en plusieurs constituants : thérapie des composants.
  • Préparation en circuit clos.
  • Utilisation d’une scelleuse.
  • Réduction des pathogènes.
  • Déleucocytation.
  • Inactivation des pathogènes.
• Produits finis
  • Contrôle post-analyse de la concordance des groupes sanguins.
  • Étiquetage correct.
  • Respect de la chaîne du froid selon le type de produit.

La prescription rationnelle, fondée sur une indication transfusionnelle valable, constitue le dernier verrou de sécurité avant l’utilisation clinique du produit sanguin.

• Une transfusion doit répondre à une indication formelle et relever d’une utilisation rationnelle des produits sanguins.
• La réalisation des examens pré-transfusionnels nécessite le prélèvement des échantillons correspondants.

Cette règle est attribuée à Charles Salmon.

Le management de la qualité s’appuie sur la maîtrise des processus, leur documentation, leur contrôle et leur amélioration continue.

• Maîtrise des processus.
• Documentation :
  • Référentiels.
  • Normes.
  • Standards.
  • Procédures.
  • Modes opératoires.
  • Instructions.
• Contrôle qualité.
• Suivi des indicateurs.
• Amélioration continue.
• Écoute client.
• Gestion des non-conformités.
• Audits qualité.

L’hémovigilance regroupe les mesures de surveillance depuis le donneur jusqu’au receveur, avant, pendant et après la transfusion.

• Vigilance post-don.
• Suivi médical des donneurs.
• Surveillance épidémiologique des donneurs.
• Surveillance des équipements, notamment les automates et la chaîne du froid.
• Surveillance des malades transfusés pendant et après la transfusion.

La sécurité transfusionnelle ne peut être absolue ; elle repose sur le renforcement des mesures appliquées à chaque étape, de la sélection des donneurs à l’utilisation des produits.

• Il n’existe pas de risque zéro en transfusion sanguine.
• Le centre de transfusion cherche à sécuriser au maximum les produits sanguins et les receveurs.
• Les moyens de renforcer cette sécurité sont :
  • Renforcer la sélection des donneurs, des sites de collecte, ainsi que la sélection éthique et médicale.
  • Améliorer la qualification biologique des dons.
  • Appliquer des mesures de réduction des pathogènes.
  • Utiliser rationnellement les produits sanguins labiles.
  • Déployer un système de management de la qualité et d’hémovigilance.

La transfusion sanguine est un traitement de substitution lorsqu’un organisme présente un déficit auquel correspond un produit sanguin labile issu d’un don.

• Déficit en globules rouges ou en hémoglobine : anémie.
• Déficit en plaquettes : thrombopénie.
• Déficit en facteurs de coagulation.
• À chaque type de déficit correspond un PSL spécifique issu d’un don de sang.

Les PSL diffèrent par leur volume, leur quantité de principe actif et leurs conditions de conservation.

La compatibilité immunologique entre le sang du donneur et celui du receveur nécessite de caractériser les antigènes du PSL et du receveur, puis de rechercher les anticorps du receveur.

• Le sang du donneur dont sont issus les PSL doit être immunologiquement compatible avec celui du receveur.
• La compatibilité repose notamment sur :
  • La détermination des caractéristiques immunologiques du PSL et du receveur, dont les phénotypes érythrocytaires et les groupes sanguins ABO, Rh et Kell.
  • La recherche des anticorps immuns présents chez le receveur.

Statut immuno-hématologique du patient

• Groupe ABO-RH1 (D) valide :
  • Deux déterminations réalisées sur deux prélèvements différents.
  • Obligatoire pour transfuser n’importe quel PSL.
• Phénotype RH-KEL ou étendu :
  • Réalisé selon le patient et à la demande du clinicien.
  • Non obligatoire au Burkina Faso.
• RAI pour la transfusion de CGR :
  • Réalisée à la demande du clinicien.
  • Non systématique au Burkina Faso.

Statut immuno-hématologique du PSL

• Groupe ABO-RH1 (D) :
  • Déterminé par au moins deux réalisations : Beth-Vincent et Simonin.
  • Les réalisations sont faites par deux techniciens.
  • Déterminé systématiquement sur chaque don de sang, y compris chez les donneurs réguliers.
• Post-groupage :
  • Épreuve de Beth-Vincent avec les hématies de la tubulure de la poche.
  • Indispensable pour valider et étiqueter les PSL.
• Phénotype RH-KEL ou étendu :
  • Réalisé au moment de la délivrance du PSL et à la demande du clinicien.
  • Non systématique au Burkina Faso.

Compatibilité des globules rouges et des plaquettes

• Éviter d’apporter au receveur un antigène contre lequel il possède un anticorps.
• Cette règle est absolue pour la transfusion de globules rouges.
• Le risque est un accident hémolytique ou une inefficacité de la transfusion.
• Éviter également d’apporter au receveur un antigène qu’il ne possède pas, même s’il n’a pas d’anticorps dirigés contre cet antigène.
• Le risque est une allo-immunisation.

Compatibilité du plasma frais congelé

• Éviter d’apporter au receveur des anticorps contre lesquels il possède les antigènes correspondants.
• Le risque est une hémolyse.

Compatibilité ABO

• Selon la loi de Landsteiner, on retrouve systématiquement l’anticorps naturel correspondant à l’antigène que l’on ne possède pas.
• La présence d’anticorps naturels dans le système ABO impose de tenir compte de la compatibilité ABO dès la première transfusion.

Épreuve directe de compatibilité au laboratoire (EDCL)

• Mise en contact des globules rouges de la poche avec le plasma ou le sérum du malade, en présence d’antiglobuline humaine.
• Permet de détecter les allo-anticorps immuns de type IgG.

La transfusion suit une procédure qui va de la prescription des examens IH aux vérifications, à l’administration des PSL et à leur traçabilité.

Le formulaire de demande d’analyses IH doit comporter :

• L’identification complète du patient :
  • Nom de naissance ;
  • Prénom(s) ;
  • Nom marital ;
  • Date de naissance.
• Les examens prescrits.
• Le nom et la signature du médecin prescripteur.
• Les renseignements obligatoires.
• Si possible, le nom et la signature du préleveur, ainsi que la date et l’heure du prélèvement.

Le prélèvement est réalisé sur tube EDTA. L’étiquetage du tube se fait après le prélèvement, en confrontant l’identité inscrite sur l’étiquette et celle figurant sur le bulletin de demande :

• à l’identité déclinée par le patient ;
• à défaut, à l’identité retrouvée dans d’autres sources d’information : papiers d’identité, dossier clinique ou famille.

La prescription d’un PSL est un acte médical qui engage la responsabilité du médecin prescripteur. Elle s’effectue au moyen d’une ordonnance de demande de produits sanguins.

Chaque fois que possible, le médecin doit informer le patient des bénéfices et des risques de la transfusion et recueillir son consentement éclairé.

La prescription est transmise à la banque de sang. Elle doit être accompagnée :

• des documents valides de groupage sanguin ;
• de la RAI, éventuellement ;
• d’un échantillon de sang du malade pour l’ECDL ou le cross-match.

À la réception des PSL, trois vérifications portent sur la conformité de la commande, la qualité des produits et les conditions de transport.

• Conformité des PSL livrés : comparer les produits reçus avec les produits demandés, à partir de la fiche de délivrance des PSL et de l’ordonnance.
• Qualité des produits : vérifier l’aspect, l’intégrité, la date et l’heure de péremption.
• Conformité du transport : vérifier la propreté du récipient de transport et le respect de la chaîne du froid selon le PSL.

Il est recommandé, dans la mesure du possible, de fractionner les commandes selon les besoins du patient et de prendre les PSL au fur et à mesure lorsqu’il a été demandé plusieurs poches.

La transfusion des CGR doit débuter au plus tard dans l’heure suivant leur réception. Les concentrés de plaquettes et le plasma décongelé doivent être transfusés le plus rapidement possible pour une efficacité maximale.

L’acte transfusionnel est un acte médical. Il peut être délégué, sur prescription médicale, aux sages-femmes ou aux infirmiers, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment.

La réalisation de l’acte comprend la préparation du patient et du matériel, les vérifications ultimes pré-transfusionnelles, la pose et la surveillance de la transfusion, puis la conduite à tenir en cas d’effet indésirable receveur.

Au lit du patient, il est essentiel de :

• Rassembler les documents indispensables et le matériel nécessaire à la transfusion et à la surveillance.
• Informer le patient des modalités de déroulement de la transfusion.
• Lui demander de signaler immédiatement tout signe inattendu ou indésirable qui surviendrait pendant ou après la transfusion.
• Prendre et noter les paramètres cliniques de référence :
  • Tension artérielle ;
  • Pouls ;
  • Température.

Les vérifications ultimes pré-transfusionnelles comprennent :

• Un contrôle de concordances documentaires.
• Un contrôle de compatibilité ABO pour les CGR.

A. Contrôle ultime de concordances

• Concordance d’identité : vérifier l’identité du receveur, qu’elle soit déclinée par le patient, inscrite sur les documents ou déclarée par les proches.
• Comparer cette identité avec celles figurant sur l’ordonnance de PSL, la fiche de délivrance, le document de groupe sanguin et le dossier du malade.
• Concordance de groupe sanguin : comparer le groupe sanguin du patient avec celui indiqué sur la fiche de délivrance et sur l’étiquette du PSL.
• Concordance des données d’identification du PSL : comparer l’étiquette du PSL avec la fiche de délivrance ou l’ordonnance de prescription.

B. Contrôle ultime de compatibilité ABO

Le contrôle ultime de compatibilité ABO est la deuxième étape des vérifications pré-transfusionnelles. Il est réservé à la transfusion de CGR et constitue un ultime verrou de sécurité avant leur transfusion.

Son principe est de réaliser une épreuve globulaire de Beth-Vincent en parallèle avec les hématies du receveur et celles du CGR à transfuser, en les mettant en présence des réactifs anti-A et anti-B fixés sur une carte de contrôle de compatibilité au lit du malade. L’objectif est de vérifier la compatibilité ABO.

Le contrôle sur carte met en regard les résultats obtenus avec les hématies du receveur et celles du CGR à transfuser.

• Transfusion iso-groupe ABO : les images visuelles obtenues avec le CGR et le receveur sont identiques.

• Transfusion phéno-compatible : les images visuelles ne sont pas identiques, mais il n’y a pas d’agglutination avec le CGR que l’on ne retrouve pas chez le receveur.

• Transfusion incompatible : les images visuelles ne sont pas identiques et une agglutination est présente avec le CGR sans être retrouvée chez le receveur.

En cas de doute :

1. Refaire un nouveau contrôle de compatibilité ABO.
2. Demander de l’aide au médecin responsable de la transfusion.

Pratique au Burkina Faso

• Les cartes de contrôle au lit du malade ne sont pas disponibles.
• Un cross-match ABO est réalisé en mettant en contact une goutte de sang du malade et une goutte de sang de la poche.
• Idéalement, utiliser le sérum ou le plasma du malade afin d’améliorer la qualité du test.

Les vérifications ultimes pré-transfusionnelles, documentaires et de compatibilité ABO, doivent être renouvelées pour chaque PSL à transfuser.

Le test de compatibilité ABO au lit du malade :

• Est réalisé uniquement pour les CGR.
• Est complémentaire des vérifications documentaires de concordance.
• Ne remplace pas ces vérifications.

Pose de la transfusion

• Utiliser un transfuseur muni d’un filtre.
• Utiliser une voie veineuse de calibre suffisant et dédiée exclusivement à la transfusion.
• Adapter le débit et la durée de transfusion à l’état clinique du patient.

Surveillance de la transfusion

• Assurer une surveillance attentive au lit du patient pendant les 15 premières minutes.
• Poursuivre ensuite une surveillance régulière : enregistrer les paramètres toutes les 30 minutes pendant la transfusion, puis jusqu’à 2 heures après.
• Poursuivre la surveillance jusqu’à 24 heures après la transfusion.
• Évaluer l’efficacité par l’amélioration des signes cliniques et biologiques.
• Évaluer l’innocuité par l’absence de réaction transfusionnelle immédiate.

La poche vide du PSL, le transfuseur clampé et le dispositif de contrôle ultime ABO sont à conserver idéalement jusqu’à 2 heures après la transfusion.

En cas d’effet indésirable receveur (EIR)

1. Interrompre la transfusion et maintenir la voie veineuse.
2. Appeler le médecin responsable afin qu’il décide de la conduite à tenir.
3. Prendre les constantes.
4. Prendre en charge les signes urgents sur avis du médecin.
5. Avertir immédiatement la banque de sang pour réaliser les examens complémentaires.
6. Noter l’EIR dans le dossier clinique et sur la fiche post-transfusionnelle.
7. Remplir une fiche d’incident transfusionnel.

La traçabilité de la transfusion comporte l’enregistrement de l’acte dans le dossier clinique : date, heure, nature, nombre, numéro et groupe sanguin des PSL transfusés, ainsi que les éventuels EIR.

La fiche post-transfusionnelle doit être remplie et retournée à la banque de sang. Tout PSL délivré doit être tracé, quel que soit son devenir : transfusé, détruit dans le service de soins ou retourné à la banque de sang.

Les documents transfusionnels doivent être archivés :

• Un feuillet de l’ordonnance de PSL est conservé dans le dossier du malade.
• Le troisième feuillet est conservé dans le service ou l’hôpital.
• Le premier feuillet est archivé dans la banque de sang.

Le niveau d’urgence détermine le délai d’obtention des CGR et les examens IH réalisables ; les étapes obligatoires de sécurité sont maintenues, même en urgence.

Les niveaux d’urgence transfusionnelle sont :

• Urgence Vitale Immédiate (UVI) ;
• Urgence Vitale (UV) ;
• Urgence Relative (UR).

Le délai d’obtention des CGR prime sur les résultats IH. Le niveau d’urgence peut être requalifié à tout moment.

Les PSL sont délivrés sans délai et avant la connaissance des résultats IH du malade. Les prélèvements doivent toujours être réalisés avant la première transfusion afin de permettre la réalisation ultérieure des analyses IH.

Servir :

• Des CGR O négatif, ou O positif si les CGR O négatif ne sont pas disponibles.
• Du PFC AB.

Les PSL sont délivrés dans un délai inférieur à 30 minutes après la décision transfusionnelle. Ce délai est insuffisant pour réaliser une ECDL, mais permet de faire un groupage sanguin ABO/RhD.

Servir, dans la mesure du possible, des PSL ABO-RH1 phéno-compatibles, sans attendre les résultats de la RAI et sans réaliser d’ECDL.

Les PSL sont délivrés dans un délai de 2 à 3 heures, suffisant pour réaliser tous les examens IH.

Servir des PSL ABO-RHD compatibilisés par ECDL.

• Ordonnance de PSL.
• Prélèvement des échantillons avant la transfusion ; les analyses peuvent être différées.
• Vérifications ultimes pré-transfusionnelles, toujours réalisées avant la transfusion.
• En cas d’UVI, contrôle des CGR O, car une erreur de délivrance reste possible.
• Surveillance de la transfusion.
• Traçabilité.

Les PSL apportent des constituants sanguins distincts, dont les caractéristiques de conservation et les indications varient selon le produit.

Éléments figurés : cellules

• Hématies : durée de vie de 120 jours.
• Plaquettes : durée de vie de 10 jours.
• Leucocytes.
• Cellules immatures.

Substances plasmatiques : protéines

• Facteurs de coagulation : durée de 6 heures en l’absence de coagulation.
• Immunoglobulines.
• Albumine.
• Autres protéines.
• Nutriments.
• Eau.
• Sels minéraux.

La séparation des constituants sanguins se fait par centrifugation ou décantation.

Deux méthodes de préparation sont utilisées :

• Don de sang total : permet d’obtenir des concentrés de globules rouges, des concentrés de plaquettes et du plasma frais congelé.
• Don par aphérèse : permet de recueillir des plaquettes ou du plasma. Le donneur donne un ou deux composants et le processus dure de 1 à 2 heures.

Le sang total contient des cellules et des substances plasmatiques qui diffèrent par leurs exigences de conservation, leurs indications et leur posologie.

• Volume
  • Unité adulte : 300 à 510 mL.
  • Unité enfant : 200 à 300 mL.
• Quantité d’hémoglobine, constituant actif :
  • Adulte : au moins 40 g.
  • Enfant : au moins 20 g.
• Conservation : 21 jours, entre +2 et +6 °C.
• Indications : anémie en l’absence de culot globulaire ; hémorragie.

Le sang total doit être conservé entre +2 et +6 °C. Durant le transport, sa température ne doit pas dépasser 10 °C pendant 24 heures.

• En dessous de 2 °C, les hématies subissent une hémolyse, avec risque d’inefficacité transfusionnelle et d’accident hémolytique touchant notamment le rein et l’hémostase.
• Au-dessus de 6 °C, il existe un risque de prolifération bactérienne, de contamination bactérienne et d’hémolyse.

L’état des constituants dépend du délai écoulé depuis le prélèvement et des conditions de conservation.

Au Burkina Faso, deux types de culots globulaires sont utilisés :

• Culot globulaire décanté (CGD) : suspension de globules rouges obtenue à partir d’une poche de sang total par décantation et soustraction aseptique du plasma, dans les 96 heures suivant le prélèvement au maximum.
• Concentré de globules rouges (CGR) : suspension de globules rouges obtenue à partir d’une poche de sang total par centrifugation et soustraction aseptique du plasma, dans les 96 heures suivant le prélèvement au maximum.

• Volumes
  • CGD : unité adulte, 180 à 350 mL ; unité enfant, 140 à 179 mL.
  • CGR : unité adulte, 130 à 350 mL ; unité enfant, 129 à 159 mL.
• Quantité d’hémoglobine, constituant actif :
  • Adulte : au moins 40 g.
  • Enfant : au moins 20 g.
• Hématocrite : 50 à 70 %.
• Conservation : 35 à 42 jours, entre +2 et +6 °C.
• Indication : anémie chronique.

Le CPS est une suspension de plaquettes obtenue aseptiquement à partir d’une unité de sang total par centrifugation.

• Volume : 40 à 60 mL, en tenant compte du volume résiduel de la solution anticoagulante et de conservation.
• Principe actif : 0,3 × 10¹¹ plaquettes par unité.
• Contrôle qualité
  • Globules rouges résiduels : 1 × 10⁹ par unité.
  • Leucocytes résiduels : 5 × 10⁶ par unité.
• Conservation : 3 à 5 jours au maximum, entre 18 et 22 °C, sous agitation lente et continue.
• Indications : thrombopénie ; thrombopathie.

Le PFC est obtenu aseptiquement à partir du sang total après séparation des éléments figurés par centrifugation.

• Volume : 200 à 300 mL, en tenant compte du volume résiduel de la solution anticoagulante et de conservation.
• Aspect : jaune paille, sans signe visible d’hémolyse.
• Conservation
  • À une température inférieure à −25 °C : 12 mois.
  • Entre −18 et −25 °C : 6 mois.
• Indications : hémorragie ; déficit en facteurs de coagulation ; coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ; grands brûlés.

Il est possible de demander du sang total, un CGD ou un CGR phénotypé ou compatibilisé.

• Sang phénotypé : en plus des systèmes ABO et RhD, un ou plusieurs antigènes de groupes sanguins ont été déterminés, notamment C, c, E, e ou Kell. Le phénotypage peut être étendu aux systèmes Duffy, Kidd, MNS ou Lutheran.
• Sang compatibilisé : réalisation d’une épreuve directe de compatibilité au laboratoire (ECDL) entre le sérum du receveur et les globules rouges de la poche à transfuser, avec utilisation de l’antiglobuline humaine.

Les erreurs de soins peuvent concerner différentes étapes de la prise en charge et inclure des erreurs transfusionnelles.

• Traitement attribué par erreur à un autre patient.
• Erreur d’administration d’un médicament.
• Erreur d’intervention chirurgicale ou de site opératoire.
• Diagnostics inversés.
• Opération réalisée du mauvais côté.
• Erreur de zone de radiothérapie ou d’examen d’imagerie.
• Erreur de prélèvement.
• Erreur de déclaration de décès.
• Erreur transfusionnelle.

La sécurité transfusionnelle dépend de la maîtrise des risques et des erreurs pouvant survenir aux différents niveaux de la chaîne transfusionnelle.

Le modèle du fromage suisse de Reason (1990) montre comment des erreurs peuvent survenir à l’hôpital, à différents niveaux de la chaîne transfusionnelle.

• Accident : administration d’un composant sanguin qui ne remplissait pas les critères d’un bon produit, ou qui était destiné à un autre receveur, avec ou sans effet indésirable pour le receveur.
• Incident ou quasi-accident (near miss) : dysfonctionnement ou écart à la procédure découvert à temps, avant l’administration du composant sanguin, ce qui permet d’éviter un dommage potentiel pour le patient ou le donneur.

• Erreurs de routine.
• Erreurs de connaissance, liées à un manque de connaissances.

L’hémovigilance relie la traçabilité des produits sanguins au signalement et à l’analyse des événements, afin de prévenir les effets indésirables transfusionnels.

La pharmacovigilance surveille et prévient les effets indésirables liés à l’utilisation des médicaments. L’hémovigilance concerne les effets indésirables liés à l’utilisation des produits sanguins labiles (PSL).

• Le concept d’hémovigilance est assez récent.
• Il résulte d’événements survenus en France entre 1986 et 1992 : le scandale de la contamination de personnes hémophiles par le VIH.
• Dans le cadre de la procédure judiciaire, des tentatives ont été faites pour retrouver les malades transfusés entre 1985 et 1990 et établir l’ampleur du phénomène.
• Ces recherches ont échoué en raison :
  • de l’absence de traces des actes transfusionnels dans les dossiers des patients ;
  • de l’impossibilité de remonter du malade vers le donneur.
• Ces difficultés ont entraîné la mise en place de textes réglementaires et la création du concept d’hémovigilance.

• Traçabilité des composants sanguins distribués : lien entre le donneur et les PSL obtenus de son don, assuré par les établissements de transfusion sanguine.
• Traçabilité des composants sanguins transfusés : lien entre les PSL et leur receveur, assuré dans les hôpitaux.
• Déclaration de tout incident grave et de tout effet indésirable grave survenant chez les donneurs ou les receveurs.
• Conservation des dossiers des donneurs, notamment des résultats biologiques, et des receveurs, notamment des prescriptions et du dossier transfusionnel : 30 à 40 ans.
• Suivi biologique des patients transfusés.
• Formation du personnel.

La traçabilité permet d’établir rapidement, si nécessaire, les liens entre donneur et PSL, puis entre PSL délivré et receveur effectif, tout en préservant l’anonymat des donneurs et des receveurs. Elle constitue la base de l’hémovigilance.

• Au service de transfusion ou à la banque de sang, le lien essentiel entre les donneurs et les receveurs des PSL repose sur le numéro unique du don :
  • il n’en existe qu’un seul par don ;
  • il est associé à un seul individu ;
  • il est enregistré à toutes les étapes de la chaîne transfusionnelle.
• Au service de soins, les informations doivent être enregistrées, conservées et accessibles rapidement concernant :
  • le malade ;
  • les produits reçus et leur numéro unique de don ;
  • les conditions d’injection ;
  • les conditions de transport et de stockage après leur distribution par le CRTS.

Le lien donneur-malade s’appuie sur le suivi des PSL issus du don et sur l’enregistrement du numéro unique des produits reçus par chaque patient.

Le rapportage permet de recueillir et de transmettre les informations relatives aux transfusions, aux incidents et aux effets indésirables. Il s’appuie notamment sur les documents transfusionnels.

• Ordonnance de prescription des PSL.
• Fiche post-transfusionnelle (FPT), à compléter impérativement et à retourner au CRTS. Elle confirme la transfusion et comporte notamment :
  • le numéro de la poche ;
  • les dates et heures de livraison ;
  • l’établissement et le service demandeurs ;
  • le nom et le prénom du receveur, son numéro de dossier, son âge ou sa date de naissance ;
  • la date et l’heure de début de la transfusion ;
  • la présence éventuelle d’un accident ou d’un incident et sa description ;
  • le nom, le prénom et la signature de l’agent.
• Fiche d’incident transfusionnel.
• Fiche de distribution nominative et base de données informatisée.

Sans cette confirmation, il n’existe pas de preuve que la poche distribuée pour un malade a bien été transfusée à ce malade et non à un autre. Une enquête devient alors difficile en cas d’incident, notamment de contamination post-transfusionnelle.

• Médico-légaux et juridiques :
  • respect des droits du malade ;
  • protection des professionnels de santé.
• Sécurité transfusionnelle :
  • le numéro unique sécurise toute la chaîne et évite les confusions de résultats ;
  • dès la distribution, un patient est associé à un numéro de PSL par l’ordonnance et la FPT, ce qui permet des contrôles.
• Santé publique :
  • rompre une chaîne de contamination ;
  • traiter les donneurs impliqués et les receveurs.
• Amélioration de la qualité :
  • prendre des mesures pour prévenir la survenue des événements ;
  • former le personnel ;
  • évaluer les nouveaux risques.

L’organisation de l’hémovigilance consiste à recueillir et transmettre les informations, à les analyser rapidement, à agir et à prévenir la répétition des événements.

• Transmission des informations :
  • des hôpitaux vers le service de transfusion : accidents immunologiques et contaminations par des maladies ;
  • du service de transfusion vers les hôpitaux : découverte d’une séroconversion, de bactéries dans un PSL ou d’anomalies chez un donneur.
• Analyse et action :
  • analyser rapidement les informations ;
  • alerter et agir vite en cas d’urgence ;
  • bloquer les PSL restants ;
  • retirer les produits issus d’une collecte ;
  • conduire des enquêtes ascendantes, descendantes et épidémiologiques.
• Prévention :
  • mettre en place des mesures correctives ;
  • appliquer ces mesures ;
  • vérifier et contrôler leur application.
• Moyens de mise en œuvre :
  • une organisation reliant les ETS aux ES ;
  • des équipes dans les ETS et les ES, notamment médecins, infirmiers et sages-femmes ;
  • un responsable qui coordonne l’ensemble ;
  • des outils documentaires : ordonnances de prescription, fiche de distribution nominative, fiche post-transfusionnelle et fiche d’incident transfusionnel ;
  • une base de données informatisée.
• Les équipes appliquent les procédures et communiquent notamment dans le cadre du Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH).

Le CSTH est un organe consultatif à mettre en place dans toutes les structures qui transfusent, conformément à une circulaire du ministère de la Santé. Sa composition varie selon la structure, qui doit organiser son fonctionnement.

Le CSTH est chargé de :

• définir les protocoles transfusionnels, notamment les indications et les seuils ;
• s’assurer de la bonne gestion des documents transfusionnels ;
• être informé des incidents transfusionnels ;
• organiser l’hémovigilance ;
• initier et conduire des enquêtes d’hémovigilance ;
• mettre en place un programme de formation en transfusion sanguine ;
• remettre au responsable de la structure un rapport annuel d’activités.