Assurance des Personnes

L'assurance joue un rôle majeur dans la viedes Français en protégeant leur patrimoine, les personnes et en contribuant significativement au financement de l'économie et à l'emploi.

I. Les Organismes Généraux

1. Présentation du Secteur de l'Assurance

L'assurance est un secteur économique actif, vaste et en mutation permanente. Son poids est très important tantdans le paysage national qu'au niveau mondial. Pour mesurer son poids, il est essentiel d'examiner le dispositif d'encadrement de l'assurance.

2. Supervision de l'Assurance en France

1. L'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR)

L'ACPR est l'organe de supervision français des secteurs de la banque et de l'assurance, créé le 27 janvier 2010 suite à la crise financière internationale. Présidée par le gouverneur de la Banque de France, elle veille à la solidité et à la stabilité du système financier français, ainsi qu'à la protection des consommateurs et au respect du dispositif de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme (LCBFT). Elle dispose de pouvoirs de contrôle, de prise de mesures de police administrative, de résolution et de sanction.

2. Le Conseil de Surveillance de la Mutualité (CSM)

Il est présidé par le ministre en charge de la mutualité et est composé majoritairement de représentants des mutuelles et de fédérations désignées par les fédérations. Les mutuelles et unions relevant du Code de la Mutualité doivent s'immatriculer auprès du CSM et l'informer de toute modification les concernant. L'ACPR consulte le CSM.

3. La Médiation de l'Assurance

C'est un service de l'État chargé d'étudier les questions entre les établissements de crédit, les établissements de paiement, les entreprises d'investissement, les entreprises d'assurance et leurs clientèles. Il propose des mesures appropriées sous forme d'avis ou derecommandations d'ordre général. Il peut être saisi par le ministre de l'Économie, l'ACPR, les organisations représentant les clients et les organisations professionnelles du secteur financier.

4. L'Autorité des Marchés Financiers (AMF)

Organisme public qui veille au bon fonctionnement des marchés (bourse, fonds d'investissement). Elle participe à la protection des épargnants, surveille les acteurs financiers (banques, sociétés de gestion, conseillers) et lutte contre les abus comme les fraudes et les délits d'initiés (infractionsfinancières).

5. L'ORIAS

Organisme qui tient le registre des intermédiaires en assurances, créé en 2007. Il enregistre les intermédiaires en assurances, les agents généraux et les mandataires.

3. Les Codes régissant les Organismes d'Assurances en France

1. Code des Assurances

De 1973 à 1976, des travaux ont été réalisés pour regrouper et classer les textes liés à l'assurance dans un seul document : le Code des Assurances. Il comprend les lois et règlements qui régissent les sociétés d'assurance et leurs relations avec les assurés. Les organismes régis par ce code sont les sociétés d'assurance et de réassurance. Celles-ci peuvent être sous forme de société anonyme (avec actionnaires) comme Allianz, Generali, ou sous forme de société d'assurance mutuelle comme la MAAF. Les deux formes de sociétés peuvent pratiquer toutes les branches d'assurance après agrément accordé par l'ACPR.

II. Les Entreprises d'Assurance

A. Sociétés d'Assurances

Elles sont régies par le Code des Assurances et sont caractérisées par :

• Ce sont des sociétés de capitaux à but lucratif, cotées ou non cotées, avec des actionnaires.

• Elles proposent des primes d'assurance fixes,sans rappel au souscripteur en fin d'année, engageant ainsi leurs résultats.

• Elles peuvent pratiquer toutes les branches de l'assurance en respectant les principes d'agrément de l'ACPR.

• Elles n'ont aucune limite territoriale d'exercice.

• Elles ont la possibilité de faire distribuer leurs contrats par des intermédiaires rémunérés (Ex: AXA).

B. Sociétés d'Assurance à Forme Mutuelle

Elles sont régies par le Code des Assurances et présentent les caractéristiques suivantes :

• Elles sont à but non lucratif, sans actionnaires, mais avec des sociétaires (les assurés). Ces sociétaires participent aux décisions de gestion, soit en assistant aux assemblées générales, soit en étant représentés par les délégués qu'ils ont élus.

• Elles proposent des primes fixes ou variables.

• Elles peuvent pratiquer toutes les branches d'assurance.

• Elles n'ont pas de limitations, sauf si leur statut prévoit des conditions d'adhésion limitées à une catégorie professionnelle ou à un territoire géographique.

• Elles ont la possibilité de faire distribuer leurs contrats par des intermédiaires rémunérés si leur statut les y autorise (Ex: MAIF).

C. Mutuelles

Régies par le Code de la Mutualité, elles présentent les caractéristiques suivantes :

• Ce sont des sociétés de personnes à but non lucratif, immatriculées au Régime National des Mutuelles, avec des sociétaires qui participent aux décisions de gestion, soit en assistant aux assemblées générales, soit en étant représentés par les délégués qu'ils ont élus.

• Elles ne peuvent pas pratiquer toutes les branches d'assurance ; elles interviennent, historiquement, que dans les domaines de la santé et de la prévoyance (Ex: Harmonie Mutuelle).

D. Institutions de Prévoyance

Elles présentent les caractéristiques suivantes :

• Sociétés de personnes à but non lucratif, gérées de manière paritaire par des représentants des employeurs et des salariés.

• Elles ne peuvent pas pratiquer toutes les branches d'assurance ; elles sont spécialisées dans l'assurancecollective de prévoyance et de retraite au profit des salariés.

• Elles ont souvent des limitations, sauf si leur statut ne prévoit pas de conditions d'adhésion limitées à une catégorie professionnelle ou à un territoire géographique (Ex: AG2R Prévoyance, Malakoff Humanis Prévoyance).

E. Les 26 Branches d'Assurances

Lors de l'octroi des agréments, les opérations d'assurance sont classées par branches et sous-branches. Cette classification a fait l'objet d'une harmonisation entre les pays européensdès 1984, afin de faciliter les procédures d'agrément entre les sociétés d'assurance des États membres. Depuis, les assurances peuvent être opérées à travers l'Espace Économique Européen. L'exercice par une entreprise dans un pays est sous le contrôle de ce même pays,appelé le pays d'accueil ou pays d'origine. L'article R327-1 du Code des Assurances définit les 26 branches de l'assurance. Les branches 1 à 18 correspondent aux branches non-vie.

III. L'Opération d'Assurance

Joseph Hemard définit l'opération d'assurance comme "une opération par laquelle une partie, l'assuré, se fait promettre moyennant une rémunération (prime ou cotisation) pour lui-même ou pour ses biens, en cas de réalisation d'un risque, une prestation par l'autre partie, l'assureur, qui prenant en charge un ensemble de risques les compense conformément aux lois de la statistique."

A. Définition Technique

D'un point de vue technique, on constate au moins deux acteurs : l'assuré et l'assureur. La présence d'un troisième acteur est possible : le tiers, qui peut être le bénéficiaire dans le cadre d'une assurance vie ou la victime dans le cas d'une assurance Responsabilité Civile (RC). Cette définition met également en évidence les rôles respectifs de l'assuré et de l'assureur : l'assuré verse une prime ou cotisation et l'assureur verse une prestation en cas de réalisation d'un risque. L'opération d'assurance se distingue du contrat d'assurance :

• L'opération d'assurance organise une mutualité enutilisant des techniques qui permettent de regrouper le plus grand nombre de risques afin qu'ils se compensent entre eux.

• Le contrat d'assurance est une relation assureur-assuré qui fixe les engagements de chacun.

B. Critères d'un Risque Assurable

Le terme "risque" concerne plusieurs éléments : l'objet assuré (bien, personne, activité), la catégorie à garantir, l'événement à couvrir (incendie, vol, décès). Tous les risques ne sont pas assurables. Seuls ceux présentant les cinq caractéristiques suivantes lesont :

1. L'événement ne doit pas avoir eu lieu avant la souscription du contrat.

2. La survenance dépend du hasard : il doit y avoir une incertitude quant à la réalisation de l'événement (aléatoire).

3. Il doit être licite, c'est-à-dire légal.

4. Il doit être indépendant de la seule volonté de l'assuré.

5. L'événement assuré doit exister et être suffisamment courant pour pouvoir calculer sa probabilité de survenance.

C. Définition Juridique

Le souscripteur se fait promettre par une autre partie, dénommée l'assureur, une certaine prestation moyennant une prime ou cotisation. Le contrat présente un ensemble de garanties et d'exclusions qui peuvent être complétés pardes options auxquelles le souscripteur adhère ou non. Le contrat d'assurance est un engagement entre deux intervenants : l'assureur et le souscripteur. Tous les deux ont un engagement réciproque. L'assureur doit payer la prestation prévue au contrat et le souscripteurdoit payer la prime aux échéances convenues. Le contrat proposé par l'assureur présente un ensemble de garanties, d'options et d'actuariat conformes à la réglementation. Elles sont présentées aux souscripteurs dans les documents contractuels et celui-ci manifeste son adhésion enapposant sa signature.

D. Intervenants au Contrat

• L'assureur : personne morale agréée qui organise la communauté des assurés en mutualité et garantit les risques qu'elle s'est engagée à prendre en charge.

• Le souscripteur : personne physique ou morale qui déclare le risque à l'assureur, conclut le contrat et paie les cotisations. Il est également appelé cocontractant ou preneur d'assurance. Dans les contrats individuels d'assurance de biens, l'assuré n'est pas forcément le souscripteur (ex: assurance automobile). Dans le contrat individuel d'assurance vie, il désigne les bénéficiaires, effectue des versements et des rachats. Dans le cas des contrats collectifs, il est le cocontractant de l'assureur, une personne morale (entreprise) qui souscrit au nom d'un groupe d'adhérents, et ce sont ces adhérents qui paient.

• L'assuré : personne sur laquelle repose la garantie, qu'elle soit le souscripteur ou non. Il peut s'agir d'une personne physique ou morale.

• Le bénéficiaire : celui qui percevra la prestation ou l'indemnisation versée par l'assureur en cas de réalisation du risque. Ex: assurance vie. En cas de décès, c'est la personne désignéepar l'assuré. Il peut être physique, moral ou une association, en fonction de la rédaction de la clause. En cas de vie, l'assuré lui-même est le bénéficiaire en cas de retrait du capital. En prévoyance, en cas de décès, le bénéficiaire est la personne désignée aucontrat. En cas d'incapacité totale ou d'invalidité, l'assuré lui-même est le bénéficiaire si les garanties sont prévues au contrat. En assurance de responsabilité, le bénéficiaire est obligatoirement un tiers.

E. Caractéristiques du Contrat

Également appelée police d'assurance, le contrat est doté de plusieurs caractéristiques juridiques :

• Il repose sur un risque aléatoire qui ne se réalisera peut-être jamais ou se réalise à une date indéterminée.

• Il est synallagmatique (comporte des obligations réciproques) et bilatéral, de gré à gré (dès que les points sont d'accord).

• Il est également successif : les engagements réciproques de l'assureur et du souscripteur sont échelonnés dans le temps.

• Le contrat est souvent à tacite reconduction.

• Il est de bonne foi : l'assureur accepte le risque en fonction de la description qui en est faite et des responsabilités qui ont été données.

• Il est d'honneur : l'assureur s'engage à garantir en contrepartie du paiement d'une prime ou cotisation.

• Il est d'adhésion : les conditions sont profitables, élaborées et rédigées par l'assureur et le souscripteuradhère ou refuse. Les clauses ne sont pas négociables.

F. Différentes Catégories d'Assurances

A. Assurances de Biens et de Responsabilité

Les assurances de biens et de risques divers ont pour objectif de protéger le patrimoinedes particuliers et des entreprises en indemnisant les sinistres ayant causé des pertes matérielles (ou directes) suite à un incendie, un vol, une catastrophe naturelle, et aujourd'hui des pertes immatérielles (ou indirectes) comme les pertes d'exploitation suite à un incendie, despertes d'emploi et des frais d'annulation de voyages. La prestation ne peut excéder le préjudice réel subi par l'assuré : elle obéit au principe indemnitaire. On qualifie parfois ces assurances d'assurances de « chose ».

1. Dommages aux biens et risques divers

   Les assurances de biens et de risques divers ont pour objectif de protéger le patrimoine des particuliers et des professionnels en indemnisant des sinistres ayant causé des pertes matérielles (ou directes) suite à un incendie, un vol, une catastrophe naturelle et, aujourd'hui, des pertes immatérielles (ou indirectes) comme des pertes d’exploitation, des pertes d’usage, des frais d’annulation de voyages. La prestation ne peut excéder le préjudice réellement subi par l’assuré ; elle obéit au principe indemnitaire. On qualifie parfois ces assurancesd’assurances de « chose ».

2. Dommages causés aux tiers

   L'article 1240 du Code Civil stipule que "tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, obligecelui par la faute duquel il est arrivé à le réparer". Les assurances de RC (Responsabilité Civile) ont pour vocation de garantir les dommages de toute nature causés à des tiers. La compagnie d'assurance se substitue à l'assuré pour réparer financièrement ces dommages, ce qui lui permet de préserver son patrimoine et d'indemniser la victime. Les dommages peuvent être corporels, matériels ou immatériels. Des assurances RC sont obligatoires, comme la RC Automobile, et la RC des chasseurs.

   • Dommages corporels : accident, blessures.

   • Dommages matériels : incendie, détournement.

   • Dommages immatériels : perte financière, préjudice esthétique, moral.

La RC des professionnels du bâtiment est également obligatoire.

B. Rôle des Assurances de Personnes

Les assurances de personnes couvrent les risques qui portent atteinte à la personne, soit dans son intégrité physique, soit dans son existence : maladie, accident corporel, dépendance, incapacité, risques de sortie comme la retraite parexemple.

1. Dommages corporels

   C'est un dommage qui porte atteinte à l'intégrité physique d'une personne à la suite d'une maladie ou d'un accident. En cas de maladie, les dépenses de soins sont prises encharge par l'assurance santé en complément des prestations des régimes obligatoires de sécurité sociale. Les conséquences de la maladie, telles que l'incapacité temporaire de travail, peuvent également donner lieu à des indemnisations par des contrats d'assurance, en complément des prestations des régimes obligatoires. En casd'accident corporel, les contrats d'assurance fixent souvent une prise en charge à partir d'un certain taux de déficit fonctionnel permanent. L'assurance effectue son indemnisation en estimant la valeur financière du préjudice corporel. Ces garanties d'assurance peuvent faire l'objet de contratsspécifiques (assurance individuelle contre les accidents, assurance dépendance, garantie des accidents de la vie par exemple) ou bien ce sont des garanties annexées aux contrats d'assurance sur la vie (incapacité temporaire de travail, invalidité, perte totale et irréversible d'autonomie). Les assurances de dommages corporels observent majoritairement le principe indemnitaire.

2. Assurance Vie

   Elle regroupe deux types de contrat : l'assurance en cas de vie et l'assurance en cas de décès.

   • Assurance en cas de vie: permet de constituer un capital ou de percevoir une rente en vue d'un futur projet (financement de la retraite, études des enfants, acquisition immobilière, etc.) à un ou plusieurs bénéficiaires.

   • Assurance en cas de décès : permet le versement d'un capitalou d'une rente. Cette prestation permet au bénéficiaire de maintenir son niveau de vie ou de financer les dépenses liées au décès de l'assuré (obsèques, frais de succession, etc.). Les assurances sur la vie ne sont pas soumises au principe indemnitaire, elles appliquent le principe forfaitaire.

C. Assurances Individuelles et Assurances Collectives

1. Contexte des Assurances Individuelles

Les assurances individuelles sont des contrats à effet immédiat. Le souscripteur et l'assureur sont en relation directe. Qu'elles soient obligatoires ou non, le souscripteur peut personnaliser les garanties en fonction de sa situation et de ses propres besoins, sans être dépendant des cotisations estimées (ou en termes de garantie, ne s'en soucier du tarif) et en assume seulle paiement de la totalité de la cotisation.

2. Caractéristiques des Assurances Collectives

L'article L. 111-1 du Code des Assurances définit les assurances collectives ou assurances de groupe de la manière suivante : c'est un contrat d'assurance de groupe souscrit par une personne morale ou un chef d'entreprise en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes dépendantes, à des conditions définies au contrat, pour la couverture des risques dépendant de la durée de la vie humaine, des risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne (liées à la maternité), des risques d'incapacité de travail, d'invalidité, ou du risque de chômage. Les adhérents doivent avoir un lien de même nature avec le souscripteur. Le souscripteur d'une assurance collective est donc soitune personne morale (assurant), comme une société, soit un chef d'entreprise avec un statut autre qu'une personne morale (comme un commerçant). C'est le souscripteur qui choisit et peut modifier les termes du contrat sans avoir besoin de l'accord préalable de l'assemblée desadhérents (salariés de l'entreprise). Les assurances du contrat collectif ne peuvent que se conformer aux limites physiques définies par les priorités et par les besoins établis entre le souscripteur et l'assureur. Un contrat collectif peut être à adhésion facultative ou obligatoire (ex: contrat collectif santésouscrit par une entreprise pour ses salariés, obligatoire depuis janvier 2016). Les assurances collectives regroupent deux sortes de contrats :

• Les contrats collectifs (dits contrats de groupe fermés) : On les trouve essentiellement en entreprise où l'adhésion des salariésappartenant à une même catégorie objective (cadre, non cadre, employé) est obligatoire. Ces contrats bénéficient d'exonérations de charges fiscales et sociales sous réserve de respecter certaines conditions.

• Les contrats à adhésion facultative : On les trouve en entreprises avec la possibilité pourles salariés d'y adhérer ou non. Mais ce sont des contrats proposés par des distributeurs tels que les assureurs et les banques. Ce sont des contrats dits de groupe ouvert.

A) L'Aspect Collectif

La définition du Code des Assurances précise dansson dernier alinéa que "les adhérents doivent avoir un lien de même nature avec le souscripteur". Ce lien est évident si les contrats collectifs sont distribués par une banque ou une assurance : les adhérents sont alors leurs clients ou leurs membres. En ce qui concerne les contrats collectifs d'entreprise, lelien de même nature est constitué par le contrat de travail entre le salarié et l'employeur.

B) L'Aspect Obligatoire : Le cas des Entreprises

En entreprise, les contrats collectifs peuvent être rendus obligatoires par les conventions collectives (règles qui régissent laprofession, encadrant les dispositifs qui s'imposent à l'entreprise), un accord de branche, un accord d'entreprise, un référendum d'entreprise ou une décision unilatérale de l'employeur.

C) Les Exceptions au Caractère Obligatoire

Des cas de dispense sont limitativement admis et devront être expressément prévus dans l'acte juridique de mise en place du contrat. L'employeur ne peut pas obliger un salarié à prendre la mutuelle dans les cas suivants :

• Salarié embauchéavant la mise en place du dispositif unilatéral (DU) de l'employeur.

• Salarié disposant d'une mutuelle en tant qu'ayant droit.

• Bénéficiaire de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire).

• Salarié enCDD ou à temps partiel et apprenti dont l'exclusion est prévue par l'acte quand celui-ci est mis en place par convention, accord collectif, ou référendum.

D. Assurance à Caractère Indemnitaire et Assurance Forfaitaire

Le critère d'indemnitaire est primordial. La mise en jeu d'un contrat d'assurance ne doit en aucun cas donner lieu à une occasion d'enrichissement de l'assuré.

Les assurances indemnitaires sont :

• Les assurances de dommages auxbiens (assurance auto, assurance habitation, multirisque, assurance entreprise).

• La plupart des assurances de dommages corporels (ex: garantie des accidents de la vie).

• Les assurances de responsabilité (RC des particuliers et professionnels).

• Les assurances de risques divers (coûts, pertes financières, pertes d'exploitation) comme dans le cas des assurances aux biens, les modalités d'évaluation se font en fonction de la nature des biens et des clauses de la police (coût de redémarrage, coût de remplacement, valeur vénale, valeur à neuf). La valeur vénale est le prixprincipal d'un bien.

IV. Modalités d'Indemnisation et Gestion des Cotisations

1. Le Ticket Modérateur

C'est la partie non remboursée qui reste à la charge de l'assuré, ou le "reste à charge", et est appeléle ticket modérateur.

2. Les Dépassements d'Honoraires

Ce sont les dépassements supérieurs à la base de remboursement qui sont pratiqués par certains praticiens. Ils ne sont jamais pris en charge par l'Assurance Maladie et restent entièrement à la charge de l'assuré ou de sa complémentaire santé, selon sa formule.

$</p><p>Laconvention est signataire de l'adhésion et de la déduction. Il est possible de tenir compte des parts entre les modérations sur 24 heures. La modération peut être déductible ou non de cette convention de remboursement de garanties.</p><p>En tant que cas,modération et de non cas, de charges de déduction, les modérations sont calculées selon 3 critères :</p><p><span data-latex="$ \text{Modération} = \text{Équipement des Modérations} " data-type="inline-math">$

Voici un tableau récapitulatif des modérations en pourcentage, bien que les valeurs réelles ne soient pas spécifiées dans la source.

L'Académie des Médecins

Pour bénéficier de ce dispositif (contrats de ransommation?), il faut :

• Être affilié à l'Assurance Maladie.

• Avoir une complémentaire santé responsable ou bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

De la Norme Locale d'Alsace-Moselle

Ce régime local concerne environ 1,2 million de personnes et offre un remboursement complémentaire des dépenses de santé. Il n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie et reste à la charge de l'assuré et de sa complémentaire, sauf en cas d'exonération:

• Bénéficiaire de la CSS ou de l'AME (Aide Médicale d'État).

• Femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse et 12 jours après l'accouchement.

• Hospitalisations suite à un accident dutravail ou une maladie professionnelle.

• Enfants hospitalisés de 18 à 30 jours après la naissance.

• Enfants handicapés de moins de 20 ans hébergés en établissement spécialisé.

• Titulaires d'un brevet hospitalier.

• Bénéficiaires d'un régime forfaitaire d'absence (1250 €).

• Certains actes coûteux (au-delà de 24 €) ou nécessitant une longue d'hospitalisation (plus de 24 heures) peuventêtre associés à un forfait de 120 € ou 60 € pour le chauffeur et les visites. Ce forfait ne s'applique pas aux frais d'urgence.

• Transports d'urgence.

• Actes de service-diagnostic.

• Frais d'hospitalisation àpartir du 27ème jour.

Le forfait de "s'appliqué pas" aux frais d'entretien d'une prise en charge à 100% en raison de l'état de santé (affection de longue durée). Le forfait des actes lourds n'estpas remboursé par l'Assurance Maladie et reste à la charge des assurés ou de sa complémentaire santé.

G - La Participation Forfaitaire de 1€

Depuis le 1er janvier 2008, dans une démarche de responsabilisation des assurés, une participation forfaitaire de 1€ est appliquée. Ce montant est automatiquement déduit des actes suivants :

• Consultation ou acte d'un spécialiste.

• Analyses biologiques.

Exceptions à la participation forfaitaire de 1€ :

• Bénéficiaires de la CSS ou de l'AME.

• Femmes enceintes, à partir du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour après l'accouchement.

• Enfants de moins de 12 ans.

Cette participation forfaitaire ne doit pas être remboursée par les complémentaires de santé.

H. La Franchise Médicale

Depuis le 1er janvier 2008, en plus de la participation forfaitaire de 1 €, une franchise médicale s'applique à certains actes.C'est une année dédiée aux remboursements effectués par 6% des traitements sur les produits, actes et prestations sécurisées :

• Boîtes de médicaments (centimes par boîte).

• Actes paramédicaux (centimes par acte).

• Transports sanitaires (3 € par transport).

Cette franchise ne s'applique pas aux médicaments ou actes paramédicaux définis au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence. Le montant total de la franchise médicale est plafonné à 50 € par année civile et parpersonne. Les règles d'étude et de non-remboursement par les contrats s'appliquent de la même manière (1er à 60% de la participation).

I. Les Dépenses Non Remboursées à 100%

1. L'Assurance Maladie prévoit que certaines dépenses de santé soient prises en charge à 100% en fonction de la gravité de l'état de santé. Cependant, certaines dépenses ne sont pas à 100% :

   • Accidents ou maladies mortelles (sauf victimesd'actes de répression).

   • Perte de certaines parties du corps ou du montant de leur équité.

   • Accident ou maladie de 80% de profits (eximés).

   • Méthode dentaire due à des dents cassées (ex: suiteà une chute).

   • Modification (hospitalisation suite à un petit-fils).

   • Actes de paiement.

2. Affection Longue Durée (ALD)

   Ce sont des affections qui nécessitent des soinscontinus sur une durée de plus de 6 mois, avec des dépenses médicales et administratives partielles. Ce dispositif implique le patient, son médecin traitant et la Caisse d'Assurance Maladie. On distingue deux types d'ALD :

   • ALD simples.

   • ALD exonérantes (prise en charge à 100%).

   Cinq maladies sur 30 représentent environ les trois quarts des dépenses en ALD : le diabète, les tumeurs, les affections psychiatriques, les maladies coronariennes, l'hypertension artérielle sévère.

J. Les Contrats Responsables

La notion de "contrat responsable" a été introduite en 2001. L'objectif de ces contrats complémentaires est de responsabiliser les assurés et d'impliquer les différents acteurs de la santé.

1. Le Contrat Solidaire et Responsable

   Le contrat ne doit pas rembourser les bénéfices en cas de non-respect du parcours de soins, ni la participation des cotisations et du forfait journalier. Lasouscription sans délinquance médicale ne suivra pas les cotisations et du 16-17 août et du 18-19 août de l'état de santé des assurés et respectera des garanties minimales en cas de respect du parcours de soins :

   • Remboursement du ticket modérateur pour tous les actes pris en charge par l'Assurance Maladie (sauf pour certains médecins remboursés à 30% ou 15%).

   • Homéopathie et cures thermales.

   • Prise en charge duforfait journalier sans limite de durée, au-delà de l'homologation.

V. Spécificités des Contrats et Remboursements

1. Les Médecins de Secteur

Les médecinsdu secteur appliquent des honoraires spécifiques selon leur adhésion à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM).

Les 40% de dépassements d'honoraires des médecins du Secteur 2 (non conventionnés) sont soumis à un contrat d'accèsaux soins.

• Les frais dentaires doivent être remboursés à 125% minimum de la base de remboursement.

• L'équipement optique (lentilles) est remboursé par 1 an avec un plafond.

L'entreprise doit prendre en charge au minimum 50% de la cotisation, l'autre partie étant à la charge du salarié. L'entreprise pourra conserver les avantages de la complémentaire pour 22 mois maximum.

VI. Les Crédits de Services et Tarification

A. Les Crédits deServices

Quand on souscrit à une complémentaire santé individuelle ou familiale, l'organisme envoie une attestation de la Région Sociale de Rattachement et la notification permet l'accès aux frais assurés. Une protection des données est mise en place entre l'organisme d'assurance etla caisse d'Assistance. La "serviciqu'e" s'oppose avec ou sans gestionnaire de santé.

Souvent, les garanties sont équivalentes, qu'il y ait contrat ou non. Après la souscription, l'assureur ne peut ni réduire lesgaranties, ni majorer le travail qui a été fait, ni résilier le contrat pour sur-sinistralité. Mais dans les autres cas, en cas de non-paiement du dossier, il est possible de négocier selon les conditions d'exercice. La plupart du temps, sous réserve durespect d'un délai de préavis, avec la généralisation des contrats, surtout en cas de subvention, on ne peut pas constater que le contrat est consommé. Il est possible que ceux qui estiment être insuffisants pourront souscrire des contrats complémentaires. Il ne faut pas surcompter que le contratest consommé à la garantie complémentaire de premier niveau. Il ne faut pas oublier que le nom de l'assureur, les contrats d'assurance, et les critères de base.

Les principaux critères sont :

• Le nombre de personnes couvertes (qui ne peut s'ajouter à partir du 3ème enfant et leur âge).

• Le régime social de rattachement.

• La zone géographique (Alsace, Mayotte ou autres).

• Les garanties souscrites.

• La périodicité de paiement.

• La cotisation de base décrite par des motifs tels qu'ils changent de tranche d'âge (les cotisations sont fixées sur cette base) ou l'originalité des résultats techniques de l'organisation (mauvaise dérogation, sélection des risques).

• Le cadre fiscal/auditeur.

• Les contrats destinés aux non-salariés (non-agendas) sont éligibles au dispositif fiscal Madelin (les artisans, commerçants, professions libérales et certains chefs d'entreprise) qui peuvent déduire les cotisations du résultat fiscal dans la limite d'un plafondcollecté en mer des revenus notamment.

D. Les Garanties et Exclusions

1. Les Principales Garanties

Chaque contrat présente des garanties différentes prenant en charge certains frais médicaux ou non, avec des taux de remboursement variables selon les formules proposées. Les garanties s'articulent autour de 5 axes :

1. L'hospitalisation : chirurgie, anesthésie, maternité, forfait journalier, transport, chambre particulière, frais du parent accompagnant, téléphonie.

2. Les soins de ville : médecine, consultation généraliste, spécialiste, pharmacie, vaccins, examens médicaux (laboratoire, radiologie), auxiliaires médicaux, kinésithérapeutes.

3. L'optique : verres, montures, lentilles.

4. Le dentaire : consultation, soins dentaires, prothèses, implants.

5. Frais divers : médecines douces (acupuncteur, ostéopathe).

Les remboursements ne dépassent jamais les dépenses réelles et interviennent aprèsle remboursement de l'Assurance Maladie.

2. Les Différentes Formules

Les organismes d'assurance proposent différentes formules au choix de l'assuré qui s'y retrouvera. Ce qui répond à ses besoins et ses habitudes. Les contrats comportent en général 2 à5 formules avec des niveaux de remboursements variés :

• Une formule hospitalisation prend en charge les frais d'hospitalisation.

• Une formule bilatérale médiatisée.

• Une garantie étendue : prend en charge l'ensemble des dépenses.

Certaines formules proposent des remboursements pour les prothèses et le dentaire et l'optique. La gamme des formules permet la prise en charge de manière forfaitaire des remboursements non remboursés par l'Assurance Maladie ou les médecines douces (acupuncturisme, ostéopathie par exemple). Les contrats proposant le tiers payant permettent de ne pas avancer les frais de santé, favorisant ainsi les praticiens proposant des tarifs avantageux (optique, dentistes).

3. Les Contrats Modulaires

Parfois, les garanties nesont pas forcément adaptées aux besoins et aux modalités de congé médical d'un même foyer. Par exemple, un assuré a de gros besoins en optique, mais pas de gros besoins en dentaire. De plus, au sein d'une même famille, tous les membres n'ont pas les mêmes besoins. Pourrépondre à cette problématique, les organismes d'assurance santé proposent depuis plusieurs années des contrats modulaires, une véritable formule "à la carte". L'avantage est de limiter les tarifs des contrats en ne proposant que les garanties dont l'assuré a besoin.

VII. Les Exclusions

Les complémentaires santé appliquent les exclusions habituelles des contrats d'assurance de personnes et des exclusions spécifiques :

• Soins consécutifs à l'usage de drogues et de toxicomanie.

• Blessures causées par tentative de suicide.

• Blessures occasionnées par une participation active à des faits de guerre, attentats, émeutes, insurrections.

• Blessures causées par la pratique de sports extrêmes ou professionnels.

• Exercice d'activités néfastes à la santé (chirurgie esthétique, soins de remise en forme et non thérapeutiques, tatouages, sauf les causes médicales).

• Les soins non commandés ou prescrits.

VIII. Le Tiers Payant

Aujourd'hui, le tiers payant est un dispositif central.En principe, la loi (situation réglementaire) puis la loi (situation légale) remboursent partiellement tout ou partie de ces lois. Le bénéficiaire du tiers payant est dispensé de régler immédiatement la part prise en charge par l'Assurance Maladie. Il existe deux types de tiers payant :

• Le tiers payant partiel : l'assuré règle la part non prise en charge par la Sécurité Sociale (ticket modérateur et dépassements d'honoraires).

• Le tiers payant total : l'assuré n'a aucun prix à régler.

Le tiers payant s'applique à des situations et populations spécifiques :

• Bénéficiaires de la CSS, de l'AME.

• Victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles.

• Bénéficiaires d'actes de prévention ou de soins liés à une grossesse (celles du sixième mois de grossesse).

• Personnes hospitalisées dont l'état de santé est pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie.

• Mineurs de 15 ans consultant pour leur contraception.

Le tiers payant s'applique aux actes suivants :

• Délivrance de médicaments remboursés par l'Assurance Maladie par le pharmacien.

• Examens et soins dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales.

• Consultation du médecin traitant pour les patients confrontés à des difficultés financières.

La Loi de Modernisation du Système de Santé prévoyait la généralisation progressive du tiers payant pour la partde l'Assurance Maladie.

IX. Les Modes de Règlements

1. Le Circuit Papier

Non utilisé fréquemment en raison de la récurrence des actes de santé, l'Assurance Maladie et les organismes de Complémentaire Santé (CS)peuvent pourtant l'utiliser. En cas d'oubli de la carte Vitale par le praticien disposant d'un terminal, celui-ci établit une feuille de soins papier que le patient devra envoyer à sa caisse d'Assurance Maladie, qui procédera aux remboursements.

2. Le Système de la Carte Vitale

C'est un système qui permet de dématérialiser les feuilles de soins, de simplifier et d'accélérer les échanges grâce à l'utilisation des nouvelles technologies. Déployé depuis 1984,il permet des échanges entre 300 000 professionnels de santé et l'Assurance Maladie.

La Dépendance

I. La Notion de Dépendance : Actualités et Caractéristiques

A. Statistiques, Actualité et Projets

L'arrivée de l'âge, la génération des baby-boomers et l'allongement de l'espérance de vie conduisent à une hausse du nombre de personnes âgées dépendantes. L'OMS définit la dépendance à partir de 60 ans. La réglementation française utilise également cet âge pour certainesprestations ou chapitres concernant les personnes âgées dépendantes. Les études de l'INSEE indiquent que l'espérance de vie des Français est en constante augmentation. Un léger réchauffement en 2015 et 2016 est de 25 ans pour les femmes et 72,9 ans pour les hommes. Au 1er janvier 2016, 18,8% de la population a 60 ans ou plus. D'après certaines projections, à l'horizon 2060, 33% de la population vivant en France métropolitaine sera âgéede plus de 60 ans, et les personnes âgées de 80 ans en 2027 qui représentent 3 millions pourront atteindre 8,4 millions. Ce vieillissement va entraîner des difficultés en termes de perte d'autonomie avec une intensité jamais atteinte. Les prévisions montrent une augmentation de 35% des personnes âgées dépendantes à l'horizon 2031, avec un doublement à l'horizon 2030. Selon l'INSEE, l'âge moyen d'entrée en dépendance est actuellement de 72 ans pour les hommes et 82 ans pour les femmes.

B. Le Coût de la Dépendance

La Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) indique que 10% des personnes de plus de 60 ans sont en perte d'autonomie. En 2023, 1,5 million de prestations ont été affectées. Le coût de la dépendance est élevé, environ 1200 euros par mois. Il comprend les frais de transport, de personnel médical et non médical (aides médicales, auxiliaires de vie, guides de jour et denuit), auxquels s'ajoutent les frais d'aménagement du domicile qui évoluent avec le temps et la perte progressive d'autonomie. Par contre, les établissements de santé coûtent entre 2500 et 3000 euros par mois. Cela inclut les frais de soins, l'hébergement,les repas et les coûts fixés en fonction du degré de dépendance. Face à ces coûts, souvent supérieurs au montant des retraites (le montant moyen des retraites en France étant de 1500 euros), un reste à charge significatif incombe aux familles et aux dépendants.

II. La Définition de la Dépendance

La dépendance est définie comme le besoin d'aide des personnes de 60 ans ou plus pour accomplir certains actes de la vie quotidienne. L'état de dépendance débute à partir d'un effort constant, permanent,inépuisable et médicalement constaté. Elle peut présenter plusieurs éléments d'aide à la dépendance générale (fondue/cotée).

A. Les Actes de la Vie Quotidienne (AVQ)

Habituellement les actes de la vie quotidienne sont au nombre de 5 :

• Le transfert : se lever, s'asseoir, se coucher, passer d'une pièce à l'autre, se tourner.

• Le déplacement : se déplacer.

• L'alimentation :prendre des aliments préétablis.

• La toilette : prendre en charge l'ensemble du corps, se laver.

• L'habillement : mettre et retirer les vêtements, habituellement adaptés à son handicap.

Ce sont descritères majoritairement utilisés par les assureurs pour évaluer le niveau de dépendance. Néanmoins, il n'existe pas de définition commune des actes de la vie quotidienne. Chaque assureur applique sa propre évaluation.

B. La Grille AGGIR

Les critères mentionnés ci-dessus ne sont pas utilisés par les pouvoirs publics pour mesurer les degrés de perte d'autonomie. Les pouvoirs publics utilisent la grille nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources). Cette grille détermine 6 niveaux de GIR :

• DuGIR 1 (dépendance la plus élevée) au GIR 6 (dépendance la plus faible).

Elle propose 17 points portant sur l'évaluation de la capacité d'une personne et représente les actes de la vie quotidienne en décrivant l'autonomie psychique et physique. C'est à partir de cette évaluation que peut être accordé le bénéfice de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA), ainsi que les autres aides dont la personne a besoin pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne. Certains assureurs se réfèrent à cette partie pour évaluer la dépendance de leurs assurés.

III. L'APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie)

Depuis le 1er janvier 2002, l'APA remplace les aides aux personnes en perte d'autonomie en leur permettant de bénéficier des aides nécessaires à l'accomplissement des actes de la vie quotidienne. L'APA permet de financer l'achat des dépenses nécessaires au maintien à domicile (APA à domicile). Si l'hébergement se fait en établissement médicalisé, l'APA couvre l'achat du tarif dépendance fixé par l'établissement d'accueil (APA en établissement). Il est possible de refuser l'accès à l'APA en raison de ses revenus, mais une participation financière peut être instaurée en fonction du niveau de ressources. Il faut noter que l'objet principal d'un contrat d'assurance dépendance est le versement d'une rente viagère garantissant à l'assuré un revenu régulier jusqu'à la fin de sa vie. Des prestations complémentaires, comme un capital, peuvent être proposées.

IV. Les Contrats Collectifs de Groupe

L'article L. 112-2, 2.2 du Code des Assurances définit le contrat de groupe comme un contrat souscrit par une personne morale ou un chef d'entreprise en vue de l'adhésion d'un ensemble de personnes répondant à des conditions définies au contrat pour la couverture des risques dépendant dela durée de la vie humaine, des risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne (liés à la maternité), des aides d'incapacité de travail ou d'invalidité ou du risque de chômage. Les adhérents doivent avoir un lien de même nature avec le souscripteur.Cette définition permet de mettre en évidence toutes les garanties qui sont assurables.

11. Les Intervenants aux Contrats Collectifs

Les principaux intervenants sont :

1. L'assureur : verse les prestations et perçoit les primes.

2. Le souscripteur : signe le contrat et paie la prime (l'entreprise paie la totalité et la part de l'employé est prélevée sur son salaire ou sa fiche de paie).

3. Les adhérents/assurés : ce sont les personnes sur lesquelles repose l'assurance, celles qui sont protégées contre un dommage.

4. Les bénéficiaires : ayant-droits de l'assuré.

V. Les Conditions de Mise en placedu Contrat Collectif au Profit des Salariés

A. Les Étapes de Mise en Place des Contrats

Dès l'embauche du premier salarié, l'employeur doit vérifier quelles sont ses obligations en matière de protection sociale complémentaire. Nul n'est censé ignorer la loi. L'employeur doit donc se renseigner sur les obligations légales auprès des administrations et des professionnels. Les dispositifs des conventions collectives sont publiés au Journal Officiel et sont disponibles auprès de l'Inspection du Travail sur le site Légifrance. Les dispositifs de ces conventions constituent un socle de garanties qui s'impose à toutes les entreprises relevant de la branche professionnelle. En fonction de la spécificité de chaque entreprise et en particulier de la taille de ses effectifs, trois dispositifs permettent de mettre en place un ou deux contrats au profit des salariés :

• L'accordcollectif d'entreprise.

• Le référendum.

• La décision unilatérale de l'employeur (DUE).

En concertation avec les représentants des salariés et la politique sociale, l'entreprise définit les caractéristiques des garanties qu'elle souhaite mettre en place. Il est en outre possible de négocier les contrats collectifs, en partant d'un projet de travail d'ordre. Cette phase nécessite de définir, entre autres, la liste des catégories de salariés affiliés, les conditions éventuelles de prise en charge des ayants droit, les modalités et conditions d'adhésion, la répartition des cotisations entre l'employeur et les salariés, le montant des prestations et les normes de revalorisation. Les organismes de prévoyance proposent des offres variées sur le marché des services collectifs.

1. L'Accord Collectif d'Entreprise

Négocié entre l'employeur et les délégués du personnel (syndicaux ou non), il permet de rendre obligatoire l'adhésion et la couverture mises en place pour tous les salariés de la catégorie concernée et le prélèvement sur leur salaire de leurpart éventuelle de cotisation. L'accord s'applique au contrat de travail et est en cours de validité. Aucun salarié actuel ou futur ne peut refuser l'adhésion au contrat collectif. Ce mode de mise en place est privilégié dans les entreprises où il y a une représentation syndicale.

2. Le Référendum

Le Comité d'Entreprise est informé et consulté par le chef d'entreprise sur le projet d'accord. Ensuite, l'employeur doit remettre par écrit à chaque salarié le projet du texte soumis à la ratification et les informer de la date de vote.Puis, l'accord est soumis à la ratification de la majorité des salariés concernés. L'accord ainsi ratifié a le même effet qu'un accord d'entreprise. Ce mode de mise en place est plutôt utilisé dans les entreprises ayant entre 2 et 50 employés.

3. La DécisionUnilatérale de l'Employeur (DUE)

Le chef d'entreprise remet sa décision par écrit à chaque salarié et doit conserver une preuve de cette remise (émargement). Il n'a pas la possibilité d'imposer le paiement par les salariés présents dans l'entreprise au moment dela mise en place de l'assurance collective, d'une partie des cotisations. S'il souhaite laisser une partie des cotisations à la charge des salariés, il doit les consulter et obtenir leur accord individuel. Un salarié peut refuser d'adhérer sans que cela remette en cause la mise enplace de la couverture collective. Par contre, l'adhésion est obligatoire pour les futurs embauchés.