Approche globale de la douleur

Principe d'inhibition de la transmission du message douloureux au niveau médullaire, utilisant la compétition entre signaux rapides (tactiles) et lents (nociceptifs).

• Compression nerveuse
• Lésion nerveuse
• Traitement anormal des signaux de douleur par le cerveau/moelle épinière

La douleur viscérale provient des organes internes (estomac, reins, etc.). Elle est sensible à la traction, distension ou spasmes, et se manifeste de manière profonde, lancinante et mal localisée.

L'Échelle de Visages (FPS-R) comprend 6 visages, allant de neutre à très douloureux, correspondant aux scores 0, 2, 4, 6, 8, 10. Une prise en charge est nécessaire si le score est de 3-4/10.

La sensibilisation centrale est une hypersensibilité douloureuse du système nerveux. Elle est associée aux douleurs nociplastiques, comme la fibromyalgie ou le syndrome de l'intestin irritable.

Les antiépileptiques, les antidépresseurs et les anesthésiques locaux.

Le DN4 est un questionnaire utilisé pour suspecter une douleur neuropathique. Le test est positif si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10.

Elle est due à une lésion tissulaire et une stimulation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs). Ses stimuli sont mécaniques, thermiques ou chimiques.

Le Questionnaire douleur Saint-Antoine est une échelle multidimensionnelle utilisée pour évaluer la douleur chronique. C'est l'adaptation française du McGill Pain Questionnaire.

Les objectifs thérapeutiques incluent la stabilisation du patient, la réduction de la consommation illicite d'opiacés, la prévention des rechutes et l'amélioration de la réinsertion sociale.

Agoniste complet des récepteurs μ-opioïdes. Agit lentement avec une longue demi-vie (24-36h) pour stabiliser les concentrations plasmatiques, réduire le craving et prévenir le sevrage.

1. Douleur nociceptive : Stimulation des récepteurs de la douleur (nocicepteurs) due à une lésion tissulaire.
   2. Douleur neuropathique : Lésion ou maladie affectant le système nerveux somatosensoriel.
   3. Douleur dysfonctionnelle (nociceplastique) : Dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur sans lésion identifiée.

Le fentanyl est environ 100 à 150 fois plus puissant que la morphine orale. La morphine orale est la référence (puissance 1).

Le risque d'endocardite est le principal risque spécifique de la voie intraveineuse.

L'antidote principal des opioïdes est la naloxone (Narcan®, Prenoxad®, Nalexone®, Nalscue®), une substance antagoniste.

Douleur liée à une intervention chirurgicale, un examen, un traitement ou des soins médicaux, souvent avec une dimension psychologique liée à l'appréhension.

Les signes de surdosage morphinique incluent somnolence excessive, difficultés respiratoires, et troubles de l'attention. L'antidote est la naloxone.

La douleur psychogène survient sans lésion somatique identifiable, liée à des troubles psychiques ou sociaux. Les antalgiques sont souvent inefficaces ; le traitement vise les causes psychologiques.

Éviter l'automédication prolongée. Respecter les doses maximales et les intervalles entre les prises. Consulter un médecin en cas de maladie rénale ou hépatique.

Les formes LP (libération prolongée) de morphine ont un délai d'action long, supérieur à 1 heure.

Le syndrome de Reye est une maladie rare qui associe une atteinte hépatique et une encéphalopathie. Il est lié à la prise d'aspirine chez l'enfant ou l'adulte jeune lors d'une virose.

Ce sont des sensations de brûlure, picotements, décharges électriques, ou hypersensibilité au toucher (allodynie).

Insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique, allergie à la codéine, et allaitement.

Nausées, vomissements, constipation, somnolence, et prurit.

La forme entérique de l'aspirine est enrobée pour une libération plus lente dans l'intestin, réduisant l'agression gastrique. Elle est indiquée pour les douleurs légères à modérées, l'hyperthermie, l'inflammation, et la prévention des thromboses à faible dose.

La méthadone a une demi-vie longue de 24 à 36 heures. Ceci permet une stabilité des concentrations plasmatiques, une réduction du craving, et prévient les symptômes de sevrage.

L'échelle verbale simple (EVS) attribue des mots aux niveaux de douleur : absente (0), faible (1), modérée (2), intense (3), extrêmement intense (4). Le seuil d'intervention est de EVS ≥ 2.

Le métabolite principal est le sulfate de paracétamol (60-80%).

La nalbuphine est un agoniste antagoniste des récepteurs $\mu$ et $\kappa$. Elle est utilisée pour les douleurs sévères (palier 3). Ses effets indésirables incluent la dépression respiratoire, la constipation, et la somnolence.

La rotation des opioïdes consiste à remplacer un opioïde par un autre du même palier si les effets indésirables sont trop importants. Elle est indiquée quand un traitement opioïde est mal toléré.

Le paracétamol est bien résorbé par voie orale et rectale. Il est mieux absorbé s'il est pris entre les repas. Sa posologie maximale est de 4 g/jour chez l'adulte.

Le système EPPH (Effet Pharmacologique de Première Hypothèse) décrit la première action attendue d'un médicament. Pour la buprénorphine sublinguale, il s'agit de l'effet analgésique.

Il décode l'information douloureuse de la moelle épinière pour le cerveau et déclenche le système d'alerte via le SNA sympathique.

Les endorphines, substances opioïdes endogènes, inhibent la transmission du message nociceptif au niveau de la synapse médullaire, réduisant ainsi la perception de la douleur.

L'inhibition de la COX-1 entraîne : troubles gastro-intestinaux (ulcères, saignements), risque hémorragique accru (inhibition plaquettaire), et potentiellement des troubles rénaux.

Les échelles multidimensionnelles incluent le Questionnaire douleur Saint-Antoine, les échelles comportementales (QCD), et les échelles psychométriques (HADS).

Le craving est l'envie irrépressible de consommer des opiacés. La méthadone, par sa longue demi-vie et son action agoniste sur les récepteurs μ, réduit le craving et prévient le sevrage.

Le néfopam est un antalgique d'action centrale non morphinique. Il stimule les voies de la sérotonine et du GABA, et possède des propriétés anticholinergiques.

Les métaboliseurs ultra-rapides du CYP450 2D6 sont contre-indiqués pour la codéine.

Respectez la dose maximale par prise (1g), la dose maximale quotidienne (3g), l'intervalle minimum entre les prises (4h), et la durée maximale de traitement (3j fièvre, 5j douleur). Vérifiez la présence de paracétamol dans d'autres médicaments.

Le risque cardiovasculaire des AINS est une augmentation de la tension artérielle, de la rétention hydrosodée et un effet prothrombotique, particulièrement marqué avec les inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Ils peuvent aussi causer des événements cardiovasculaires graves comme l'infarctus du myocarde.

Le délai d'action est de 5 à 15 minutes après administration.

Un système de récupération est accolé à chaque étui de patch usagé pour le fentanyl.

Le phénomène d'hyperalgie de Lewis est une sensibilisation qui rend une zone initialement douloureuse plus sensible, diminuant le seuil d'activation des neurones.

Les opioïdes agonistes-antagonistes mixtes incluent la buprénorphine et la nalbuphine, utilisés comme analgésiques de palier 2.

Un score égal ou supérieur à 4/10 indique un test positif.

Les formes de fentanyl transmuqueux incluent les comprimés gingivaux (Effentora®), sublinguaux (Abstral®, Recivit®) et nasaux (Instanyl®, PecFent®). Le mésusage peut entraîner des perforations nasales ou dentaires.

Le risque accru d'effets indésirables graves comme la dépression respiratoire et la constipation.

Les morphiniques agissent sur le centre respiratoire bulbaire, diminuant l'amplitude et la fréquence des respirations. Ils peuvent causer une dépression respiratoire, parfois fatale.

La durée maximale de prescription est de 3 mois. Au-delà, une nouvelle ordonnance est nécessaire.

Le tronc cérébral reçoit les informations douloureuses de la moelle épinière et les transmet au cerveau pour traitement et perception.

Les recommandations non médicamenteuses incluent l'activité physique, la thérapie cognitivo-comportementale, et l'hypnothérapie.

Les prostaglandines diminuent le seuil d'activation des nocicepteurs, les rendant plus sensibles et amplifiant la sensation de douleur.

Les AINS inhibent les COX, réduisant la synthèse des prostaglandines. Propriétés : antipyrétique, antalgique (douleurs nociceptives), anti-inflammatoire (fortes doses), et antiagrégant plaquettaire (aspirine, faible dose).

Les AINS peuvent masquer les signes d'infection, retardant ainsi le traitement et augmentant le risque de complications.

Associations contre-indiquées avec la buprénorphine : agonistes morphiniques mixtes (diminution effet antalgique, risque de syndrome de sevrage), alcool (majoration effet sédatif), Naltrexone, oxybate de sodium.

La douleur inflammatoire se caractérise par une douleur survenant la nuit, s'améliorant à l'activité, et parfois des réveils nocturnes.

Boire beaucoup d'eau, consommer fruits et l'égumes, limiter riz et carottes cuites. Maintenir activité physique.

La buprénorphine est un agoniste-antagoniste des récepteurs opioïdes, utilisé comme antalgique de palier III. Elle est aussi utilisée en traitement substitutif des pharmacodépendances aux opiacés.

Le Syndrome de l'Intestin Irritable (SII) est une douleur dysfonctionnelle/nociceptive. Ses critères cliniques incluent des douleurs abdominales, ballonnements, troubles du transit (constipation, diarrhée, alternance), et présence de mucus dans les selles.

Évaluer la douleur dans ses composantes somatique et émotionnelle, ainsi que son retentissement, via une équipe pluridisciplinaire.

Sensorimotrice ou discriminative

Affectivo-émotionnelle

Cognitive

Comportementale

Elle joue un rôle d'alarme pour permettre à l'organisme de réagir et de se protéger.

Elle sert de signal d'alarme pour la protection de l'organisme face à un stimulus.

Elle alerte l'organisme pour qu'il se protège d'un stimulus potentiellement dangereux.

Douleur nociceptive : due à la stimulation des récepteurs de la douleur suite à une lésion tissulaire.

Douleur neuropathique : causée par une lésion ou une maladie du système nerveux somatosensoriel.

Douleur nociplastique (dysfonctionnelle) : due à une altération de la nociception sans lésion tissulaire ou nerveuse évidente.

3 mois

Trois mois

L'hyperalgie est une sensibilité accrue à des stimuli normalement douloureux, tandis que l'allodynie est la perception de douleur à des stimuli normalement non douloureux.

L'hyperalgie se caractérise par une réponse douloureuse amplifiée à un stimulus nociceptif, contrairement à l'allodynie où la douleur survient suite à un stimulus non nociceptif.

Bradykinine

Sérotonine

Histamine

Prostaglandines

Leucotriènes

Cytokines

Neurokinines

Transduction, Transmission, Modulation, Perception

Transduction, Transmission, Modération, Perception

Transduction, relais, modulation, perception

Les endorphines et enképhalines sont des substances opioïdes endogènes qui bloquent la transmission du message nociceptif au niveau de la synapse médullaire.

Produites par l'hypophyse et l'hypothalamus, les endorphines et enképhalines agissent comme des analgésiques naturels en inhibant la perception de la douleur au niveau de la moelle épinière.

Les nocicepteurs détectent le stimulus douloureux, transmettant un signal via les nerfs à la moelle épinière. De là, l'information remonte au tronc cérébral, puis au thalamus, et enfin au cortex cérébral pour la perception consciente.

Le circuit de la douleur commence par la transduction du stimulus par les nocicepteurs, suivie de la transmission du signal à la moelle épinière. L'information est ensuite relayée par le thalamus au cortex cérébral, où la perception consciente de la douleur a lieu.

Un stimulus active les nociceptepteurs, générant un influx nerveux transmis à la moelle épinière. Cet influx est ensuite acheminé vers le cerveau via le thalamus, aboutissant à la perception consciente de la douleur au niveau du cortex cérébral.

Palier I : antalgiques non opiacés (douleurs faibles à modérées)

Palier II : antalgiques opiacés faibles (douleurs modérées à sévères)

Palier III : antalgiques opiacés forts (douleurs sévères à intenses)

C'est un mécanisme de compétition entre deux douleurs où les signaux des fibres rapides bloquent la transmission des messages nociceptifs des fibres lentes au niveau médullaire.

Le contrôle inhibiteur diffus par stimulation nociceptive est un phénomène où les signaux tactiles des fibres rapides interfèrent avec la transmission des signaux douloureux des fibres lentes au niveau de la moelle épinière.

Paracétamol

Néfopam

Fortes doses (> 1g par prise et/ou > 3g par jour)

Doses élevées

Fortes doses

Antécédents d'ulcères ou de saignements gastro-intestinaux

Grossesse à partir du 6ème mois

Maladie grave du foie, des reins ou du cœur

Le tramadol inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

Le tramadol a une double action : opioïde faible et inhibition de la recapture des monoamines.

L'inhibition de la synthèse des prostaglandines par blocage des enzymes cyclo-oxygénases (COX).

Inhibition des enzymes COX, réduisant la production de prostaglandines impliquées dans la douleur et l'inflammation.

Un inhibiteur sélectif COX-2 (COXIB) est un médicament qui cible spécifiquement l'enzyme COX-2, réduisant ainsi l'inflammation et la douleur tout en minimisant les effets secondaires gastro-intestinaux associés aux AINS non sélectifs qui inhibent COX-1 et COX-2.

Les COXIBs sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui inhibent sélectivement la COX-2, offrant un avantage en termes de tolérance digestive par rapport aux AINS classiques qui affectent également la COX-1.

Syndrome sérotoninergique

Crise hypertensive

Morphine

Oxycodone

Fentanyl

Méthadone

Constipation

La constipation

3 mois

Trois mois

Naloxone (Narcan)

Prénoxad

Naloxone (Narcan, Prénoxad, Naloxone, Nalscue)

Le paracétamol est à privilégier car les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont déconseillés pendant une varicelle.

Le paracétamol est l'antalgique de premier choix car il réduit la fièvre et la douleur sans masquer les signes d'une infection comme la varicelle.

Les formes à libération prolongée (LP) de morphine ont un délai d'action supérieur à 1 heure et ne conviennent pas aux douleurs aiguës car leur effet est trop lent à s'installer.

Leur délai d'action est supérieur à une heure, ce qui est trop long pour soulager efficacement une douleur aiguë soudaine.

La prévention inclut la prescription systématique de laxatifs dès le début du traitement opioïde, l'ajustement des doses selon l'efficacité, et des mesures hygiéno-diététiques (hydratation, fibres).

La gestion peut impliquer des laxatifs osmotiques ou stimulants, et dans les cas réfractaires, des médicaments spécifiques comme le Moventig® ou le Relistor®.

Douleur nociplastique

Douleur dysfonctionnelle

Entre 5% et 15%

Le syndrome de sevrage des opioïdes se caractérise par un ensemble de symptômes physiques et psychologiques survenant lors de l'arrêt brutal ou de la diminution rapide de la consommation d'opioïdes.

Les manifestations principales incluent l'anxiété, l'insomnie, les douleurs musculaires et articulaires, les sueurs, les nausées, les vomissements, la diarrhée, et une mydriase.

Fatigue

Troubles du sommeil

Troubles cognitifs

Troubles de l'humeur (dépression, anxiété)

Maux de tête

Symptômes gastro-intestinaux

Vertiges

Troubles de la motricité des intestins

Sensibilité intestinale accrue

Augmentation de la perméabilité intestinale

Antidépresseurs

Anticonvulsivants

Le questionnaire DN4 est un outil de diagnostic utilisé pour évaluer la probabilité d'une douleur neuropathique.

Le DN4 est un questionnaire comportant 4 questions et 10 items, destiné à identifier les douleurs d'origine neuropathique.

Un score de 4/10 ou 40/100

Un score de 4/10

Un score de 40/100

La rTMS est une technique médicale non invasive qui utilise des champs magnétiques pour stimuler ou inhiber des zones spécifiques du cerveau, souvent utilisée pour traiter des douleurs neuropathiques résistantes.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est une méthode de neuromodulation cérébrale par impulsions magnétiques, employée dans la prise en charge de douleurs neuropathiques chroniques réfractaires.

Prévenir le mésusage ou l'abus de la buprénorphine par injection.

Dissuader l'usage IV de la buprénorphine et provoquer un syndrome de sevrage en cas d'administration IV.

Risque accru d'événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC)

Augmentation des événements cardiovasculaires

Une douleur psychogène est une douleur ressentie sans lésion organique ou somatique identifiable, souvent liée à des troubles psychiques ou à une somatisation.

La douleur psychogène se distingue des autres par l'absence de cause physique mesurable, bien qu'elle soit réellement vécue par le patient, et résiste aux antalgiques classiques.

La stimulation médullaire consiste à implanter une électrode près de la moelle épinière pour envoyer des signaux électriques bloquant ou modulant les signaux de douleur.

L'objectif est de modifier la transmission des signaux de douleur au cerveau en utilisant des impulsions électriques envoyées à la moelle épinière.

Des électrodes implantées près de la moelle épinière envoient des signaux électriques qui modulent la perception de la douleur, afin de soulager la douleur neuropathique chronique.

L'allodynie est la perception de douleur lors de stimulations normalement non douloureuses, typique des douleurs neuropathiques.

L'allodynie se manifeste par une sensation de douleur déclenchée par un stimulus qui ne devrait pas être douloureux, comme le simple toucher.

La douleur mécanique est aggravée par le mouvement et soulagée par le repos, tandis que la douleur inflammatoire est soulagée par le mouvement et aggravée au repos (souvent avec un réveil nocturne).

La douleur mécanique survient plutôt le jour et s'améliore avec le repos, la douleur inflammatoire peut réveiller la nuit et s'améliore souvent avec l'activité.

La douleur mécanique est typiquement positionnelle et apparaît à l'effort, alors que la douleur inflammatoire se manifeste au repos, notamment la nuit, et diminue avec le mouvement.

Le Questionnaire douleur Saint-Antoine

Dépression respiratoire

Arythmies cardiaques

Arrêt cardiaque

Les influx nociceptifs remontent le long des fibres nerveuses jusqu'à la corne postérieure de la moelle épinière, puis montent jusqu'au thalamus, et enfin aboutissent au cortex sensoriel.

L'information douloureuse part des nocicepteurs, atteint la moelle épinière (corne postérieure), transite par le thalamus et se termine au cortex sensoriel.

Du nocicepteur à la moelle épinière (corne postérieure), puis au thalamus et finalement au cortex sensoriel.

Le thalamus décode l'information nociceptive de la moelle épinière en un signal compréhensible par le cerveau et déclenche le système d'alerte.

Le thalamus relaie l'information douloureuse de la moelle épinière vers le cortex sensoriel, permettant la prise de conscience de la douleur et l'élaboration de comportements adaptés.

Arc réflexe

Réflexe spinal

Glucuronidation

Sulfoconjugaison

Oxydation par le CYP450

Le métabolite toxique est le NAPQI, normalement neutralisé par le glutathion hépatique.

NAPQI, neutralisé par le glutathion hépatique.

Le NAPQI est le métabolite toxique, éliminé par le glutathion.

Antidépresseurs

Antiépileptiques

Syndrome de Reye

Anticoagulants oraux (à fortes doses d'AAS)

Méthotrexate à fortes doses

AINS

Le paracétamol car il ne masque pas les signes d'infection.

Privilégier le paracétamol pour éviter de masquer les symptômes d'une infection.

Le paracétamol est préféré car les AINS peuvent masquer les signes d'une infection.

Délai d'action : environ 10 heures ; Durée d'efficacité : 3 jours (par patch)

Le patch DUROGESIC® met environ 10 heures à agir et son efficacité dure 72 heures.

Le néfopam agit centralement en stimulant les voies sérotoninergiques et GABAergiques, avec des effets anticholinergiques. Ses effets indésirables incluent somnolence, sécheresse buccale, constipation et tachycardie.

Le néfopam est un antalgique central non morphinique. Il est associé à des effets anticholinergiques, une stimulation sérotoninergique et GABAergique, et peut causer somnolence, sécheresse buccale, constipation et tachycardie.

Augmenter l'apport hydrique.

Consommer plus de fibres (fruits, légumes).

Maintenir une activité physique régulière.

Stabiliser le patient, réduire la consommation illicite d'opiacés, prévenir les rechutes.

Réduire les risques infectieux liés à l'usage injectable et améliorer la réinsertion sociale.

Agir comme agoniste complet des récepteurs μ-opioïdes pour réduire le craving et prévenir le sevrage.

Accélération cardiaque et respiratoire, mydriase

Activation du système nerveux autonome sympathique entraînant une accélération cardiaque et respiratoire, ainsi qu'une mydriase.

Le thalamus déclenche le système d'alerte du SNA sympathique, provoquant accélération cardiaque et respiratoire, et mydriase.

Permet une libération continue et contrôlée du médicament, simplifiant le schéma thérapeutique.

Réduit la fréquence d'administration, ce qui est bénéfique pour les patients prenant de nombreux médicaments.

Le patch transdermique assure une administration régulière du fentanyl, utile pour gérer la douleur chronique sans prises orales fréquentes.

Doliprane®

Dafalgan®

Efferalgan®

La douleur est à l'origine de près des deux tiers des consultations médicales.

Environ 60% des consultations médicales sont liées à la douleur.

Près de 66% des consultations médicales concernent la douleur.

Les facteurs psychosociaux comme le contexte affectif, socio-culturel, ou les émotions (colère, anxiété) et les facteurs contextuels (environnement, expériences antérieures) influencent la perception de la douleur.

La perception de la douleur est subjective et modulée par l'humeur, le stress, l'attention, et les expériences passées. L'environnement social et culturel joue aussi un rôle.

Des facteurs psychologiques (humeur, anxiété, dépression) et contextuels (environnement, expériences vécues) peuvent augmenter ou diminuer l'intensité perçue de la douleur chez un individu.

Le fentanyl transdermique est 100 à 150 fois plus puissant que la morphine orale.

Le rapport de puissance analgésique est de 100 à 150 pour le fentanyl transdermique par rapport à la morphine orale.

Voie intraveineuse

Voie intramusculaire

Patch transdermique

L'âge moyen de début est de 42 ans, et les femmes sont plus touchées (75%).

Le syndrome de l'intestin irritable commence en moyenne vers 42 ans, touchant majoritairement les femmes (75%).

Avec un début moyen vers 42 ans, le syndrome touche 75% de femmes.

Il faut respecter un délai d'au moins 6 heures entre deux prises d'ibuprofène et la dose quotidienne maximale recommandée est de 1200 mg.

Respecter au moins 6 heures d'intervalle entre deux prises d'ibuprofène et ne pas dépasser 1200 mg par jour.