Anesthésie générale et locorégionale

Introduction à l'Anesthésie

L'anesthésie permet la réalisation d'actes en supprimant ou atténuant la douleur (chirurgical, médical, obstétrical).

• Anesthésie Générale (AG) : Perte réversible de conscience, sans douleur, relaxant musculaire.

• Anesthésie Loco-Régionale (ALR) : Abolition transitoire de la conduction nerveuse sur une zone définie (médullaire, périphérique ou locale).

Aspects Réglementaires

• Consultation pré-anesthésique : Évaluation plusieurs jours avant.

• Visite pré-anesthésique : Dans les 24h avant l'intervention.

• Surveillance : Continue, particulièrement en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI).

Classification ASA(American Society of Anesthesiology)

Anesthésie Générale : Généralités

3 Étapes Clés

1. Induction : "Endormissement" par voie veineuse ou inhalation.

2. Entretien : Agents gazeux et/ou intraveineux (intermittent ou continu).

3. Réveil : Élimination partielle ou totale des agents anesthésiques.

Processus de l'Anesthésie Générale

• Préparation/Vérification : Salle et matériel.

• Accueil Patient : Vérification identité, check-list.

• Accès Veineux : Pose d'une voie veineuse périphérique.

• Pré-oxygénation.

• Induction.

• Entretien per-opératoire : Ventilation artificielle.

• Réveil.

• Transfert en SSPI : Surveillance post-opératoire et post-anesthésique.

Les 3 Composantes de l'Anesthésie Générale

1. Sédation (Hypnotique).

2. Analgésie (Morphinique).

3. Relâchement Musculaire (Curare).

Médicaments de l'Anesthésie Générale

Hypnotiques

Hypnotiques intra-veineux

• Exemples : Propofol, Thiopental, Etomidate, Kétamine, Midazolam, Dexmédétomidine.

• Mode d'action :

  • Inhibition transmission synaptique (agoniste GABA).

  • Agoniste NMDA (Kétamine).

  • Agoniste -adrénergique (Dexmédétomidine).

• Pharmacocinétique :

  • Délai d'action court (< 2 min), durée brève.

  • Métabolisme hépatique, élimination rénale.

  • Modifiée par : Âge, grossesse, insuffisances hépatique/rénale, alcoolisme, hypovolémie.

• Effets :

  • SNC : Baisse métabolisme/débit sanguin cérébral, baisse pression intracrânienne, amnésiant/anticonvulsivant (sauf Kétamine qui a des effets inverses).

  • Respiratoires : Dépression respiratoire centrale ( Fréquence, Volume courant), Apnée, réflexes laryngés.

  • Cardio-vasculaires : Vasodilatation périphérique +++, dépression contraction myocardique hypotension,tachycardie réflexe.

Hypnotiques inhalatoires

• Exemples : Desflurane, Sevoflurane, Isoflurane, Protoxyde d'azote ().

• Mode d'action : Agoniste GABA, inhibition transmission synaptique.

• Cinétique : Rapide (peu solubles dans le sang), élimination pulmonaire, peu de métabolisme hépatique.

• Effets : Vasodilatation +++, baisse PA, dépression respiratoire, bronchodilatateur, baisse métabolisme cérébral.

• Surveillance Spécifique : FC, PA, SpO2, ventilation spontanée, reprise de conscience (ouverture des yeux, réponses aux ordres, déglutition).

Analgésiques (Morphiniques)

• Exemples : Fentanyl, Sufentanil, Rémifentanil, Alfentanil.

• Mode d'action : Agoniste récepteurs (périphériques, médullaires, cérébraux) blocage/brouillage conduction nociceptive.

• t contextuelle : Temps pour que la concentration du morphinique baisse de 50%. Effet cumulatif (sauf Rémifentanil).

• Intérêt :

  • Anesthésie : Prévient la douleur de la laryngoscopie/gestion voies aériennes, permet la ventilation mécanique.

  • Chirurgie : Prévient la douleur liée à l'acte chirurgical.

• Surveillance Spécifique : SpO2 (risque dépression respiratoire).

• Antagonisation : Naloxone.

Curares

• Exemples : Succinylcholine, Vécuronium, Rocuronium, Atracurium, Cisatracurium.

• Mode d'action : Blocage de la plaque motrice.

  • Dépolarisant (Succinylcholine) : Active le récepteur ACh puis le bloque.

  • Non dépolarisant : Inhibition compétitive du récepteur ACh sans activation.

• Intérêt :

  • Anesthésie : Relâchement complet des muscles laryngés pour l'intubation.

  • Chirurgie : Relâchement musculaire pour faciliter le travail du chirurgien.

• Surveillance : Monitorage de la curarisation (curamètre) avant réveil (risque de curarisation résiduelle = hypoventilation).                                                           Extubation seulement après décurarisation complète.

• Décurarisation :

  • Néostigmine : Pour curares dépolarisants (inhibiteur acétylcholinestérase).

  • Sugammadex : Antagoniste spécifique du Rocuronium.

• Risques Spécifiques :

  • Anaphylaxie allergique : Rare mais grave (réaction croisée avec la pholcodine).

  • Hyperthermie maligne : Associée à la Succinylcholine (anomalie génétique du récepteur ryanodine).

Médicaments d'Urgence en Anesthésie

• Atropine

• Ephédrine

• Adrénaline

• Noradrénaline

Anesthésies Locales et Locorégionales

Blocs Périmédullaires

• Rachianesthésie : Injection d'anesthésique local dans le liquide céphalorachidien (espace sous-arachnoïdien).

• Anesthésie Péridurale : Injection dans l'espace épidural (ex: Lévobupivacaïne, Mépivacaïne, Ropivacaïne).

Blocs Périphériques

• Injection d'anesthésique local à proximité d'un nerf (ex: Mépivacaïne, Ropivacaïne).

Anesthésiques Locaux (AL)

• Amino-esters : Procaïne.

• Amino-amides : Bupivacaïne, Lidocaïne, Lévobupivacaïne, Mépivacaïne, Ropivacaïne.

• Mode d'action : Inhibition des canaux sodiques voltage-dépendants. La liposolubilité, Cmi, pKa influencent la puissance, le délai et la durée d'action.

Effets Indésirables des AL

• Système Nerveux Central : Tête légère, agitation, convulsions, coma (si passage systémique élevé).

• Cardiovasculaires : Vasodilatation, diminution conduction/force cardiaque, risque de bloc cardiaque (si dose élevée/passage systémique).

• Dépression respiratoire : Liée aux excipients ou vasoconstricteurs.

• Hypersensibilité : Rares avec amino-amides (urticaire, choc anaphylactique).

• Locaux : Réactions nécrotiques (avec vasoconstricteurs), hématome, paresthésies.

Indications, Contre-Indications et Risques des Anesthésies

Troubles de l'hémostase = plaquettes < 80 G/L, TP < 60%, TCA > 40 s.

Risque d'Erreur Médicamenteuse : Code Couleur

• Objectif : Limiter la confusion des médicaments en anesthésie.

• Principe : Bandeau ou encadré autour du nom de la spécialité et de la DCI.