Anatomie pelvienne féminine

Les viscères pelviens féminins : anatomie et structures neurovascularisées

Les viscères pelviens féminins englobent les organes génitaux internes, le système urinaire inférieur et le rectum. Cette région complexe est caractérisée par des relations anatomiques précises et une vascularisation richement développée qui soutient les fonctions reproductives et l'homéostasie.

1. Anatomie osseuse et charpente pelvienne

Le bassin féminin est constitué de structures osseuses et ligamentaires essentielles :

• Composants osseux : deux os iliaques (chacun formé de l'ilium, de l'ischium et du pubis), le sacrum et le coccyx
• Articulations : articulation sacro-iliaque (union du sacrum et de l'ilium), symphyse pubienne (union des deux pubis)
• Ligaments de stabilité : ligaments sacro-épineux, sacro-tubéreux et ligament antérieur du sacrum, qui renforcent la stabilité osseuse

Deux foramens sciatic importants sont séparés par le ligament sacro-épineux : le foramen sciatique majeur (passage des nerfs et vaisseaux vers la région fessière) et le foramen sciatique mineur.

2. Diaphragme pelvien et musculature

Le diaphragme pelvien ou plancher pelvien est composé de structures musculaires essentielles :

• Muscle élévateur de l'anus (le plus important) : comprenant le pubococcygeus (avec ses variantes pubovaginalis, puboperinealis, puboanalis), le puborectalis et l'iliococcygeus
• Muscle coccygeus : soutien postérieur du diaphragme
• Autres structures : membrane périnéale et corps périnéal qui complètent le plancher pelvien

Le fascia endopelvien relie les viscères pelviens aux parois pelviennes, tandis que le fascia pariétal tapisse l'ossature pelvienne.

3. Innervation pelvienne

3.1. Nerfs somatiques et plexus sacral

Le plexus sacral, situé sur la paroi postéro-latérale du petit bassin en avant du muscle piriforme, donne naissance à des nerfs majeurs :

• Nerf sciatique (L4–S3) : innerve l'articulation de la hanche, les fléchisseurs du genou et tous les muscles de la jambe et du pied
• Nerf pudendal (S2–S4) : innerve le périnée et les structures génitales externes
• Nerf glutéal supérieur (L4-S1) : irrigue trois muscles de la région fessière
• Nerf glutéal inférieur (L5-S2) : alimente le muscle grand fessier
• Nerf obturateur (L2-L4) : innerve les muscles médiaux de la cuisse

Le plexus coccygien (S4–S5) inner le muscle coccygeus, une partie du muscle élévateur de l'anus et l'articulation sacro-coccygienne.

3.2. Innervation autonome

L'innervation autonome pelvienne emprunte quatre routes principales :

• Troncs sympathiques sacraux : assurent l'innervation sympathique des membres inférieurs
• Plexus périartériels : suivent les artères rectale supérieure, ovarienne et iliaque interne
• Plexus hypogastriques (supérieur et inférieur) : réseaux de fibres sympathiques et afférences viscérales assurant la voie principale d'innervation sympathique des viscères pelviens
• Nerfs splanchniques pelviens (S2–S4) : transmission parasympathique aux viscères pelviens via le plexus hypogastrique inférieur et les plexus pelviens

Le plexus hypogastrique supérieur pénètre le bassin en se divisant en nerfs hypogastriques droit et gauche, qui fusionnent avec les nerfs splanchniques pelviens pour former les plexus hypogastriques inférieurs contenant à la fois des fibres sympathiques et parasympathiques ainsi que des afférences viscérales.

Fonctions :

• Les fibres sympathiques inhibent la contraction péristaltique du rectum et stimulent la contraction des organes génitaux internes lors de l'orgasme
• Les fibres parasympathiques stimulent la contraction du rectum et de la vessie pour la défécation et la miction

4. Vascularisation artérielle pelvienne

4.1. Artère iliaque interne

L'artère iliaque interne naît de la bifurcation de l'artère iliaque commune entre L5 et S1, descend vers le petit bassin et se termine en divisions antérieure et postérieure au bord supérieur du foramen sciatique majeur.

4.2. Division antérieure de l'artère iliaque interne

Cette division donne naissance à plusieurs branches essentielles :

• Artère ombilicale : donne les artères vésicales supérieures, puis s'oblitère
• Artère vésicale supérieure : alimente l'aspect supérieur de la vessie et le conduit déférent
• Artère obturatrice : innerve les muscles pelviens, l'ilium, la tête du fémur et les muscles de la cuisse médiale
• Artère vésicale inférieure : irrigue l'aspect inférieur de la vessie, la prostate et les glandes séminales (chez la femme : branches vaginales)
• Artère rectale moyenne : descend vers la partie inférieure du rectum
• Artère vaginale : se divise en branches vaginales et vésicales inférieures
• Artère utérine : alimente l'utérus, les ligaments utérins et les parties médiales de la trompe et l'ovaire
• Artère honteuse interne : principale artère du périnée, innerve les muscles et la peau des triangles anal et urogénital
• Artère glutéale inférieure : irrigue le diaphragme pelvien, le piriforme et le muscle grand fessier

4.3. Division postérieure de l'artère iliaque interne

• Artère glutéale supérieure : alimente le piriforme et les trois muscles fessiers
• Artère iliolombaire : irrigue les muscles psoas majeur, iliaque et carré des lombes ainsi que la queue de cheval
• Artères sacrales latérales : innervent le piriforme, les structures du canal sacral et les muscles érecteurs du rachis

4.4. Autres artères pelviennes importantes

• Artère ovarienne : naît de l'aorte abdominale, traverse la bordure pelvienne, alimente l'ovaire et la partie ampullaire de la trompe
• Artère sacrée médiane : donne des branches au sacrum et au coccyx
• Artère rectale supérieure : continuation de l'artère mésentérique inférieure, alimente la partie supérieure du rectum

5. Système veineux pelvien

Les plexus veineux pelviens (rectal, vésical, prostatique, utérin, vaginal) se rejoignent et se drainent principalement par les veines iliaques internes. Des voies additionnelles incluent :

• Drainage via la veine rectale supérieure dans la veine mésentérique inférieure
• Drainage via les veines sacrales latérales dans le plexus vertébral interne
• Veines iliolombaires : généralement vers les veines iliaques communes
• Veines glutéales supérieures : les plus grands affluents des veines iliaques internes

Les veines iliaques internes et externes fusionnent pour former les veines iliaques communes, qui s'unissent au niveau de L4-L5 pour créer la veine cave inférieure.

6. Drainage lymphatique pelvien

Les nœuds lymphatiques pelviens, nommés d'après les vaisseaux sanguins associés, se composent de quatre groupes principaux :

• Nœuds iliaques externes : situés au-dessus de la bordure pelvienne, reçoivent le drainage des nœuds inguinaux et des parties supérieures des organes pelviens antérieurs et moyens
• Nœuds iliaques internes : groupés autour de l'artère iliaque interne, reçoivent le drainage des viscères pelviens inférieurs, du périnée profond et de la région fessière
• Nœuds sacraux : situés dans la concavité du sacrum, reçoivent le drainage des viscères pelviens postéro-inférieurs
• Nœuds iliaques communs : situés au-dessus du bassin, reçoivent le drainage des trois groupes principaux et envoient le drainage vers les nœuds lombaires

Points additionnels : Le drainage lymphatique des ovaires et des trompes chez la femme suit les veines ovariennes vers les nœuds para-aortiques.

7. Organes génitaux internes féminins

Les organes génitaux internes féminins comprennent le vagin, l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires. Cette section détaille chacun de ces organes essentiels à la reproduction.

8. Le vagin

8.1. Anatomie générale

Le vagin est un tube fibro-musculaire mesurant environ 8–10 cm de longueur sur sa paroi postérieure et 7,5 cm sur sa paroi antérieure. Il communique supérieurement avec le canal cervical et inférieurement avec le vestibule. L'orifice vaginal (introïtus) peut être partiellement couvert par l'hymen.

En position debout, le vagin s'incline vers l'arrière, formant un angle d'environ 45° avec l'utérus et d'environ 60° avec l'horizontale. Il s'étend légèrement au-delà du col utérin en formant des espaces aveugles appelés fornix (antérieur, postérieur et latéral). Le fornix postérieur est la partie la plus profonde et est en relation avec la poche rectoutérine.

8.2. Structure murale

La paroi vaginale comprend trois couches :

• Couche muqueuse : épithélium malpighien non kératinisé
• Couche musculaire : muscle lisse disposé en fibres circulaires et longitudinales
• Couche adventitielle : tissu conjonctif fibreux

La muqueuse vaginale est normalement effondrée, avec les parois antérieure et postérieure en contact, sauf à l'extrémité supérieure où le col utérin les maintient écartées. Les rugae (plis muqueux) permettent une distension considérable du vagin.

Le vagin ne possède pas de glandes propres ; il est lubrifié par le mucus provenant des glandes cervicales et des glandes de Bartholin.

8.3. Muscles et sphincters

Quatre muscles compriment le vagin et agissent comme sphincters :

• Pubovaginalis
• Sphincter urétral externe
• Sphincter urétrovaginal
• Bulbospongiosus

8.4. Relations anatomiques

• Antérieurement : fundus vésical et urètre
• Latéralement : muscle élévateur de l'anus, fascia viscéral pelvien et uretères
• Postérieurement (de bas en haut) : canal anal, rectum et poche rectoutérine

8.5. Vascularisation du vagin

Artères :

• Partie supérieure : artères utérines
• Parties moyenne et inférieure : artères vaginales et artères honteuses internes

Veines : Les veines vaginales forment des plexus veineux qui se continuent avec le plexus veineux utérin (plexus utérovaginal) et se drainent dans les veines iliaques internes.

Drainage lymphatique :

• Tiers supérieur : nœuds iliaques externes
• Tiers moyen : nœuds iliaques communs et internes
• Tiers inférieur : nœuds inguinaux superficiels et perirectaux

8.6. Innervation vaginale

Le vagin dans son ensemble manque de terminaisons nerveuses, sauf une concentration plus élevée près du tiers inférieur et de la paroi antérieure, zones pourvoyeuses de plaisir sexuel.

La majorité de l'innervation provient du système nerveux autonome (nerfs parasympathiques et sympathiques du plexus nerveuxutérovaginal, issu du plexus hypogastrique inférieur). Seul le tiers inférieur reçoit une innervation somatique via une branche du nerf pudendal (nerf périnéal profond).

8.7. Pertinence clinique vaginale

• Distension du vagin : lors d'un examen pelvien, lors du coït et lors de l'expulsion du fœtus
• Examen bimanuel : accès via le vagin pour l'évaluation clinique
• Fistules vaginales : communications anormales entre le lumen vaginal et la vessie, l'urètre, le rectum ou le périnée
• Vaginite : inflammation du vagin due à divers agents pathogènes
• Dépistage du cancer : frottis de Pap et vaccins contre le papillomavirus humain
• Culdocentèse : incision effectuée dans la partie postérieure du fornix vaginal à des fins diagnostiques

9. L'utérus

9.1. Anatomie générale et position

L'utérus est un organe musculaire creux de forme piriforme, épais, mesurant environ 7,5 cm de longueur, 5 cm de largeur et 2 cm d'épaisseur, pesant environ 90 g. Il est situé entre la vessie urinaire antérieurement et le rectum postérieurement.

L'utérus est généralement antéversé (incliné antéro-supérieurement par rapport à l'axe vaginal) et antéfléchi (fléchi vers l'avant par rapport au col utérin), le plaçant ainsi au-dessus de la vessie.

Sa forme et sa taille varient selon l'âge, le nombre de grossesses et le statut hormonal.

9.2. Divisions anatomiques

L'utérus est divisé en trois régions :

• Col utérin (cervix) : partie inférieure cylindrique, mesurant environ 2,5 cm chez l'adulte, constituée de deux parties :
  • Partie supravaginale : entre l'isthme et le vagin
  • Partie vaginale : fait saillie dans le vagin
  Le canal cervical possède deux orifices : orifice interne (vers l'isthme) et orifice externe (vers le vagin)
• Isthme : passage étroit d'environ 1 cm reliant le col au corpus
• Corpus (corps) : forme les deux tiers supérieurs de l'organe, situé intrapéritonéalement
  • Incluant le fundus : partie arrondie située au-dessus des orifices des trompes utérines
  • Présente un lumen « triangulaire » reliant l'isthme aux deux trompes de Fallope
  • Deux surfaces : vésicale (en rapport avec la vessie) et intestinale

9.3. Cavité utérine

La cavité utérine normalement virtuelle s'étend sur environ 6 cm de l'orifice externe au fundus. Les cornes utérines (cornua) sont les régions supéro-latérales de la cavité utérine où les trompes utérines s'ouvrent. La cavité continue inférieurement sous forme d'un canal cervical fusiforme.

9.4. Paroi utérine

La paroi utérine comprend trois couches :

• Périmètre : couche péritonéale recouvrant l'utérus antérieurement et supérieurement (sauf la partie ventrale du col)
• Myomètre : couche musculaire épaisse de muscle lisse
• Endomètre : muqueuse vasculaire richement innerviée

9.5. Ligaments utérins

Les ligaments utérins sont classés en deux catégories :

Replis péritonéaux :

• Ligament large (Ligamentum latum uteri) : replis latéraux de péritoine, réflexion du péritoine pariétal sur le tractus génital supérieur, s'étendant des côtés de l'utérus aux parois latérales du bassin
  • Bordure supérieure libre contenant la trompe utérine
  • Bordure inférieure continue avec le péritoine recouvrant la vessie, le rectum et les parois pelviennes
  • Composé de trois petits mésentères : mésosalpinx, mésovarium et mesométrium
• Mésosalpinx : partie supérieure du ligament large ; attachée supérieurement à la trompe utérine et inféro-postérieurement au mésovarium ; le ligament fibreux suspenseur de l'ovaire y est attaché superoléralement
• Mésovarium : extension postérieure du ligament large, contenant l'ovaire et le vaisseaux ovariens
• Mesométrium : partie inférieure et plus grande du ligament large ; contient l'artère utérine et le ligament suspenseur de l'ovaire
• Repli utérovésical : repli péritonéal antérieur créant la poche utérovésicale entre la vessie et l'utérus
• Repli rectovaginal : repli péritonéal postérieur créant la poche rectoutérine (poche de Douglas) entre le rectum et l'utérus

Vrais ligaments (structures fibreuses) :

• Ligament rond (Ligamentum teres uteri) : deux ligaments s'étendant de la corne latérale de l'utérus, à travers le ligament large, entrant dans le canal inguinal et se terminant dans le tissu conjonctif de la grande lèvre
• Ligaments pubocervicaux : deux ligaments s'étendant de la face antérieure du col et de la partie supérieure du vagin aux os pubiens postérieurs
• Ligaments cervicaux transverses (Ligament transversus cervicis, Mackenrodt, Cardinal) : deux ligaments reliant les parois latérales du bassin à la partie supravaginale du col et aux parties latérales du fornix vaginal
• Ligaments utéro-sacrés (Ligamentum rectouterinum) : deux ligaments s'étendant du milieu de la face antérieure du sacrum à deux points situés supérieurement et légèrement postérieurement de part et d'autre du col et du corps utérin

9.6. Relations péritonéales de l'utérus

Le péritoine recouvre l'utérus antérieurement et supérieurement, sauf au niveau du col. Le péritoine se réfléchit antérieurement de l'utérus vers la vessie (formant la poche utérovésicale) et postérieurement vers le rectum (formant la poche rectoutérine).

Antérieurement, le corpus utérin est séparé de la vessie par la poche utérovésicale. Postérieurement, le corpus et la partie supravaginale du col sont séparés du côlon sigmoïde par une couche de péritoine et du rectum par la poche rectoutérine.

9.7. Vascularisation utérine

Artères :

• L'artère utérine court antéro-médialement à la base du ligament large jusqu'au col utérin où elle croise l'uretère supérieurement
• Une branche s'anastomose avec les branches utérines de l'artère ovarienne près du hilum ovarien
• Une seconde branche alimente le col et s'anastomose avec les branches vaginales
• Branches perforantes dans la paroi utérine forment les artères arquées (postérieure et antérieure), qui se divisent en artères radiales pénétrant le myomètre
• Ces dernières se ramifient au niveau de l'endomètre en artères basales et artères spiralées

Veines :

• Les veines utérines entrent dans les ligaments larges avec les artères et forment un plexus veineux utérin de chaque côté du col
• Drainage dans les veines iliaques internes

Drainage lymphatique :

• Fundus : nœuds para-aortiques
• Corps et cervix : nœuds iliaques externes
• Cervix également : nœuds iliaques internes et sacraux
• Régions proches de l'entrée des trompes et des attachements du ligament rond : nœuds inguinaux superficiels

9.8. Innervation utérine

Innervation provenant du plexus hypogastrique inférieur :

• Innervation sympathique : originaire des segments T12 et L1
• Innervation parasympathique : originaire des segments S2 à S4

9.9. Pertinence clinique utérine

• Cancer du col utérin : dépistage et traitement
• Examen utérin : palpation bimanuelle
• Hystérectomie : ablation chirurgicale de l'utérus
• Prolapsus utérin : complication due à l'affaiblissement des ligaments utérins et/ou des muscles pelviens

10. Les trompes de Fallope (trompes utérines)

10.1. Anatomie générale

Les trompes de Fallope, également appelées trompes utérines ou oviductes, sont des structures tubulaires mesurant environ 10 cm de longueur. Elles s'étendent en direction supéro-latérale des cornes utérines, passent supérieurement et antérieurement aux ovaires, et s'ouvrent dans la cavité péritonéale latéralement. Elles sont situées dans le mésosalpinx.

10.2. Parties anatomiques

La trompe comprend quatre régions distinctes (de médial à latéral) :

• Partie intramurale (interstitielle) : située dans le myomètre, mesurant 1 cm de longueur et 0,7 mm de largeur
• Isthme : partie arrondie et musculaire ; 3 cm de longueur, 1–5 mm de largeur
• Ampoule : plus longue partie ; 5 cm de longueur, diamètre de 1 cm à son point le plus large
• Infundibulum : extrémité distale, en forme d'entonnoir, s'ouvrant dans la cavité péritonéale à l'ostium abdominal
  • Projections muqueuses semblables à des doigts appelées fimbriae (1 mm de largeur) surplombent la surface médiale des ovaires
  • La plus longue fimbriae, la fimbriae ovarienne, s'attache à l'aspect supérieur de chaque ovaire

10.3. Vascularisation des trompes

Artères :

• Artère utérine alimente les deux tiers médiaux de la trompe
• Artère ovarienne alimente le tiers latéral

Veines :

• Deux tiers médiaux : plexus utérin drainant dans la veine iliaque interne
• Deux tiers latéraux : plexus pampiniforme drainant dans les veines ovariennes, qui s'écoulent dans la veine rénale gauche (à gauche) ou la veine cave inférieure (à droite)

Drainage lymphatique :

• Nœuds para-aortiques et nœuds iliaques internes

10.4. Innervation des trompes

• Nerfs sympathiques : segments spinaux T10-L2
• Nerfs parasympathiques : moitié médiale via nerfs splanchniques pelviens ; moitié latérale via nerf vague

10.5. Pertinence clinique des trompes

• Salpingite : inflammation des trompes de Fallope due à des infections
• Perméabilité des trompes utérines : hystérosalpingographie pour évaluer la fonction
• Endoscopie : visualisation directe des trompes
• Ligature des trompes utérines : contraception permanente
• Grossesse ectopique tubare : implantation de l'embryon dans la trompe
• Endométriose : présence anormale de tissu endométrial

11. Les ovaires

11.1. Anatomie générale et localisation

Les ovaires sont une paire d'organes intra-péritonéaux, discoïdes, aplatis et en forme d'œuf, résidant juste en dedans du vrai bassin. Ils se trouvent dans la fosse ovarienne, un espace délimité par les vaisseaux iliaques externes, l'artère ombilicale oblitérée et l'uretère.

Les ovaires sont généralement situés près de l'attachement du ligament large aux parois pelviennes latérales, suspendus par deux replis péritonéaux :

• Mésovarium : aspect posterosupérieur du ligament large
• Ligament suspenseur de l'ovaire : s'étendant des parois pelviennes latérales, servant de conduit aux vaisseaux ovariens

11.2. Dimensions et structure

La taille réelle dépend de l'âge et du statut hormonal :

• Pendant les années de reproduction : plus longs que larges, environ 3–5 cm de longueur
• Après la ménopause : beaucoup plus petits et atrophiés

Les ovaires possèdent des pôles supérieur et inférieur ainsi que des surfaces antérieure, postérieure, médiale et latérale.

Structure interne :

• Tunique albuginée : tissu conjonctif fibreux entourant l'organe
• Couche corticale : profondément situé sous la capsule, contenant les follicules ovariens
• Médulla vasculaire : troisième couche sous le cortex, riche en vaisseaux

11.3. Relations structurales

• Pôle supérieur (tubal) : recouvert par les fimbriae ; attaché au ligament suspenseur de l'ovaire (qui ancre l'ovaire à la paroi pelvienne postérieure)
• Pôle inférieur : orienté vers le corps de l'utérus ; connexion via le ligament de l'ovaire
• Ligament de l'ovaire : progresse comme ligament rond assurant chaque ovaire à la corne de l'utérus
• Surface médiale : en rapport avec le repli utéro-sacré et le corps de l'utérus
• Surface latérale : en rapport avec l'angle des vaisseaux iliaques interne et externe, le repli urétéral et le nerf obturateur
• Surface postérieure : exposée à la cavité péritonéale (non recouverte de péritoine)

Le mésovarium, double couche de péritoine, attache l'ovaire à sa face antérieure à la partie postérieure du ligament large. Parce que l'ovaire est suspendu dans la cavité péritonéale et que sa surface n'est pas couverte de péritoine, l'ovocyte expulsé lors de l'ovulation passe dans la cavité péritonéale.

11.4. Vascularisation des ovaires

Artères :

• Artère ovarienne : naît de l'aorte abdominale inférieure à l'artère rénale mais supérieure à l'artère mésentérique inférieure ; traverse la bordure pelvienne et descend dans le ligament suspenseur de l'ovaire
• L'artère ovarienne donne plusieurs branches tubales à la trompe de Fallope avant de s'anastomoser avec la branche ovarienne de l'artère utérine

Veines :

• Les veines ovariennes commencent comme un plexus pampiniforme dans le mésovarium
• Ces veines fusionnent pour former une seule veine ovarienne gauche et droite, voyageant à travers le ligament suspenseur de l'ovaire
• Chaque veine continue superomédiallement, croisant également son uretère respectif
• Veine ovarienne droite : s'ouvre directement dans la veine cave inférieure
• Veine ovarienne gauche : se draine dans la veine rénale gauche

Drainage lymphatique :

• Trois voies pour le flux lymphatique depuis les ovaires :
• Superieurement : vers les nœuds para-aortiques adjacents à l'artère ovarienne
• Inférieurement : vers les nœuds inguinaux superficiels médians via le canal inguinal aux côtés du ligament rond
• Horizontalement : vers l'ovaire opposé à travers le fundus utérin

11.5. Innervation des ovaires

• Fibres pregangliaires : nerfs splanchniques mineurs (T10 et T11) faisant synapse aux ganglions aortiques
• Fibres postgangliaires : du plexus hypogastrique inférieur, recevant les fibres pregangliaires parasympathiques des nerfs splanchniques pelviens, assurant l'innervation parasympathique aux ovaires

11.6. Pertinence clinique ovarienne

• Lésions kystiques bénignes : les pathologies les plus fréquemment rencontrées
• Syndrome ovarien polykystique (PCOS) : condition endocrinienne affectant les cycles reproductifs

Résumé et points clés

Les viscères pelviens féminins représentent un ensemble d'organes complexes et interdépendants, caractérisés par :

• Innervation somatique et autonome sophistiquée assurant à la fois les fonctions motrices et les sensations
• Vascularisation richement développée via les artères et veines iliaques supportant le métabolisme actif des tissus reproductifs
• Drainage lymphatique multirectionnel reflétant la complexité embryologique et anatomique de la région
• Ligaments et fascia jouant des rôles critiques dans le positionnement et le soutien des organes
• Adaptabilité structurale du vagin, du myomètre et des trompes permettant d'accueillir les processus reproductifs et les changements hormonaux

La compréhension approfondie de ces structures est essentielle pour les cliniciens, car les variations anatomiques, les pathologies inflammatoires, les malignités et les interventions chirurgicales dépendent toutes de la maîtrise de cette anatomie complexe mais élégante.