Anatomie et vascularisation de l'estomac

L'Estomac et ses Vaisseaux

L'estomac est le segment le plus dilaté du tube digestif, situé entre l'œsophage et le duodénum, jouant un rôle crucial dans la digestion mécanique et chimique.

I. Introduction

• Définition : L'estomac est un organe thoraco-abdominal sus-mésocolique, principalement situé dans l'hypochondre gauche et l'épigastre.
• Intérêt :
  • Physiologique : Réservoir et digestion des aliments.
  • Anatomo-chirurgical : Riche vascularisation, nombreuses interventions (gastrectomies, gastroplasties).
  • Pathologique : Siège d'inflammations, tumeurs, compressions.
  • Exploration : Fibroscopie œso-gastro-duodénale (FOGD), Transit Œso-Gastro-Duodénal (TOGD), Tomodensitométrie (TDM).

II. Anatomie Descriptive

1. Situation

• Occupe la loge sous-phrénique gauche.
• 2/3 supérieurs dans l'hypochondre gauche (HG), 1/3 inférieur dans l'épigastre.
• Presque entièrement à gauche de la ligne médiane.
• AC : Une masse palpable dans les tumeurs de l'antre peut indiquer une anomalie.

2. Configuration Externe

2.1. Morphologie

• Classiquement en forme de "J" avec deux portions :
  • Supérieure verticale (fundus et corps).
  • Inférieure horizontale (antre).
• AC : Le fundus est visible radiologiquement comme la "poche à air gastrique".
• Décrit deux faces (antérieure et postérieure), deux bords (petite courbure à droite, grande courbure à gauche) et deux orifices (cardia en haut, pylore en bas).
• AC : La grande courbure est utilisée en gastroplastie ; le cardia est ascensionné dans les hernies hiatales par glissement.

2.2. Dimensions Moyennes

• Variables selon l'état de réplétion : Longueur ~ 20 cm, largeur ~ 12 cm, épaisseur ~ 8 cm.
• Grande courbure ~ 40 cm, petite courbure ~ 15 cm.
• Capacité moyenne ~ 1,5 L.

3. Configuration Interne (étudiée par fibroscopie)

• Muqueuse : Rouge, épaisse, plissée, avec de gros plis parallèles à l'axe de l'organe.
• Replis muqueux :
  • Valvule cardio-tubérositaire de Gubarow au cardia (prévient le reflux gastro-œsophagien - RGO).
  • Valvule pylorique au pylore (permet le passage intermittent des aliments vers le duodénum).

4. Structure (de dehors en dedans)

1. Séreuse : Péritoine viscéral.
2. Musculeuse : Puissante et épaisse, avec trois couches de fibres musculaires :
   • Externes longitudinales.
   • Moyennes circulaires.
   • Internes obliques.

   AC : C'est la seule portion du tube digestif avec 3 couches musculaires, jouant un rôle majeur dans la digestion mécanique. L'épaississement de la couche circulaire au pylore peut entraîner une sténose traitée par pylorotomie extra-muqueuse.

3. Sous-muqueuse : Lâche, contient les vasa vasorum et les nerfs.
4. Muqueuse sécrétoire :
   • Acide (fundus et corps).
   • Alcaline (pylorique).

   AC : Un déséquilibre peut provoquer inflammation ou ulcère.

5. Fixité

• Relativement fixé par :
  • Sa continuité avec l'œsophage.
  • Le ligament gastro-phrénique.
  • Les épiploons (omentums).
  • Les faux vasculaires.
• AC : La fixité relative de l'estomac rend possible un volvulus gastrique.

III. Rapports

1. Rapports Péritonéaux

• L'estomac est péritonisé, sauf à sa partie postéro-supérieure.
• Ligament gastro-phrénique : Fixe le fundus au diaphragme.
• Petit omentum (épiploon) : Formé des ligaments hépato-duodénal et hépato-gastrique, contient les rameaux hépato-gastriques du nerf vague.
• Lame antérieure du grand omentum : S'unit à la lame postérieure pour former le ligament gastro-colique, contenant le cercle vasculaire de la grande courbure.
• "Faux" vasculaires : Faux de l'artère gastrique gauche, faux de l'artère hépatique.
• Bourse omentale (arrière-cavité des épiploons) : Située directement en arrière de l'estomac.

2. Rapports avec les Organes Voisins et la Paroi

IV. Vaisseaux de l'Estomac et Nerfs

1. Les Artères

1.1. Le Cercle de la Petite Courbure

• Artère gastrique gauche :
  • Origine : Tronc cœliaque.
  • Trajet : Se porte en haut et à gauche (3 segments : pariétal, intra-ligamentaire, viscéral).
  • Terminaison : Dans le petit omentum en 2 branches (antérieure et postérieure).
  • Branches collatérales : Rameaux cardio-œso-tubérositaires antérieurs, rameau hépatique, rameau gastrique.
• Artère gastrique droite :
  • Origine : Artère hépatique propre.
  • Trajet : Se porte en bas et à gauche (2 segments : fixe vertical et mobile transversal).
  • Terminaison : En 2 branches (antérieure et postérieure) s'anastomosant avec celles de la gastrique gauche.
  • Branches collatérales : Rameau duodénal, rameau hépatique, rameau pylorique.

1.2. Cercle de la Grande Courbure

• Artère gastro-épiploïque gauche :
  • Origine : Artère splénique.
  • Trajet : Longe la grande courbure (2 segments : latéro-gastrique et infra-gastrique).
  • Terminaison : S'anastomose avec son homologue droite.
  • Branches collatérales : Gastrique ascendante, grand rameau gastro-épiploïque gauche.
• Artère gastro-épiploïque droite :
  • Origine : Artère gastro-duodénale.
  • Trajet : Longe la grande courbure (2 segments : infra-gastrique et infra-duodénal), s'anastomose avec son homologue gauche.
  • Branches collatérales : Rameaux pyloriques inférieurs, grand arc épiploïque de BAKROW.

1.3. Système du Fundus

• Artères cardio-œso-tubérositaires : Antérieure (de l'artère gastrique gauche), postérieure (de l'artère splénique).
• Artères gastriques courtes : Naissent de l'artère splénique ou de ses branches.

AC : La vascularisation artérielle est très riche avec d'importantes anastomoses, permettant des tranches de section bien vascularisées après chirurgie (gastrectomies partielles pour cancer, sleeve gastrectomy, gastroplastie après œsophagectomie).

2. Les Veines

• Les veines sont satellites des artères :
  • Cercle de la petite courbure : Veines gastriques droite et gauche.
  • Cercle de la grande courbure : Veines gastro-épiploïques droite et gauche.
  • Veines gastriques courtes.

AC : Les veines gastriques courtes, tributaires du système porte, peuvent s'anastomoser avec les veines œsophagiennes et phréniques inférieures (tributaires du système cave). En cas d'hypertension portale (HTP), cela peut entraîner des varices cardio-œsophagiennes, responsables d'hémorragies digestives hautes.

3. Les Lymphatiques

• Les vaisseaux lymphatiques se disposent en 3 chaînes :
  • Chaîne de l'artère gastrique gauche.
  • Chaîne de l'artère splénique.
  • Chaîne de l'artère hépatique.
• Le collecteur lymphatique final est situé au niveau de la région cœliaque.
• 16 groupes ganglionnaires avec 4 niveaux de curage ganglionnaire : D1, D2, D3, D4.

AC : Le drainage de ce lymphocentre par le conduit thoracique inférieur explique l'atteinte des nœuds sus-claviculaires gauches dans le cancer gastrique (ganglions de Troisier).

4. Les Nerfs

• Parasympathique : Nerfs vagues gauche (antérieur) et droit (postérieur).
• Sympathique : Branches provenant des ganglions cœliaques ; rôle dans la nociception.

AC : Une splanchnectomie peut entraîner une diminution ou une perte importante des douleurs d'origine viscérale.

V. Explorations

• FOGD (Fibroscopie Œso-Gastro-Duodénale)
• TOGD (Transit Œso-Gastro-Duodénal)
• TDM (Tomodensitométrie)
• IRM (Imagerie par Résonance Magnétique)
• Artériographie