Anatomie et Traumatismes : Mono vs Polytraumatisme, Membres, Rachis

Anatomie Appliquée aux Traumatismes

1. Introduction aux Traumatismes

Les traumatismes sont des lésions causées par une force externe. Leur prise en charge varie considérablement selon qu'il s'agit d'un monotraumatisme ou d'un polytraumatisme.

1.1. Polytraumatisme

Un polytraumatisme désigne la présence de plusieurs lésions traumatiques graves, dont au moins une engage le pronostic vital ou fonctionnel du patient.

• Priorité : Identifier et traiter les urgences vitales en premier.
• Évaluation : Se baser sur les constantes vitales (pouls, tension artérielle, fréquence cardiaque) pour évaluer la stabilité du patient.
• Lésions engageant le pronostic vital :
  • Traumatismes thoraciques
  • Traumatismes abdominaux
  • Traumatismes cérébraux
  • Traumatismes du rachis (colonne vertébrale)

1.2. Le Rachis

Le rachis, ou colonne vertébrale, est l'axe central du squelette. Il soutient la tête, protège la moelle épinière et permet les mouvements du tronc.

• Il est composé d'environ 33 vertèbres réparties en régions :
  • Rachis cervical : 7 vertèbres (cou)
  • Rachis thoracique : 12 vertèbres (thorax)
  • Rachis lombaire : 5 vertèbres (bas du dos)
  • Sacrum : 5 vertèbres soudées
  • Coccyx : 4 vertèbres soudées
• Risque neurologique : Un traumatisme du rachis peut entraîner des fractures vertébrales, une compression ou une lésion de la moelle épinière, provoquant une paralysie.
  • Plus la lésion est haute (rachis cervical), plus le risque de tétraplégie (paralysie des quatre membres) est élevé.
  • Une lésion plus basse peut entraîner une paraplégie (paralysie des membres inférieurs).
• Prise en charge : En cas de suspicion de traumatisme du rachis, une immobilisation monobloc (plan dur, collier cervical) est essentielle pour prévenir l'aggravation des lésions.

2. Monotraumatismes des Membres

Un monotraumatisme implique une seule lésion traumatique. La prise en charge se concentre sur la recherche et la gestion des complications locales.

Lors de l'évaluation d'un monotraumatisme, il est crucial de rechercher systématiquement les complications potentielles en examinant la peau, le pouls et les nerfs.

2.1. Complications Cutanées

Les traumatismes peuvent entraîner des lésions cutanées allant de la simple dermabrasion à la fracture ouverte.

• Plaies et dermabrasions : Nécessitent un nettoyage et une désinfection.
• Fractures ouvertes : La peau est perforée, exposant l'os. C'est une urgence chirurgicale majeure en raison du risque élevé d'infection osseuse (ostéite).
  • Classification de Cauchoix : Décrit la gravité de l'ouverture cutanée (Stade I : punctiforme, Stade III : perte de substance cutanée).
  • Conduite à tenir immédiate :
    1. Désinfecter (ex: Bétadine) et couvrir la plaie avec des compresses stériles.
    2. Vérifier le statut antitétanique du patient.
    3. Administrer des antibiotiques le plus rapidement possible.
  • Conséquences : Une ostéite peut entraîner des pseudarthroses (non-consolidation de la fracture) et nécessiter des traitements chirurgicaux lourds et prolongés.
• Risque cutané différé : Certaines fractures, même fermées, peuvent menacer la peau à distance (ex: fracture bimalléolaire) par œdème ou tension. Une réduction rapide de la fracture est alors nécessaire pour aligner le membre et soulager la peau.

2.2. Complications Vasculaires

L'évaluation de la vascularisation est primordiale pour détecter une ischémie (manque d'apport sanguin et d'oxygène aux tissus).

• Vérification du pouls : Palpation des pouls périphériques (radial, ulnaire, pédieux, tibial postérieur). L'absence de pouls est une urgence chirurgicale.
• Signes d'ischémie :
  • Coloration : Peau blanche (ischémie artérielle) ou bleue (stase veineuse).
  • Temps de recoloration cutanée : Allongé si la circulation est compromise.
  • Température : Membre froid.
  • Saturation en oxygène : Peut être altérée.
• Délai critique : Au-delà de 6 heures d'ischémie, les lésions tissulaires deviennent irréversibles, avec risque de nécrose, d'amputation ou de syndrome de reperfusion. La prise en charge doit être immédiate.
• Notion de jeûne : En cas d'urgence chirurgicale, le patient doit être à jeun (idéalement 6 heures) pour l'anesthésie. Cependant, en cas d'ischémie, le bénéfice de l'intervention prime sur le risque lié au jeûne incomplet. La gastroparésie de stress (ralentissement de la vidange gastrique) peut survenir après un traumatisme majeur.

2.3. Complications Neurologiques

L'atteinte nerveuse peut entraîner des déficits sensitifs (perte de sensation) ou moteurs (perte de mouvement).

• Examen : Tester la sensibilité et la motricité en aval de la fracture. Une bonne connaissance de l'anatomie nerveuse est essentielle.
• Aspect médico-légal : Il est crucial de consigner précisément toute atteinte neurologique dans le dossier du patient, en distinguant celles liées au traumatisme de celles pouvant survenir après le traitement.

3. Membre Supérieur : Atteintes Nerveuses Spécifiques

Les principaux nerfs du membre supérieur sont le radial, le médian et l'ulnaire, chacun ayant des fonctions motrices et sensitives spécifiques.

3.1. Nerf Radial

• Fonction motrice : Principalement l'extension du poignet et des doigts. Une atteinte se manifeste par un "poignet tombant".
• Fonction sensitive : Innerve la "tabatière anatomique" (face dorsale du pouce et de l'index).
• Zones de vulnérabilité : Fractures de la diaphyse humérale (milieu du bras) ou du poignet.
• Exemple clinique : Une fracture humérale initialement non compliquée peut, après immobilisation, entraîner un déficit du nerf radial nécessitant une exploration chirurgicale.

3.2. Nerf Médian

• Fonction motrice : Permet la pince pouce-index.
• Fonction sensitive : Innerve les trois premiers doigts (pouce, index, majeur) et la moitié de l'annulaire.
• Zones de vulnérabilité : Fractures du poignet, syndrome du canal carpien.
• Exemple clinique : Après une fracture du poignet, une hypoesthésie des trois premiers doigts peut indiquer une compression du nerf médian (ex: par un plâtre trop serré ou un hématome), nécessitant une réévaluation et potentiellement une intervention.

3.3. Nerf Ulnaire (Cubital)

• Fonction motrice : Permet l'écartement et le rapprochement des doigts, ainsi que la flexion des deux derniers doigts. Une atteinte sévère peut entraîner une "main en griffe ulnaire".
• Fonction sensitive : Innerve le petit doigt et la moitié de l'annulaire.
• Zones de vulnérabilité : Très vulnérable au niveau du coude, en arrière de l'épitrochée (ex: luxation du coude, fracture de l'épitrochée).
• Exemple clinique : Une luxation du coude peut entraîner l'incarcération de l'épitrochée, comprimant le nerf ulnaire et provoquant un déficit sensitivo-moteur.

4. Membre Inférieur : Atteintes Nerveuses Spécifiques

4.1. Nerf Sciatique

• Fonction motrice : Permet la flexion dorsale du pied (relever le pied).
• Fonction sensitive : Innerve une grande partie du pied.
• Zones de vulnérabilité : Luxations de hanche, fractures du fémur, complications de prothèses totales de hanche (PTH).
• Exemple clinique : Une luxation de hanche est une urgence qui peut comprimer le nerf sciatique, nécessitant une réduction rapide.

5. Principes des Traitements en Orthopédie

Le traitement des traumatismes en orthopédie vise à restaurer l'anatomie et la fonction du membre, en s'adaptant à la lésion, au patient et aux complications.

5.1. Chirurgie

• Voies d'abord : Doivent respecter l'anatomie pour minimiser les dommages aux tissus mous et aux nerfs.
• Choix de la synthèse : Dépend du type de fracture, des complications associées et de l'âge du patient.
  • Plaques et vis : Souvent utilisées chez l'adulte pour une fixation stable.
  • Broches : Plus fréquemment utilisées chez l'enfant.
  • Clou centromédullaire : Inséré à l'intérieur de l'os, souvent pour les fractures des os longs.
  • Fixateur externe : Utilisé en cas de fracture ouverte ou de risque infectieux élevé, permettant de stabiliser la fracture sans matériel interne.

5.2. Immobilisation

L'immobilisation est essentielle pour permettre la consolidation osseuse et protéger les tissus lésés.

• Membre Supérieur :
  • Gantelet : Immobilise le poignet.
  • Manchette : Immobilise le poignet et une partie de l'avant-bras.
  • BABP (Brachio-Antébrachio-Palmaire) : Immobilise le bras, l'avant-bras et la main.
  • Thoraco-brachial : Immobilise le bras et l'épaule contre le thorax, souvent chez l'enfant.
• Membre Inférieur :
  • Botte : Immobilise la cheville et le pied.
  • Cruro-pédieux : Immobilise la jambe, la cheville et le genou.
  • Pelvi-pédieux : Immobilise le membre inférieur jusqu'au bassin, souvent chez l'enfant pour les fractures du fémur.
  • Bi-pelvi-pédieux : Immobilise les deux membres inférieurs et le bassin.
• Plâtre ou Résine ?
  • Plâtre : Plus lourd, mais plus malléable, permettant un moulage précis pour une réduction optimale des fractures.
  • Résine : Plus légère, mais moins malléable.
  • Le choix dépend de la fracture et de la nécessité d'un moulage précis.
• Douleurs sous plâtre : Toute douleur persistante ou intense sous plâtre doit alerter. Il ne faut pas la considérer comme "normale" car elle peut indiquer une compression (cutanée, vasculaire ou nerveuse) nécessitant une ouverture du plâtre.

6. Votre Rôle en tant que Professionnel de Santé

Avoir les bons réflexes est crucial pour la prise en charge initiale des traumatismes.

• Gestes immédiats :
  • Retirer bagues et bracelets des membres supérieurs traumatisés pour prévenir les compressions en cas d'œdème.
  • Rechercher systématiquement les complications (peau, pouls, nerfs).
• En cas de fracture ouverte :
  1. Désinfecter et couvrir la plaie avec des compresses stériles.
  2. Vérifier le statut antitétanique.
  3. Administrer des antibiotiques rapidement.
• En cas d'ischémie ou de paralysie :

  Il s'agit d'une urgence chirurgicale probable.

  1. Laisser le patient à jeun.
  2. Faciliter une prise en charge rapide.

7. Conclusion

La compréhension de l'anatomie appliquée aux traumatismes est fondamentale pour une évaluation précise et une prise en charge efficace. La vigilance face aux complications cutanées, vasculaires et neurologiques est la clé pour optimiser le pronostic fonctionnel des patients.