Anatomie et exploration du rectum et canal anal

RECTUM ET SES VAISSEAUX

I. Introduction

Le rectum est le segment terminal du tube digestif, faisant suite au côlon sigmoïde. Il se compose de deux segments principaux : le rectum pelvien (ampoule rectale) et le rectum périnéal (canal anal).

• Intérêt physiologique : Stockage des matières fécales et défécation.
• Intérêt anatomo-chirurgical : Étude des rapports et du mésorectum, essentiel pour la chirurgie carcinologique.
• Pathologies : Maladie hémorroïdaire, rectocolite hémorragique, cancer du rectum.
• Exploration : Toucher rectal, manométrie, rectoscopie, TDM, lavement baryté.
• Embryologie : L'ampoule rectale dérive de l'intestin primitif (riche en méso), tandis que le canal anal dérive de l'ectoderme (sans méso).

II. Anatomie Descriptive

1. Situation

Le rectum est situé dans la partie postérieure de la cavité pelvienne, s'étendant de la jonction recto-sigmoïdienne (à hauteur de S3) en haut, jusqu'à la jonction ano-cutanée en bas.

2. Subdivision

• Subdivision anatomique :
  • Rectum pelvien ou ampoule rectale : Oblique en bas et en avant.
  • Rectum périnéal ou canal anal : Oblique en bas et en arrière.
  • Le cap du rectum sépare ces deux segments, formant un angle de 90° qui joue un rôle dans la continence et s'efface lors de la défécation.
• Subdivision chirurgicale :
  • Haut rectum : > 10 cm de la marge anale.
  • Moyen rectum : Entre 5 et 10 cm de la marge anale.
  • Bas rectum : < 5 cm de la marge anale (explorable au toucher rectal).

3. Configuration Externe

• Morphologie : Forme d'entonnoir avec de rares haustrations et des bandelettes longitudinales absentes.
• Dimensions moyennes :
  • Rectum pelvien : Longueur ~ 12 cm, Diamètre ~ 4 cm, compliance ~ 400 cc.
  • Rectum périnéal : Longueur ~ 3 cm, Diamètre ~ 3 cm.

4. Configuration Interne (étudiée par rectoscopie)

• Ampoule rectale : Muqueuse rosée avec des plis longitudinaux temporaires (en vacuité) et trois plis transversaux permanents appelés valvules semi-lunaires de Houston.
• Canal anal : Comprend 3 zones :
  • Zone colonnaire : Entre la ligne ano-rectale et la ligne pectinée, présentant des colonnes (saillies verticales) réunies en bas par les valvules anales de Morgani.
  • Zone intermédiaire : Entre la ligne pectinée et la ligne ano-cutanée, caractérisée par une peau sans poils ni glandes.
  • Zone cutanée : Au-dessous de la ligne ano-cutanée, avec une peau pourvue de glandes et de poils.

    AC : L'infection des glandes peut entraîner des kystes, abcès ou fistules anales.

5. Structure (4 tuniques de dehors en dedans)

1. Séreuse péritonéale : Incomplète.
2. Musculeuse : Deux couches (externe longitudinale, interne circulaire) ; la couche circulaire s'épaissit autour du canal anal pour former le sphincter interne (muscle lisse, réflexe).
3. Sous-muqueuse : Contient le plexus veineux rectal (plexus veineux hémorroïdal).
4. Muqueuse : De type glandulaire pour l'ampoule rectale et malpighienne pour le canal anal.

NB : Le sphincter externe est un muscle strié responsable de la motricité volontaire et entoure le sphincter interne.

6. Fixité

• Ampoule rectale : Relativement mobile, en continuité avec le côlon sigmoïde, contenue dans la loge rectale et amarrée par ses pédicules vasculaires.
• Canal anal : Très fixe, amarré par les muscles élévateurs de l'anus, le sphincter externe de l'anus et l'aponévrose pelvienne.

III. Rapports

1. Ampoule Rectale

1.1. Loge rectale

• Péritoine : Recouvre la partie supérieure des faces antérieure et latérales. La partie inférieure des faces antérieure et latérale, ainsi que toute la face postérieure, sont sous-péritonéales.
  • En avant : Le péritoine se réfléchit sur la vessie chez l'homme (cul-de-sac recto-vésical de Douglas) et sur l'utérus ou le vagin chez la femme (cul-de-sac recto-vaginal ou recto-utérin de Douglas).

    AC : Le cul-de-sac de Douglas est accessible au toucher rectal ; le "cri du Douglas" est un signe de péritonite.

  • Latéralement : Le péritoine se réfléchit et remonte sur la paroi pelvienne latérale, formant le récessus para-rectal de Waldeyer.
  • En haut : La partie supérieure du péritoine rectal enserre le ligament supérieur du rectum pour former le mésorectum.
• Gaine fibreuse (ou fascia recti) :
  • En avant : Aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers chez l'homme ou septum recto-vaginal chez la femme.
  • Latéralement : Lames sacro-recto-génito-pubiennes de Delbet.
  • En arrière : Fascia rétro-rectal.

1.2. Dans la loge rectale

Graisse péri-rectale et pédicules vasculo-nerveux du rectum.

1.3. En dehors de la loge

• En avant : Côlon pelvien, anses grêles, cæcum et appendice.
  • Chez l'homme : Uretères, vessie, urètre, canaux déférents, vésicules séminales, prostate.
  • Chez la femme : Utérus, vagin, ligaments larges.
• En arrière : Face antérieure du sacrum et du coccyx, artères et nerfs sacrés, muscle pyramidal.
• Latéralement : Paroi pelvienne, uretères, vaisseaux hypogastriques et plexus nerveux hypogastrique.

2. Courbure Périnéale

• En avant : Prostate et urètre chez l'homme ; vagin chez la femme.
• En arrière : Coccyx.

3. Canal Anal

• En avant : Urètre et bulbe urétral chez l'homme ; vagin chez la femme.
• Latéralement : Fosses ischio-rectales.
• En arrière : Coccyx.

IV. Vascularisation - Innervation

1. Artères

• Artères rectales supérieures : Branches de bifurcation de l'artère mésentérique inférieure.
• Artères rectales moyennes : Naissent de l'artère iliaque interne.
• Artères rectales inférieures : Naissent de l'artère honteuse interne.

2. Veines

• Plexus veineux rectal (hémorroïdal) : Très développé dans la sous-muqueuse.

  AC : La dilatation variqueuse de ces veines est à l'origine de la maladie hémorroïdaire.

• Drainage veineux : Satellite des artères.
  • Veines rectales supérieures : Se jettent dans la veine mésentérique inférieure.
  • Veines rectales moyennes : Se jettent dans les veines iliaques internes.
  • Veines rectales inférieures : Rejoignent les veines honteuses internes.

3. Lymphatiques

Pédicules rectaux : supérieur, moyen et inférieur.

AC : La gravité des cancers du canal anal est liée à des métastases précoces.

4. Nerfs

Plexus hémorroïdaux (supérieur, moyen), nerf anal ou hémorroïdal.

V. Exploration

• Clinique : Toucher rectal +++.
• Paraclinique : Lavement baryté, rectoscopie, TDM, IRM.