Anatomie et Clinique de la Vessie

La vessie est un organe musculo-membraneux qui sert de réservoir temporaire pour l'urine, située entre les uretères et l'urètre. Elle accumule l'urine sécrétée par les reins avant son excrétion.

I. Introduction

La vessie est un organe essentiel de l'appareil urinaire, caractérisé par sa capacité à se distendre pour stocker l'urine. Sa structure et ses rapports anatomiques varient en fonction de son état de remplissage et du sexe de l'individu.

II. Configuration Extérieure de la Vessie

A. Situation

• Chez l'adulte vide : Entièrement dans la cavité pelvienne, aplatie, appliquée sur la face postérieure de la symphyse pubienne et la partie antéro-supérieure du plancher pelvien.
• Chez l'adulte distendue : Ovoïde, fait saillie dans l'abdomen.
• Chez l'homme : En avant des vésicules séminales et du rectum, au-dessus de la prostate.
• Chez la femme : En avant de l'utérus et du vagin, au-dessus du diaphragme pelvien.

B. Forme de la Vessie

La vessie est piriforme et comprend :

• Un corps globuleux (ovoïde en réplétion, aplati à vide), présentant une face supérieure et deux faces inféro-latérales.
• Un apex antérieur.
• Un fundus postérieur (ou base).
• Un col se prolongeant par l'urètre.

C. Capacité et Dimensions

• Pleine : 12 cm de hauteur, 9 cm transversalement, 7 cm de longueur antéro-postérieure.
• Capacité anatomique maximale : 2 à 3 litres (plus grande chez la femme).
• Capacité physiologique :
  • Premier besoin d'uriner : environ 150 ml.
  • Besoin normal : environ 300 ml.
• Capacité chez l'enfant :
  • 1 an : 50 ml
  • 2 ans : 100 ml
  • 4 ans : 150 ml
  • 6 ans : 200 ml
  • 12 ans : 250 ml

III. Configuration Interne de la Vessie

La vessie contient 3 orifices, 2 angles, un bord postérieur et des bords latéraux.

1. L'orifice urétral

• Antérieur et médian, situé au niveau du col de la vessie.
• Entouré d'un bourrelet dû au sphincter interne.

2. Les orifices des uretères

• Latéraux, en forme de fentes.
• À 25 mm l'un de l'autre et à 30 mm de l'orifice urétral lorsque la vessie est pleine.
• Les trois orifices (urétral et urétéraux) forment le triangle de Lieutaud.
• Le bord entre les deux orifices urétéraux est un bourrelet soulevé par le muscle inter-urétéral.
• La partie située en arrière du bourrelet inter-urétéral est le bas-fond ou l'arrière-fond de la vessie.

3. Le bord postérieur de la vessie

• Dessine une courbe à concavité postérieure, moulée sur le rectum.
• Limite le cul-de-sac de Douglas.

4. Les bords latéraux de la vessie

• Épais, convexes, longés par l'artère ombilicale.
• Le péritoine déborde latéralement la vessie avant de se réfléchir sur la paroi du petit bassin.

5. L'angle antérieur de la vessie (Sommet)

• Se continue en entonnoir avec l'ouraque.
• La partie inférieure de l'ouraque reste perméable et se ferme de haut en bas à partir de l'ombilic.

6. L'angle inférieur de la vessie (Col vésical)

• Orifice supérieur de l'urètre, presque circulaire, échancré en arrière.
• Se projette à mi-hauteur en arrière de la symphyse pubienne.

IV. Moyens de Fixité et Loge Vésicale

La vessie est maintenue, à l'exception de sa face supérieure, par des fascias, des ligaments, le diaphragme pelvien et le périnée.

1. Le fascia vésical (tunique adventice)

• Recouvre les faces inféro-latérales et le fundus de la vessie.
• La partie fundique (fascia rétro-vésical) contient :
  • Chez la femme : l'uretère terminal.
  • Chez l'homme : les glandes séminales, les ampoules des conduits déférents et l'uretère terminal.

2. Le ligament ombilico-pré-vésical

• Forme de demi-cornet à concavité postérieure.
• Ses bords supérieurs contiennent les ligaments ombilicaux médiaux et les artères ombilicales.
• Fusionne en arrière avec le fascia rétro-vésical.
• Se prolonge en bas :
  • Chez l'homme : avec le fascia prostatique.
  • Chez la femme : avec le fascia supérieur du diaphragme uro-génital.

3. Les ligaments

• a. Le ligament ombilical médian : Vestige de l'ouraque, tendu de l'apex vésical à l'anneau ombilical. Cordon fibreux de 2 mm de diamètre et 12 cm de long, contenant des myofibres lisses.
• b. Les ligaments vésicaux antérieurs :
  • Chez la femme : ligament pubo-vésical.
  • Chez l'homme : ligament pubo-prostatique.
• c. Les ligaments vésicaux latéraux : Organisés autour des artères vésicales supérieures, se détachent des faces inféro-latérales de la vessie.
  • Chez l'homme : se perdent sur le fascia pelvien pariétal.
  • Chez la femme : rejoignent le fascia pelvien pariétal et les paracervix.
• d. Les ligaments génito-sacraux (chez l'homme) : Tendus du fascia rétro-vésical au sacrum et au rectum.
• e. Les ligaments vésico-utérins (chez la femme) : Tendus du fundus vésical à la partie supra-vaginale du col utérin.

4. Le diaphragme pelvien et le périnée

Constituent les moyens de fixité les plus importants.

• a. Chez l'homme : Le muscle pubo-prostatique et le périnée maintiennent la prostate qui soutient la vessie.
• b. Chez la femme : La vessie repose sur le vagin, solidement soutenu par le muscle pubo-vaginal et le périnée.

V. Structure Interne de la Vessie

La vessie est composée de trois tuniques : séreuse, musculeuse et muqueuse.

A. La séreuse

• Revêt uniquement la face supérieure et partiellement les faces postérieures et latérales.

B. La musculeuse (Détrusor)

• Formée de trois couches musculaires lisses concentriques :
  1. Couche superficielle de fibres longitudinales.
  2. Couche profonde plexiforme.
  3. Couche moyenne : la plus importante, forme un épaississement musculaire au niveau du col, constituant le sphincter lisse du col vésical ou sphincter de l'urètre.

C. La muqueuse (Urothélium)

• Rouge, lisse et unie, sauf au niveau du trigone où elle présente quelques papilles.

Note clinique : Le péritoine recouvre partiellement la vessie au niveau du dôme. La vessie peut donc être abordée chirurgicalement par voie extra-péritonéale.

VI. Rapports Topographiques de la Vessie

Les rapports varient selon l'état de remplissage de la vessie. La vessie présente 3 faces (supérieure, antéro-inférieure, postéro-inférieure ou base), 3 bords (un postérieur et deux latéraux) et un sommet.

A. Rapports de la face supérieure de la vessie

• Recouverte par le péritoine, qui s'étend de la paroi abdominale antérieure.
• Répond aux anses intestinales et au côlon sigmoïde.

B. Rapports de la face antéro-inférieure de la vessie

• Appliquée contre la symphyse pubienne et le pubis, dont elle est séparée par l'espace pré-vésical.
• L'espace pré-vésical a deux parois :
  • Paroi antérieure : Constituée en bas par le bassin et plus haut par la paroi abdominale antérieure.
  • Paroi postérieure : Formée par l'aponévrose ombilico-pré-vésicale.
    • Sa concavité postérieure embrasse l'origine de l'ouraque et des artères ombilicales.
    • Son sommet se termine à l'ombilic.
    • Sa base fusionne avec l'aponévrose pelvienne.
    • Ses bords latéraux s'unissent à la face profonde du péritoine en dehors des artères ombilicales.
    • Sa face postérieure recouvre la face antéro-inférieure de la vessie.
    • Sa face antérieure est séparée du fascia transversalis en haut et de la paroi pelvienne en bas par l'espace pré-vésical.

C. Rapports de la face postéro-inférieure (base) de la vessie

1. Chez l'homme

• En rapport avec :
  • La portion terminale des canaux déférents.
  • Les vésicules séminales.
  • La portion terminale des uretères.
  • La prostate (en bas et en avant des vésicules séminales et des canaux déférents).
• Le feuillet péritonéal descend sur la face postéro-inférieure de la vessie, tapisse le tiers supérieur des vésicules séminales et se réfléchit sur la face antérieure du rectum, formant le cul-de-sac vésico-rectal.
• Au-dessous de ce cul-de-sac, les vésicules séminales et les canaux déférents sont englobés dans l'épaisseur de l'aponévrose prostato-péritonéale, située entre le rectum en arrière et la vessie et la prostate en avant.
• La vessie et la prostate ne sont séparées du rectum que par le cul-de-sac vésico-rectal en haut et l'aponévrose prostato-péritonéale en bas.

2. Chez la femme

• La base est en rapport avec les organes génitaux :
  • Le péritoine vésical se réfléchit sur l'isthme et le corps utérin, formant le cul-de-sac vésico-utérin.
  • Plus bas, la face postéro-inférieure de la vessie répond à la face antérieure du vagin.
  • La cloison vésico-vaginale sépare la vessie du vagin.
  • La portion terminale des uretères s'insinue entre le vagin et la vessie.

Note clinique : Quand la vessie est pleine, elle soulève le corps utérin, limitant ainsi l'antéversion utérine.

D. Le bord postérieur de la vessie

• Chez l'homme : séparé du rectum par le cul-de-sac vésico-rectal.
• Chez la femme : séparé des organes génitaux par la cloison vésico-vaginale et le cul-de-sac vésico-utérin.

E. Les bords latéraux de la vessie

• Longés chacun par l'artère ombilicale.
• Chez l'homme, l'artère ombilicale est croisée par le canal déférent qui passe au-dessus d'elle.
• Plus en dehors, les bords latéraux répondent au plancher et à la paroi latérale de l'excavation pelvienne.

F. Le sommet de la vessie

• Quand la vessie est vide, il ne dépasse pas le bord supérieur de la symphyse.
• De son sommet part l'ouraque, qui s'étend jusqu'à l'ombilic.

VII. Vascularisation, Innervation et Drainage Lymphatique de la Vessie

A. Les artères

• Artères antérieures : Fournies par l'artère pudendale interne et l'artère obturatrice.
• Artères postérieures et inférieures : Fournies par l'artère vésicale inférieure et l'artère vésiculo-déférentielle.
• Artères supérieures : Proviennent de l'artère ombilicale.
• Toutes ces artères sont des branches de l'artère iliaque interne.

B. Les veines

• Très nombreuses, elles s'anastomosent entre elles et avec celles des organes voisins.
• Les veines des parois vésicales se jettent dans un réseau péri-vésical qui rejoint :
  • En avant : le plexus rétro-pubien, qui se draine dans les veines pudendales internes.
  • Latéralement : les plexus vésicaux, qui se drainent par les veines vésicales dans les veines iliaques internes.

C. Les lymphatiques

• Lymphatiques des faces supérieure et antéro-inférieure : aboutissent aux ganglions iliaques externes.
• Lymphatiques de la face postéro-inférieure : vont aux ganglions hypogastriques (iliaques internes).

D. Les nerfs

• Assurée par le plexus hypogastrique, plus précisément le plexus hypogastrique inférieur.
• Proviennent également des branches antérieures des 3ème et 4ème nerfs sacrés pour le contrôle volontaire de la miction.

VIII. Conclusion

La vessie est un organe musculo-membraneux crucial pour l'appareil urinaire, servant de réservoir d'urine entre les uretères et l'urètre. Sa situation dans la cavité pelvienne et ses dimensions varient selon l'âge et le sexe. Elle est solidement fixée par une loge vésicale et des ligaments. Sa paroi interne est constituée de trois tuniques (séreuse, musculeuse, muqueuse). Ses rapports anatomiques diffèrent entre l'homme et la femme, influençant les interventions chirurgicales et les pathologies. Sa vascularisation est principalement assurée par des branches de l'artère iliaque interne, son drainage lymphatique vers les ganglions iliaques externes et internes, et son innervation par le plexus hypogastrique et les nerfs sacrés, permettant un contrôle volontaire de la miction.