Anatomie du périnée et des organes génitaux externes

Le périnée est une région anatomique complexe située à la base du bassin. Il est composé de parties molles et joue un rôle crucial dans le soutien des organes pelviens et diverses fonctions physiologiques, étant indissociable des organes génitaux externes et du canal anal.

Le périnée correspond à un espace étroit, visible en position dorsa-périnéale comme une zone losangique avec un grand axe antéro-postérieur. Il est délimité par des structures osseuses précises du bassin.

Les limites osseuses du périnée incluent, en avant, la symphyse pubienne ; latéralement, les branches ischio-pubiennes et les tubérosités ischiatiques ; et en arrière, l'apex du coccyx.

Le périnée est divisé en deux régions principales par la ligne bitubérositaire ischiatique, une ligne imaginaire joignant les tubérosités ischiatiques. Cette division crée le périnée uro-génital en avant et le périnée anal en arrière, chacun situé dans un plan d'orientation différente.

Le périnée uro-génital est traversé par l'urètre chez l'homme et par l'urètre et le vagin chez la femme. Il contient, de la superficie à la profondeur, un plan cutané, ainsi que des espaces superficiel et profond abritant les corps érectiles et le diaphragme uro-génital. Le périnée anal est, quant à lui, traversé par le canal anal et contient les fosses ischio-rectales sous son plan cutané.

Ce centre tendineux du périnée est crucial car il donne insertion à plusieurs muscles importants. Parmi eux, on trouve les muscles élévateurs de l'anus, les muscles transverses du périnée (superficiels et profonds), et les muscles bulbo-spongieux. Ces insertions musculaires contribuent à la solidité et à la fonction du périnée.

Le périnée uro-génital est la partie antérieure du périnée, délimitée en arrière par la ligne bitubérositaire ischiatique. Il est traversé par l'urètre chez l'homme, et par l'urètre et le vagin chez la femme. Sa structure s'organise en plusieurs plans, de la superficie vers la profondeur : le plan cutané, l'espace superficiel et l'espace profond.

Le plan cutané correspond aux structures cutanées des organes génitaux externes. Il est épais et doublé d'un fascia superficiel riche en graisse, qui se continue avec le corps adipeux de la fosse ischio-rectale. L'espace superficiel du périnée, aussi appelé loge des corps érectiles, contient la racine du pénis chez l'homme et le clitoris ainsi que les glandes vestibulaires majeures chez la femme.

L'espace profond du périnée abrite le diaphragme uro-génital et, chez l'homme, les glandes bulbo-urétrales. Il est délimité par les fascias supérieur et inférieur du diaphragme uro-génital. Le fascia inférieur est également connu sous le nom de membrane périnéale, une lame fixatrice des corps érectiles.

La membrane périnéale (ou fascia inférieur du diaphragme uro-génital) se fixe latéralement sur les branches ischio-pubiennes et au centre tendineux du périnée. Elle fusionne en avant avec le fascia supérieur pour former le ligament transverse du périnée, un épaississement important. Ce ligament, avec le ligament arqué du pubis, délimite le hiatus infra-pubien.

Au travers du hiatus infra-pubien passent des éléments neurovasculaires essentiels, tels que les nerfs dorsaux du pénis ou du clitoris, et la veine dorsale profonde correspondante.

Les muscles de l'espace superficiel incluent le muscle ischio-caverneux, le muscle bulbo-spongieux et le muscle transverse superficiel. Le muscle ischio-caverneux recouvre les piliers du pénis ou du clitoris, comprimant les corps caverneux pour favoriser l'érection. Le muscle bulbo-spongieux, quant à lui, entoure le bulbe du pénis (hommes) ou le centre tendineux du périnée (femmes) et joue un rôle dans l'expulsion de l'urine/sperme et l'érection clitoridienne. Le muscle transverse superficiel stabilise le centre tendineux du périnée.

Dans l'espace profond, le muscle sphincter de l'urètre entoure l'urètre et assure la continence vésicale. Chez l'homme, il entoure l'urètre membranacé et l'apex de la prostate, tandis que chez la femme, il entoure le tiers moyen de l'urètre. Il est composé de fibres circulaires et de fibres transversales qui contribuent à l'occlusion urétrale et à l'expulsion des dernières gouttes d'urine ou de sperme.

Le périnée anal est la région postérieure du périnée, traversée par le canal anal. Il s'étend entre la ligne bitubérositaire ischiatique en avant et l'apex du coccyx en arrière. Sous son plan cutané épais et bien vascularisé se trouvent deux espaces importants : les fosses ischio-rectales, qui jouent un rôle majeur dans le soutien des organes pelviens et la circulation vasculo-nerveuse de la région.

Le canal anal constitue la portion terminale du rectum, s'étendant depuis la jonction recto-sigmoidienne jusqu'à l'anus. Il est traversé par le périnée anal et entouré par le muscle sphincter externe de l'anus. Le canal anal présente une muqueuse richement innervée et vascularisée, responsable de la continence fécale et de la sensation de besoin d'aller à la selle.

Le muscle sphincter externe de l'anus entoure la partie inférieure du canal anal et présente trois parties anatomiquement distinctes : la partie sous-cutanée qui circonscrit directement l'anus, la partie superficielle située au-dessus encerclant le canal anal, et la partie profonde unie au muscle pubo-rectal. La partie superficielle s'insère en arrière sur le ligament ano-coccygien et en avant sur le centre tendineux du périnée, créant ainsi une continuité structurale avec les muscles adjacents.

La fosse ischio-rectale est un espace pair prismatique à sommet supérieur, situé sous le diaphragme pelvien en regard des faces latérales du canal anal et du rectum. Les deux fosses ischio-rectales communiquent entre elles au-dessous du ligament ano-coccygien, formant un continuum anatomique. Cet espace accueille le corps adipeux ischio-rectal, richement vascularisé et innervé, qui amortit les pressions et facilite les mouvements de la région.

La fosse ischio-rectale présente trois parois bien définies. La paroi latérale est formée par la tubérosité ischiatique et le fascia du muscle obturateur interne. La paroi médiale comprend le fascia inférieur du diaphragme pelvien, le muscle sphincter externe de l'anus et le ligament ano-coccygien. La paroi inférieure est limitée par le plan cutané épais du périnée.

Deux prolongements importants s'étendent depuis la fosse ischio-rectale. Le récessus antérieur s'étend au-dessus du diaphragme uro-génital jusqu'à la face postérieure du pubis, créant un vaste espace potentiel. Le récessus postérieur se prolonge sous le muscle grand fessier au-dessus ou au-dessous du ligament sacro-tubéral. Ces récessus ont une importance clinique majeure, car ils peuvent être le siège d'infections (abcès ischio-rectaux) ou de trajectoires d'infection entre régions.

Le corps adipeux de la fosse ischio-rectale remplit entièrement l'espace de la fosse et se continue en surface avec le fascia superficiel du périnée, qui est lui-même imprégné de graisse. Ce tissu adipeux très vascularisé est traversé par le pédicule vasculo-nerveux pudendal interne, qui contient les vaisseaux rectaux inférieurs (ou pudendaux) et les nerfs rectaux inférieurs. Le corps adipeux agit comme un coussin protecteur, absorbant les chocs et facilitant les mouvements des structures anatom iques adjacentes.

Le ligament ano-coccygien est une formation fibreuse qui relie la partie superficielle du muscle sphincter externe de l'anus à l'apex du coccyx. Le corps ano-coccygien, ou anococcygeus, est une structure musculo-tendineuse tendue de la partie superficielle du muscle sphincter externe de l'anus à l'apex du coccyx. Il contient quelques fibres musculaires lisses qui contribuent au soutien des structures pelvienne s et participent aux mécanismes de continence.

L'espace péri-anal est un espace superficiel sous-cutané limité par des tractus fibreux transversaux qui constituent le septum ano-coccygien. Cet espace peu extensible situé entre la peau du périnée et les structures plus profondes joue un rôle anatomique important dans la délimitation des infections. Les abcès formés dans cet espace tendent à rester localisés en raison de la rigidité des barrières fibreuses, mais peuvent progresser dans les récessus de la fosse ischio-rectale selon les plans de moindre résistance.

Les organes génitaux externes masculins comprennent le pénis et le scrotum, qui occupent l'essentiel de l'espace superficiel du périnée masculin.

Le pénis est composé de trois parties principales : la racine, le corps et le gland. La racine, fixe et cachée dans le périnée, se situe au-dessus du scrotum et se compose des deux piliers et du bulbe. Le corps, cylindrique, présente une face dorsale et une face urétrale. Le gland, extrémité libre et renflée, est recouvert du prépuce.

Les piliers du pénis sont les parties postérieures des corps caverneux. Chaque pilier s'insère sur une branche ischio-pubienne et sur la membrane périnéale. Le bulbe du pénis, partie postérieure du corps spongieux, se fixe sur la face inférieure de la membrane périnéale et est traversé par l'urètre sur sa face profonde.

Le corps du pénis est maintenu par sa continuité avec la racine et par les ligaments suspenseur et fundiforme. Le ligament suspenseur naît de la symphyse pubienne et se fixe sur le fascia profond du pénis, tandis que le ligament fundiforme, issu de la ligne blanche, traverse le mont du pubis et se termine dans le septum scrotal. La peau du pénis présente une partie rétractile, le prépuce, et une partie adhérente qui permet un allongement lors de l'érection. Sous la peau se trouvent les fascias superficiel et profond, ce dernier donnant insertion aux muscles ischio-caverneux et bulbo-spongieux.

Le pénis est constitué de trois cylindres de tissu érectile : les deux corps caverneux et le corps spongieux. Les corps caverneux, rétrécis aux extrémités et adossés médialement, délimitent deux sillons pour la veine dorsale profonde et le corps spongieux. Le corps spongieux, traversé par l'urètre sur toute sa longueur, est dilaté à ses extrémités pour former le gland et le bulbe.

Les artères profondes du pénis, issues de l'artère pudendale interne, vascularisent les corps érectiles. Elles comprennent l'artère profonde du pénis (pour les corps caverneux), l'artère bulbaire (pour le bulbe spongieux), l'artère urétrale (pour l'urètre spongieux), et les artères dorsales du pénis (pour le dos du pénis, le gland et le prépuce). Les artères superficielles, branches des artères pudendales externes, irriguent la peau du pénis. Le drainage veineux s'effectue via les veines caverneuses, la veine dorsale profonde du pénis, et les veines bulbaires, se jetant dans les veines pudendales internes ou le plexus rétro-pubien. Les plans cutanés se drainent vers la veine dorsale superficielle du pénis.

L'innervation somatique est principalement assurée par le nerf dorsal du pénis et le nerf périnéal, tous deux branches du nerf pudendal. Les nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral innervent le mont du pubis et la peau avoisinante du pénis. L'innervation autonome provient des nerfs caverneux, branches du plexus hypogastrique inférieur, qui pénètrent les corps caverneux et spongieux avec les artères correspondantes.

Le scrotum est une poche cutanée médiane dotée d'un sillon sagittal, le raphé scrotal, prolongeant celui du pénis. Sa constitution est similaire à celle des grandes lèvres chez la femme, prolongeant la paroi abdominale. Il est composé, de la superficie à la profondeur, de la peau, du fascia spermatique externe, du fascia crémastérique et du fascia spermatique interne.

La peau du scrotum, dont le derme est appelé tunique Dartos, est dépourvue de graisse. Les fascias spermatiques externe et interne se continuent respectivement avec les fascias superficiel et profond du pénis. Le fascia crémastérique contient le muscle crémaster.

Les artères scrotales antérieures proviennent des artères pudendales externes, tandis que les artères scrotales postérieures sont issues des artères pudendales internes. Le drainage veineux s'effectue vers les veines pudendales externes et internes. L'innervation du scrotum est assurée par les nerfs scrotaux postérieurs (branches du nerf périnéal), la branche périnéale du nerf cutané postérieur de la cuisse, et le nerf ilio-inguinal.

La vulve est l'organe génital externe féminin, regroupant le mont du pubis, les grandes et petites lèvres, le vestibule du vagin, les organes érectiles et les glandes vulvaires. En position gynécologique, elle apparaît comme une saillie ovoïde présentant une fente médiane, la fente vulvaire, délimitée par les grandes lèvres.

Le mont du pubis est une saillie adipeuse située en avant de la symphyse pubienne, couverte de poils. Les grandes lèvres sont deux replis cutanés délimitant la fente vulvaire, leur face interne étant séparée des petites lèvres par le sillon interlabial. La commissure antérieure se fond dans le mont du pubis, tandis que la postérieure relie la jonction des grandes lèvres à l'anus.

Les petites lèvres sont deux replis cutanés qui délimitent le vestibule du vagin. Leur extrémité antérieure se dédouble en un prépuce recouvrant le clitoris et un frein clitoridien. L'extrémité postérieure s'unit pour former le frein des lèvres de la vulve, délimitant la fossette du vestibule du vagin.

Le vestibule du vagin est un espace virtuel délimité par la face interne des petites lèvres. Il se divise en une partie urétrale antérieure, où se trouve l'orifice urétral externe et les orifices des glandes para-urétrales, et une partie hyménéale postérieure correspondant à l'orifice vaginal, séparé des petites lèvres par le sillon vestibulaire.

Le clitoris est un organe érectile féminin, homologue du pénis masculin. Sa racine est fixée aux branches ischio-pubiennes et à la membrane périnéale, composée des piliers du clitoris et des bulbes vestibulaires. Les piliers sont formés de corps caverneux, convergeant pour former le corps du clitoris et recouverts par les muscles ischio-caverneux.

Les bulbes vestibulaires, analogues au corps spongieux masculin, sont situés à la base des petites lèvres. Leurs extrémités antérieures s'unissent pour former la commissure bulbaire et le corps du clitoris, tandis que leurs faces inférieures sont recouvertes par le muscle bulbo-spongieux.

Le corps du clitoris, prolongement des commissures bulbaires et caverneuses, est maintenu par les ligaments fundiforme et suspenseur du clitoris. Le ligament fundiforme se détache de la ligne blanche, et le ligament suspenseur de la symphyse pubienne. Le gland du clitoris est l'extrémité libre du corps, formée par la fusion des extrémités des bulbes vestibulaires et recouverte par le prépuce.

Les glandes vestibulaires mineures comprennent les glandes sébacées et sudorifères disséminées sur les lèvres. Les glandes para-urétrales sont les deux plus volumineuses glandes urétrales dont les conduits s'ouvrent de chaque côté de l'ostium externe de l'urètre.

Le territoire vulvaire antérieur est irrigué par les artères pudendales externes, branches de l'artère fémorale, et accessoirement par les artères obturatrice et funiculaire. Le drainage veineux s'effectue via les veines pudendales externes vers la grande veine saphène.

Le territoire vulvaire postérieur, le clitoris et les bulbes vestibulaires dépendent de l'artère pudendale interne, qui donne les artères dorsale profonde du clitoris, urétrale, bulbaire et des rameaux pour les glandes vestibulaires majeures. Le drainage veineux se fait par les veines pudendales internes vers la veine iliaque interne. Des anastomoses verticales riches existent entre le système pudendal interne et les plexus viscéraux pelviens.

L'innervation principale de la vulve est assurée par le nerf pudendal, qui innerve les deux tiers postérieurs des grandes lèvres, les petites lèvres, le bulbe et le clitoris. Les branches génitales des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral innervent le mont du pubis et le tiers antérieur des grandes lèvres. Le nerf cutané postérieur de la cuisse participe à l'innervation de la partie moyenne des grandes lèvres.