Anatomie du Cœur et du Péricarde

Lecœur est le carrefourdu système circulatoire, agissant comme un répartiteur du sang dans la grande et lapetite circulation sanguine. C'est un organe fibro-musculaire enveloppé d'une membrane protectrice appelée le péricarde.

Péricarde

Le péricarde est un sac sérofibreux qui entoure le cœur et les racinesdes gros vaisseaux. Il est formé de deux feuillets principaux :

• Le péricarde fibreux

• Lepéricarde séreux

Péricarde fibreux

C'est un sac en forme de cône, constitué d'un solide tissu conjonctif.

• Sa base est situéesur le diaphragme, à laquelle il est fixé au centre tendineux du diaphragme et à une petite zone musculaire sur le côté gauche.

• Son sommet est prolongé par l'adventice des grosvaisseaux.

• En avant, il est attaché à la surface postérieure du sternum par les ligaments sternopéricardiques.

Les nerfs phréniques et les vaisseaux péricardophréniques traversent le péricarde fibreux, cheminant sous celui-ci jusqu'à leur destination finale, le diaphragme.

Péricarde séreux

Le péricarde séreux est une membrane fine formée de deux parties :

• La couche pariétale du péricarde séreux,qui tapisse la face profonde du péricarde fibreux.

• La couche viscérale du péricarde séreux (aussi appelée épicarde), qui adhère au cœur et forme son enveloppe extérieure.

L'espace étroit situé entre ces deux couches de péricarde contient une petite quantité de liquide qui autorise une relative liberté de mouvement au cœur.

La couche pariétale du péricarde séreux est en continuité avec la couche viscérale au niveau de la racine des gros vaisseaux. Cette réflexion se divise en :

• Une partie supérieurequi entoure les artères (l'aorte et le tronc pulmonaire).

• Une partie plus postérieure qui entoure les veines (veines caves supérieure et inférieure et veines pulmonaires).

Sinus du péricarde

La zone de réflexion qui entoure les veines aune forme de J, et le cul-de-sac formé dans le J, en arrière de l'atrium gauche, est le sinus oblique du péricarde. Le passage entre les deux sites de réflexion du péricarde séreux est le sinus transverse du péricarde. Ce sinus se situe en arrière de l'aorte ascendante et du tronc pulmonaire, en avant de la veine cave supérieure, et au-dessus de l'atrium gauche.

Vascularisation et Innervation du Péricarde

Vascularisation

Le péricarde estvascularisé par des branches de l'aorte thoracique :

• Artères thoraciques internes

• Artères péricardophréniques

• Artères musculophréniques

• Artères phréniques supérieures

Les veines du péricarde se drainent dans :

• Le système veineux azygos

• Les veines thoraciques internes

• Les veines phréniques supérieures

Innervation

Les nerfs qui innervent le péricarde proviennent :

• Des nerfs vagues (X)

• Des troncs sympathiques

• Des nerfs phréniques

Cœur – Configuration externe et Orientation

Le cœur a une forme de pyramide couchée.

• L'apex se projette en avant, vers le bas et vers la gauche. Il est formé de la partie inférolatérale du ventricule gauche et est situé au niveau du cinquième espace intercostal, à 8-9 cm de la ligne médiosternale.

• La base se projette vers l'arrière et a une forme quadrilatère, formée de l'atrium gauche, d'une petite partie de l'atrium droit, et de la partie proximale des grosses veines (veines caves et pulmonaires). Elle est fixée en arrière à la paroipéricardique et se trouve en regard des corps des vertèbres TV à TVIII. L'œsophage chemine immédiatement en arrière de la base du cœur.

Faces du cœur

Les faces de la pyramide cardiaque sont :

• Une face diaphragmatique inférieure, sur laquelle repose la pyramide. Elle est formée du ventricule gauche et d'une petite partie du ventricule droit, séparés par le sillon interventriculaire postérieur. Elle s'étend de la base à l'apex.

• Une face antérieure (sternocostale), orientée vers l'avant. Elle est principalement formée du ventricule droit, d'une petite partie de l'atrium droit et d'une petite partie du ventricule gauche. Elle répond au poumon, aux récessus costomédiastinaux, au thymus, aux vaisseaux thoraciques internes,aux muscles transverses du thorax et au sternum.

• Une face pulmonaire droite, large et convexe, située contre le poumon droit et formée de l'atrium droit.

• Une face pulmonaire gauche, large etconvexe, située contre le poumon gauche et formée du ventricule gauche et d'une partie de l'atrium gauche.

Bords et limites

Le cœur possède quatre bords :

• Le bord droit et le bord gauche correspondent aux faces pulmonaires droite etgauche.

• Le bord inférieur, entre les faces diaphragmatique et antérieure, est formé du ventricule droit et d'une petite partie du ventricule gauche.

• Le bord obtus, entre les faces pulmonaire gauche et antérieure, a une forme arquée et seprolonge de l'auricule gauche à l'apex, formé du ventricule gauche et d'une petite portion de l'auricule gauche.

Sillons externes (Sulcus)

Le cœur est divisé en quatre chambres par des cloisons internes qui produisent des sillons sur sa surface externe,appelés sulcus.

Sillon coronaire

Le sillon coronaire fait le tour du cœur, séparant les atriums des ventricules. Il contient :

• L'artère coronaire droite

• La petite veine cardiaque

• Le sinus coronaire

• La branche circonflexe de l'artère coronaire gauche

Sillons interventriculaires antérieur et postérieur

Ces sillons séparent les deux ventricules.

• Le silloninterventriculaire antérieur est situé sur la face antérieure du cœur et contient l'artère interventriculaire antérieure et la grande veine cardiaque.

• Le sillon interventriculaire postérieur est situé sur la face diaphragmatique du cœur et contient l'artère interventriculaire postérieure et la veine cardiaque moyenne.

Foyers d'auscultation

Les foyers d'auscultation sont les points sur la paroi thoracique où les bruits des valves cardiaques sont les mieux entendus.

• Lefoyer aortique est situé près du bord du sternum, dans le deuxième espace intercostal droit.

• Le foyer pulmonaire est situé dans le 2^e espace intercostal gauche, près du sternum.

• Le foyer tricuspidien est situé à la base du processus xyphoïde.

• Le foyer mitral est situé dans le 5^e espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire.

Cavités cardiaques

Le cœur fonctionne comme deux pompes séparées par une cloison médiane :

1. La pompe droite reçoit le sang désoxygéné du corps et l'envoie aux poumons.

2. La pompe gauche reçoitle sang oxygéné des poumons et l'envoie dans la circulation générale.

Chaque pompe est formée d'un atrium et d'un ventricule séparés par une valve.

Les atriums, qui reçoivent le sang, ont une paroi fine. La paroi des ventricules estépaisse pour pomper le sang. Des septums interatrial, interventriculaire et interatrioventriculaire séparent les quatre cavités.

Atrium droit

L'atrium droit forme le bord droit du cœur et une partie de sa face antérieure. Il reçoit le sang désoxygénépar :

• Les veines caves supérieure et inférieure, qui drainent le sang de la circulation générale.

• Le sinus coronaire, qui draine le sang de la paroi cardiaque.

Le sang passe de l'atrium droitau ventricule droit par l'ostium atrioventriculaire droit, fermé par la valve tricuspide pendant la contraction ventriculaire.

L'intérieur de l'atrium droit est divisé en deux espaces :

• Le sulcus terminalis de His(à l'extérieur) et la crête terminale (crista terminalis) (à l'intérieur), une bande musculaire lisse. L'espace en arrière de la crête terminale est le sinus des veines caves, avec une paroi fine et lisse.

• L'espace antérieur à la crête, incluant l'auricule droite, est l'atrium proprement dit. L'auricule est une poche musculaire en forme d'oreille, avec des muscles pectinés.

Dans la partie inférieure de l'atrium droit se trouve l'ostium du sinus coronaire.

Le septum interatrial sépare l'atrium droit de l'atrium gauche. Une dépression visible est la fosse ovale (fossa ovalis), dont le rebord proéminent forme le limbe dela fosse ovale. De petites ouvertures appelées ostiums des petites veines cardiaques (foramina venea cordis minimae) drainent le sang du myocarde directement dans l'atrium droit.

Ventricule droit

Le ventricule droit forme la plus grande partiede la face antérieure du cœur et une partie de la face diaphragmatique. Il se situe devant et à gauche de l'ostium atrioventriculaire droit. La zone qui permet l'éjection du sang dans l'artère pulmonaire est l'infundibulum pulmonaire.

La zone deréception du sang dans le ventricule droit présente des structures musculaires irrégulières appelées trabécules charnues. Certaines d'entre elles, les muscles papillaires, s'insèrent par des cordages tendineux sur les bords libres de la valve tricuspide. Il y a 3 muscles papillaires :

• Le muscle papillaire antérieur, le plus grand et le plus constant.

• Le muscle papillaire postérieur, formé d'une à trois structures.

• Le muscle papillaire septal, le plus inconstant, avec des cordages tendineux issus directement de la paroi septale.

La trabécule septomarginale (bande modératrice) forme un pont entre le septum interventriculaire et la base du muscle papillaireantérieur. Elle porte une partie du tissu cardionecteur (la branche droite du faisceau atrioventriculaire).

Valve tricuspide

L'ostium AV droit est fermé par la valve tricuspide (valve AV droite), formée de trois cuspides :antérieure, septale et postérieure. Elles sont fixées à un anneau fibreux et leurs bords libres sont attachés aux cordages tendineux des muscles papillaires.

Valve pulmonaire

Au sommet de l'infundibulum du ventricule droit se trouve l'ostiumdu tronc pulmonaire, obturé par la valve pulmonaire. Elle est constituée de trois valvules semi-lunaires. Chaque valvule présente :

• Une portion moyenne épaissie : le nodule de la valvule semi-lunaire.

• Une portion latérale fine : la lunule de la valvule semi-lunaire.

Chaque valvule forme un sinus pulmonaire en forme de poche. Après la contraction ventriculaire, le reflux sanguin remplit ces sinus et maintient les valvules fermées.

Atrium gauche

L'atrium gauche forme l'essentiel de la base ou face postérieure du cœur. Il a deux moitiés :

• La moitié postérieure (zone de remplissage), à parois lisses, qui reçoit les quatre veines pulmonaires.

• La moitié antérieure, en continuité avec l'auricule gauche, qui contient les muscles pectinés.

Le septum interatrial présente une zone fine et en dépression, constituée par la valve du foramen ovale, qui correspond à la fosse ovale de l'atrium droit.

Ventricule gauche

Le ventricule gauche participe aux faces antérieure, diaphragmatique et pulmonaire gauche du cœur, et forme l'apex. Sa cavité est conique et entourée de la partie la plus épaisse du myocarde. Le sang entre dans le ventricule gauche parl'ostium atrioventriculaire gauche. Le conduit d'éjection (le vestibule aortique) est postérieur à l'infundibulum du ventricule droit.

Les trabécules charnues y sont plus fines. Il y a deux muscles papillaires: antérieur et postérieur, plus volumineux que ceux du ventricule droit. Le septum interventriculaire forme la paroi antérieure et une partie de la paroi droite du ventricule gauche. Il a deux parties :

• Une partie musculaire, épaisse et majoritaire.

• Une partie membraneuse, fine et supérieure.

Valve mitrale

L'ostium atrioventriculaire gauche est fermé par la valve mitrale (valve bicuspide), constituée de deux cuspides :les valvules antérieure et postérieure. Leurs bases sont attachées à l'anneau fibreux, et les valvules sont en continuité l'une avec l'autre par les commissures.

Valve aortique

Le vestibule aortique est en continuité avec l'aorte ascendante.L'orifice entre le ventricule gauche et l'aorte est fermé par la valve aortique. Elle est formée de trois valvules semi-lunaires dont le bord libre est dirigé vers le haut. Entre les valvules semi-lunaires et la paroi de l'aorte ascendante se trouvent les sinus aortiques (droit, gauche et postérieur). Les artères coronaires droite et gauche naissent des sinus aortiques droit et gauche et se remplissent en diastole.

Vascularisation Coronaire

Deux artères coronaires naissent des sinus aortiques de l'aorte ascendante et vascularisent le myocarde. Le retour sanguin veineux est assuré par les veines cardiaques, qui se drainent dans le sinus coronaire, lui-même drainé dans l'atrium droit.

Artère coronaire droite

Elle naît du sinus aortique droit, descend dans le sillon coronaire entre l'atrium droit et le ventricule droit, tourne vers l'arrière à la face diaphragmatique. Ses branches sont :

• Une branche atriale qui donne la branchenodale sinuatriale pour le nœud sinuatrial.

• Une branche marginale droite.

• Une petite branche pour le nœud atrioventriculaire.

• Sa branche terminale principale : la branche interventriculaire postérieure, qui chemine dans le sillon interventriculaire postérieur.

L'artère coronaire droite vascularise l'atrium droit, le ventricule droit, les nœuds sinuatrial et atrioventriculaire, le septum interatrial, une partie de l'atrium gauche, letiers postéro-inférieur du septum interventriculaire et une partie de la face postérieure du ventricule gauche.

Artère coronaire gauche

Elle naît du sinus aortique gauche, chemine entre le tronc pulmonaire et l'auricule gauche avant de pénétrer dans le sillon coronaire. Elle donne deuxbranches terminales :

• La branche interventriculaire antérieure (artère descendante antérieure gauche), qui descend dans le sillon interventriculaire antérieur et donne des branches diagonales.

• La branche circonflexe, qui chemine dans le sillon coronaire àla face diaphragmatique du cœur et donne l'artère marginale gauche.

L'artère coronaire gauche vascularise la plupart de l'atrium et du ventricule gauche, la majorité du septum interventriculaire, et le faisceau atrioventriculaire et ses branches.

Veines cardiaques

Le sinus coronaire reçoit quatre principales collatérales :

• La grande veine cardiaque (veine interventriculaire antérieure) : naît à l'apex, remonte dans le sillon interventriculaire antérieur, puis obliquevers la gauche dans le sillon coronaire pour former le sinus coronaire.

• La veine cardiaque moyenne (veine interventriculaire postérieure) : naît près de l'apex, chemine dans le sillon interventriculaire postérieur vers le sinus coronaire.

• La petite veine cardiaque : naît dans la partie antéro-inférieure du sillon coronaire, rejoint le sinus coronaire près de son extrémité atriale. Elle peut recevoir la veine marginale droite.

• La veine cardiaque postérieure : chemine à la face postérieure du ventricule gaucheet se termine directement dans le sinus coronaire ou dans la grande veine cardiaque.

Autres veines :

• Les veines antérieures du ventricule droit (veines cardiaques antérieures) : petites veines qui se jettent dans l'atrium droit.

• Le groupe de très petites veines cardiaques (veines minimes du cœur ou veines de Thebesius) : se drainent directement dans les cavités cardiaques, nombreuses au niveau de l'atrium et du ventricule droits.

Lymphatiques coronaires

Le réseau lymphatique sous-épicardique draine les réseaux myocardique et endocardique. Il est drainé par deux collecteurs :

• Le collecteur principal (à gauche) : draine les ventricules, chemine dans le sillon interventriculaire inférieur et se termine dans les lymphonoeudstrachéo-bronchiques inférieurs.

• Le collecteur accessoire (à droite) : draine l'atrium droit et le bord droit du ventricule droit, suit l'artère coronaire droite et se termine dans les lymphonoeuds prévasculaires.

Système de conduction cardiaque

Le système de conduction cardiaque (système cardionecteur) initie et coordonne les contractions. Il est composé de :

• Le nœud sinuatrial

• Le nœud atrioventriculaire

• Le faisceau atrioventriculaire, avec ses branches droite et gauche

• Le plexus sous-endocardique de cellules de conduction (fibres de Purkinje)

Les principales branches du système de conduction sont isolées dumyocarde environnant par du tissu conjonctif pour éviter les stimulations inappropriées. Le nombre de contacts fonctionnels entre le faisceau de conduction et le muscle cardiaque est très important au niveau du réseau sous-endocardique, permettant une onde unidirectionnelle d'excitation et de contraction.

Nœud sinuatrial

Les impulsions naissent au niveau du nœud sinuatrial, le "pacemaker cardiaque". Il est localisé à l'extrémité supérieure de la crista terminalis, à la jonction entre la veine cave supérieure et l'atrium droit. Les signaux sepropagent dans les atriums, entraînant leur contraction.

Nœud atrioventriculaire

L'onde d'excitation stimule simultanément le nœud atrioventriculaire, situé près de l'ostium du sinus coronaire, proche de l'insertion dela valvule septale de la valve tricuspide, au sein du septum atrioventriculaire. Il est l'origine du faisceau atrioventriculaire.

Faisceau atrioventriculaire

Le faisceau atrioventriculaire est en continuité directe avec le nœudatrioventriculaire. Il chemine le long du bord inférieur de la partie membraneuse du septum interventriculaire avant de se diviser en faisceaux droit et gauche.

Branche droite du faisceau atrioventriculaire

Elle se poursuit sur la face droite du septum interventriculaire vers l'apex du ventricule droit. Elle pénètre la trabécule septomarginale pour rejoindre la base du muscle papillaire antérieur, puis se divise en plexus sous-endocardiques de cellules de conduction (fibres de Purkinje).

Branche gauche du faisceauatrioventriculaire

Elle chemine sur la face gauche du septum interventriculaire et descend vers l'apex du ventricule gauche, donnant des branches qui se prolongent avec les plexus sous-endocardiques de cellules de conduction (fibres de Purkinje).

Innervation cardiaque

La partie autonome du système nerveux périphérique régule le rythme cardiaque, la force de chaque contraction et l'éjection cardiaque. Les fibres des systèmes sympathique et parasympathique contribuent au plexus cardiaque, composé d'une partie superficielleet une partie profonde. Ces fibres innervent le tissu nodal, les composants du système de conduction, les vaisseaux coronaires, et la paroi musculaire des atriums et ventricules.

Innervation parasympathique

La stimulation du système parasympathique entraîne :

• Une diminution de la fréquence cardiaque.

• Une diminution de la force de contraction du cœur.

• Une constriction des artères coronaires.

Les fibres parasympathiques préganglionnaires viennent des rameauxcardiaques des nerfs vagues droit et gauche, font synapse dans des ganglions situés dans le plexus ou la paroi des atriums.

Innervation sympathique

La stimulation du système sympathique entraîne :

• Une augmentation de la fréquence cardiaque.

• Une augmentation de la force de contractioncardiaque.

Les fibres sympathiques viennent des nerfs cardiaques du tronc sympathique. Les fibres préganglionnaires font synapse au niveau des ganglions sympathiques cervicaux et thoraciques supérieurs, et les fibres postganglionnaires forment des rameaux vers le plexus cardiaque.

Fibres viscérales afférentes

Ces fibres font partie du plexus cardiaque et cheminent à travers lui.

• Les fibres afférentes associées aux nerfs vagues cardiaques transmettent des informations sur les variations de pression artérielle et la biochimie sanguine, impliquées dans lesréflexes cardiaques.

• Les fibres afférentes associées aux nerfs cardiaques des troncs sympathiques conduisent les sensations douloureuses du cœur (ischémie cardiaque). Ces douleurs sont souvent "projetées" sur les régions cutanées innervées par les mêmes niveaux médullaires.

Projection des limites du cœur

• Le bord supérieur du cœur s'étend jusqu'au troisième cartilage costal droit et au deuxième espace intercostal gauche.

• Le bord droit du cœur s'étend du troisième au sixième cartilagecostal droit.

• Le bord gauche du cœur descend du deuxième espace intercostal à l'apex cardiaque (cinquième espace intercostal, ligne médioclaviculaire).

• Le bord inférieur du cœur s'étend de l'extrémité sternale du sixième cartilage costalà l'apex du cœur.

Où Ausculter les Bruits du Cœur ?

Pour écouter les bruits des valves cardiaques, le stéthoscope est positionné en aval du passage du sang à travers les valves.

• La valve tricuspide est entendue juste à gauche de la partie inférieure du sternum, près du cinquième espace intercostal.

• La valve mitrale est entendue en regard de l'apex cardiaque, au niveau du cinquième espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire.

• La valve pulmonaire est entendue en regard de l'extrémité médiale du deuxième espace intercostal gauche.

• La valve aortique est entendue en regard de l'extrémité médiale du deuxième espace intercostal droit.

Points Clés

• Le péricarde est une structure à deux couches qui protège le cœur.

• La circulation sanguine est régulée par les quatre cavités cardiaques.

• Les sillons externes et les foyers d'auscultation sont des repères anatomiques importants.

• La vascularisation et l'innervation complexes assurent le bon fonctionnement du cœur.

• Le système de conduction cardiaque orchestre les contractions du myocarde.