Anatomie de membre inférieur (myologie, névralgie, dynamique) R2

Ce document fournit des notes détaillées sur la myologie, la vascularisation et l'innervation du membre inférieur, en mettant l'accent sur l'anatomie fonctionnelle et les corrélations cliniques importantes.

I. Myologie du Membre Inférieur

La myologie du membre inférieur se divise en plusieurs loges musculaires au niveau du bassin, de la cuisse et de la jambe, chacune ayant des fonctions spécifiques.

A. La loge musculaire du bassin

La loge musculaire du bassin comprend deux sections principales : la loge postérieure (glutéale) et la loge antérieure.

1. La loge postérieure (Loge glutéale)

Cette loge forme le relief de la fesse et est composée de plusieurs couches de muscles empilées.

• Muscles glutéaux: Ils sont au nombre de trois et s'insèrent sur l'os coxal et le fémur. ABDUCTION SAUF GRAND QUI ADDUCTEUR ET ROTATEUR LAT.

  • Petit glutéal: Le plus profond, il s'insère sur l'aile iliaque et la face antérieure du grand trochanter. C'est un rotateur médial (interne).

  • Moyen glutéal: S'insère distalement sur le sommet du grand trochanter. Il est crucial pour maintenir l'horizontalité du bassin en appui unipodal, un rôle dynamique très important. Sa paralysie entraîne une démarche déhanchée. C'est un rotateur neutre.

  • Grand glutéal: Le muscle le plus superficiel et volumineux de la région fessière. Il s'insère sur l'aile iliaque et se fixe sur la ligne âpre du fémur. C'est un rotateur latéral et un extenseur de la hanche.

  • L'ensemble des muscles glutéaux participe à l'abduction (= jambe ou bras qui s'écarte du corps).

• Muscles pelvitrochantériens: Ils s'insèrent sur l'os pelvien et le grand trochanter. ADDUCTEUR ET ROTATEURS LAT.

  • Piriforme: Endopelvien puis exopelvien, il s'insère sur la face antérieure du sacrum et se fixe dans le creux de la crête intertrochantérique. C'est un rotateur latéral et adducteur de la hanche. Le syndrome du piriforme est difficile à diagnostiquer par imagerie.

  • Obturateur interne: Muscle endopelvien ayant un trajet particulier, contournant la grande incisure ischiatique.

  • Obturateur externe.

  • Muscles jumeaux: Séparés par l'obturateur interne, ils sont rotateurs latéraux et adducteurs = rapproche jambes ou bras au niveau médial).

  • Carré fémoral: Muscle quadrangulaire.

• Ischio-jambiers: Situés dans la loge postérieure de la cuisse (présentés plus en détail dans la section "Loge postérieure de la cuisse"). Ils naissent des ischions et sont au nombre de trois: le semi-tendineux, le semi-membraneux et le biceps fémoral. (Pour retenir l'ordre, mémo : "Bah Ta Mère" de LAT à Médial). Tous les ischio-jambiers sont fléchisseurs du genoux.

2. La loge antérieure du bassin

Cette loge inclut des groupes musculaires importants pour la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe.

• Muscles adducteurs: S'insèrent du pubis à la ligne âpre du fémur. Ils sont adducteurs(tirent la cuisse en dedans) et rotateurs latéraux.

  • Long adducteur (ou petit adducteur)

  • Moyen adducteur

  • Grand adducteur

  • Pectiné: Constitue le fond du trigone fémoral.

  • Droit interne (ou gracile): Fait partie des adducteurs mais est surtout stabilisateur et fléchisseur du genou, se terminant avec le sartorius et le semi-tendineux (qui est un ischio-jambier intermédiaire) sur la patte d'oie.

Patte d'oie = proximité des différents tendons : sartorius, droit interne et semi-tendineux, au niveau de la face interne du tibia. Tous les tendons de la patte d'oie sont des fléchisseurs du genoux.

• Muscle ilio-psoas: Fléchisseur majeur de la cuisse, permet de nous baisser. Il a deux chefs:

  • Iliaque: S'insère sur la fosse iliaque.

  • Psoas: S'insère sur les vertèbres.

  • Clinique: La psoïtis, inflammation du muscle psoas lors d'une appendicite, provoque une flexion antalgique de la cuisse.

• Muscles s'insérant sur les épines iliaques:

  • Sartorius (ou couturier): Muscle long et superficiel, fléchisseur du genou. Il fait partie de la patte d'oie (avec le droit interne/gracile et le semi-tendineux).

  • Quadriceps fémoral: Possède quatre chefs qui convergent vers un tendon commun s'insérant sur la patella et la tubérosité tibiale antérieure. C'est l'extenseur principal de la jambe.

    • Droit antérieur (ou droit fémoral): Le seul chef bi-articulaire du quadriceps, à la fois fléchisseur de la hanche et extenseur de la jambe. Peut être lésé lors d'un "shoot dans le vide".

    • Vaste latéral

    • Vaste médial

    • Vaste intermédiaire

    • Les vastes limitent la flexion et sont mono-articulaires.

B. La loge musculaire de la cuisse : RÉSUMÉ

La cuisse est divisée en trois loges distinctes.

• Loge antérieure: Quadriceps, Sartorius, Ilio-Psoas, m. Fascia Lata.

• Loge médiale/des adducteurs : Muscles adducteurs (long, moyen, grand), Pectiné, Droit interne/Gracile.

• Loge postérieure: Muscles ischio-jambiers, Glutéaux, Pelvitrochantériens.

  • Ischio-jambiers: Nées de l'ischion, ces muscles sont fléchisseurs du genou et contrebalancent l'action du quadriceps.

    • Semi-tendineux: Se termine sur la patte d'oie.

    • Semi-membraneux: Se termine sur le tibia.

    • Biceps fémoral: Possède deux chefs (long et court) et se termine sur la tête de la fibula.

  • Le semi-membraneux tire sur le tibia, le biceps fémoral sur la fibula.

• Muscle du fascia lata: S'unit avec des fibres du grand glutéal pour former le fascia lata, participant à l'abduction de la hanche.

  • Si seul le TFL se contracte, il produit une flexion de la hanche et une extension du genou.

  • Si seul le grand glutéal se contracte, il produit une extension de la hanche et une flexion du genou.

Voir tableau p. 6.

C. La loge musculaire de la jambe

La jambe est divisée en loges postérieure et antéro-latérale.

1. Loge postérieure de la jambe

Elle est divisée en un groupe superficiel et un groupe profond.

• Groupe superficiel: Forme le relief du mollet.

  • Triceps sural: Composé de trois chefs.

    • Gastrocnémien médial

    • Gastrocnémien latéral

    • Muscles soléaire: Volumineux, il s'insère sur la ligne soléaire du tibia et la fibula.

• Ces chefs convergent pour former le tendon calcanéen (d'Achille), qui s'insère sur le calcanéum.

• Rôle: Flexion plantaire du pied et initiation de la marche.

• Pathologie: La "jambe du tennisman" est une déchirure du gastrocnémien médial lors d'une impulsion.

• Groupe profond: Muscles s'insérant uniquement sur le squelette jambier.

  • Tibial postérieur: Passe sous la malléole médiale.

  • Long fléchisseur des orteils (LFO): Passe sous la malléole interne.

  • Long fléchisseur de l'hallux (= gros orteil) (LFH): S'insère sur le tibia et la fibula, passe derrière le talus et sous la malléole latérale.

  • Particularité: Les tendons du LFO et du LFH se croisent sous le pied dans la loge postérieure.

2. Loge antéro-latérale de la jambe (voir schéma au-dessus).

Elle comprend trois muscles, principalement extenseurs.

• Tibial antérieur (ou droit antérieur): Le plus médial, il est fléchisseur dorsal du pied.

• Long extenseur de l'hallux. (post = fléchisseur)

• Long extenseur des orteils.

• Ces muscles sont extenseurs des phalanges/orteils et fléchisseurs de la cheville (en la tirant vers l'arrière).

3. Muscles fibulaires (latéraux)

• Long fibulaire et court fibulaire: Le court est le plus proche de l'os. Le long fibulaire contribue au soutien de la voûte plantaire.

II. Vascularisation du Membre Inférieur

La vascularisation est complexe, avec des particularités pour certaines régions.

A. Circuit artériel général

• L'artère fémorale est la principale artère du membre inférieur.

  • Elle provient de l'artère iliaque externe qui passe sous le ligament inguinal et le trigone fémoral.

  • Elle est une artère profonde qui donne des branches pour l'articulation coxo-fémorale, les muscles de la cuisse et l'articulation du genou.

  • En arrière du fémur, elle devient l'artère poplitée.

• L'artère poplitée vascularise le genou et se divise en deux branches principales:

  • Artère tibiale antérieure: Passe la membrane interosseuse pour un trajet antérieur. Elle vascularise les muscles de la loge antéro-latérale de la jambe et se prolonge jusqu'au pied.

  • Artère tibiale postérieure: Vascularise les muscles de la loge postérieure de la jambe et donne l'artère fibulaire. Ces deux artères participent à la vascularisation du pied.

B. Exceptions et particularités

• Tête du fémur: Irriguée par l'artère obturatrice interne (issue de l'artère iliaque interne).

• Région glutéale: Vascularisée par les artères glutéales supérieures et inférieures (branches de l'artère iliaque interne).

• Modification embryologique: Seule la partie proximale du membre pelvien est vascularisée par les artères obturatrice et glutéale. Le reste du membre inférieur dépend de l'artère fémorale, suite à l'évolution de la station quadrupède à bipède.

C. Pouls pelviens et cliniques

• Pouls à rechercher: fémoraux, poplités, pédieux.

• Artériosclérose/Athéromatose: Cause majeure de claudication intermittente (douleur à l'effort due à un manque de sang), souvent aux bifurcations vasculaires (naissance de l'artère inguinale, bifurcation tibiale antérieure/postérieure). L'ischémie aiguë est une urgence chirurgicale.

D. Système veineux

Comprend un réseau profond et un réseau superficiel.

• Veines profondes:

  • Parallèles aux artères, valvulées.

  • Les veines tibiales antérieures et postérieures se rejoignent pour former la veine poplitée, qui remonte pour devenir la veine fémorale.

  • Leur obstruction (phlébite profonde, ou Thrombose Veineuse Profonde - TVP) est une urgence grave à cause du risque d'embolie pulmonaire (caillot > veine profonde > veine fémorale > veine iliaque externe > veine cave > atrium droit > ventricule droit > poumons).

  • Causes fréquentes: suite à l'accouchement ou alitement prolongé. Prévention par anticoagulants.

  • Clinique: Douleur au mollet associée à une douleur thoracique doit alerter +++ (embolie pulmonaire, infarctus, dissection aortique).

• Veines superficielles:

  • Sous-cutanées, se jettent dans le réseau profond.

  • Leur obstruction (phlébite superficielle) n'est pas grave et ne provoque pas d'embolie pulmonaire car le flux est moins important et le trajet plus complexe.

  • L'insuffisance des valves au niveau de l'ostium peut conduire à la dilatation (varices) et à la thrombose des veines superficielles.

  • Une embolie pulmonaire peut survenir sans alitement (ex: long voyage, "phlébite du sportif").

  • Moyen mnémotechnique douleur thoracique aiguë: PPPIED (Plèvre (Pleurésie/Pleurite...), Pneumonie, Péricardite, Infarctus, Embolie Pulmonaire, Dissection Aortique).

III. Innervation du Membre Inférieur

L'innervation est assurée principalement par les plexus lombaire et sacré.

A. Nerf fémoral (ou crural)

• Branche du plexus lombaire (L3-L4).

• Passe sous le ligament inguinal avec le paquet vasculaire fémoral.

• Innerve les muscles de la loge antérieure de la cuisse (principalement le quadriceps) et les muscles adducteurs.

• C'est le nerf de l'extension de la jambe.

• Il se poursuit par le nerf saphène le long de la face interne de la jambe (nerf sensitif).

• Clinique – Cruralgie:

  • Compression des racines du nerf fémoral (généralement L3, L4), souvent par hernie discale.

  • Douleur typique: face antérieure de la cuisse, face interne du genou, pouvant descendre sur la face interne de la jambe.

  • Test de force motrice: évaluation de l'extension de la jambe. Un déficit persistant peut nécessiter une chirurgie d'urgence.

B. Nerf sciatique

• Branche du plexus sacré (L5-S1).

• Sort du bassin sous le muscle piriforme, passe sous le carré fémoral, au-dessus des jumeaux.

• Innerve les muscles de la loge postérieure de la cuisse (ischio-jambiers).

• Descend le long de la face postérieure de la cuisse et se divise dans la région poplitée en deux nerfs principaux:

  • Nerf tibial postérieur (NTP): Descend dans le mollet (loge postérieure de la jambe) et sous le pied.

  • Nerf fibulaire commun (NFC): Contourne la jambe, passe au contact du col de la fibula et rejoint la loge antérieure de la jambe.

  • Donne aussi des branches accessoires, dont le NFC.

• Clinique – Sciatique:

  • Compression des racines nerveuses L5 ou S1.

  • Territoire L5 POST ET ANT: Douleur face postérieure de la cuisse, latéralement à la jambe, et sur le pied. Innerve la loge antérieure de la jambe (flexion dorsale du pied).

  • Territoire S1 POST : Douleur face postérieure de la cuisse, reste postérieure au mollet, passe sous le pied. Innerve la loge postérieure de la jambe (flexion plantaire du pied).

  • Tests de force motrice:

    • Racine L5: capacité à marcher sur les talons (flexion dorsale du pied). Si paralysée, impossibilité de se mettre sur les talons.

    • Racine S1: capacité à marcher sur la pointe des pieds (flexion plantaire du pied). Si paralysée, impossibilité de se mettre sur la pointe.

• Nerf fibulaire commun (NFC):

  • Innerve la loge antéro-latérale de la jambe (tibial antérieur, long extenseur de l'hallux, long extenseur des orteils), responsable de la flexion dorsale de la cheville.

  • Passe au niveau du col de la fibula, ce qui le rend vulnérable aux fractures de cette zone. En cas de fracture du col de la fibula, il est systématique de tester la flexion du pied.

C. Injection intramusculaire

Pour éviter le nerf sciatique (qui sort du bassin sous le piriforme), les injections intramusculaires dans la région glutéale se font dans le quadrant supéro-latéral.

IV. Réflexes et particularités

• Patte d'oie: Faisceau tendineux situé sur la face interne du tibia, composé de trois tendons provenant de groupes musculaires différents:

  • Sartorius (groupe antérieur)

  • Semi-tendineux (groupe ischio-jambier/postérieur)

  • Droit interne (groupe adducteur/médial)

• Ces tendons sont tous fléchisseurs du genou et contribuent à sa stabilisation.

• Syndrome de la patte d'oie: tendinopathie ou bursite inflammatoire de cette région.

V. Résumé des Fonctions Musculaires