Analyse des souffles cardiaques

Les Souffles Cardiaques

Les souffles cardiaques sont des bruits anormaux perçus à l'auscultation, traduisant des turbulences dans la circulation sanguine. Ils peuvent être classés en souffles organiques et souffles fonctionnels (ou anorganiques).

• Souffles Organiques: Indiquent une anomalie structurelle du cœur ou des vaisseaux.

• Souffles Fonctionnels (ou Anorganiques): Sont de faible intensité, systoliques, et ne s'accompagnent pas de frémissement. Ils sont souvent liés à un hyperdébit sans lésion anatomique.

Différenciation des Souffles

Il est crucial de différencier un souffle organique d'un souffle fonctionnel.

Caractéristique	Souffle Organique	Souffle Fonctionnel (Anorganique)
Intensité	Variable, souvent forte	Faible
Frémissement	Possible (si intensité ≥)	Absent
Cycle Cardiaque	Systolique, diastolique ou continu	Systolique

Cause Lésion structurelle (valvulopathie, etc.) Conditions d'hyperdébit (anémie, grossesse, effort) Irradiation Souvent présente Peu ou pas d'irradiation

Analyse des Souffles Cardiaques

L'analyse d'un souffle cardiaque repose sur plusieurs critères sémiologiques :

1. Siège (foyer d'auscultation): Foyer où le souffle est le plus intense.

2. Irradiation: Zones où le souffle se propage.

3. Situation dans le cycle cardiaque: Systolique, diastolique ou continu.

4. Localisation au sein de la systole ou de la diastole: Proto-, méso-, télé- ou holosystolique/diastolique.

5. Timbre: Qualité du son (doux, rude, râpeux, aspiratif, roulant, en jet de vapeur, etc.).

6. Intensité: Évaluée sur une échelle de sixième.

7. Caractères physico-chimiques: Influence de la position du patient, des manœuvres respiratoires (inspiration profonde, expiration profonde, manœuvre de Valsalva) et des médicaments.

Échelle d'Intensité des Souffles

• : Faible intensité, audible avec une bonne pression du stéthoscope.

• : Moyenne intensité, audible à côté du foyer maximum.

• : Forte intensité, audible à distance du foyer maximum, avec une faible pression du stéthoscope. Dès , le souffle est souvent frémissant.

• : Très intense, audible même si le stéthoscope est légèrement décollé de la paroi thoracique.

Souffles Systoliques

Les souffles systoliques sont entendus pendant la systole ventriculaire (entre B1 et B2).

Souffles Systoliques d'Éjection

Ils traduisent un obstacle à l'éjection ventriculaire, provoquant une turbulence du flux sanguin à travers une valve rétrécie (par exemple, sténose aortique ou pulmonaire). Leur aspect phonocardiographique est généralement losangique ou en "diamant".

• Rétrécissement Aortique Orificiel (RAo):

  • Siège: Foyer aortique.

  • Caractéristiques: Intense, frémissant, rude, râpeux.

  • Irradiation: Vers les vaisseaux du cou et la pointe du cœur.

  • Chronologie: Mésosystolique, avec abolition ou diminution du B2A (composante aortique du deuxième bruit).

  • Manœuvres: Intensité et timbre peuvent être variables, irradiant vers la base. Renforcé par la manœuvre de Valsalva, diminué en position accroupie.

• Rétrécissement Pulmonaire Orificiel (RP):

  • Siège: Foyer pulmonaire.

  • Caractéristiques: Intense, rude, frémissant.

  • Irradiation: Vers le dos.

  • Manœuvres: Augmente à l'inspiration profonde et diminue à l'expiration profonde.

• Souffles Systoliques d'Hyper-débit (Fonctionnels ou Innocents):

  • Contexte: Effort physique, grossesse, anémie, thyrotoxicose.

  • Patients: Je

unes, minces, émotifs (enfants+++).

• Perception: Le long du bord gauche du sternum.

• Caractéristiques: Vitesse circulatoire élevée à travers des valves normales. Variable avec la position et l'effort.

Souffles Systoliques de Régurgitation

Ils traduisent le passage du sang d'une cavité à haute pression vers une cavité à basse pression pendant la systole (par exemple, du ventricule gauche vers l'oreillette gauche en cas d'insuffisance mitrale). Leur aspect phonocardiographique est rectangulaire (holosystolique).

• Insuffisance Mitrale (IM):

  • Siège: Foyer mitral.

  • Caractéristiques: Doux, en jet de vapeur, holosystolique.

  • Irradiation: Vers l'aisselle gauche.

  • Manœuvres: Augmente à l'expiration profonde.

• Insuffisance Tricuspide (IT):

  • Siège: Foyer tricuspide.

  • Caractéristiques: Faible, doux, n'irradie pas.

  • Manœuvres: Augmente à l'inspiration profonde et à l'effort.

• Communication Interventriculaire (CIV):

  • Siège: Endapex (pointe) et bord gauche du sternum.

  • Caractéristiques: Intense, rude et frémissant.

  • Irradiation: En "rayon de roue" (vers de nombreuses directions).

Souffles Diastoliques

Les souffles diastoliques sont entendus pendant la diastole ventriculaire (entre S2 et S1).

Souffles Diastoliques par Régurgitation

Ils traduisent le passage du sang d'une zone à haute pression (aorte ou artère pulmonaire) vers une zone à basse pression (ventricule gauche ou droit) pendant la diastole. Leur aspect phonocardiographique est triangulaire (décroissant).

• Insuffisance Aortique (IAo):

  • Siège: Foyer aortique et le long du bord gauche du sternum.

  • Caractéristiques: Doux, lointain, "humé", aspiratif, diastolique accroché au B2 et décroissant.

  • Irradiation: Le long du bord gauche du sternum.

  • Manœuvres: Mieux perçu en position assise, penché en avant.

• Insuffisance Pulmonaire (IP):

  • Siège: Bord gauche du sternum.

  • Caractéristiques: Faible intensité.

  • Irradiation: Dans l'endapex.

  • Manœuvres: Augmente à l'inspiration profonde et diminue à l'expiration profonde (Signe de Graham Steel).

Souffles Diastoliques par Sténose (Rétrécissement)

Ils traduisent le passage du sang pendant la diastole à travers un orifice atrio-ventriculaire rétréci (valve mitrale ou tricuspide). Leur aspect phonocardiographique est rectangulaire avec un renforcement présystolique.

• Rétrécissement Mitral (RM):

  • Siège: Foyer mitral.

  • Caractéristiques: Intense avec frémissement "cataire", timbre roulant (roulement diastolique), débute à distance du B2 par le claquement d'ouverture mitral, diminue d'intensité puis subit un renforcement en fin de diastole.

  • Irradiation: N'irradie pas.

  • Manœuvres: Mieux perçu en position décubitus latéral gauche.

  • Triade de Durozier: Claquement d'ouverture + Roulement + éclat de B1.

• Rétrécissement Tricuspide (RT):

  • Siège: Région xiphoïde (appendice xiphoïde).

  • Caractéristiques: Faible intensité, même chronologie que le RM.

  • Irradiation: Faiblement vers le bord gauche du sternum.

  • Manœuvres: Augmente à l'inspiration profonde et diminue à l'expiration profonde.

Souffles Continus

Ces souffles sont perçus tout au long du cycle cardiaque, à cheval entre B1 et B2. Leur timbre est souvent "tunnellaire".

• Persistance du Canal Artériel (PCA):

  • Siège: Sous-claviculaire gauche.

• Fistule Aorto-pulmonaire:

  • Siège: Base du cœur.

• Fistule Aorte-ventricule droit:

  • Siège: Latéro-sternal gauche.

Frottement Péricardique

C'est un bruit différent des bruits et des souffles, qui traduit l'existence d'un épanchement péricardique.

• Siège: Large région mésocardique.

• Caractéristiques: Intensité variable, timbre rude évoquant le froissement du cuir neuf.

• Chronologie: Possède deux composantes, systolique et diastolique.

• Manœuvres: Ne varie pas avec les mouvements respiratoires (d'où la différenciation avec le frottement pleural).

Bruits Cardiaques Supplémentaires

Outre les souffles, l'auscultation cardiaque peut révéler des bruits supplémentaires.

Bruits Diastoliques Supplémentaires

• Claquement d'Ouverture Mitrale (MOS): Son aigu en début de diastole, indiquant une sclérose mitrale dans le rétrécissement mitral. Attribué à un mouvement en dôme de la valve mitrale vers la cavité ventriculaire gauche.

• Galop: Ce n'est pas un son, mais un rythme. Résulte de la présence d'un B3 ou B4, donnant un rythme à trois temps qui, avec la tachycardie, imite le bruit d'un cheval au galop. Indique une insuffisance ventriculaire.

• Cognement Péricardique (ou Vibrancy Péricardique): Son diastolique précoce, audible dans la péricardite constrictive.

Bruits Systoliques Supplémentaires

• Clic Mitral: Clic systolique médiosystolique à télésystolique, lié à des anomalies des cordages tendineux ou de la valve mitrale (prolapsus de la valve mitrale). Souvent singulier, parfois multiple.

• Clic d'Éjection: Clic systolique précoce, d'origine valvulaire (sténose aortique, sténose pulmonaire) ou pariétal (dilatation de la voie d'éjection aortique ou pulmonaire).

Bruits Liés aux Prothèses Valvulaires

• Les prothèses valvulaires produisent des sons variés selon leur type (mécaniques: sons clairs; biologiques: sons moins audibles) et leur site d'implantation.

• Une fuite paravalvulaire sur une prothèse aortique est souvent indiquée par un souffle diastolique d'insuffisance aortique.

• Un dysfonctionnement prothétique mitral peut se manifester par un clic d'ouverture étouffé, un roulement diastolique ou un souffle systolique.

L'Électrocardiogramme (ECG)

L'ECG est un outil diagnostique essentiel en cardiologie, permettant d'enregistrer l'activité électrique du cœur. Il est simple, peu coûteux et fournit de nombreuses informations pour le diagnostic, le suivi et le pronostic des patients.

Objectifs de l'Analyse ECG

• Connaître un ECG normal et reconnaître les principales anomalies.

• Permet le suivi des patients et est analysable par un médecin généraliste.

• Un avis cardiologique est requis pour les ECG complexes.

Principes de Base

La morphologie des ondes électriques du cœur est le reflet de l'activité électrique des différentes chambres cardiaques et du système de conduction.

Dérivations ECG

• Dérivations frontales (du plan frontal):

  • Dérivations bipolaires standard (DI, DII, DIII).

  • Dérivations unipolaires des membres (aVR, aVL, aVF).

• Dérivations précordiales (du plan horizontal):

  • V1: 4^e espace intercostal (EIC) droit, bord droit du sternum.

  • V2: 4^e EIC gauche, bord gauche du sternum.

  • V3: Entre V2 et V4.

  • V4: 5^e EIC gauche, ligne médio-claviculaire.

  • V5: 5^e EIC gauche, ligne axillaire antérieure.

  • V6: 5^e EIC gauche, ligne axillaire moyenne.

Analyse des Ondes et Intervalles

L'interprétation de l'ECG suit une démarche systématique.

1. Rythme et Fréquence Cardiaque

• Régularité: Les espaces R-R (distance entre deux ondes R) sont-ils équidistants ?

• Caractère Sinusal:

  • Onde P positive en DI, DII et aVF, négative en aVR.

  • Chaque onde P est suivie d'un complexe QRS.

  • Intervalle PR > 0,12 seconde.

• Fréquence Cardiaque (FC):

  • Méthode rapide: .

  • Méthode précise: .

  • Ou .

2. Onde P et Intervalle PR

• Onde P: Représente l'activation (dépolarisation) des oreillettes.

  • Morphologie: Arrondie, positive sauf en aVR.

  • Durée: < 0,12 seconde.

  • Amplitude: < 0,25 mV.

• Intervalle PR: Mesure le temps de conduction auriculo-ventriculaire.

  • Durée Normale: 0,08 - 0,20 seconde (80 - 200 ms).

3. Complexe QRS et Axe du Cœur

• Complexe QRS: Représente l'activation (dépolarisation) des ventricules.

  • Les déflexions > 5 mm sont en majuscules (Q, R, S).

  • Les déflexions < 5 mm sont en minuscules (q, r, s).

  • Onde Q: Première déflexion négative du QRS. Durée < 0,04 s, amplitude < 0,2 mV.

  • Onde R: Première déflexion positive du QRS. L'amplitude augmente de V1 à V6.

  • Onde S: Deuxième déflexion négative du QRS ou onde négative après R. L'amplitude diminue de V1 à V6.

  • Durée: < 0,08 seconde.

• Axe du Cœur (Axe du QRS):

  • L'orientation du QRS dans le plan frontal.

  • Axe normal: Entre 0° et 90°.

  • Déviations axiales gauche ou droite peuvent indiquer des pathologies.

• Indice de Sokolow Lyon: Utilisé pour évaluer l'hypertrophie ventriculaire gauche.

• ISL = SV1 + RV5 (amplitude de l'onde S en V1 + amplitude de l'onde R en V5).

• Normalement < 35 mm.

4. Repolarisation: Segment ST et Onde T

• Segment ST: Représente la phase de repolarisation ventriculaire précoce.

  • Normalement horizontal et isoélectrique.

  • Des sus ou sous-décalages peuvent indiquer une ischémie.

• Onde T: Représente la repolarisation ventriculaire tardive.

  • Arrondie, asymétrique.

  • Positive sauf en aVR.

5. Intervalle QT

• Intervalle QT: Mesure la durée totale de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaire.

• QT corrigé (QTc): (Formule de Bazett).

  • Normal chez l'Homme: < 0,39 s.

  • Normal chez la Femme: < 0,44 s.

Exploration des Anomalies Électriques

L'électrophysiologie cardiaque permet une exploration invasive des troubles du rythme et de la conduction.

• Principe: Recueil de l'activité électrique endocavitaire et stimulation électrique auriculaire et ventriculaire.

• Intérêts: Diagnostic des troubles de la conduction (e.g., blocs de branche) et des troubles du rythme (e.g., tachycardies).

• Mesures clés:

  • Intervalle P-A (conduction intra-auriculaire): 25-45 ms.

  • Intervalle A-H (conduction intra-nodale): 60-130 ms.

  • Potentiel H (dépolarisation hissienne): 10-20 ms.

  • Intervalle H-V(Q) (conduction hissienne): 30-55 ms.

  • Intervalle QRS (conduction intraventriculaire): < 110 ms.

• Interventions:

  • Pace Maker: Pour les troubles de conduction.

  • Ablation par radiofréquence: Pour les troubles du rythme.

  • Défibrillateur automatique implantable (DAI): Pour prévenir les arythmies ventriculaires mortelles.

La Radiographie Pulmonaire (Thorax) en Cardiologie

La radiographie pulmonaire est un examen essentiel en médecine, simple et peu coûteux, qui fournit des informations précieuses pour le diagnostic, le suivi et le pronostic en cardiologie.

Objectifs

• Identifier et décrire les arcs du cœur.

• Mesurer une cardiomégalie.

• Reconnaître les signes pulmonaires d'insuffisance cardiaque.

Conditions de Réalisation

• Position: Patient debout.

• Respiration: Inspiration profonde bloquée.

• Distance source-film: 2 mètres.

• Rayonnement: 120 Kv.

• Incidence: Postéro-antérieure (PA) en routine, avec plusieurs incidences complémentaires.

Analyse de la Silhouette Cardiaque

Le cœur est triangulaire avec une base inférieure et un sommet tronqué.

Incidence de Face

La silhouette cardiaque est analysée en fonction de ses bords et ses contours.

• Bord droit

:

• Tronc veineux brachio-céphalique.

• Bord externe de la veine cave supérieure.

• Bord externe de l'oreillette droite (OD).

• Bord gauche:

  • Bouton aortique.

  • Bord gauche du tronc de l'artère pulmonaire.

  • Bord gauche du ventricule gauche (VG).

• Sommet: La crosse de l'aorte.

• Bord inférieur:

  • L'OD.

  • Le ventricule droit (VD).

  • La pointe du VG.

Incidence de Profil Gauche

La silhouette cardiaque est à distance du rachis en arrière et du sternum en avant.

• Bord postérieur:

  • L'oreillette gauche (OG) dans ses deux tiers supérieurs.

  • Le VG dans son tiers inférieur.

• Bord antérieur:

  • L'aorte ascendante.

  • L'infundibulum pulmonaire.

  • Le VD.

• Bord inférieur:

  • Le VD en avant.

  • Le VG en arrière.

Cardiomégalie

L'augmentation du volume du cœur est appréciée par l'Indice Cardio-Thoracique (ICT).

• Calcul: ICT = (T1 + T2) / T, où T1 et T2 sont les largeurs des cœurs droit et gauche respectivement, et T est la largeur maximale du thorax.

• Volumes normaux: ICT < 0,5.

• Grades de Cardiomégalie:

  • V1:

  • V2:

  • V3:

  • V4:

Signes de Dilatation des Cavités Cardiaques

• Dilatation de l'OD: Débord de l'arc inférieur droit.

• Dilatation du VD: Débord de l'arc inférieur gauche, pointe sus-diaphragmatique.

• Dilatation de l'OG: Aspect de double contour de l'arc inférieur droit, saillie de la partie basse de l'arc moyen gauche.

• Dilatation du VG: Arc inférieur gauche allongé, pointe sous-diaphragmatique. Causes: valvulopathies aortiques (RAo, IAo), IM, Cardiomyopathies Dilatées, Cardiopathies Congénitales (CIV).

Signes de Dilatation des Gros Vaisseaux

• Dilatation de l'aorte: Débord droit de l'aorte ascendante, saillie du bouton aortique.

• Dilatation de l'artère pulmonaire: Saillie de la partie haute de l'arc moyen gauche.

Signes Pulmonaires d'Insuffisance Cardiaque

• Redistribution de la vascularisation vers les sommets.

• Dilatation des artères pulmonaires avec surcharge et flou des hiles.

• Opacités parenchymateuses réticulo-nodulaires ou alvéolaires.

• Scissurites.

• Comblement des culs-de-sac pleuraux.

• Lignes de Kerley aux bases.

Calcifications

• Calcifications aortiques

• Calcifications péricardiques

Explorations Cardio-Vasculaires Non Invasives

Biologie Sanguine

Divers marqueurs sont analysés pour évaluer la fonction cardiaque et les facteurs de risque cardiovasculaires.

• Marqueurs cardiaques: Troponine (+++), Peptides natriurétiques (BNP, Nt-proBNP), Créatine phosphokinase (CPK, CPK MB ++), Glutamyl oxalo-transférase (SGOT/ASAT), Lactico-déshydrogénase.

• Ionogramme: Natrémie [Na+], Kaliémie [K+].

• Glycémie: À jeun, post-prandiale, HBA1

C.

Lipides: Cholestérol (Total, LDL, HDL), Triglycérides.

Fonction rénale: Urée, Acide urique, Créatinine.

Numération Formule Sanguine: Globules rouges, Hémoglobine, Globules blancs, Plaquettes.

Bilan hépatique: Transaminases, Bilirubine.

Bilan de coagulation: Taux de prothrombine (TP), Temps de Céphaline Activée (TCA).

Bilan thyroïdien: TSHus, FT4, FT3.

Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA) sur 24h

• Principe: Mesure de la tension artérielle sur une période de 24 heures.
• Protocoles:
  • 1 mesure/20 min le jour et 1 mesure/30 min la nuit.
  • 1 mesure/30 min le jour et 1 mesure/60 min la nuit.
• Résultats: Valeur moyenne sur 24h, graphique de toutes les mesures.
• Intérêts: Dépistage de l'HTA "blouse blanche", HTA paroxystique, contrôle de l'efficacité du traitement.

Holter ECG sur 24h

• Principe: Enregistrement continu de l'ECG sur 24h avec analyse informatique.
• Résultats: FC moyenne, minimale et maximale (histogramme), pauses cardiaques, extrasystoles (ESA, ESV), accès de tachycardie (supraventriculaire, ventriculaire).
• Intérêts: Diagnostic des troubles du rythme et de la conduction.

ECG d'Effort (Épreuve d'Effort)

• Principe: Enregistrement de l'ECG et de la PA pendant un effort physique progressif (bicyclette ergométrique ou tapis roulant).
• Intérêts: Diagnostic de la cardiopathie ischémique, des troubles du rythme induits par l'effort, de l'HTA d'effort.

Test d'Inclinaison (Tilt Test)

• Principe: Mesure de la TA et de la FC en position couchée puis inclinée à 60°.
• Intérêts: Évaluation des syncopes et pertes de connaissance d'origine vasovagale, étude du système nerveux autonome.

Échocardiographie

L'échocardiographie utilise les ultrasons pour explorer le cœur à la fois morphologiquement et hémodynamiquement.

• Techniques: Transthoracique, transœsophagienne, de stress, d'effort, de contraste, 3D, Strain.
• Intérêts:
  • Dimensions des cavités cardiaques.
  • Fonction ventriculaire gauche et droite.
  • Pressions pulmonaires.
  • Évaluation des valvulopathies et des prothèses valvulaires.
  • Évaluation des cardiopathies congénitales.
  • Pathologies de l'aorte et de l'artère pulmonaire.
  • Pathologies du péricarde.

Scintigraphie Cardiaque

Exploration du cœur par des produits radioactifs.

• Types: Scintigraphie myocardique, gamma-angiographie.
• Intérêts: Cardiopathie ischémique, fonction ventriculaire.

Tomodensitométrie (Scanner) Cardiaque

Exploration des structures cardiaques et vasculaires avec injection de produit de contraste.

• Techniques: Coro-scanner, score calcique (coronaire, valve aortique, aorte).
• Intérêts: Tumeurs cardiaques, embolie pulmonaire, anévrisme et dissection de l'aorte, coronaropathie, RAo, prothèses valvulaires.

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Cardiaque

Exploration des structures cardiaques et vasculaires sans injection de produit de contraste.

• Plans de coupe: Transversal, sagittal, frontal.
• Intérêts: Large champ d'application (morphologie, fonction, viabilité).
• Inconvénient: Coût élevé.

Explorations Cardio-Vasculaires Invasives (Cardiologie Interventionnelle)

Cathétérisme Cardiaque

• Principe: Introduction de sondes en intracardiaque par voie veineuse (cathétérisme droit) ou artérielle (cathétérisme gauche).
• Applications:
  • Mesure des pressions intracavitaires et du débit cardiaque.
  • Recherche et quantification d'un shunt.
  • Calcul de la surface fonctionnelle des orifices valvulaires.

Coronarographie

• Principe: Opacification sélective des artères coronaires.
• Intérêts: Visualisation des artères coronaires, exploration de référence des cardiopathies ischémiques.

Angiographie Cardiaque

• Principe: Opacification des cavités cardiaques.
• Intérêts: Mesure des volumes ventriculaires, évaluation de la fonction ventriculaire, quantification des fuites valvulaires.

Angiographie (Aortographie / Angiographie Pulmonaire)

• Principe: Opacification de l'aorte (aortographie) ou de l'artère pulmonaire (angiographie pulmonaire).
• Intérêts: Pathologies de l'aorte (anévrisme, dissection), pathologies pulmonaires (embolie pulmonaire). Moins utilisée avec le développement du TDM.

Angioplastie Coronaire

• Principe: Dilatation des sténoses athéromateuses coronaires.
• Procédés: Ballon, endoprothèse coronaire (stent).

Valvuloplastie

• Principe: Dilatation des rétrécissements valvulaires (mitral, pulmonaire, aortique).

Implantation de Dispositifs Valvulaires

• Exemples: Prothèse aortique (TAVI), clip mitral (Mitra-clip), clip tricuspidien.

Fermeture de Shunts

• Exemples: Fermeture de communication interauriculaire (CIA), communication interventriculaire (CIV), persistance du canal artériel (PCA).