Analgésie Multimodale Sans Morphine

Inhibition de la synthèse des prostaglandines par blocage des cyclooxygénases (COX-1 et COX-2).

AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ils sont placés en première intention dans l'analgésie post-opératoire selon les recommandations de la SFAR car ce sont les meilleurs épargneurs morphiniques ($-12,9\,\text{mg}$ de morphine sur 24 h), avec un impact majeur sur la réduction des nausées et vomissements post-opératoires.

Risques : digestifs (ulcère gastrique/duodénal), rénaux (insuffisance rénale aiguë par vasoconstriction artériolaire), cardiovasculaires (thrombose, surtout Cox-2 et diclofénac), infectieux (surrisque de complications pleuro-pulmonaires, cellulite sous varicelle), hémorragiques (inhibition agrégation plaquettaire) et retard de consolidation/fuites anastomotiques en chirurgie.

Classe thérapeutique : antalgique non morphinique (ANM), antipyrétique.
Mécanisme d'action : central (inhibition des prostaglandines, modulation du contrôle de la douleur).
Posologie : 1 g/6 h (PO ou IV).
Indication : douleurs faibles à modérées.
Effets indésirables (EI) : bien toléré, peu d'effets secondaires.
Contre-indications (CI) : insuffisance hépatique sévère.

Ils permettent un contrôle de la douleur par analgésie multimodale : ils agissent en association avec les morphiniques pour améliorer l'analgésie, réduire les effets secondaires des opioïdes (épargne morphinique) et améliorer les suites postopératoires.

L'intérêt est double : renforcer l'analgésie postopératoire et diminuer les besoins en morphiniques ainsi que leurs effets secondaires (nausées, vomissements, dépression respiratoire).

Classe thérapeutique : Antalgique non morphinique (ANM) à action centrale. Mécanisme d'action : Inhibition de la recapture des monoamines et action sur les récepteurs NMDA. Posologie : 20 mg/4h en perfusion lente. Indications : Douleurs modérées à sévères, en association aux morphiniques ; inhibe les frissons postopératoires. Effets indésirables : Sueurs, sédation, vertiges, syndrome atropinique (sécheresse buccale, tachycardie, rétention d'urines). Contre-indications : Convulsions, glaucome, adénome de la prostate, troubles du rythme, angor, insuffisance coronarienne.

La fonction rénale (risque d'insuffisance rénale aiguë par vasoconstriction artériolaire rénale et diminution du débit sanguin rénal).

Propriétés sédative, anxiolytique, sympatholytique et analgésique. Clonidine et Dexmédétomidine.

Analgésique à action centrale : agoniste µ morphinique + inhibiteur de la recapture des monoamines (sérotonine/noradrénaline). Posologie : 50 mg/6 h, max 400 mg/j. Indication : douleur modérée. EI : nausées, vomissements, vertiges, sédation, sueurs. CI : convulsions, glaucome, adénome de prostate, trouble du rythme, angor, association avec IRS (risque de syndrome sérotoninergique).

Dexaméthasone — Classe thérapeutique : Corticoïde (glucocorticoïde). Mécanisme d'action : périphérique et central (anti-inflammatoire). Posologie : non précisée comme antalgique seul dans le cours. Indications : analgésique, anti-inflammatoire, anti-émétique, bronchodilatateur, antiallergique. EI : hyperglycémie post-op (obèse). CI : non listées ici.

Liaison au récepteur NMDA → blocage non compétitif du canal ionique central → inhibition de l'entrée intracellulaire du calcium → inhibition de la dépolarisation du neurone post-synaptique → arrêt de l'activité neuronale excitatrice.

Effets psychodysleptiques (à l'émergence), hypertension intracrânienne, et hypersympathicotonie.

Indication : faibles doses de kétamine en peropératoire recommandées pour (a) chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou pourvoyeuse de DCPC ; (b) patients vulnérables (opioïdes au long cours, toxicomanie aux opiacés). Posologie : dose intermédiaire (pas de détail chiffré précisé dans les RPC).

Selon les RFE 2016, la kétamine à faible dose est recommandée en peropératoire pour les chirurgies à risque de douleur aiguë intense ou pourvoyeuses de DCPC, ainsi que chez les patients vulnérables (opioïdes au long cours, toxicomanie aux opiacés). C'est l'antihyperalgésique de référence chez les patients vulnérables.

Le cytochrome P450 (CYP2D6) bioactive la codéine et le tramadol par déméthylation. Il transforme la codéine en morphine et le tramadol en O-déméthyl-tramadol (métabolite 200× plus puissant). L'activité enzymatique est génétiquement variable (de 1 à 200 %), influençant l'efficacité et le risque d'effets secondaires.

Selon la SFAR, l'administration peropératoire de kétamine à faible dose (0,5 mg/kg) est recommandée dans deux situations : 1) chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou pourvoyeuse de DCPC ; 2) patients vulnérables à la douleur, notamment ceux sous opioïdes au long cours ou présentant une toxicomanie aux opiacés.

Il est probablement recommandé d'administrer la dexaméthasone IV à la dose de 8 mg pour diminuer la douleur postopératoire (G2+, Accord fort).

Chirurgie majeure (abdomino-pelvienne, rachidienne) sans analgésie péridurale ou périnerveuse concomitante. Dose : bolus IV de 1–2 mg/kg puis 1–2 mg/kg/h en continu.

Action périphérique : inhibition de la cyclo-oxygénase (COX) bloquant la synthèse des prostaglandines (ex. AINS). Action centrale : inhibition de la recapture des monoamines (sérotonine, noradrénaline), blocage des récepteurs NMDA, ou agonisme des récepteurs $\alpha_2$-adrénergiques, selon la molécule.