Analgésie Multimodale Sans Morphine

**AINS** (anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ils sont placés en première intention dans l'analgésie post-opératoire selon les recommandations de la SFAR car ce sont les meilleurs épargneurs morphiniques ($-12,9\,\text{mg}$ de morphine sur 24 h), avec un impact majeur sur la réduction des nausées et vomissements post-opératoires.

L'intérêt est double : **renforcer l'analgésie postopératoire** et **diminuer les besoins en morphiniques** ainsi que leurs effets secondaires (nausées, vomissements, dépression respiratoire).

La fonction rénale (risque d'insuffisance rénale aiguë par vasoconstriction artériolaire rénale et diminution du débit sanguin rénal).

Propriétés sédative, anxiolytique, sympatholytique et analgésique. **Clonidine** et **Dexmédétomidine**.

**Indication** : faibles doses de kétamine en peropératoire recommandées pour (a) chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou pourvoyeuse de DCPC ; (b) patients vulnérables (opioïdes au long cours, toxicomanie aux opiacés). **Posologie** : dose intermédiaire (pas de détail chiffré précisé dans les RPC).

**Analgésique** à action centrale : agoniste **µ** morphinique + **inhibiteur de la recapture des monoamines** (sérotonine/noradrénaline). **Posologie** : 50 mg/6 h, max 400 mg/j. **Indication** : douleur modérée. **EI** : nausées, vomissements, vertiges, sédation, sueurs. **CI** : convulsions, glaucome, adénome de prostate, trouble du rythme, angor, association avec IRS (risque de syndrome sérotoninergique).

Liaison au récepteur NMDA → blocage non compétitif du canal ionique central → inhibition de l'entrée intracellulaire du calcium → inhibition de la dépolarisation du neurone post-synaptique → arrêt de l'activité neuronale excitatrice.

Il est probablement recommandé d'administrer la **dexaméthasone** IV à la dose de **8 mg** pour diminuer la douleur postopératoire (G2+, Accord fort).

Selon les RFE 2016, la kétamine à faible dose est recommandée en peropératoire pour les chirurgies à risque de douleur aiguë intense ou pourvoyeuses de DCPC, ainsi que chez les patients vulnérables (opioïdes au long cours, toxicomanie aux opiacés). C'est l'antihyperalgésique de référence chez les patients vulnérables.

Risques : **digestifs** (ulcère gastrique/duodénal), **rénaux** (insuffisance rénale aiguë par vasoconstriction artériolaire), **cardiovasculaires** (thrombose, surtout Cox-2 et diclofénac), **infectieux** (surrisque de complications pleuro-pulmonaires, cellulite sous varicelle), **hémorragiques** (inhibition agrégation plaquettaire) et **retard de consolidation/fuites anastomotiques** en chirurgie.

**Action périphérique** : inhibition de la cyclo-oxygénase (COX) bloquant la synthèse des prostaglandines (ex. AINS). **Action centrale** : inhibition de la recapture des monoamines (sérotonine, noradrénaline), blocage des récepteurs NMDA, ou agonisme des récepteurs $\alpha_2$-adrénergiques, selon la molécule.

**Chirurgie majeure (abdomino-pelvienne, rachidienne)** sans analgésie péridurale ou périnerveuse concomitante. Dose : bolus IV de 1–2 mg/kg puis 1–2 mg/kg/h en continu.

Selon la SFAR, l'administration peropératoire de kétamine à faible dose (0,5 mg/kg) est recommandée dans deux situations : 1) chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou pourvoyeuse de DCPC ; 2) patients vulnérables à la douleur, notamment ceux sous opioïdes au long cours ou présentant une toxicomanie aux opiacés.

**Dexaméthasone** — *Classe thérapeutique* : Corticoïde (glucocorticoïde). *Mécanisme d'action* : périphérique et central (anti-inflammatoire). *Posologie* : non précisée comme antalgique seul dans le cours. *Indications* : analgésique, anti-inflammatoire, anti-émétique, bronchodilatateur, antiallergique. *EI* : hyperglycémie post-op (obèse). *CI* : non listées ici.

Association de différentes molécules ayant des mécanismes d'action différents (périphériques et/ou centraux) afin d'améliorer l'analgésie, d'épargner les morphiniques et de réduire leurs effets secondaires.

Ils permettent un contrôle de la douleur par **analgésie multimodale** : ils agissent en association avec les morphiniques pour améliorer l'analgésie, réduire les effets secondaires des opioïdes (épargne morphinique) et améliorer les suites postopératoires.

Le cytochrome P450 (CYP2D6) bioactive la codéine et le tramadol par déméthylation. Il transforme la codéine en morphine et le tramadol en O-déméthyl-tramadol (métabolite 200× plus puissant). L'activité enzymatique est génétiquement variable (de 1 à 200 %), influençant l'efficacité et le risque d'effets secondaires.

**Effets psychodysleptiques** (à l'émergence), **hypertension intracrânienne**, et **hypersympathicotonie**.

**Classe thérapeutique :** Antalgique non morphinique (ANM) à action centrale. **Mécanisme d'action :** Inhibition de la recapture des monoamines et action sur les récepteurs NMDA. **Posologie :** 20 mg/4h en perfusion lente. **Indications :** Douleurs modérées à sévères, en association aux morphiniques ; inhibe les frissons postopératoires. **Effets indésirables :** Sueurs, sédation, vertiges, syndrome atropinique (sécheresse buccale, tachycardie, rétention d'urines). **Contre-indications :** Convulsions, glaucome, adénome de la prostate, troubles du rythme, angor, insuffisance coronarienne.

Inhibition de la synthèse des **prostaglandines** par blocage des **cyclooxygénases (COX-1 et COX-2)**.

**Classe thérapeutique** : antalgique non morphinique (ANM), antipyrétique. **Mécanisme d'action** : central (inhibition des prostaglandines, modulation du contrôle de la douleur). **Posologie** : 1 g/6 h (PO ou IV). **Indication** : douleurs faibles à modérées. **Effets indésirables (EI)** : bien toléré, peu d'effets secondaires. **Contre-indications (CI)** : insuffisance hépatique sévère.

| **Molécule** | **Périphérique** | **Central** | |---|---|---| | **Paracétamol** | ✗ | ✓ | | **AINS** | ✓ | ✓ | | **Nefopam** | ✗ | ✓ (inhibition recapture monoamines + action récepteurs NMDA) | | **Kétamine** | ✗ | ✓ (blocage non compétitif du canal ionique du récepteur NMDA) | | **Dexaméthasone** | ✓ | ✓ | | **Tramadol** | ✗ | ✓ (action morphinique µ + inhibition recapture monoamines) | | **Alpha 2 agoniste** | ✗ | ✓ (inhibiteur des cellules gliales, diminue libération catécholamines) | | **Anticox 2** | ✓ | ✓ |