Alzheimer : symptômes, diagnostic et prise en charge

Maladies Neurodégénératives : Alzheimer, Épilepsie et Sclérose en Plaques

Les maladies neurodégénératives constituent un ensemble de pathologies affectant le système nerveux central, caractérisées par une détérioration progressive des fonctions neurologiques. Ce résumé couvre trois maladies majeures : la maladie d'Alzheimer, l'épilepsie et la sclérose en plaques, chacune présentant des mécanismes distincts et des approches thérapeutiques spécifiques.

Maladie d'Alzheimer

Définition et Épidémiologie

La maladie d'Alzheimer est une maladie neurodégénérative chronique caractérisée par la détérioration puis la destruction progressive des neurones. Elle représente 60 à 70 % des cas de démence. En France, 1,2 million de personnes sont touchées, dont 60 % de femmes, avec environ 30 000 personnes atteintes avant 60 ans.

Facteurs de Risque

• Âge : principal facteur de risque
• Sexe féminin
• Prédisposition génétique
• Facteurs modifiables : sédentarité, alcool, sports violents, pathologies cardiovasculaires

Physiopathologie

Deux mécanismes pathologiques sont responsables de la neurodegenérescence :

• Plaques amyloïdes : accumulation de protéine bêta-amyloïde autour des neurones
• Dégénérescence neurofibrillaire : anomalie de la protéine Tau entraînant la mort cellulaire des neurones, particulièrement au niveau de l'hippocampe

Ces altérations affectent le lobe frontal, pariétal, temporal, le cervelet et le tronc cérébral.

Symptômes

Symptômes précoces :

• Atteinte de la mémoire court terme
• Difficultés pour apprendre de nouvelles informations
• Changements d'humeur
• Troubles du langage

Symptômes tardifs :

• Atteinte progressive de la mémoire long terme
• Désorientation spatio-temporelle
• Anxiété et dépression
• Besoin croissant d'aide pour les activités quotidiennes
• Troubles cognitifs : déficits de mémoire, du langage, de la perception et du raisonnement
• Conduites à risque : oubli de médicaments, incidents domestiques, problèmes de conduite automobile

Diagnostic

• Interrogatoire du patient et de son entourage
• MMSE (Mini-Mental State Examination) : score < 25 indique un déclin cognitif
• Test de l'horloge
• Consultation spécialisée : neurologue ou gériatre
• Examens complémentaires : analyses sanguines, IRM cérébrale

Prise en Charge

Approches non médicamenteuses :

• Activité physique adaptée
• Maintien d'une vie sociale
• Stimulation cognitive (ateliers mémoire)
• Rôle crucial des aidants
• Suivi de l'audition, de la vue et recours à l'orthophonie
• Thérapies adaptées

Traitement médicamenteux :

Aucun traitement n'existe pour guérir ou prévenir la maladie. Les médicaments disponibles ont un rapport bénéfice/risque souvent défavorable :

• Anticholinestérasiques : inhibent la dégradation de l'acétylcholine, efficaces dans 10 % des cas. Effets indésirables : troubles digestifs, hallucinations, confusion, allongement du QT.
• Antagonistes des récepteurs NMDA : diminuent l'action du glutamate. Effets indésirables : vertiges, somnolence, hallucinations, hypertension.
• Anticorps monoclonaux (nouveautés) : lecanemab (Leqembi®) et donanemab (Kisunla®) se fixent aux plaques amyloïdes pour favoriser leur élimination, ralentissant la dégradation. Effets indésirables : hémorragies et œdèmes cérébraux.

Recherches récentes : Études en cours sur le lien entre virus de la varicelle/zona, herpès et Alzheimer pour explorer les traitements antiviraux.

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Épilepsie

Définition et Épidémiologie

L'épilepsie est une affection neurologique chronique caractérisée par la répétition de crises. C'est la 3ème maladie neurologique après les malades chroniques et les démences. Plusieurs types d'épilepsie existent, différant par l'âge d'apparition, la cause, la clinique et la réponse au traitement.

Origines Multifactorielles

• Idiopathique
• Composante génétique
• Maladie métabolique
• Facteurs environnementaux
• Lésions du cerveau
• Sevrage alcoolique

L'épilepsie entraîne des conséquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales, avec une durée de vie légèrement réduite en raison des accidents et des formes graves.

Physiopathologie

L'épilepsie résulte d'une excitation synchronisée et anormale d'un groupe de neurones du cortex cérébral, pouvant secondairement se propager à d'autres zones. Cette activité électrique brutale, intense et prolongée provoque les symptômes de crise.

Deux types d'épilepsie :

Crise généralisée	Crise focale
Atteinte de l'intégralité du cerveau	Atteinte d'une région précise du cerveau
Crises tonico-cloniques, absences, myocloniques, atoniques	Foyer épileptogène localisé

Syndromes spécifiques chez l'enfant :

• Syndrome de West : spasmes infantiles
• Syndrome de Lennox-Gastaut : maladie orpheline génétique avec retentissement important sur le développement psychomoteur et traitement souvent peu efficace
• Chez de nombreux enfants, les crises tendent à disparaître avec l'âge, contrairement aux convulsions fébriles (bénignes et sans séquelle)

Signes Cliniques

Crises tonico-cloniques généralisées (grand mal) :

Phase tonique (30 s en moyenne)	Phase clonique (30 s)	Phase résolutive
Perte de conscience, respiration difficile avec cyanose, tachycardie, mydriase, hypersécrétion salivaire et bronchique	Secousses bilatérales synchronisées s'espaçant progressivement	Altération profonde de la conscience, hypotonie, énurésie possible, réveil avec confusion et fatigue

Autres crises généralisées :

Crises myocloniques	Absences (petit mal)	Crises atoniques
Pas de troubles de conscience, secousses rapides, adolescents surtout lors du sommeil	Brutales, rupture de contact (10-20 s), fixité du regard, amnésie, enfants surtout	Brusque perte musculaire entraînant une chute soudaine et brutale

État de mal épileptique : durée anormalement longue (> 5 min) avec inconscience prolongée (> 10 min), crises répétées sans retour de conscience entre les crises. C'est une urgence absolue avec mortalité élevée et séquelles irréversibles.

Conduite à tenir face à une crise :

• Dégager l'environnement
• Mettre un coussin ou vêtement sous la tête
• Enlever les lunettes
• Ne pas entraver les mouvements
• Ne rien mettre dans la bouche
• Ne pas faire boire
• Placer la personne en position latérale de sécurité (PLS)
• Danger si durée > 5 min ou inconscience > 10 min : appeler les secours (15)

Diagnostic

• Consultation auprès d'un neurologue ou neuropédiatre
• Interrogatoire détaillé du patient et des proches : anamnèse de crise, circonstances, description, durée, antécédents
• Examen clinique : signes de traumatisme, symptômes généraux (fièvre), troubles neurologiques post-crise
• EEG électroencéphalogramme (examen de référence) : enregistrement des signaux électriques cérébraux via électrodes, permettant identification du type et de la localisation. Peut être réalisé lors de la crise, juste après, ou à distance.
• Autres examens : analyses sanguines, IRM/Scanner

Traitement

Prévention des crises :

• Bonne hygiène de sommeil
• Éviter alcool et drogues
• Limiter l'exposition aux écrans et lumières
• Alimentation équilibrée (certains antiépileptiques réduisent l'absorption de vitamines)
• Bonne observance du traitement

Traitement de crise :

La majorité des crises est auto-résolutive et ne nécessite pas de traitement systématique. Une intervention est justifiée si :

• Crise > 5 min
• Pas de résolution des symptômes entre crises
• Crise très symptomatique

Traitements : Midazolam intra-nasal/intrabuccal (Buccolam®), diazépam (Valium®) en canule rectale

Traitement de fond :

Mise en place si risque élevé de crises récurrentes. Environ 30 % des épilepsies sont pharmacorésistantes. Les mécanismes d'action reposent sur :

Voie GABAergique	Inhibition du glutamate	Stabilisateurs de membrane
Augmentation de la voie inhibitrice GABA	Diminution de l'activité excitatrice du glutamate	Modification du flux d'ions dans la membrane neuronale

Antiépileptiques de 1ère génération :

• Acide valproïque (Dépakine®) : inhibition canaux Na+, agoniste GABA. Effets indésirables : prise de poids, tremblements, toxicité hépatique, tératogène. Inhibiteur enzymatique.
• Carbamazépine (Tégretol®) : blocage canaux Na+. Effets indésirables : troubles neurologiques, hématologiques, digestifs, éruption cutanée. Tératogène, inducteur enzymatique.
• Phénobarbital (Gardénal®) : famille des barbituriques, agoniste GABA. Effets indésirables : somnolence intense, toxicité ostéoarticulaire (rhumatisme gardénalien).
• Benzodiazépines (Valium®, Rivotril®, Urbanyl®) : action GABAergique. Effets indésirables : sédation, somnolence, tolérance, dépendance.

Antiépileptiques de 2ème génération :

• Lamotrigine (Lamictal®) : inhibition canaux Na+ et libération glutamate. Effets indésirables : éruptions cutanées (Stevens-Johnson, Lyell, DRESS → arrêt immédiat). Compatible grossesse.
• Lévétiracétam (Keppra®) : mécanisme mal connu, inhibe l'exocytose du glutamate. Effets indésirables : somnolence, dépression/psychose. Déconseillé grossesse.
• Topiramate (Epitomax®) : action GABA et blocage canaux Na+. Effets indésirables : baisse de poids (usage détourné), troubles psychiatriques, tératogène.
• Oxcarbazépine (Trileptal®) : similaire à carbamazépine. Idem carbamazépine.
• Gabapentine (Neurontin®) : action canaux calcique, majore GABA. Effets indésirables : somnolence, vertiges, troubles visuels, musculaires, digestifs, impuissance.
• Prégabaline (Lyrica®) : analogue GABA. Rare dans l'épilepsie, utilisée en association pour épilepsies partielles.
• Éthosuximide (Zarontin®) : spécifique des absences, 1ère intention chez l'enfant. Action sur canaux calcique.

Traitements de fond chez la femme enceinte (privilégier) :

• Lamotrigine
• Lévétiracétam
• Oxcarbazépine

Autres traitements :

• Chirurgie : enlèvement de la zone épileptogène pour épilepsies focales pharmacorésistantes
• Stimulation du nerf vague : modification du fonctionnement électrique des neurones, électrode reliée à une pile autour du nerf vague
• Régime cétogène : efficacité prouvée. Lipides ++ et glucides ----. Mécanisme mal compris → augmentation de la quantité de GABA

Accompagnement du Patient

Prévention des traumatismes :

• Aménager le domicile : literie basse (prévention chutes), protection plaques de cuisson, éviter les bains
• Éviter activités à risque : plongée, escalade, baignade sans surveillance

Permis de conduire : Interdiction tant qu'il y a crises. Autorisation par médecin agréé par la préfecture après stabilisation.

Grossesse et fertilité : L'épilepsie n'est pas un obstacle à la grossesse. Risque que l'enfant développe une épilepsie : 2-5 % si mère atteinte (vs 1 % si mère non atteinte). Le traitement antiépileptique est maintenu pendant l'accouchement pour prévenir les crises. Allaitement déconseillé pour certaines molécules.

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Sclérose en Plaques (SEP)

Définition et Épidémiologie

La Sclérose en Plaques est la 2ème cause de handicap acquis chez l'adulte jeune après les traumatismes. Elle est une pathologie inflammatoire chronique du système nerveux central (encéphale et moelle épinière) touchant les adultes jeunes avec un âge moyen d'apparition de 30 ans. En France, 120 000 personnes sont atteintes, avec 3 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année.

Physiopathologie

La SEP est une maladie de démyélinisation d'origine auto-immune. La myéline est la gaine qui entoure les fibres nerveuses et permet la transmission rapide et efficace de l'influx nerveux électrique.

Mécanisme :

• Hypothèse : infection par un virus latent (notamment virus Epstein-Barr responsable de la mononucléose) qui se réactive et dérègle la réponse immunitaire
• Activation de lymphocytes B et T dirigés contre la myéline
• Infiltration dans le SNC et destruction de la gaine de myéline, endommagent les axones
• Apparition de « plaques de démyélinisation »
• Perturbation de la transmission de l'influx nerveux

Lésions : inflammation chronique de la substance blanche avec démyélinisation progressive des axones.

Autres facteurs : génétiques et environnementaux (carence en vitamine D, exposition fumée de tabac, obésité). Aucun lien n'a été prouvé avec le vaccin hépatite B.

Symptômes

Les conséquences cliniques varient du déficit mineur à une mort prématurée.

Troubles moteurs/équilibre :

• Faiblesse musculaire, troubles de la marche
• Paralysie partielle, paralysie faciale
• Hypertonie d'un membre
• Vertiges

Troubles sensoriels :

• Engourdissements, picotements, fourmillements
• Douleurs ou décharges électriques
• Sensations de chaud/froid anormales
• Perte de sensibilité

Troubles oculaires :

• Gêne visuelle, baisse d'acuité visuelle
• Diplopie (vision double)
• Scotome (zone de perte visuelle)

Troubles vésicosphinctériens :

• Difficultés à uriner, constipation
• Troubles de l'érection

Plus rarement :

• Troubles de l'attention et mémoire
• Troubles de l'humeur, épisodes dépressifs
• Fatigue importante et durable

Formes d'Évolution

Évolution initiale :

• 85 % : début rémittent
• 15 % : début progressif

Formes cliniques :

Récurrente-rémittente	Secondairement progressive	Primitivement progressive
Poussées brutales (heures-jours), fatigue +++, régression totale/partielle, rythme imprévisible, fréquence augmente avec l'âge, séquelles possibles	Délai variable (5-20 ans), aggravation progressive sans rémission, séquelles/handicap permanent	Aggravation dès le début, forme plus sévère, pas de rémission

Évolution générale : Récurrente-rémittente, secondairement progressive (±poussée surajoutée), primitivement progressive (±poussée surajoutée).

Courbe typique : Disparition des symptômes marquant la fin de la première poussée avec récupération complète. Quelques mois/années après : 2ème poussée.

Diagnostic

Pas de test spécifique. Le diagnostic repose sur :

• Clinique : symptômes et évolution
• Ponction lombaire : analyse du liquide cérébrospinal (LCR) montrant une inflammation
• IRM (examen ++) : visualisation de tâches blanches (hypersignaux) indiquant démyélinisation, localisation et ancienneté des lésions
• Consultation spécialisée : neurologue

Traitement

Objectifs généraux :

• Réduire fréquence, intensité et durée des poussées
• Ralentir la progression de la maladie
• Traiter les symptômes
• Prévenir les complications
• Accompagner le patient

La SEP est reconnue comme « Affection Longue Durée (ALD) ».

Traitement de crise (poussée) :

Corticoïdes à forte dose par voie IV : Molécule AMM : méthylprednisolone (Solumédrol®) administrée par voie IV.

• Réduction durée et intensité des poussées
• Évaluation intensité poussée (faible vs forte)
• Poussée faible intensité : abstention thérapeutique possible
• Poussée forte intensité : traitement + traitement de fond
• Surveillance : absence infection, troubles cardiaques
• Effets indésirables : rétention hydrosodée, hypokaliémie, ulcères gastroduodénaux, euphorie, excitation, insomnie/asthénie, rougeur du visage

Suivi post-poussée : après 4 semaines, évaluation neurologique pour recherche de symptômes résiduels ou séquelles.

Traitement de fond :

Objectif : Diminuer fréquence des poussées (non curatif), limiter complications. Mise à jour du calendrier vaccinal avant début des traitements.

1 - Immunomodulateurs :

• Interférons bêta/peg-interférons (Avonex®, Betaferon®, Extavia®, Rebif®, Plegridy®)
  • Formes évoluant par poussées
  • Injection IM ou SC une ou plusieurs fois par semaine
  • Formes pégylées : réduction fréquence des injections
  • Formes auto-injectables
  • Effets indésirables : syndrome pseudo-grippal, infections, troubles digestifs, troubles neuropsychiques (idées suicidaires - CI dépression), troubles transaminases (surveillance ++)
  • Médicament d'exception, prescription réservée neurologues
• Acétate de glatiramère (Copaxone®)
  • Formes évoluant par poussées
  • Administration SC (1/jour ou 3/semaine)
  • Effets indésirables : réactions point injection, symptômes post-injection (bouffée vasomotrice, palpitations)
  • Grossesse/allaitement OK
  • Médicament d'exception, prescription réservée neurologues

2 - Immunosuppresseurs :

• Diméthyl fumarate (Tecfidéra®)
  • Immunosuppresseur/immunomodulateur + propriétés anti-inflammatoires
  • Alternative IFN-β et glatiramère
  • Administration orale
  • Effet indésirable redouté : lymphopénie → infection virale opportuniste gravissime (leucoencéphalopathie multifocale progressive - LEMP, mortelle dans ~50 % des cas, 2 cas/100 000)
  • Surveillance NFS nécessaire
  • Pendant grossesse : préférer autre molécule (IFN ou glatiramère)
  • Médicament d'exception, prescription réservée neurologues
• Tériflunomide (Aubagio®)
  • Alternative IFN-β et glatiramère
  • Administration orale, une prise/jour
  • Tératogène + longue demi-vie (8 mois - 2 ans)
  • Contraception efficace pendant traitement et minimum 1,5 mois après arrêt
  • Médicament d'exception, prescription réservée neurologues
• Fingolimod (Gilenya®)
  • Administration orale
  • Formes plus agressives SEP
  • Nombreux EI et précautions d'emploi → pas 1ère intention
  • 1ère prise à l'hôpital : risque bradycardie sévère
  • Tératogène : risque malformations ×2
  • Contraception efficace
  • Médicament d'exception, prescription réservée neurologues, nécessite prescription hospitalière annuelle

Traitement des Symptômes

Trouble de la marche	Rééducation, aides techniques (orthèses), fampridine (Fampyra®)
Douleurs	Antalgiques, anti-épileptiques, antidépresseurs
Troubles urinaires	Rééducation, auto-sondage, anticholinergiques (solifénacine/Vesicare®, trospium/Céris®, oxybutynine/Ditropan®)
Tremblements	Kinésithérapie, myorelaxants (baclofène/Lioresal®), toxine botulinique (cas spécifiques)
Troubles sexuels	Sildenafil (Viagra®), suivi psychologique
Constipation	Règles hygiéno-diététiques (RHD), laxatifs osmotiques
Fatigue	RHD, activité physique régulière, alimentation équilibrée

Accompagnement du Patient

• Risques de dépression, anxiété, isolement
• Programmes d'éducation thérapeutique
• Associations de patients et d'aidants
• Aménagement du logement
• Suivi psychologique
• Vie professionnelle : aides financières, aménagement d'emploi du temps patient et aidant

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Synthèse Comparative

Pathologie	Mécanisme Principal	Traitement Curatif	Approche Thérapeutique
Alzheimer	Accumulation amyloïde + dégénérescence Tau	Aucun	Symptomatique + non-pharmacologique
Épilepsie	Hyperexcitabilité neuronale	Oui (50-70 % contrôlés)	Antiépileptiques + prévention
SEP	Démyélinisation auto-immune	Non	Immunomodulation + symptomatique

Points Clés à Retenir

• Alzheimer : Maladie irréversible, diagnostic précoce crucial, prise en charge multidisciplinaire avec focus aidants, nouveaux anticorps monoclonaux prometteurs mais non remboursés en France.
• Épilepsie : Maladie chronique potentiellement contrôlable, diagnostic précoce par EEG, traitements efficaces existent, gestion des crises d'urgence essentielle, compatible grossesse avec adaptation thérapeutique.
• SEP : Maladie chronique incurable mais contrôlable, inflammation auto-immune centrale, traitements immunomodulateurs efficaces, impact majeur sur adulte jeune et vie professionnelle, suivi multidisciplinaire obligatoire.