Addiction au tabac : risques et prise en charge

Ce document est un aide-mémoire concis sur l'addiction au tabac, couvrant les définitions, l'épidémiologie, les pathologies liées et la prise en charge. Il est structuré pour faciliter l'apprentissage et la révision rapide des points clés.

Points Clés

• Première cause de mortalité évitable: Plus de 75 000 décès par an en France.

• 1 fumeur sur 2 meurt d'une maladie liée au tabac.

• Dépistage systématique: Chaque contact médical est une opportunité pour conseiller l'arrêt.

• Priorité au sevrage pour: grossesse, chirurgie programmée, maladies graves.

• Nicotine: Principal agent de la dépendance.

• Test de Fagerström: Évalue la dépendance physique (surtout délai 1ère cigarette, qtité/jour).

• Traitements: Substituts nicotiniques, psychothérapies, aides médicamenteuses.

• Substituts nicotiniques: Aucune contre-indication, doublent les chances de succès.

• Cigarette électronique: Aide au sevrage potentielle.

• Prise en charge à long terme: Essentielle face aux rechutes fréquentes.

I. Introduction

1. La dépendance au tabagisme

Tout usage du tabac est un mésusage.

La dépendance est définie par la présence d'au moins trois manifestations sur un an (CIM-10) :

• Désir puissant ou compulsif.

• Difficulté à contrôler l'usage.

• Syndrome de sevrage physiologique.

• Tolérance accrue.

• Abandon d'autres plaisirs/intérêts.

• Poursuite malgré les conséquences nocives.

Trois types de dépendance :

• Dépendance physique/pharmacologique: Liée à la nicotine et son "effet shoot" cérébral, stimulant les systèmes de récompense.

• Dépendance psychologique: Associée aux "effets positifs" ressentis (détente, concentration).

• Dépendance comportementale/sociale: Liée aux rituels et situations (café, alcool).

2. Les produits de la fumée

La fumée de tabac est un aérosol (gaz et particules) contenant 4 000 à 7 000 substances, dont au moins 70 cancérigènes.

• Nicotine: Principal responsable de la dépendance (effet particulièrement addictogène), non cancérigène.

• Goudrons: Principale cause des cancers.

• Gaz toxiques: Ex. Monoxyde de carbone (CO) qui crée une hypoxie et participe aux lésions cardio-vasculaires. Le CO expiré est un bon marqueur.

• Métaux lourds (cadmium, plomb, etc.), agents de saveur, radicaux libres.

3. Les statuts tabagiques

• Non-fumeur: Moins de 100 cigarettes fumées dans sa vie.

• Ex-fumeur (sevré): Arrêt total et définitif depuis au moins 12 mois.

• Fumeur actif: N'a pas arrêté depuis 12 mois.

4. Les différents modes de consommation de la nicotine

• Inhalée avec combustion: Cigarettes, tabac roulé, cigarillos, cigares, pipe, chicha.

• Inhalée après combustion incomplète: Produits de tabac chauffé (à considérer comme des cigarettes).

• Inhalée sans combustion: Cigarette électronique (vaporiseur personnel, "puffs").

• Snuff/tabac à priser (sniffé).

• Ingérée: Snus (interdit en Europe sauf Suède), tabac à chiquer.

II. Épidémiologie

• Monde: 1,3 milliard de fumeurs. 22,3% de la population mondiale en 2020.

• France (2021): 15 millions de fumeurs (34,7% des hommes, 29,2% des femmes), dont 12 millions quotidiens.

• Évolution: Baisse de 2017 à 2019, puis ré-augmentation depuis 2020 (pandémie).

• Femmes (20,7% en 2019 à 23% en 2021) et bas niveau de diplôme (35,8% vs 17,3%) sont particulièrement touchés.

• Jeunes (3ème): Baisse significative de l'expérimentation (51,8% en 2010 à 29,1% en 2021) et de l'usage quotidien (15,6% en 2010 à 3,7% en 2021).

• Cigarette électronique (2021): 38,7% des adultes l'ont expérimentée, 5% sont des usagers quotidiens. Chez les 3ème: 34,2% l'ont expérimentée, 2,8% sont des usagers quotidiens.

• Chicha: Net recul chez les jeunes (26,2% en 2018 à 20% en 2021).

• Femmes enceintes (2017): 27,9% fumaient en début de grossesse. Seulement 30% arrêtent à l'annonce.

III. Pathologies Liées au Tabac

• 1ère cause de mortalité évitable.

• 8 millions de décès/an dans le monde (dont 1,2 million par tabagisme passif).

• 75 000 décès/an en France (2015).

Causes de décès attribuables au tabac en France (2015)

1. Pathologies cancéreuses

• Un cancer sur quatre est dû au tabac.

• Cancers du poumon (CP): 80% sont liés au tabac. Risque multiplié par 10 à 15.

• Le risque dépend de la durée d'exposition (puissance 4) plus que de la quantité (puissance 2).

• Tabagisme passif: Augmente le risque de CP de 26%.

• Autres cancers: ORL, œsophage, vessie, reins, estomac, côlon, pancréas, col utérin, leucémie.

2. Maladies cardiovasculaires

• Le tabac multiplie par 20 le risque.

• Cardiopathies ischémiques, artériopathie, HTA, AVC, anévrysmes.

• Le CO cause hypoxie et lésions endothéliales.

• Fumée de tabac: Dysfonction endothéliale et agrégation plaquettaire → thromboses artérielles.

• Tabagisme passif: Augmente le risque de décès cardiovasculaire de 20 à 30%.

3. Pathologies respiratoires

• BPCO: 3,5 millions de personnes touchées en France (2/3 l'ignorent). Risque de cancer du poumon multiplié par 3.

• Asthme: Active et passif favorisent les exacerbations et le mauvais contrôle.

• Tabagisme passif: Risque élevé d'infections ORL/pulmonaires et de mort subite du nourrisson.

4. Grossesse

• Fausses couches, retards de croissance intra-utérin, grossesses extra-utérines, accouchements prématurés.

5. Pathologies bucco-dentaires

• Coloration des dents, parodontopathies, déchaussement.

6. Pathologies dermatologiques et esthétiques

• Augmente l'acné, accélère le vieillissement cutané, coloration des ongles.

7. Maladies psychiatriques

• Comorbidité fréquente (82% des schizophrènes fument, 56% des troubles de l'humeur).

• Peut favoriser le trouble panique.

• Signes anxio-dépressifs liés au sevrage sont transitoires.

8. Troubles sexuels et de la fécondité

• Diminution de la fécondité.

• Risque cardiovasculaire accru chez les femmes sous contraceptifs oraux.

• Troubles érectiles.

9. Autres

• Polyglobulie, polynucléose neutrophile.

IV. Prise en Charge Diagnostique du Patient Tabagique

1. Le repérage précoce et conseil minimal d'arrêt

• Systématiquement par tous les professionnels de santé.

• Questionnaire: "Fumez-vous du tabac ?" et évaluation du risque (RPIB) ou méthode des "5A".

• Méthode des 5A: Ask (interroger), Assess (évaluer), Advise (conseiller), Assist (aider), Arrange (organiser le suivi).

• Le conseil minimal augmente le taux de sevrage.

• Orienter vers Tabac-Info-Service (3989).

• Situations nécessitant un sevrage rapide: Grossesse, chirurgie programmée, découverte de maladie liée au tabac.

2. Évaluation de la consommation

• Mode, quantité, âge de début, durée.

• Équivalences: 1 cigarette roulée = 2 cigarettes manufacturées, 1 chicha = 40 cigarettes.

• Paquets-années (PA): Nb paquets/jour x nb années. Attention: la durée est plus importante que la quantité pour le risque.

• Mesure du CO dans l'air expiré pour la consommation récente (non déclarative).

3. Évaluation de la dépendance

• Test de Fagerström: Évalue la dépendance pharmacologique.

• Version simplifiée (2 questions): Nombre de cigarettes/jour et délai première cigarette après réveil.

  • 0-1: Non dépendant

  • 2-3: Dépendance modérée

  • 4-6: Dépendance forte

• Signes de sevrage: Trouble de l'humeur, céphalées, insomnie, irritabilité, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l'appétit, prise de poids.

• Craving: Pulsion à consommer (dépendance psychologique/comportementale).

• Facteurs prédictifs de succès: Bon niveau socio-économique, faible consommation, absence d'entourage fumeur, forte motivation.

4. Recherche d'une consommation d'autres produits psychoactifs

• Systématique: Alcool (facteur de rechute), cannabis (peut gêner l'arrêt).

5. Recherche de comorbidités

• Liées au tabac, psychiatriques (troubles anxio-dépressifs).

V. Traitement de la Dépendance

1. Les traitements de substitution nicotinique (TSN)

• Large indication (dès dépendance), quasi-systématique.

• Aucune contre-indication (même après IDM aigu ou chez la femme enceinte).

• Doublent les chances de succès.

• Prescrits par tout professionnel de santé (avec numéro RPPS).

• Efficaces si à bonne dose et durée suffisante.

• Comprend:

  • Traitement à libération prolongée: Patchs (24h/16h), dosages variés. 1 cigarette ~ 1mg nicotine. Pas de dose maximale si adaptée à la consommation.

  • Traitement à libération immédiate: Inhaleurs, sprays, gommes, pastilles. À prendre en cas d'envie impérieuse (jusqu'à 15-30 fois/jour).

• Remboursement à 65% par l'Assurance Maladie (sauf inhaleur/spray), 100% en ALD.

• Signes de sous-dosage: manque.

• Signes de surdosage: céphalées, palpitations, nausées (régressent vite).

2. Substituts nicotiniques avec ou sans cigarette ?

• Fumer avec un patch ne met pas en danger (si surdosage, signes légers).

• Ne signifie pas un échec, mais un sous-dosage.

• Mène à prendre un substitut immédiat à chaque envie de fumer.

3. Les traitements non pharmacologiques

• Accompagnement psychologique systématique.

• a) Renforcement de la motivation: Entretien motivationnel.

• Bénéfices de l'arrêt:

  • 20 min: cœur et TA s'améliorent.

  • 8h: CO sanguin diminue de moitié.

  • 2 jours: plus de nicotine, goût/odorat s'améliorent.

  • Qq semaines: toux diminue, peau plus belle (attention, toux temporaire fréquente par ré-épithélialisation).

  • Qq mois: Amélioration souffle.

  • 1 an: Risque AVC baisse, risque IDM diminue de moitié.

  • 10 ans: Risque cancer diminue, espérance de vie augmente.

• b) Psychothérapie de soutien.

• c) Thérapie cognitivo-comportementale (TCC): Modifie les comportements. Augmente les chances de succès par rapport à la médication seule.

• d) Accompagnement téléphonique: Tabac-Info Service (3989).

VI. Le Vaporisateur Personnel (Cigarette Électronique)

• Pas de combustion → pas de CO ni de goudrons.

• Contient: substances aromatiques, propylène glycol, glycérine végétale, additifs, nicotine (concentrations variées ou sans).

• Peut être utile comme outil de sevrage (associé à d'autres solutions).

• Utiliser des dispositifs et liquides normés et vendus en France.

• La nicotine et le dispositif doivent être progressivement sevrés sur des mois/années.

• Déconseillé aux non-fumeurs de commencer la cigarette électronique.

VII. Prévention

• Lois Veil (1976), Evin (1991), Décret Bertrand (2006).

• Mesures clés:

  • Interdiction de toute publicité.

  • Augmentation dissuasive et répétée des prix (facteur le plus efficace).

  • Protection contre le tabagisme passif.

  • Dénormalisation du tabagisme (paquet neutre, campagnes d'information).

  • Éducation et information (avertissements sanitaires, images sur paquets, Moi(s) sans tabac).

• Programme National de Lutte contre le Tabagisme 2018-2022:

  • Protéger les enfants.

  • Accompagner les fumeurs vers le sevrage.

  • Agir sur l'économie du tabac.

  • Surveiller, évaluer, diffuser les connaissances.

• Objectif: Première génération d'adultes non-fumeurs (< 5%) d'ici 2032.

• Convention cadre de l'OMS pour la lutte anti-tabac.