Accouchement présentation du sommet : Généralités

Accouchement en Présentation du Sommet : Guide Exhaustif

L'accouchement en présentation du sommet est le mécanisme le plus physiologique et le plus fréquent de l'accouchement par voie basse. Il implique que la tête fœtale, en position fléchie, se présente la première dans le bassin maternel. Comprendre ce processus est essentiel pour les professionnels de santé.

1. Définition des Présentations et Variétés

Une présentation est la partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin maternel. La présentation céphalique est celle où la tête occupe cette aire.

1.1. Types de Présentation Céphalique

Les présentations céphaliques sont classées selon l'attitude de la tête fœtale :

• Présentation du Sommet : La tête est fortement fléchie, de sorte que la partie de la tête qui pénètre la première dans le bassin est l'occiput (ou fontanelle postérieure). C'est la présentation la plus favorable pour l'accouchement vaginal.
• Présentation de la Face : La tête est en déflexion complète, le repère étant le menton. Souvent non accouchable par voie basse selon les circonstances.
• Présentation du Front : La tête est en déflexion partielle, dans une position intermédiaire entre flexion et déflexion. Le repère est le nez. Généralement non accouchable par voie basse.
• Présentation du Bregma : La tête est en déflexion modérée, où la grande fontanelle (bregma) se présente au milieu.

Il existe aussi d'autres types de présentation non céphaliques :

• Présentation du Siège : Le pôle podal (fesses ou pieds) se présente en premier.
• Présentation Transversale (ou Épaule) : Le fœtus est couché en travers de l'utérus, l'épaule se présentant en premier. Non accouchable par voie basse.

1.2. Variétés de Position de la Présentation du Sommet

Dans la présentation du sommet, le repère est l'occiput (O), qui correspond à la petite fontanelle. La variété de position décrit l'orientation de cet occiput par rapport au bassin maternel. Elle est déterminée par le toucher vaginal. Les variétés sont définies par la position de l'occiput par rapport aux quadrants du bassin maternel :

• Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) : L'occiput est tourné vers l'avant et la gauche du bassin maternel. C'est la variété la plus fréquente ( des cas) et la plus favorable.
• Occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) : L'occiput est tourné vers l'arrière et la droite du bassin. Elle représente environ 31% des cas.
• Occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) : L'occiput est tourné vers l'arrière et la gauche. Environ 6% des cas.
• Occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) : Très rare. L'occiput est tourné vers l'avant et la droite.
• Lorsque l'occiput est orienté latéralement, on parle de variétés transverses (OIGT ou OIDT).
• Lorsque l'occiput est directement en avant (vers le pubis), on parle d'Occipito-Pubienne (OP).
• Lorsque l'occiput est directement en arrière (vers le sacrum), on parle d'Occipito-Sacrée (OS).

Il est à noter que la présentation n'est pas toujours fixée, notamment en cas d'hydramnios. L'occiput est recherché au toucher vaginal après dilatation du col.

2. Diagnostic de la Présentation du Sommet et ses Variétés

Le diagnostic repose sur un ensemble d'examens cliniques, notamment l'interrogatoire, l'examen général, l'examen physique, la palpation abdominale et le toucher vaginal.

2.1. Interrogatoire et Examen Général

L'interrogatoire permet de recueillir des informations sur les antécédents médicaux et obstétricaux de la patiente. L'examen général évalue l'état de santé global.

2.2. Examen Physique (Palpation Abdominale)

La Manœuvre de Boudin, réalisée en appuyant sur le siège du fœtus au niveau du fond utérin, aide à repérer le dos du bébé. Avant l'engagement, à la palpation, la tête est perçue au-dessus du pubis (on peut observer un "coup de hache" au-dessus du pubis dû à la déflexion de la tête) ; au toucher vaginal, l'excavation est vide, la tête est haute et mobile. Après l'engagement, la tête n'est plus palpable au-dessus du pubis mais est accessible au toucher vaginal, et le signe de Farabeuf devient positif.

2.3. Auscultation des Bruits du Cœur Fœtal (BCF)

Le foyer des BCF se situe généralement du côté du plan dorsal fœtal, un peu au-dessus de l'ombilic et en dehors de la ligne médiane. Il est crucial de ne pas confondre le pouls maternel et fœtal. Le pouls du bébé est rapide par rapport à celui de la mère. Il est recommandé de palper le pouls maternel simultanément à l'écoute des BCF.

2.4. Toucher Vaginal (TV)

C'est l'examen clé pour le diagnostic de la présentation du sommet et de sa variété. Il permet de :

• Confirmer le diagnostic en palpant une masse ronde et dure (la tête).
• Identifier les fontanelles et les sutures. Pour une présentation du sommet, la petite fontanelle (occiput) est le repère principal. Elle confirme la position fléchie de la tête. La grande fontanelle est difficilement accessible ou absente.
• Évaluer la hauteur de la présentation dans le bassin.
• Apprécier l'état du col utérin (dilatation, effacement), le segment inférieur et les membranes.
• Évaluer le bassin maternel.

Le signe de Farabeuf, qui confirme l'engagement, peut être cliniquement reconnu par le TV.

2.5. Cas Clinique Exemplaire

Mme A., G2P1, 25 ans, à 39 SA, présente des contractions régulières.
Examen clinique :

• Contractions : 3/10 min, efficaces.
• Col : dilatation 5 cm, effacement 80%.
• Présentation : céphalique, tête fixée.
• Toucher vaginal : petite fontanelle palpée en avant et à gauche, grande fontanelle difficilement accessible, suture sagittale oblique.
• Rythme cardiaque fœtal : normal.

1. Quelle est la présentation ?
Il s'agit d'une présentation du sommet. Arguments :

• Petite fontanelle palpable.
• Grande fontanelle peu accessible.
• Tête fléchie.

2. Quelle est la variété de position ?
C'est une occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA). Justification :

• Ocput (petite fontanelle) : à gauche et en avant.
• Suture sagittale en oblique (car la tête est engagée en diamètre oblique).

3. Pourquoi cette position est favorable ?
L'OIGA est favorable car :

• Elle permet une bonne flexion de la tête.
• Le diamètre engagé est le sous-occipito-bregmatique ( cm), le plus petit diamètre de la tête fœtale.
• La rotation interne nécessaire pour le dégagement est courte et facile.
• Il y a un faible risque de dystocie.

4. Quelle est l'évolution attendue ?
Une descente progressive, une rotation interne vers occipito-pubienne (OP) puis un accouchement par voie basse sans complication.

3. Mécanisme de Rotation, Descente et Dégagement

La progression fœtale est un processus dynamique qui se déroule en trois phases principales : l'engagement, la descente et le dégagement. Ces phases intéressent la tête, les épaules et le siège. Le mécanisme est caractérisé par l'orientation et l'amoindrissement des diamètres.

3.1. Précautions Préalables

Durant les quatre dernières semaines de grossesse, il est fondamental de rassurer la gestante, de lui donner confiance et de convenir du lieu de son accouchement. Des mesures d'hygiène rigoureuses sont essentielles pour prévenir les infections nosocomiales. Cela inclut le rasage des poils des régions vulvaires, des toilettes vulvaires répétées après chaque évacuation (urines ou selles), et l'utilisation de matériel stérile.

3.2. Conditions Essentielles à l'Engagement

Pour que l'engagement puisse se produire, plusieurs conditions doivent être réunies :

• La dilatation du col utérin.
• L'engagement de la présentation dans le bassin.
• L'absence de souffrance fœtale (confirmée par la surveillance du rythme cardiaque fœtal et des contractions).

3.3. Phase d'Engagement

L'engagement est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. Dans la présentation du sommet, le diamètre engagé est le sous-occipito-bregmatique ( cm).

• Avant l'engagement : La tête est haute et mobile au-dessus du détroit supérieur. L'excavation est vide au TV.
• Après l'engagement : La tête est fixée dans le bassin. Elle est moins mobile, et l'on peut palper la partie la plus déclive de la tête au-delà du détroit supérieur au TV. Le signe de Farabeuf est positif.

3.4. Phase de Descente

La descente est la progression de la présentation à travers l'excavation pelvienne.

• À l'inspection : L'épaule et le dos du fœtus se rapprochent de la ligne médiane et peuvent même la dépasser en fin de descente.
• À l'auscultation : Les BCF se perçoivent au ras du pubis à mesure que le fœtus descend.
• Au toucher vaginal : La petite fontanelle se déplace en avant (rotation), la tête s'abaisse et se rapproche du périnée. La tête remplit l'excavation pelvienne, et les doigts sont arrêtés aussitôt qu'ils franchissent la vulve. Il faut se méfier d'une bosse sérosanguine (BSS) qui peut donner l'illusion d'une descente significative.

La descente est également marquée par des rotations :

• Rotation interne : Le fœtus effectue des rotations pour adapter les diamètres de sa tête aux diamètres du bassin. L'occiput, initialement en orientation oblique, se tourne généralement vers l'avant (en Occipito-Pubienne) afin de permettre le dégagement. La tête se fléchit davantage durant cette étape.

3.5. Phase de Dégagement et d'Expulsion

Le dégagement est l'apparition de la présentation au niveau de la vulve, et l'expulsion est la sortie complète du corps fœtal. Cette phase est affectée par trois phénomènes simultanés :

• Changement de direction de la progression : La tête, après avoir franchi la symphyse pubienne, effectue un mouvement de déflexion pour s'adapter à la courbure du canal génital (courbe de Carus).
• Changement d'attitude de la tête : La déflexion de la tête s'accentue, permettant la sortie de l'occiput sous la symphyse, puis du front et du menton.
• Ampliation du périnée : Les tissus du périnée s'étirent et s'ouvrent pour laisser passer la tête fœtale.

Après le dégagement de la tête, le fœtus procède généralement à une rotation externe pour que ses épaules s'orientent dans le diamètre antéro-postérieur du bassin, facilitant ainsi leur expulsion.

4. Surveillance de l'Accouchement et Soins Post-Natal Immédiats

La surveillance de la femme et du nouveau-né est cruciale pour identifier et gérer les complications éventuelles.

4.1. Surveillance des Contractions

Les contractions utérines sont surveillées cliniquement (fréquence, intensité, durée) et électroniquement (tocographie externe ou interne).

4.2. Surveillance Post-Accouchement Immédiate (2 heures)

Toute accouchée doit être surveillée pendant les deux heures suivant l'accouchement en salle de travail. Cette surveillance porte sur :

• Le pouls maternel.
• La température maternelle.
• La pression artérielle maternelle.
• La rétraction utérine (pour prévenir l'hémorragie du post-partum).
• Les saignements vaginaux.

4.3. Soins Immédiats au Nouveau-Né

Dès la naissance, des soins essentiels sont prodigués :

• Désobstruction des voies aériennes supérieures (nez, gorge).
• Séchage et stimulation du nouveau-né pour faciliter l'établissement de la respiration.
• Calcul du score d'APGAR à 1, 5 et 10 minutes pour évaluer l'état de vitalité du bébé.
• Placement d'un bracelet d'identification.
• Administration d'un collyre antiseptique dans les yeux pour prévenir la conjonctivite néonatale.
• Clampage du cordon ombilical près du nouveau-né avec un clamp de Bar, puis section de l'excédent.
• Mesure du poids et des mensurations (taille, périmètre crânien).
• Examen général du nouveau-né (perméabilité de l'œsophage, des choanes, de l'anus, stabilité des hanches...).
• Le nouveau-né est mis au sein idéalement dans les 20 minutes suivant l'accouchement pour favoriser le lien mère-enfant et l'allaitement.

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Tableau Comparatif : Types de Présentations Céphaliques

Type de Présentation	Attitude de la Tête	Repère	Accouchement Vaginal Possible	Commentaires
Sommet	Flexion complète	Occiput (petite fontanelle)	Oui (le plus favorable)	Diamètre sous-occipito-bregmatique ( cm)
Bregma	Déflexion modérée	Grande fontanelle	Parfois, avec difficulté	Diamètre bregmato-mentonnier ( cm)
Front	Déflexion partielle (intermédiaire)	Nez	Rarement, très difficile	Diamètre occipito-frontal ( cm)
Face	Déflexion complète	Menton	Oui, si menton antérieur	Diamètre sous-mento-bregmatique ( cm if menton ant.)

Conclusion

La présentation du sommet représente la modalité d'accouchement la plus propice à un déroulement physiologique. Une surveillance attentive des étapes clés — engagement, descente et dégagement — ainsi qu'une prise en charge adéquate de la mère et du nouveau-né, sont garantes de la sécurité et du succès de l'accouchement. Comprendre les mécanismes et les spécificités de chaque variété de position permet d'anticiper les éventuelles difficultés et d'intervenir de manière appropriée.