Abords vasculaires en anesthésie

Les abords vasculaires en anesthésie

Contexte : Les abords vasculaires constituent un élément fondamental de la pratique anesthésique. Ils permettent l'administration de médicaments, la perfusion de fluides, et le monitorage hémodynamique. Leur mise en place obéit à un cadre légal strict et nécessite une excellente maîtrise technique.

Cadre légal et compétences de l'IADE

Selon le décret du 29 juillet 2004, l'infirmier anesthésiste est autorisé à :

• Mettre en place et retirer un cathéter court ou une aiguille de perfusion en veine superficielle des membres et épicranienne
• Surveiller les cathéters veineux centraux posés par un médecin
• Effectuer des prélèvements sanguins par ponction veineuse, capillaire ou par cathéter
• Réaliser des prélèvements artériels pour gazométrie
• Retirer les cathéters centraux et intrathécaux

Limitation importante : La pose de cathéter veineux central (KTC) reste un acte médical en France, bien que certains pays anglo-saxons autorisent des infirmiers formés en pratique avancée à la réaliser.

Abords veineux périphériques

Les voies veineuses périphériques (VVP) sont les plus fréquemment utilisées. Elles peuvent être superficielles (dans les membres) ou profondément positionnées mais sans atteindre les grosses veines centrales.

Choix du site de ponction

Le principe fondamental est de débuter par la voie la plus distale possible pour préserver le capital veineux d'amont en cas de besoin ultérieur. La séquence recommandée : main → poignet → avant-bras → pli du coude → bras.

Les sites les plus fréquemment utilisés incluent :

• Arcade veineuse dorsale de la main : formée par les veines métacarpiennes et digitales, accessible et confortable
• Veine céphalique du pouce : chemin oblique vers le haut et vers l'intérieur
• Veine basilique et médiane : sur l'avant-bras et la face antérieure du pli du coude
• Jugulaire externe : superficielle en arrière de l'angle de la mâchoire, croisant le sterno-cléido-mastoïdien
• Saphènes interne et externe : du pied et de la cheville, peu utilisées chez l'adulte mais courantes en pédiatrie

Codification des cathéters courts

Un code couleur normé facilite l'identification des calibres et débits :

Indications des VVP

• Perfusion de courte durée
• Induction et entretien anesthésique
• Remplissage vasculaire et transfusion
• Administration de traitements intraveineux
• Alimentation parentérale isotonique

Contre-indications relatives et absolues

• Infection ou mauvais état cutané au site
• Thrombose veineuse
• Antécédent de curage axillaire ou lymphœdème
• Fistule artério-veineuse
• Perfusion prolongée de solutés hypertoniques, catécholamines ou traitements vésicants
• Membre paralysé ou immobilisé

Critères de difficultés prédictives

Plusieurs facteurs rendent la ponction veineuse plus difficile :

• Chimiothérapies itératives antérieures
• Toxicomanie intraveineuse
• Corticothérapie prolongée
• Œdèmes, brûlures
• Âges extrêmes (prématurés, personnes âgées)
• État de choc, obésité
• Anxiété, agitation, phobie
• Inexpérience de l'opérateur

Technique de pose des VVP

Préparation du patient :

• Rassurer et couvrir le patient (la peur et le froid provoquent une vasoconstriction)
• Patient idéalement scopé en position allongée
• Prendre le temps de choisir le bras et la veine selon la chirurgie et le confort
• Mettre le bras en déclive et poser un garrot sans exagération (bloquer le retour veineux, pas la circulation artérielle)

Asepsie et ponction :

• Hygiène des mains (lavage ou solution hydro-alcoolique) et port de gants
• Respect du protocole d'hygiène local
• Piquer de manière distale
• Bien fixer le cathéter et verrouiller le raccord
• Pansement occlusif stérile et fixation sécurisée de la tubulure

Avant toute induction sur une VVP en place :

• Vérifier la date de pose (attention si plusieurs jours)
• Contrôler la perméabilité : débit franc, non douloureux, retour veineux présent
• Évaluer l'aspect local
• En cas de doute : poser une nouvelle VVP

Complications immédiates

• Douleur et gêne
• Hématome au point de ponction
• Ponction de nerf ou tendon
• Ponction artérielle (dangereux, surtout chez l'enfant ; risque d'injection intra-artérielle)
• Accident d'exposition au sang (AES)

Complications secondaires

• Extravasation : diffusion du liquide de perfusion avec risque de nécrose (notamment avec le pentothal)
• Lymphangite et inflammation
• Infections locales ou générales
• Thrombophlébite (fréquente au membre inférieur)
• Saignement au point de ponction
• Arrachement ou débranchement accidentel
• Embolie gazeuse (introduction accidentelle d'air)

La thrombophlébite résulte de : durée d'insertion prolongée, site au membre inférieur, gros calibre du cathéter, infection, produits injectés ou matériel (téflon) irritant. Elle impose le retrait immédiat de la voie.

Abords veineux profonds (cathéters veineux centraux)

Les cathéters veineux centraux (KTC) permettent l'accès aux veines de gros calibre sous-aponévrotiques, avec l'extrémité du cathéter positionnée en intra-thoracique. Ces cathéters nécessitent une excellente connaissance anatomique et une installation rigoureuse.

Trois sites principaux

• Sous-clavière
• Jugulaire interne
• Fémorale (peu utilisée en raison des risques infectieux et thrombogènes)

Caractéristiques du matériel

Les KTC sont généralement fournis en kit, mono- ou multi-lumières, en polyuréthane (++) ou silicone, radio-opaque. Les cathéters multi-lumières permettent l'administration simultanée de plusieurs produits incompatibles via des voies distale, médiane et proximale.

Indications des VVC

• Durée prolongée prévisible de perfusion
• Apports liquidiens importants
• Administration de solutés hypertoniques, catécholamines, traitements vésicants
• Alimentation parentérale hyperosmolaire
• Mesure de la pression veineuse centrale (PVC)

Technique générale

• Mise en place d'un cathéter de gros calibre plus ou moins long (extrémité en intra-thoracique)
• Asepsie chirurgicale rigoureuse
• Anesthésie locale chez le patient vigile
• Repérage échographique fortement recommandé par la SFAR (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation)

Voie sous-clavière

Installation : décubitus dorsal léger déclive, tête du côté opposé à la ponction, alèse roulée sous les omoplates pour dégager l'angle costo-claviculaire.

Repères anatomiques : jugulaire interne, première côte, clavicule, veine sous-clavière.

Complications spécifiques :

• Pneumothorax (5%)
• Hémothorax
• Ponction de l'artère sous-clavière
• Chylothorax (épanchement de chyle après ponction du conduit thoracique à gauche)

Voie jugulaire interne

Installation : décubitus dorsal, bras le long du corps, légère déclive, coussin sous les épaules (particulièrement utile chez l'obèse ou patient au cou court). La ponction se fait préférentiellement à droite (meilleur calibre, absence de conduit thoracique, veine cave supérieure plus directe).

Anatomie complexe : plusieurs structures vasculaires, nerveuses et lymphatiques traversent cette région (artère carotide commune, veine jugulaire, nerf vague, plexus brachial, conduit thoracique).

Complications spécifiques :

• Ponction de l'artère carotide (5%)
• Hématome cervical compressif
• Pneumothorax
• Lésion du nerf phrénique (paralysie diaphragmatique)

Complication redoutée au retrait : embolie gazeuse — patient en décubitus dorsal, respiration en expiration, compression manuelle, pansement occlusif, décubitus dorsal 1 à 2 heures avec surveillance et traçabilité.

Voie fémorale

Peu utilisée en raison des risques infectieux majorés et du potentiel thrombogène. Réservée aux situations d'urgence ou aux perfu­sions de courte durée. Accessibilité limitée en per-opératoire avec risque de coudure.

Complications mécaniques des KTC

Liées au cathétérisme :

• Faux chemins intravasculaires
• Troubles du rythme à la pose (extrasystoles)
• Perforation de gros troncs veineux ou cavités cardiaques
• Migration du cathéter dans le courant veineux (embolie de KT sectionné, thrombose)
• Échec de pose

Liées à la ponction :

• Lésion artérielle (hématome, hémothorax)
• Lésion de la plèvre et du poumon
• Lésions nerveuses : nerf phrénique, nerf laryngé récurrent (paralysie homolatérale des cordes vocales), plexus brachial

Complications infectieuses

• Thrombophlébite
• Septicémie (favorisée par le terrain immunodéprimé et l'alimentation parentérale)

Signes locaux : inflammation cutanée, lymphangite, écoulement purulent.

Signes généraux : fièvre, thrombophlébite, septicémie.

Évaluation de la position et de la fonctionnalité

Cliniquement :

• Reflux sanguin franc
• Écoulement rapide du liquide de perfusion
• Si PVC mesurée, oscillation synchrone avec la respiration
• Aspect cutané normal au point de ponction
• Troubles du rythme suggérant une position intra-cardiaque

Radiographie pulmonaire obligatoire après la pose :

• Détermine la position précise du cathéter et de son extrémité
• Détecte les fausses routes intra-extravasculaires et l'absence de pneumothorax
• Position idéale : jonction atriocave
• Ne doit pas être utilisé si : boucle, fausse route, contre-courant

Fixation : points de suture au point de pénétration cutanée et aux ailettes du cathéter pour limiter la mobilité et éviter l'arrachement accidentel. Pansement occlusif stérile.

Alternatives centrales : PICC line et Midline

PICC line (Peripherally Inserted Central Catheter) : cathéter central inséré par une veine superficielle (basilique ou céphalique). Indication plus large que le KTC chez les patients ayant un capital veineux médiocre, trouble de coagulation, antécédent de chirurgie cervicale, radiothérapie ou trachéotomie.

Avantages : radiographie/scopie/ECG endocavitaire requise pour confirmation, pas de complications comme pneumothorax, même surveillance et asepsie que le KTC, permet les prélèvements sanguins itératifs, peut rester en place plusieurs mois.

Midline : cathéter périphérique inséré au même site que la PICC line mais avec longueur entre 8 et 20 cm. Classification en voie périphérique, peut rester 28 jours.

Comparaison PICC line vs Midline

Note sur l'osmolarité : au-delà de 900 mOsm/l, les solutés (nutrition hyperosmolaire, manitol®, glucose 30%) sont très irritants pour une veine périphérique et requièrent systématiquement une VVC.

Accès veineux profond par tunnélisation et chambres implantables

Tunnélisation : long trajet sous-cutané du cathéter avant sa pénétration vasculaire, réduisant le risque de contamination. Indications : traitement IV prolongé, nutrition parentérale, chimiothérapie.

Chambre implantable (CCI, CIP, PAC, port-à-cathéter) : dispositif complètement implanté sous la peau. Utilisable en anesthésie avec hygiène stricte et aiguilles appropriées (type gripper et aiguille de Huber). Peut rester en place plusieurs années.

Particularités pédiatriques

La prise de voie veineuse chez l'enfant présente des défis spécifiques :

• Veines fragiles et petites, souvent source de difficultés
• Chez le nourrisson (sans marche) : panicule adipeux important
• Risque majeur d'injection intra-artérielle au pli du coude (vaisseaux très proches)
• Peur de la piqûre, agitation, refus de coopération

Sites veineux chez l'enfant

• Veines du cuir chevelu : voie d'élection chez le nouveau-né et surtout le prématuré
• Veines du cou : jugulaire externe
• Veines du membre supérieur : réseau dense sur le dos de la main, poignet, avant-bras, pli du coude
• Veines du membre inférieur : dos du pied, saphènes externe et interne à la cheville

Technique de ponction veineuse pédiatrique

• Appliquer EMLA 1 à 2 heures avant si possible
• Préparer le matériel (fixation, attelles, bandes) et recruter une aide pour maintenir et distraire l'enfant
• Les veines du dos de la main sont généralement accessibles

Pose de VVP au bloc opératoire pédiatrique

• Induction généralement au masque avec sévoflurane
• Mettre le bras en déclive avant le garrot
• Cathéters 22 et 24G ; injection de sérum physiologique dans le cathéter permet de cibler plus facilement le reflux
• Prévenir l'hypothermie (très importante)
• Ponctionner quand l'anesthésie est profonde

Voie centrale pédiatrique

• Tunnélisation (type Broviac) pour accès prolongé
• Indications : nutrition parentérale, chimiothérapie
• Mise en place et retrait généralement sous anesthésie générale
• Accès par jugulaire interne ou sous-clavière

Ombilicale chez le nouveau-né

Veine ombilicale : accès veineux profond, voie d'élection en salle de travail lors d'une détresse vitale ou en réanimation. Durée limitée en raison des risques thrombotiques précoces.

Voie intra-osseuse (KTIO) tibiale

Indiquée en urgence (choc, arrêt cardiorespiratoire) si l'accès IV est impossible. Longtemps réservée à l'enfant, elle réintègre les algorithmes de réanimation. Intégrée aux kits d'urgence (choc A, HTM). Formation approfondie : cours IADE 2e année avec travaux pratiques.

Abords artériels

L'accès artériel est essentiel en anesthésie pour la mesure continue de la pression artérielle et les prélèvements gazométriques.

Indications générales

En fonction du type de chirurgie (indispensable) :

• Chirurgie vasculaire majeure avec clampage aortique
• Chirurgie hémorragique
• Chirurgie cardiaque avec circulation extra-corporelle
• Chirurgie de phéochromocytome
• Neurochirurgie avec hypotension contrôlée
• Transplantations hépatiques et pulmonaires
• Chirurgie avec variations brutes et/ou importantes de volémie

En fonction du terrain cardiovasculaire (monitorage per-op précis) :

• Ischémie coronarienne
• Hypertension sévère
• Insuffisance cardiaque évoluée
• État de choc, polytraumatisé sévère

Voie radiale

Avantages : site privilégié, facile d'accès per-op, artère superficielle sans nerf à proximité immédiate, réseau vasculaire collatéral abondant (arcade palmaire).

Caractéristiques : main non dominante préférable, test d'Allen recommandé avant la ponction.

Test d'Allen

Évalue la perméabilité des artères radiale et cubitale ainsi que l'arcade palmaire :

1. Comprimer les artères radiale et cubitale entre les pouces et les doigts de l'examinateur
2. Patient pompe le poing : la paume pâlit
3. Relâcher l'occlusion cubitale : la paume rougit en 3 à 5 secondes (arcade palmaire patent)
4. Relâcher l'artère radiale tout en maintenant l'occlusion cubitale : évaluer la revascularisation radiale
5. La revascularisation doit être d'un seul tenant sans zones blanches d'ischémie

Contre-indications à la voie radiale

• Absence de suppléance au test d'Allen
• Syndrome de Raynaud
• Hyperlipidémie majeure
• Artérite de Buerger (thromboangéite oblitérante : oblitération segmentaire inflammatoire des vaisseaux de petits et moyens calibres)

Voie fémorale

Souvent privilégiée en urgence grâce à son diamètre facilitant la ponction. Accessibilité limitée en per-op avec risque de coudure. Risque infectieux majoré, particulièrement en réanimation. Contre-indiquée si matériel prothétique.

Voie pédieuse

Artère superficielle avec réseau vasculaire collatéral. Pas repérable dans plus de 20 % des cas. Peu accessible en per-op.

Voie humérale

À proscrire en raison de l'absence de réseau de suppléance et du risque de lésions nerveuses.

Complications des accès artériels

• Saignement au point de ponction (hématome généralement sans gravité)
• Thrombose
• Infection locale ou générale
• Anévrisme séquellaire
• Dissection artérielle
• Lésion nerveuse à la ponction
• Obstruction du cathéter par un caillot
• Décrochage d'une plaque d'athérome
• Spasme artériel
• Migration du cathéter

Échographie vasculaire

L'échographie bidimensionnelle révolutionne l'accès vasculaire en permettant d'identifier les artères, les veines, les structures environnantes (nerfs, muscles, os) et l'aiguille en temps réel.

Principes d'identification

Différenciation veine/artère :

• Veines : compressibles, non pulsatiles, signal Doppler continu
• Artères : non compressibles, pulsatiles, signal Doppler pulsatile
• Aspect du sang : liquide contenant des particules donnant peu d'échos, apparence sombre ou gris foncé (anéchogène)

Avantages de l'échographie

• Améliore la technique de pose des cathéters vasculaires périphériques et centraux
• Diminue les risques de complications
• Permet la visualisation en couleur du flux
• Gain de temps
• Augmente le confort du patient
• Réduit le nombre de ponctions

Utilisations multiples

• Cathéter périphérique
• Cathéter central
• Repérage des nerfs et espaces périmédullaires
• Cathéter artériel

Limitations

• Nécessite une formation et un entraînement régulier
• Mobilise les deux mains avec besoin d'une aide

En réalité, l'échographie est devenue un outil indispensable à la prise en charge vasculaire et ne présente plus que des avantages pratiques.

Technique générale de pose des voies périphériques

Préparation :

• Lavage hygiénique des mains
• Port de gants non stériles pour voies périphériques
• Utiliser des cathéters courts en téflon ou polyuréthane
• Site d'insertion : préférentiellement main ; retirer les voies au membre inférieur en fin d'intervention
• Les voies posées en urgence doivent être changées dès que possible (24 heures)

Désinfection cutanée :

• Chez le patient en chirurgie réglée ayant bénéficié d'une douche préopératoire avec savon antiseptique : seul le quatrième temps est nécessaire
• En chirurgie d'urgence : quatre temps complets
  • Lavage à savon liquide antiseptique
  • Rinçage
  • Séchage
  • Application d'antiseptique de la même famille
• À adapter selon le protocole local
• Chez tous : désinfection avec compresse stérile imbibée d'antiseptique
• Respecter le temps de contact avant ponction
• Ne pas palper le site après désinfection
• Pansement stérile transparent occlusif

Évolutions et perspectives

Le domaine des abords vasculaires est en constant évolution :

Avancées technologiques et organisationnelles :

• Place de l'échographie devenant prépondérante, voire indispensable
• Prise de conscience croissante de l'importance du capital veineux avec volonté de le préserver
• Création d'unités spécialisées dans les abords vasculaires
• Augmentation des prises en charge à domicile (HAD)

Contexte réglementaire et pratique avancée :

• En France : la pose de KTC reste un acte médical
• Pays anglo-saxons : certains infirmiers en pratique avancée formés posent des KTC
• Rapport Berland (2003) : tranferts de compétences
• HAS (2004) : autorisation d'expérimentations de coopération
• Loi HPST (2009, article 51) : coopérations entre professionnels au sein de protocoles définis
• HAS (mars 2021) : liste des actes médicaux en protocoles de coopérations

Enjeux pour l'IADE :

• Évolution des techniques d'abords vasculaires
• Évolution des patients (âge, terrain, expérience opérateur)
• Volonté d'aller plus loin dans la préservation du capital veineux
• Évolution des recommandations des sociétés savantes
• Force de proposition de l'IADE dans le choix du cathéter approprié

Points clés à retenir

• Connaître les contre-indications des VVP et les complications immédiates et secondaires des VVC
• Maîtriser les indications de la PICC line et les contre-indications de la voie radiale artérielle
• Préserver le capital veineux : geste « banal » mais iatrogène à long terme
• Appliquer une asepsie rigoureuse à chaque pose
• Utiliser l'échographie pour sécuriser la pose
• IADE : force de proposition dans le choix du cathéter adapté à la situation clinique