5 Bêtalactamines : Pénicillines et Céphalosporines

Les Bêtalactamines

Les bêtalactamines sont une classe d'antibiotiques caractérisée par la présence d'un noyau β-lactame, essentiel à leur activité. Elles agissent en inhibant la synthèse de la paroi bactérienne, ce qui en fait des agents bactéricides temps-dépendants avec une faible toxicité.

I- Généralités

• Caractéristiques générales

  • Présence d'un noyau β-lactame indispensable à l'activité antibiotique.

  • Mécanisme d'action : inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne.

  • Activité bactéricide temps-dépendant.

  • Faible toxicité.

  • Classées en Liste I.

II- Classification

• Pénicillines naturelles (groupe 1) : Pénicillines G et V.

• Pénicillines hémi-synthétiques (groupe 2) : Pénicillines du groupe M et A.

• Pénicillines hémi-synthétiques (groupe 3) : Carboxypénicillines, Uréidopénicillines et Amidinopénicillines.

• Inhibiteurs de β-lactamases.

III- Effets indésirables

2- Les effets indésirables communs aux pénicillines

• Réactions d'hypersensibilité.

• Rash cutané.

• Troubles gastro-intestinaux : nausées, diarrhées (fréquents), vomissements, candidose, colite pseudomembraneuse (plus rares).

• Toxicité hématologique : exemple, hémorragie avec pénicilline G à forte dose.

• Encéphalopathie à forte dose chez le patient insuffisant rénal.

• Chez l'enfant : coloration superficielle et réversible des dents.

IV- Les familles des pénicillines

1- Les pénicillines du groupe G et V

Ces pénicillines sont sensibles aux pénicillinases.

1-1- DCI et Spécialités

• Pénicilline du groupe G :

  • Benzylpénicilline sodique (PENICILLINE G^®, EXTENCILLINE^®).

  • Voie parentérale exclusive.

• Pénicilline du groupe V :

  • Phénoxyméthylpénicilline (ORACILLINE^®).

  • Voie orale.

1-2- Indications

• Pénicilline G :

  • Infections respiratoires, ORL et stomatologiques, cutanées, rénales, urogénitales, gynécologiques, digestives et biliaires, méningées, septicémiques.

  • Gangrène gazeuse à Clostridium difficile, érysipèle, actinomycose, leptospirose.

  • Traitement de la syphilis, prévention des complications des angines streptococciques (RAA).

• Pénicilline V :

  • Angine à streptocoque A, traitement préventif de l'érysipèle.

  • Infection cutanée.

  • Prévention secondaire RAA, sujets contacts d'une scarlatine, prophylaxie des infections à pneumocoques chez les drépanocytaires ou le sujet splénectomisé.

1-3- Spectre d'activité

• Spectre étroit aux Gram + et anaérobies.

2- Les pénicillines du groupe M

Ces pénicillines sont résistantes aux pénicillinases.

2-1- DCI et Spécialités

• Oxacilline (ISTOPEN^®, voie IV).

• Cloxacilline (ORBENINE^®, voies orale et IV).

2-2- Indications

• Pénicillines anti-staphylococciques.

• Oxacilline et Cloxacilline IV :

  • Traitement curatif des infections à staphylocoques : infections respiratoires, ORL, rénales, neuro-méningées, uro-génitales.

• Cloxacilline VO :

  • Uniquement dans le traitement des infections cutanées peu sévères dues aux Staphylocoques et/ou aux Streptocoques sensibles.

2-3- Spectre d'activité

• Spectre étroit limité aux S. aureus sauvages ou sécréteurs de pénicillinase (Staphylocoques Méti-S ou SASM) et Streptocoques.

3- Les pénicillines du groupe A

Ces pénicillines ont un spectre élargi.

3-1- DCI et Spécialités

• Amoxicilline (CLAMOXYL^®, voie orale).

3-2- Indications

• ORL : angines à streptocoques A, otites, sinusites et infections stomatologiques.

• Infections pulmonaires bactériennes à germe sensible et respiratoires.

• Infections urinaires, gynécologiques, génitales masculines, digestives et biliaires.

• Gastro-entérites bactériennes, éradication d'Helicobacter pylori.

• Endocardites, infection à Listeria (méningite), syndrome fébrile inexpliqué chez la femme enceinte.

• Maladie de Lyme.

3-3- Spectre d'activité

• Élargit le spectre de la pénicilline G.

• Meilleure activité sur les Streptocoques et les Entérocoques.

• Élargissement de l'activité aux Entérobactéries du groupe 0 et 1, sur les souches d'Haemophilus influenzae non sécrétrices de pénicillinase, Helicobacter pylori et Vibrio cholerae.

4- Les Carboxypénicillines et les Uréidopénicillines

4-1- DCI et Spécialités

• Carboxypénicillines :

  • Ticarcilline (TICARPEN^®, IV).

  • Témocilline (NEGABAN^®, IV, IM).

• Uréidopénicillines :

  • Pipéracilline (PIPERACILLINE^®, IM, IV).

4-2- Indications

• Antibiotiques réservés aux infections documentées à germes hospitaliers sensibles, notamment Pseudomonas et Stenotrophomonas.

4-3- Spectre d'activité

• Élargissement du spectre de la Pénicilline A.

5- Les inhibiteurs de β-lactamase (IβL)

5-1- DCI et Spécialités

• Acide clavulanique + Amoxicilline (AUGMENTIN^® VO, LEVMENTIN^® IV).

• Sulbactam + Ampicilline (UNACIM^® IV, IM).

• Tazobactam + Pipéracilline (TAZOCILLINE^® IV).

5-2- Spectre d'activité

• Pénicilline A + inhibiteur de β-lactamase :

  • Élargissement du spectre de la pénicilline A aux anaérobies digestives, aux bactéries sécrétrices de β-lactamases inhibées par les inhibiteurs de β-lactamase et aux bactéries sécrétrices de Pénicillinases de bas niveau constitutives ou acquises.

• Carboxypénicillines ou Uréidopénicillines + inhibiteur de β-lactamase :

  • Élargissement du spectre des Carboxypénicillines et Uréidopénicillines aux bactéries sécrétrices de pénicillinases de bas niveau et aux Entérobactéries du groupe 4.

6- Les amidinopénicillines

6-1- DCI et Spécialités

• Pivmécillinam (SELEXID^®, voie orale).

6-2- Indications

• Indications limitées aux infections urinaires à germes sensibles chez l'adulte (cystite).

6-3- Spectre d'activité

• Spectre étroit, limité à certaines Entérobactéries dans les infections urinaires.

6-4- Effets indésirables spécifiques et conseils associés

• Ulcérations buccales ou œsophagiennes :

  • Administration au milieu du repas, en position assise ou debout.

  • Éviter de s'allonger dans les 30 minutes suivant la prise.

7- Contre-indications et interactions médicamenteuses avec les pénicillines

7-1- Contre-indications

• Les pénicillines sont contre-indiquées chez les patients ayant des antécédents allergiques à ces antibiotiques.

• La mononucléose infectieuse peut provoquer un rash (avec les Pénicillines du groupe A).

7-2- Les interactions médicamenteuses

• Allopurinol + Amoxicilline : risque de réactions cutanées (rash).

• Pénicillines + Anticoagulants oraux : risque hémorragique.

• Méthotrexate + Pénicillines : augmente la toxicité hématologique.

• Mycophénolate mofétil + Amoxicilline : diminution de l'efficacité du mycophénolate.

V- Famille des céphalosporines

1- Généralités

• Spectre commun :

  • Meilleure stabilité vis-à-vis des β-lactamases des Bacilles à Gram - avec les générations, mais activité anti-Gram + moins bonne que les Pénicillines.

  • Les Staphylocoques Méti-R, Entérocoques, Listeria et Clostridium difficile sont naturellement résistants à toutes les Céphalosporines.

• Utilisable pendant la grossesse et l'allaitement.

2- Effets indésirables communs

• Réactions allergiques +++ (effet de classe : 10% de réactions croisées avec toutes les β-lactamines sauf l'Aztréonam).

• Troubles digestifs : colite pseudomembraneuse par sélection de Clostridium difficile (C3G+++).

• Céphalées, vertiges.

• Effet antabuse du Céfamandole : éviter l'alcool 24h avant, pendant et jusqu'à 3 jours après traitement.

• Hépatotoxicité : pseudo-lithiase avec la Ceftriaxone.

3- Céphalosporines de 1ère génération (C1G)

3-1- DCI et Spécialités

• Par VP : Céfazoline (CEFAZOLINE^® IM, IV).

3-2- Indications

• Céfazoline : antibioprophylaxie chirurgicale ou endocardite à S. aureus méti-S si Oxacilline ou Cloxacilline CI, infections sévères.

3-3- Spectre d'activité

• Spectre étroit limité aux espèces ne produisant pas de céphalosporinases.

• Spectre surtout orienté Gram + (Staphylocoques Méti-S, Streptocoques).

4- Céphalosporines de 2ème génération (C2G)

4-1- DCI et Spécialités

• Par VO : Céfuroxime axétil (ZINNAT^®, CEFUROXIME^®).

• Par VP : Céfuroxime sodique (ZINNAT^®, CEFUROXIME^® IV, IM) ; Céfamandole (CEFAMANDOLE^® IV, IM).

4-2- Indications

• VO : infections ORL (otite, sinusite, angine) en cas d'allergie aux pénicillines, exacerbation de BPCO.

• VP : antibioprophylaxie chirurgicale, infection sévère.

4-3- Spectre d'activité

• Faible gain d'activité par rapport aux C1G sur certaines Entérobactéries.

• Bonne activité sur les Staphylocoques Méti-S et Streptocoques, mais sans réel gain par rapport aux produits plus anciens (Pénicilline A et C1G).

4-4- Particularité pharmacocinétique

• Absorption optimale lors d'une administration après le repas.

5- Céphalosporines de 3ème génération (C3G)

5-1- DCI et Spécialités

• Par VO : Céfixime (OROKEN^®), Cefpodoxime proxetil (ORELOX^®), Céfotiam hexetil (TEXODIL^®).

• Par VP : Céfotaxime (CEFOTAXIME^® IV, IM) ; Ceftriaxone (ROCEPHINE^®, TRIACEFAN^® IV, IM, SC) ; Ceftazidime (FORTUM^® IV, IM).

5-2- Indications

• Voie orale :

  • Infections ORL (sinusites, angines, otites) et respiratoires, urinaires.

  • OROKEN^® également indiqué dans les pyélonéphrites et les infections urinaires basses et en cas d'urétrite gonococcique masculine.

• Voie parentérale :

  • Traitement probabiliste des infections sévères et nosocomiales.

  • Infections urinaires hautes, génitales, digestives, pulmonaires, ORL, méningées.

  • Maladie de Lyme.

  • Fièvre typhoïde.

  • Antibioprophylaxie chirurgicale.

5-3- Spectre d'activité

• Spectre plus spécifique sur les Bacilles à Gram -, mais β-lactamines les moins actives sur les Gram +.

6- Céphalosporines de 4ème génération (C4G) ou Céphalosporines à spectre élargi

6-1- DCI et Spécialités

• Céfépime (AXEPIM^® IV, IM).

• Cefpirome (CEFROM^® IV).

6-2- Indications

• Septicémie.

• Infections respiratoires basses.

• Infections urinaires et biliaires.

6-3- Spectre d'activité

• Très large spectre d'action (réservées à l'usage hospitalier pour éviter le développement de résistances).

7- Contre-indications et interactions médicamenteuses

7-1- Contre-indications

• Les céphalosporines sont contre-indiquées chez les patients ayant des antécédents d'allergies à ces antibiotiques ou en cas d'insuffisance rénale sévère (C1G).

• Contre-indiquées avant l'âge de 30 mois par voie IM.

7-2- Interactions médicamenteuses

• Céphalosporine + Antiacide : diminuent la biodisponibilité orale des céphalosporines.

• Céphalosporine + anticoagulants oraux : risque hémorragique.