1. L'interrogatoire en pneumologie

L'interrogatoire est la première étape cruciale de l'observation médicale, notamment en pneumologie. Il permet de recueillir des informations essentielles pour orienter le diagnostic et la prise en charge du patient. Une maîtrise parfaite de cette technique est indispensable pour identifier les signes fonctionnels et généraux.

Avant de débuter un interrogatoire, il est primordial de respecter certaines règles pour établir une relation de confiance avec le patient et assurer la confidentialité. Le soignant doit se présenter clairement, s'assurer que le patient est confortablement installé et que le lieu respecte l'intimité. Une tenue correcte et une attitude neutre, sans jugement, sont essentielles. En cas d'impossibilité d'interroger le patient directement (coma, démence), il faut se tourner vers l'entourage ou le médecin traitant pour recueillir l'anamnèse.

L'interrogatoire débute par la détermination du motif de consultation ou d'hospitalisation, souvent un symptôme précis, mais pouvant aussi être la découverte d'une image radiologique anormale ou un dépistage. Il est recommandé d'utiliser des questions ouvertes comme « quelle est la raison de votre visite ? ». La collecte de l'identité (nom, prénom, âge) et de l'état civil (marié, célibataire, nombre d'enfants) est également une étape fondamentale.

Il est crucial d'évaluer les facteurs de risques respiratoires et autres habitudes toxiques. Concernant le tabagisme, il faut distinguer le tabagisme actif (évalué en paquets-années : nombre de paquets par jour multiplié par le nombre d'années de tabagisme) et le tabagisme passif. D'autres habitudes comme la consommation de cannabis, alcool, ou autres drogues doivent être recherchées. L'habitus (mode d'habitat, niveau socio-économique) ainsi que les facteurs de risque professionnels (exposition à l'amiante, silice, poussières) et environnementaux (lieu d'habitation, exposition domestique) sont également à explorer.

Les antécédents personnels (respiratoires, cancer, tuberculose, diabète, HTA) et familiaux (maladies héréditaires, contagieuses, chroniques) sont essentiels pour contextualiser la maladie. Enfin, le comportement sexuel (antécédents d'IST, comportements à risque, partenaires multiples) doit être abordé pour compléter le profil du patient.

La thermométrie rectale est la méthode de référence pour la mesure de la température corporelle, reflétant fidèlement la température centrale. Une fièvre peu élevée, autour de 38°C, est appelée fébricule. L'orientation diagnostique de la fièvre peut être infectieuse (virale, tuberculeuse), toxique (alcoolisme), médicamenteuse, endocrinienne, métabolique ou neurologique.

L'asthénie est un symptôme fréquent et peu spécifique. Son origine peut être liée à des troubles du sommeil (syndrome d'apnée du sommeil), à une hypotension artérielle, un cancer, une pathologie inflammatoire, une défaillance viscérale ou des troubles psychiques.

L'anorexie est la perte du plaisir de manger et peut être grave si la prise calorique est très faible. Les anomalies du poids, telles que l'amaigrissement ou la maigreur, doivent être quantifiées précisément, notamment en utilisant le calcul de l'Indice de Masse Corporelle (IMC) pour catégoriser la situation du patient (maigreur, poids souhaitable, surpoids, obésité).

La toux est un symptôme fréquent en pneumologie, mais peu spécifique. Une caractérisation sémiologique fine est essentielle pour en extraire la valeur étiologique. C'est une succession rapide d'une inspiration brève et profonde à glotte ouverte, suivie d'une expiration brutale, explosive et bruyante. La toux est un mécanisme de défense involontaire ou volontaire visant à maintenir la perméabilité des voies aériennes en éliminant les sécrétions ou les particules étrangères. Elle doit être respectée si elle est productive, mais combattue si elle est irritative et inutile.

La toux peut être déclenchée par l'irritation de plusieurs zones réflexogènes. Ces zones incluent les conduits auditifs externes, les voies respiratoires supérieures (paroi postérieure du pharynx, espace rétro-amygdalien), l'arbre aérien (espace interaryténoïdien, trachée, carène, grosses bronches), les séreuses pleurales et le médiastin. Des zones plus éloignées comme la région vésiculaire et appendiculaire, ainsi que la zone utéro-annexienne peuvent également déclencher une toux.

Les efforts de toux intenses et répétés peuvent entraîner diverses complications. Sur le plan mécanique, on peut observer un pneumothorax, une augmentation de la pression dans les cavités cardiaques droites, une perte de connaissance, une rupture d'anévrisme, des fractures de côtes (surtout chez les sujets âgés ou ostéoporotiques), des hernies abdominales ou inguinales, et une incontinence urinaire. Sur le plan digestif, des vomissements sont possibles. Enfin, des complications nerveuses incluent des perturbations de la circulation cérébrale (vertiges, syncope, ictus laryngé), l'épuisement, la nervosité, l'insomnie et l'exclusion sociale.

Le tabagisme est une cause majeure de toux. La toux peut être aiguë récente, liée à un contexte infectieux (angine, rhinite, bronchite aiguë), cardiaque (insuffisance cardiaque gauche), allergique (asthme) ou toxique (OAP lésionnel). Une toux pleurale est sèche et douloureuse. Les toux chroniques productives peuvent indiquer une bronchite chronique, une dilatation des bronches, la mucoviscidose ou la tuberculose. Les toux chroniques sèches peuvent être causées par un cancer bronchique, des pathologies interstitielles, des compressions médiastinales, des affections ORL, un RGO, l'asthme ou être iatrogènes, notamment dues aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC).

L'expectoration n'est pas toujours extériorisée, notamment chez les femmes et les enfants qui peuvent déglutir inconsciemment les sécrétions. Ses mécanismes impliquent le tapis mucociliaire : une agression des voies aériennes entraîne une augmentation de la sécrétion de mucus, qui est ensuite éliminé par la toux. Une diminution de la clairance mucociliaire est observée dans des maladies comme les DDB, la bronchite chronique, la mucoviscidose, ou chez les sujets tabagiques.

Les diagnostics différentiels de l'expectoration incluent le rejet de salive provenant de la cavité buccale et les sécrétions provenant de la sphère ORL, qu'il est important de distinguer des sécrétions bronchiques.

L'interrogatoire doit préciser le caractère aigu ou chronique, le contexte de survenue (infectieux, allergique, cardiopathie gauche), la fréquence, l'horaire (matinale dans les DDB), la périodicité, le caractère spontané ou provoqué par certaines positions. Il est également crucial de noter les symptômes accompagnateurs (fièvre) et les circonstances favorisantes. La couleur (claire, jaunâtre, verdâtre, chocolat) et l'odeur (fétide pour les germes anaérobies) sont des indicateurs clés.

La quantité de l'expectoration est aussi importante, une quantité supérieure à 30 ml/jour étant excessive et supérieure ou égale à 100 ml/jour définissant une bronchorrhée. Le suivi de cette quantité sur une courbe est utile pour évaluer l'évolution.

Les expectorations aiguës sont souvent liées à un contexte infectieux (bronchite aiguë, pneumonie avec expectoration rouillée pour le pneumocoque, abcès pulmonaire, coqueluche, tuberculose), à un contexte allergique (crise d'asthme avec crachat perlé de Laennec) ou à un contexte d'insuffisance cardiaque globale (ICG) (OAP avec expectoration abondante, mousseuse, blanchâtre ou rosée).

Les expectorations chroniques peuvent être causées par la BPCO (souvent liée au tabagisme), l'asthme à dyspnée continue (expectoration muqueuse et visqueuse), les bronchectasies (DDB) (bronchorrhée matinale avec parfois odeur fétide), la tuberculose (active ou séquellaire), les kystes pulmonaires (infectés) ou un cancer pulmonaire (carcinome bronchiolo-alvéolaire avec expectoration spumeuse et abondante, ou hémoptysies).

Cette collection peut être fétide ou non, mélangée au sang, ou avoir un aspect chocolaté. On distingue plusieurs types de vomique : la vomique massive (plus de 100 ml, pouvant entraîner douleur, angoisse et asphyxie), la vomique fractionnée (quelques dizaines de ml en plusieurs fois) et la vomique nummulaire (en pièces de monnaie).

L'interrogatoire doit préciser les signes associés (fièvre, douleurs thoraciques ou abdominales), la couleur du liquide (eau de roche pour un kyste hydatique pulmonaire, pus, pus bilieux pour un abcès du foie fistulisé, pus chocolaté pour un abcès amibien), l'horaire et la périodicité, ainsi que le caractère spontané ou provoqué par certaines positions.

Les origines de la vomique peuvent être variées : sus-glottique (abcès rétro-pharyngé), bronchique (kyste hydatique pulmonaire, abcès pulmonaire, dilatations des bronches), pleurale (fistule pleuro-bronchique dans le cadre d'une pleurésie purulente), médiastinale (médiastinite suppurée, collection médiastinale) ou abdominale (fistule trans-diaphragmatique, abcès amibien).

Cette définition exclut les saignements d'origine buccale (gingivorragies), pharyngo-laryngée, les épistaxis dégluties et l'hématémèse. Le diagnostic différentiel avec l'hématémèse est crucial, cette dernière étant caractérisée par un sang foncé, non aéré, souvent accompagné de débris alimentaires, et émise lors d'un effort de vomissement avec des antécédents digestifs.

Les circonstances d'apparition peuvent être inopinées ou survenir au cours de l'évolution d'une maladie. La quantité est estimée comme minime (filets de sang), de moyenne abondance (300 à 500 ml), de grande abondance (>500 ml) ou foudroyante. Les symptômes accompagnateurs incluent pâleur, sueurs, tachycardie, hypotension, dyspnée, toux et fièvre. Des signes radiologiques peuvent révéler des opacités nodulaires diffuses (granité post-hémoptoïque).

Les causes de l'hémoptysie sont nombreuses : respiratoires (cancer bronchique, tuberculose pulmonaire, dilatations des bronches, bronchite aiguë, aspergillose, hémorragie intra-alvéolaire), cardiaques (insuffisance cardiaque gauche, rétrécissement mitral), vasculaires (embolie pulmonaire, rupture d'anévrisme, HTAP), troubles de l'hémostase (traitement anticoagulant, hémophilie), iatrogènes (biopsies bronchiques) et idiopathiques dans 15% des cas.

La douleur thoracique est un symptôme fréquent dont l'analyse est essentielle. Les poumons et les bronches sont peu sensibles, contrairement à la plèvre (pariétale et diaphragmatique), au médiastin et à la paroi thoracique. L'interrogatoire doit préciser le mode de début (brusque ou progressif), l'intensité (empêchant ou non le sommeil/la respiration), le siège (localisée ou diffuse avec irradiation), les facteurs déclenchants ou favorisants (effort de toux, mouvements respiratoires, traumatisme, palpation), les symptômes associés, l'évolution dans le temps (permanente ou intermittente) et une éventuelle position antalgique. Le type de douleur (aiguë, chronique ou névralgique) est également important.

Les causes aiguës incluent le syndrome coronarien aigu (oppression rétrosternale irradiant vers les bras ou la mâchoire), l'embolie pulmonaire (douleur pleurale, hémoptysie, fièvre), la dissection de l'aorte (douleur intense rétro-sternale irradiant vers le dos), la rupture de l'œsophage (douleur rétro-sternale précédée de vomissements), le pneumothorax (douleur pleurale latéro-thoracique brutale), la pneumonie (douleur pleurale inconstante, fièvre, toux, expectoration rouillée), la péricardite (douleur rétro-sternale augmentée à l'inspiration et soulagée en antéflexion) et la pleurésie (point de côté bloquant l'inspiration).

D'autres causes sont d'origine digestive (hernie hiatale, RGO, œsophagite, pancréatite aiguë, ulcères, spasme œsophagien), pariétales (fracture costale, contracture musculaire, chondro-costales, névralgies intercostales) ou psychogènes (diagnostic d'élimination après exclusion des causes organiques graves, caractérisées par des douleurs très localisées, migratrices et récidivantes).

Les douleurs chroniques peuvent être d'origine vasculaire (angor d'effort, cardiomyopathie hypertrophique, HTAP), pleurale (pleurésie chronique, mésothéliome), médiastinale (tumeurs médiastinales malignes), parenchymateuse (extension pariétale d'un cancer pulmonaire), digestive (RGO chronique, pancréatite chronique, cancer de l'œsophage, lithiases biliaires irradiant vers l'épaule droite) ou pariétale (métastases costales ou vertébrales, tassement ostéoporotique, zona).

La dyspnée est une perception anormale et désagréable de la respiration, se manifestant comme un essoufflement, un souffle court ou une gêne respiratoire. Elle peut être causée par des troubles de la ventilation (lésions de la cage thoracique, obstructions des voies aériennes), de la diffusion (fibrose pulmonaire, OAP), du transport des gaz (hémoglobinopathies), de la respiration cellulaire (intoxication) ou de la régulation (coma, tumeur cérébrale).

Les modifications du rythme respiratoire incluent l'apnée (arrêt de la respiration), la bradypnée (ralentissement), la tachypnée (accélération), l'hyperpnée (augmentation de la ventilation/minute) et l'hypopnée (diminution du volume courant). La polypnée décrit une respiration rapide et superficielle. Des types spécifiques comme l'orthopnée (dyspnée en décubitus dorsal) ou la platypnée (aggravée en position assise) sont aussi observés. La dyspnée de Kussmaul (diabète acidocétosique) et la dyspnée de Cheyne-Stokes (acidose rénale) ont des rythmes caractéristiques. La dyspnée de Biot est liée à la grossesse.

L'intensité de la dyspnée peut être évaluée par le nombre d'étages montés sans gêne pour la dyspnée d'effort ou le nombre d'oreillers pour la dyspnée de décubitus. Des échelles standardisées, telles que le NYHA (New York Heart Association) pour l'insuffisance cardiaque ou l'échelle de Paul Sadoul, permettent de quantifier la sévérité de la dyspnée et de suivre son évolution. La dyspnée aiguë peut survenir brutalement tandis que la chronique s'installe progressivement, avec des facteurs déclenchants et des signes associés (toux, sifflements, douleur angineuse).

Une dyspnée aiguë grave nécessite une identification rapide des signes menaçant le pronostic vital. Ces signes incluent la cyanose, les sueurs, une polypnée (>30/min) ou bradypnée (<10/min), un tirage sus-sternal, une respiration abdominale paradoxale, une hypoxémie, une hypercapnie et une acidose. Sur le plan hémodynamique, une tachycardie (>110/min), des signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse) et un collapsus (PAS < 80 mmHg) sont alarmants. Les signes neuropsychiques peuvent se manifester par de l'angoisse, de l'agitation, des troubles du comportement, un astérixis ou un coma.

Les étiologies de la dyspnée aiguë peuvent être laryngées (spasme, œdème de Quincke), bronchiques (cancer, corps étranger), pulmonaires (pneumopathie, asthme), pleurales (pleurésie, pneumothorax) ou cardiovasculaires (OAP, embolie pulmonaire). Les dyspnées chroniques sont souvent liées à des affections bronchiques (BPCO, DDB), pulmonaires (tuberculose, sarcoïdose), pleurales (séquelles pleurales), médiastinales (compressions) ou cardiovasculaires (cardiopathie gauche, cœur pulmonaire chronique).

Le sifflement thoracique est un bruit respiratoire aigu, fin et prolongé, audible par le patient et son entourage. Les sibilants sont typiques de l'asthme, de la bronchiolite et des exacerbations de BPCO (obstruction des bronches de petite taille). Le wheezing est un sifflement localisé traduisant l'obstruction partielle d'une grosse bronche (tumeur, corps étranger). Des sifflements aux deux temps peuvent indiquer une tumeur ou un corps étranger intrabronchique.

La dysphonie est une altération de la voix (timbre, intensité, hauteur), pouvant aller jusqu'à l'extinction. Ses causes sont souvent laryngées (paralysie d'une corde vocale) ou peuvent être liées à des processus médiastinaux affectant le nerf récurrent gauche.

L'halitose, ou mauvaise haleine, est principalement due à une mauvaise hygiène bucco-dentaire, mais peut aussi résulter d'un reflux gastro-œsophagien, d'un tabagisme, d'infections à germes anaérobies (abcès, bronchiectasies), de diverticule de Zenker ou d'un mégaœsophage.

Le hoquet est une contraction brutale et involontaire des muscles inspiratoires. Un hoquet aigu peut être déclenché par l'ingestion d'alcool, une distension gastrique ou une excitation émotionnelle. Un hoquet chronique (> 48h) ou récidivant nécessite une investigation. Ses causes peuvent être œsophagiennes (RGO, hernie hiatale), ORL, thoraciques (pneumonie, péricardite), liées à un cancer (pulmonaire, digestif), neurologiques (tumeur, méningite), métaboliques ou psychologiques. Souvent, il reste idiopathique.

Le SAOS est caractérisé par des apnées (interruption du débit aérien naso-buccal d'au moins 10 secondes) ou des hypopnées (diminution de la ventilation d'au moins 10 secondes, avec réduction du débit aérien ou désaturation/micro-éveil). Les apnées peuvent être obstructives, centrales ou mixtes. La sévérité du SAOS est classée selon l'indice apnée-hypopnée (IAH) par heure : léger (5-15), modéré (15-30), sévère (>30).

Les symptômes majeurs du SAOS sont la somnolence diurne excessive (SDE), dont la sévérité varie de la simple fatigabilité à des endormissements involontaires en situation active, et le ronflement nocturne, souvent intense et quotidien, interrompu par des apnées. D'autres symptômes nocturnes incluent des arrêts respiratoires, un sommeil agité, des sueurs nocturnes et une nycturie. Les symptômes diurnes comprennent une sécheresse de la gorge au réveil, des céphalées matinales, une fatigabilité et la sensation d'un sommeil non réparateur. Des troubles de l'humeur, de l'attention et de la libido peuvent également être présents.