Traumatismes du Membre Supérieur : Aspects Généraux

Les traumatismes du membre supérieur sont fréquents et nécessitent une évaluation rapide pour déterminer la zone lésée, le degré d'urgence, et la prise en charge adaptée. Une incapacité à bouger volontairement le membre indique une impotence fonctionnelle.

Anatomie du Membre Supérieur

Le membre supérieur est composé de plusieurs segments osseux essentiels :

• Clavicule : Os reliant le sternum à l'omoplate.
• Scapula (Omoplate) : Os plat triangulaire formant l'arrière de l'épaule.
• Humérus : Os long du bras.
• Radius : Os de l'avant-bras, situé du côté du pouce.
• Ulna (Cubitus) : Os de l'avant-bras, situé du côté du petit doigt.
• Carpe (Poignet) : Composé de 8 petits os.
• Métacarpe (Paume) : Formé par les 5 os métacarpiens.
• Phalanges (Doigts) : Os formant les doigts et le pouce.

Types de Lésions Traumatiques du Membre Supérieur

Les principales lésions traumatiques incluent l'entorse, la luxation et la fracture.

Entorse

Une entorse est une lésion traumatique d'une articulation caractérisée par l'élongation ou la rupture d'un ou plusieurs ligaments.

Signes Cliniques de l'Entorse

• Œdème
• Douleur
• Rougeur (variable)
• Impotence fonctionnelle (variable)
• Hématome (variable)

Exemple courant : entorse du doigt, souvent due à une mauvaise réception de ballon.

Traitement de l'Entorse du Doigt

Le traitement inclut souvent une syndactylie (couplage digital) qui consiste à protéger et rééduquer le doigt atteint en le solidarisant à un doigt sain voisin. Il est crucial de s'assurer que les articulations interphalangiennes restent libres et mobiles.

Particularité de l'Entorse du Poignet

Le poignet est une structure complexe avec 8 os et 30 ligaments. Une entorse "simple" du poignet est rare ; la rupture du ligament scapho-lunaire est la lésion la plus fréquente. Un poignet douloureux sans lésion osseuse après 3 semaines doit toujours faire suspecter une lésion ligamentaire grave.

Luxation

Une luxation est une perte de contact complète et permanente entre deux surfaces articulaires, nécessitant une réduction en urgence.

Exemple : Luxation de l'épaule (humérus hors de l'omoplate).

Conduite à Tenir en Cas de Luxation

1. Avant toute manœuvre de réduction, il est impératif de rechercher des complications vasculaires et nerveuses (ex: plexus brachial et artère axillaire).
2. Réduction par manœuvres externes : Manœuvres spécifiques pour remettre l'articulation en place.
3. Immobilisation : Pour permettre la cicatrisation des tissus mous.
4. Rééducation fonctionnelle (RF) : Essentielle pour récupérer la mobilité.

Fracture

Une fracture est une solution de continuité de l'os, une interruption d'un segment du squelette.

Classification des Fractures

Les fractures peuvent être classées selon plusieurs critères :

1. Étiologie :
   • Aiguë : Résultant d'un traumatisme unique et violent.
   • De stress ou de fatigue : Due à des microtraumatismes répétés.
   • Par insuffisance osseuse : Associée à l'ostéoporose ou l'ostéopénie.
   • Pathologique : Causée par des lésions osseuses secondaires (ex: métastases de cancer de la prostate, reins, seins, poumons, thyroïde).
2. Description :
   • Ouverture cutanée (classification de Cauchoix et Duparc) :
     • Stade I : Ouverture punctiforme (≤ 1 cm), propre, sans décollement ni contusion.
     • Stade II : Lésion cutanée avec risque de nécrose, présence de décollements ou contusions, vitalité des lambeaux incertaine.
     • Stade III : Pertes cutanées significatives avec délabrement cutanéo-musculaire, lésions vasculo-nerveuses et contamination bactérienne majeure.
   • Siège, orientation, déplacement, et nombre de fragments :
     • Orientation : Transversale, oblique, spirale.
     • Déplacement : Angulée, déplacée, angulée et déplacée.
     • Nombre de fragments : Comminutive (plusieurs fragments).

Les deux principales localisations de fractures au membre supérieur sont la fracture de l'extrémité inférieure du radius et la fracture céphalo-tubérositaire de l'humérus.

Prise en Charge Générale des Fractures

• Immobilisation/Réduction : Alignement des fragments et maintien.
• Antalgie : Gestion de la douleur.
• Imagerie : Radiographies et scanner pour évaluer la lésion.

Délai de Guérison des Fractures

• Fracture cicatrisée : J45 (45 jours)
• Fracture consolidée : J90 (90 jours)

Fractures Spécifiques du Membre Supérieur

• Fracture de la clavicule :
  • Localisation fréquente au tiers moyen.
  • Complications rares (vasculo-nerveuses, cutanées).
  • Traitement orthopédique (anneaux, attelle bras au corps) dans la majorité des cas.
  • Traitement chirurgical si le ¼ externe est touché ou en cas de complications.
• Fracture de l'humérus (céphalo-tubérositaire) :
  • Bilan d'imagerie complet (radios + scanner).
  • Traitement orthopédique (attelle bras au corps) si non déplacée.
  • Traitement chirurgical (plaque, clou, prothèse) si déplacée.
• Fracture de la diaphyse humérale :
  • Complication fréquente : lésion du nerf radial (15% des cas).
  • Traitement orthopédique (attelle bras au corps ou plâtre Sarmiento) ou chirurgical (clou/plaque).
• Fracture du coude :
  • Complications fréquentes : vasculaires (arrachement artère humérale), nerveuses (nerf ulnaire, radial, médian).
  • L'immobilisation doit être la plus courte possible pour éviter la raideur.
  • Traitement fonctionnel à orthopédique voire chirurgical selon la fracture (ex: fracture de la tête radiale).
• Fracture des deux os de l'avant-bras (radius et ulna) :
  • Permettent les mouvements de prono-supination.
  • Traitement toujours chirurgical (plaque, clou).
  • Complications : fractures ouvertes (jusqu'à 40%), infections, raideur, pseudarthrose.
• Fracture de l'extrémité inférieure du radius (poignet) :
  • Très fréquente, touchant l'homme jeune (traumatisme violent) et la femme mûre (chute banale, liée à l'ostéoporose).
  • Présence de déformation en "dos de fourchette" ou "main botte radiale".
  • Traitement orthopédique (manchette plâtrée antébrachio-palmaire 6 semaines) si non déplacée.
  • Traitement chirurgical (broches, plaque verrouillée) si déplacée ou articulaire.

Complications des Traitements d'Immobilisation (Orthopédique)

• Déplacement secondaire de la fracture.
• Escarre due à une pression excessive.
• Amyotrophie (fonte musculaire).
• Infection liée à un mauvais état cutané.
• Syndrome des loges.
• Syndrome de Volkmann.

Il est crucial de bien expliquer au patient les consignes de surveillance d'un plâtre : éviter les chocs, ne pas mouiller, ne pas introduire d'objet, surélever le bras, consulter en cas de douleur ou de fourmillements.

Syndrome des Loges

Le syndrome des loges est une urgence chirurgicale, caractérisé par une hyperpression dans un compartiment musculaire inextensible. Il est fréquent chez l'homme jeune, souvent associé à une fracture isolée du tibia, un hématome post-fracturaire, ou une installation prolongée.

Signes Cliniques du Syndrome des Loges

• Douleur résistante aux antalgiques.
• Tension douloureuse des loges.
• Hyperalgésie à l'extension ou flexion passive des orteils (premier signe).
• Hypoesthésie (diminution de la sensibilité).
• Peau luisante, souffrance cutanée.
• Impossible d'effectuer une extension/flexion active du gros orteil.
• Pouls généralement perçus (contrairement à une idée reçue, l'absence de pouls est un signe tardif et grave).

Syndrome de Volkmann

C'est une séquelle gravissime d'un syndrome des loges non ou mal traité. Il se manifeste par une rétraction ischémique des fléchisseurs de la loge antérieure de l'avant-bras, particulièrement chez l'enfant.

Conclusion

La prise en charge des traumatismes du membre supérieur requiert une connaissance approfondie de l'anatomie, des types de lésions, et des traitements adaptés. L'objectif principal est de restaurer la fonction du membre tout en prévenant les complications. Une surveillance attentive des patients immobilisés est essentielle pour détecter et gérer les risques comme le syndrome des loges ou de Volkmann.