Traumatismes des nerfs : Classification et traitement

Traumatologie des Nerfs

Les nerfs, éléments cruciaux du système nerveux, sont susceptibles de subir divers traumatismes. Comprendre leur anatomie, la nature des lésions et les stratégies de traitement est essentiel pour une prise en charge efficace et l'optimisation du pronostic.

1. Rappel Anatomique et Composition des Nerfs

Le système nerveux peut être divisé en deux grandes catégories :

• Système Nerveux Central (SNC) : Composé de l'encéphale (cerveau et cervelet) et de la moelle épinière.

• Système Nerveux Périphérique (SNP) : Inclut les nerfs et les ganglions. Il est subdivisé en système végétatif (sympathique et parasympathique) et système somatique (fibres afférentes et efférentes).

Anatomie Microscopique d'un Nerf Périphérique

Les fibres nerveuses sont organisées de manière complexe :

• Les fibres nerveuses sont regroupées en fascicules.

• Ces fascicules sont entourés de tissu conjonctif, dans les mailles duquel se trouve du tissu adipeux.

• Un réseau microvasculaire entoure également les nerfs, jouant un rôle vital dans leur nutrition et leurs capacités de régénération.

Les principales couches constitutives d'un nerf périphérique sont :

• Épinèvre : Enveloppe externe du nerf.

• Périnèvre : Entoure chaque fascicule nerveux.

• Endonèvre : Entoure individuellement chaque fibre nerveuse (axone).

• Vasa Nervorum : Vaisseaux sanguins qui vascularisent les nerfs.

2. Traumatismes des Nerfs

Les traumatismes nerveux peuvent être classifiés en plusieurs types selon leur origine et les mécanismes lésionnels :

• Atteintes directes : Causées par des armes blanches ou des projectiles.

• Atteintes indirectes :

  • Section, élongation ou compression.

  • Associées à des fractures, luxations ou syndromes de loge.

Classification de Seddon des Lésions Nerveuses

Cette classification distingue trois stades principaux de gravité des lésions nerveuses :

1. Neurapraxie :

   • Les axones sont conservés.

   • Il s'agit principalement d'une atteinte de la gaine de myéline.

   • Provoque un bloc de conduction sans dégénérescence axonale.

   • Récupération complète et rapide.

2. Axonotmésis :

   • Les axones sont lésés, mais les conduits conjonctifs (endonèvre, périnèvre, épinèvre) sont conservés.

   • Cette intégrité des gaines conjonctives permet une repousse dirigée de l'axone.

   • La récupération est variable :

     • Si l'endonèvre est intact : récupération complète possible.

     • Si l'endonèvre est atteint : récupération variable selon la qualité de la repousse.

3. Neurotmésis :

   • Les gaines conjonctives sont également coupées (section complète du nerf).

   • Il n'y a pas de récupération spontanée en raison de la désorganisation de la structure du nerf.

   • Peut entraîner la formation d'un névrome.

Régénération Nerveuse

La repousse nerveuse est un processus lent et complexe :

• Elle est possible en cas d'axonotmésis ou après une suture micro-chirurgicale.

• Nécessite un "guide" : les gaines conjonctives intactes et les cellules de Schwann qui facilitent la direction de la repousse axonale.

• La vitesse de repousse est d'environ 1 millimètre par jour (soit 1 cm tous les 10 jours ou 3 cm par mois).

• Les conditions favorables incluent une microchirurgie bien réalisée, une bonne vascularisation, l'absence de compression ou de tension sur le nerf, un sujet jeune et non-fumeur.

• Un nerf sciatique peut nécessiter jusqu'à 2 ans pour une régénération complète.

3. Examen Clinique

L'examen clinique d'une lésion nerveuse est crucial et doit être réalisé avec rigueur.

Phase Initiale (Urgence)

• Évaluer le déficit sensitivo-moteur immédiatement.

• Rechercher des lésions associées (fractures, luxations, plaies vasculaires).

Phase Secondaire (À distance de l'événement)

• Rechercher des troubles trophiques (modifications cutanées, phanères).

• Évaluer la présence de cicatrices et leur impact.

• Analyser la douleur, notamment le signe de Tinel (sensation de décharge électrique lors de la percussion du nerf à l'endroit de la lésion, indiquant la repousse nerveuse).

4. Examen Paraclinique

Les examens complémentaires aident à confirmer le diagnostic, localiser la lésion et évaluer sa gravité.

• Initialement :

  • Radiographies standards : Pour identifier les lésions osseuses associées (fractures, luxations).

  • IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : Permet de visualiser les nerfs et les tissus environnants, identifiant des compressions, élongations ou sections.

• À distance :

  • EMG (Électromyographie) : Évalue la fonction électrique des muscles et des nerfs, permettant de déterminer l'étendue de la lésion, son type (myélinique ou axonale) et son pronostic de récupération.

5. Traitement

Le traitement des lésions nerveuses dépend du type et de la gravité de l'atteinte.

• Neurolyse :

  • Consiste à supprimer la cause de la compression d'un nerf.

  • Les techniques sont variées, adaptées à la localisation et à la nature de la compression (ex: libération d'un nerf dans un canal étroit).

• Suture nerveuse :

  • Réunion microchirurgicale des berges d'un nerf sectionné.

  • Essentielle en cas de neurotmésis ou de section complète.

• Autogreffe nerveuse :

  • Utilisée lorsque la perte de substance nerveuse est trop importante pour permettre une suture directe sans tension.

  • Consiste à prélever un segment de nerf non essentiel (ex: nerf saphène) chez le patient et à l'interposer entre les deux extrémités du nerf lésé.

6. Pronostic

Malgré les avancées chirurgicales, le pronostic fonctionnel après une lésion nerveuse reste souvent médiocre, avec une récupération longue et incertaine.

Cependant, certains facteurs sont associés à une meilleure repousse :

• Sujet jeune : Meilleures capacités de régénération.

• Non-fumeur : Tabagisme altère la microvascularisation et la cicatrisation.

• Lésion distale : Les lésions proches des terminaisons nerveuses ont un chemin de repousse plus court.

• Prise en charge immédiate : Intervention rapide après le traumatisme.

• Suture sans tension : Éviter la traction sur le site de réparation nerveuse.

Mots Clés

• Neurapraxie : Atteinte myélinique sans lésion axonale.

• Axonotmésis : Lésion axonale avec respect des gaines conjonctives.

• Neurotmésis : Section complète du nerf, axones et gaines conjonctives.

• Signe de Tinel : Indique la repousse nerveuse.

• EMG : Examen diagnostique électrophysiologique.

• Neurolyse : Libération d'un nerf comprimé.

• Autogreffe : Pontage microchirurgical avec un segment de nerf.