Traumatismes crâniens : généralités et aspects clés

Un traumatisme crânien (TC) est une atteinte du cerveau causée par un choc externe. Il peut entraîner diverses lésions, visibles ou non, qui nécessitent une évaluation et une surveillance rigoureuses. (Source 1, 2)

Épidémiologie des Traumatismes Crâniens

Les traumatismes crâniens représentent un problème de santé publique significatif de par leur fréquence et leurs conséquences.

Incidence et Mortalité

• Aux États-Unis (Source 3):

  • 500 cas pour 100 000 habitants par an.

  • 20% nécessitent une hospitalisation.

  • Mortalité de 3%.

• En France (Source 3):

  • 150 à 300 cas pour 100 000 habitants par an.

  • Mortalité de 8 à 15%.

  • 30 000 blessés avec des séquelles graves.

Traumatismes Crâniens Légers

Même les TC légers peuvent avoir des complications:

• 8% présentent des lésions hémorragiques intracrâniennes non chirurgicales. (Source 4, 28)

• 1% présentent des lésions hémorragiques intracrâniennes chirurgicales. (Source 4)

• La mortalité reste faible, de 0,04 à 0,29%. (Source 4)

Répartition par Âge et Causes

• Pics d'âge (Source 5):

  • Entre 15 et 24 ans.

  • Au-delà de 70 ans.

• Causes principales (Source 5):

  • Accidents de la voie publique: 60%.

  • Chutes: 25%.

  • Sports: part significative du 15% restant.

  • Agressions: part significative du 15% restant.

Bases Anatomiques et Physiologiques

La compréhension des traumatismes crâniens nécessite la connaissance des différentes couches protectrices du cerveau et des espaces associés.

Protection Cérébrale et Espaces

De l'extérieur vers l'intérieur, les structures principales sont (Source 6, 76):

• Os (Voûte crânienne)

• Dure-mère

• Arachnoïde

• Pie-mère

Entre ces couches, on distingue plusieurs espaces:

• Espace extra-dural: entre l'os et la dure-mère.

• Espace sous-dural: entre la dure-mère et l'arachnoïde.

• Espace sous-arachnoïdien: contient le liquide céphalo-rachidien (LCS).

• Parenchyme cérébral: le tissu cérébral lui-même.

Les autres composants importants sont le système vasculaire, le système ventriculaire et le LCS. (Source 7)

Évaluation Clinique des Traumatismes Crâniens

L'évaluation clinique est cruciale pour déterminer la gravité du traumatisme et la conduite à tenir.

Prise en Charge Initiale aux Urgences (SAU)

• Objectif: Évaluer le risque d'atteinte cérébrale ou médullaire cervicale pour décider d'une imagerie et de son délai. (Source 13)

• Personnel clé: Infirmier Organisateur de l'Accueil (IAO), Médecin urgentiste. (Source 13)

Score de Glasgow (GCS)

Le Glasgow Coma Scale (GCS) est un outil de référence pour évaluer l'état de conscience. (Source 13, 15)

Le score total sur 15 combine l'ouverture des yeux (E), la meilleure réponse motrice (M) et la réponse verbale (V).

• Total GCS = E+M+V; Score possible: 3 à 15. (Source 15)

• TC léger: GCS entre 13 et 15. (Source 17)

• TC grave: GCS ≤ 8 après correction des fonctions vitales. (Source 17)

Examen Neurologique Complémentaire

• Réactivité à la lumière: Évaluer l'égalité et la réactivité des pupilles, uni- ou bilatérale. (Source 18)

Inspection et Examen Régional

• Crâne: Rechercher fractures, plaies du scalp, hématome palpébral (hématome en lunettes), écoulement de liquide céphalo-rachidien. (Source 18)

• Signes de crise convulsive: Noter toute manifestation. (Source 18)

• Face et cou: Examiner attentivement; un collier cervical est souvent nécessaire. (Source 18)

Examen Général

• Rechercher un traumatisme du rachis. (Source 18)

Radiologie dans les Traumatismes Crâniens

L'imagerie est essentielle pour identifier les lésions intracrâniennes.

Scanner Cérébral Sans Injection

• C'est l'examen de référence pour les traumatismes crâniens. (Source 43)

• Détermine la présence de lésions hémorragiques ou osseuses. (Source 19, 21, 22)

Surveillance des Patients Traumatisés Crâniens

La surveillance est continue et adaptée à la gravité du traumatisme.

Critères d'Hospitalisation pour TC Léger

Selon la Société française de médecine d'urgence, un TC léger peut nécessiter une hospitalisation dans les cas suivants (Source 24):

• Anomalies tomodensitométriques (TDM) significatives récentes.

• GCS non revenu à 15 après TDM.

• Impossibilité de réaliser une TDM indiquée.

• Persistance de vomissements et/ou céphalées importantes.

• Patients sous AVK, AAP, ou autres anticoagulants.

• Intoxication éthylique, médicamenteuse, ou autres.

• Suspicion de maltraitance.

• Autres motifs à la discrétion du médecin (isolement social, surveillance non fiable).

Paramètres de Surveillance

• Surveillance clinique (Source 32):

  • Fréquence et rythme respiratoire (FR).

  • Fréquence cardiaque (FC).

  • Tension artérielle (TA).

  • Température (T°).

  • Saturation en oxygène (Sat O2).

• Surveillance neurologique (Source 25, 32):

  • État de conscience (GCS).

  • État pupillaire (taille et réactivité).

  • Moticité des membres.

Fréquence de Surveillance

La fréquence est adaptée au GCS initial (Source 25):

• GCS = 15:

  • Toutes les 30 minutes pendant 2 heures.

  • Toutes les heures pendant 4 heures.

  • Puis toutes les 2 heures.

• GCS = 13 ou 14:

  • Toutes les 30 minutes jusqu'à un GCS de 15.

• GCS < 12:

  • Soins continus / Réanimation.

Bilan Biologique

• NFS, plaquettes.

• Ionogramme sanguin (notamment sodium).

• Urée et Créatinine (bilan rénal).

• Bilan hépatique.

• Bilan de coagulation / hémostase.

• CRP (de référence).

• Groupe sanguin / RAI (recherche d'agglutinines irrégulières). (Source 26)

Lésions Non Chirurgicales

Lésions Hémorragiques Intracrâniennes Non Chirurgicales

• 8% des TC légers peuvent présenter ces lésions. (Source 28)

• La majorité des cas nécessite une surveillance clinique et radiologique. (Source 29)

• Un traitement anti-épileptique peut être initié. (Source 29)

• Arrêt des traitements anticoagulants. (Source 29)

• En cas d'aggravation neurologique (25-30%), ces lésions peuvent devenir chirurgicales. (Source 31)

Lésions Chirurgicales

Certaines lésions nécessitent une intervention chirurgicale rapide.

Hématome Extradural

C'est une accumulation de sang entre la dure-mère et l'os du crâne. (Source 34)

• Indications chirurgicales (Source 35):

  • Volume > 30 cm³ (quel que soit le GCS).

  • Mydriase unilatérale.

• Délai opératoire: Le plus tôt possible. (Source 35)

Hématome Sous-Dural

Collection sérosanguine entre la dure-mère et l'arachnoïde. Il peut être aigu ou chronique. (Source 36, 37)

Hématome sous-dural chronique

• Physiopathologie (Source 40, 41):

  • Fréquente chez les sujets âgés (75% des cas), suite à un TC léger ou à une déshydratation.

  • Aggravé par l'atrophie cortico-sous-corticale et les traitements modifiant la crase sanguine (AVK, antiplaquettaires, NACO).

  • Implique une coagulopathie de consommation, une activation de l'inflammation et une hyperfibrinolyse.

• Facteurs de risque (Source 41):

  • Âge.

  • Traumatisme crânien bénin.

  • Éthylisme chronique.

  • Déshydratation.

  • Troubles de la coagulation et de l'hémostase.

  • Hypotension intracrânienne.

• Clinique (Source 42):

  • Hypertension intracrânienne.

  • Troubles des fonctions supérieures.

  • Déficit neurologique focal.

  • Crises comitiales.

  • Forme pseudo-psychiatrique.

• Diagnostic: Scanner cérébral sans injection (examen de référence). (Source 43)

• Traitement (Source 44, 45, 46, 47, 48):

  • Médical:

    • Hydratation abondante (2L/jour).

    • Hydrocortisone (schéma dégressif).

    • Arrêt des traitements modifiant la crase sanguine (AVK: Vitamine K; Acide Salicylique: culots plaquettaires; NACO: arrêt le plus tôt possible, relais HBPM).

    • Antalgiques.

    • Anti-épileptiques (Lévéciteram, Lamictal) si crises.

  • Chirurgical (Source 38, 55, 56):

    • Indications:

      • Épaisseur > 10mm et/ou déplacement de la ligne médiane (DLM) > 5mm.

      • GCS < 9 (pose d'un capteur de Pression Intracrânienne - PIC).

      • Évacuation si chute de 2 points du GCS, asymétrie pupillaire, PIC > 20 mmHg.

    • Principes: Anesthésie locale, trépanation, évacuation de l'hématome, lavage de la cavité, drainage pendant 2 à 3 jours.

    • Délai opératoire: Dès que possible.

    • Surveillance post-opératoire: Évaluation clinique, drainage, antalgiques, hydratation. TDM post-opératoire n'est pas systématique.

  • Pronostic: Souvent réputée bénigne, mais parfois fatale. (Source 39)

  Fractures du Crâne

  Les fractures peuvent être ouvertes ou fermées.

  Fractures ouvertes

  • Chirurgie: Indiquée si la dépression osseuse est supérieure à l'épaisseur de l'os. (Source 59)

  • Délai opératoire: Le plus tôt possible. (Source 59)

  Fractures fermées

  • Prise en charge chirurgicale ou non selon leur importance. (Source 61)

  Complications des fractures

  • Écoulement de LCS, pneumencéphalie. (Source 62)

  • La muqueuse des sinus frontaux peut être atteinte, causant infection ou mucocèle. (Source 64)

  Craniectomie Décompressive

  Une craniectomie décompressive, avec capteur de PIC ou dérivation ventriculaire externe, est indiquée en cas d'hypertension intracrânienne (HTIC) réfractaire au traitement médical. (Source 65, 66, 68)

  • Indication: HTIC réfractaire, affectant la moitié du crâne du côté de la lésion.

  • Délai: Dès que possible.

  • La PIC normale se situe entre 10 et 15 mmHg. Une PIC > 20 mmHg requiert une intervention rapide.

  Épilepsie Post-Traumatique

  L'épilepsie est une complication possible des traumatismes crâniens. (Source 69)

  • Incidence: 2 à 3% des TC admis en neurochirurgie; 0 à 8% pour les TC légers. (Source 70)

  • Facteurs favorisants (Source 70):

    • Plaies crânio-cérébrales.

    • Contusions hémorragiques.

    • Siège de la lésion.

  • Traitement (Source 71):

    • Phénytoïne, Carbamazépine, Valproate de sodium (phénytoïne et lévéocitéram sont à surveiller pour les effets cognitifs à long terme).

    • Peuvent réduire le risque de crises précoces de 73%.

    • Durée du traitement souvent limitée à une semaine.

    • Si crise tardive, le traitement est nécessaire.

  Cas Particuliers: Les Commotions Cérébrales

  Une commotion cérébrale est une forme de traumatisme crânien léger, sans lésion structurelle macroscopique. (Source 72, 73)

  • Définition: Dysfonctionnement de courte durée des fonctions cérébrales dû à une accélération ou décélération brutale et soudaine de la tête, sans lésion cérébrale structurelle. (Source 73)

  • Mécanismes: Fréquentes dans les sports de contact comme le rugby (plages, contacts crâniens accidentels). (Source 74)

  • Risques à long terme (Source 75):

    • Diminution des performances.

    • Augmentation du risque de nouvelles blessures.

    • Syndrome de deuxième impact: grave complication rare mais potentiellement fatale.

    • Syndrome post-commotionnel: persistance de symptômes.

    • Encéphalopathie post-traumatique: conséquences neurologiques chroniques, notamment en cas de commotions récurrentes.

  • Prévention (Source 76):

    • Port du casque.

    • Port de protecteurs buccaux.

    • Modification des règles des sports.

    • Changement des techniques de jeu.

  Points Clés et Récapitulatifs (Source 76, 77)

  • Lésions non chirurgicales: Contusion cérébrale, commotion cérébrale, œdème cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne.

  • Lésions chirurgicales: Fracture du crâne, hématome extradural, hématome sous-dural (aigu ou chronique).

  • La prise en charge des traumatismes crâniens est multidisciplinaire, exigeant une évaluation rapide, une surveillance attentive et une intervention adaptée aux lésions.