Tétanos: Définition, Symptômes, Traitement

Le Tétanos : Un Guide Essentiel

Le tétanos est une maladie infectieuse grave, non immunisante et non contagieuse, causée par la toxine de Clostridium tetani.

1. Définition et Intérêt

• Le tétanos est une urgence médicale et thérapeutique.
• Il entraîne des séquelles parfois invalidantes et présente une létalité de 21,1%.
• C'est un problème de santé publique majeur, surtout dans les pays pauvres, avec une incidence de 10-50/100 000 habitants (ex: Sénégal).
• Maladie à déclaration obligatoire.

2. Physiopathologie

• Germe : Clostridium tetani (bacille de Nicolaïer).
  • Bacille à Gram positif, anaérobie stricte.
  • Possède deux caractères fondamentaux : capacité à sporuler et production d'une exotoxine diffusible à tropisme neurologique.
• Portes d'entrée :
  • Plaies récentes (piqûres, écorchures).
  • Plaies chroniques (ulcères, dermatoses, gangrène).
  • Plaies médicales (abcès cutané, otite, injections avec matériel souillé).
  • Plaies chirurgicales (brûlures, fractures ouvertes, matériel mal stérilisé).
  • Plaies utérines (avortement septique).
  • Pratiques traditionnelles (excision, scarification, tatouage, circoncision).
  • Porte d'entrée ombilicale chez le nouveau-né de mère non vaccinée.
• Facteurs de risque :
  • Personnes non ou mal vaccinées.
  • Nouveau-nés de mère non vaccinée.

3. Histoire Naturelle et Clinique du Tétanos Aigu Généralisé de l'Adulte Jeune

3.1. Incubation et Invasion (Phase de Début)

• Incubation : silencieuse, durée de 6 à 15 jours.
• Invasion : Phase de début, durée environ 48 heures, marquée par le trismus.
  • Trismus:
    • Bilatéral
    • Symétrique
    • Douloureux
    • Permanent
    • Invincible
    • Irréductible
  • Extension progressive des contractures :
    • Face : faciès sardonique (image de sarcasme ou de douleur).
    • Pharynx : dysphagie indolore avec stase salivaire.
    • Cou : raideur de la nuque.

3.2. Phase d'État (Généralisation des Contractures)

• Tronc : soudure du rachis.
  • Opisthotonos : hyperlordose lombaire (hyperextension).
  • Pleurothotonos : incurvation latérale.
  • Orthotonos : hyperextension sans déformation.
• Abdominaux : ventre de bois.
• Membres : atteinte des fléchisseurs aux membres supérieurs et des extenseurs aux membres inférieurs.
• Paroxysmes :
  • Spontanés ou provoqués (lumière, bruit, soins...).
  • Toniques ou tonico-cloniques.
• Signes négatifs importants :
  • Absence de trouble de la conscience.
  • Absence de fièvre.

3.3. Évolution et Pronostic

• Surveillance :
  • Constantes (pouls, température, diurèse).
  • État d'hydratation et de nutrition.
  • Examen des appareils (cardio-vasculaire, respiratoire, neurologique, locomoteur, cutanéo-phanérien...).
  • Bilan biologique (glycémie, azotémie, hémogramme, gaz du sang) chez le sujet âgé.
• Évolution favorable (sous traitement) :
  • Guérison en 3 à 4 semaines.
  • Régression du trismus.
  • Disparition plus lente des contractures.
• Évolution défavorable (complications) :
  • Respiratoires : spasme de la glotte, blocage thoracique.
  • Cardio-vasculaires : arrêt cardiaque, troubles du rythme (ACFA), maladie thromboembolique (rare).
  • Infectieuses : broncho-pulmonaires.
  • Métaboliques : déshydratation, dénutrition, insuffisance rénale.
  • Iatrogènes : hypersensibilité aux sédatifs.
  • Décubitus : escarres.
  • Autres : sténose trachéale, rétractions musculo-tendineuses, para-ostéo-arthropathies, fractures tassement vertébrales (dorsales+++), neuropathies périphériques.

4. Classification et Stades

4.1. Stades de Mollaret

• Stade I : Limité à un trismus et/ou une contracture sans dysphagie.
• Stade II : Stade I + Dysphagie et/ou Paroxysmes toniques.
• Stade III : Stade II + Paroxysmes tonico-cloniques.
  • IIIA : après 72 heures.
  • IIIB : avant 72 heures.

4.2. Score de Dakar

• Tétanos fruste : Score de 0 ou 1.
• Tétanos modéré : Score de 2 ou 3.
• Tétanos grave : Score de 4, 5 ou 6.

5. Formes Cliniques

5.1. Formes selon la Symptomatologie

• Formes frustes : trismus discret, signe de "l'abaisse-langue captif" d'Armengaud.
• Formes suraiguës ou hypertoxiques : incubation et invasion très courtes, paroxysmes subintrants, syndrome dysautonomique, décès en 48 heures.

5.2. Formes selon le Terrain

• Tétanos néonatal :
  • Facteurs favorisants : absence d'immunité antitétanique chez la mère, absence de SAT à la naissance, lieu d'accouchement, qualité de l'accoucheuse, manipulations septiques du cordon.
  • Tableau clinique : impossibilité de téter, contracture généralisée avec rejet de la tête en arrière, paroxysmes.
  • Faciès caractéristique : "petit vieux" (front plissé, paupières fermées, lèvres projetées en "museau de carpe", accentuation du sillon naso-génien).
• Tétanos du sujet âgé : risque de décompensation de pathologies sous-jacentes.

5.3. Formes Topographiques

• Tétanos céphalique de Rose : paralysie unilatérale du côté de la porte d'entrée.
• Tétanos ophtalmoplégique de Worms : paralysie des nerfs oculomoteurs, plaie dans la région orbito-sourcilière.
• Tétanos avec diplégie faciale de De Lavergne : paralysie faciale bilatérale, porte d'entrée médio-frontale.
• Tétanos localisé des membres.
• Ces formes localisées peuvent se généraliser secondairement.

6. Diagnostic Différentiel

6.1. Trismus

• Arthrite temporo-maxillaire.
• Phlegmon de l'amygdale.
• Accident de la dent de sagesse.
• Intolérance aux neuroleptiques.

6.2. Contractures Généralisées ou Paroxysmes

• Intoxication à la strychnine.
• Méningite infectieuse.
• Hystérie.
• Neuropaludisme.

6.3. Chez le Nouveau-né

• Méningite néonatale.
• Convulsions hyperpyrétiques.
• Hémorragie cérébro-méningée.
• Tétanie du nouveau-né.

7. Prise en Charge

7.1. Traitement Curatif : Objectifs et Moyens

• Objectifs :
  • Éradiquer le germe.
  • Neutraliser la toxine circulante avant sa fixation sur le système nerveux.
  • Lutter contre les effets de la toxine déjà fixée.
• Moyens étiologiques :
  • Antibiothérapie : pénicilline G (100 000 UI/kg), pénicillines A (200 mg/kg/j), métronidazole (30-35 mg/kg/j).
  • Parage de la porte d'entrée :
    • Antiseptiques : eau oxygénée, Dakin.
    • Mise à plat et extraction de corps étranger.
    • Révision utérine.
    • Incision drainage d'une collection suppurée.
  • Sérothérapie curative : sérum antitétanique 250 UI en sous-occipitale.
  • L'antibiothérapie, le traitement sédatif et le parage de la porte d'entrée sont systématiques.
• Moyens symptomatiques et de nursing :
  • Isolement sensoriel : à l'abri de la lumière et du bruit.
  • Sédatifs :
    • Diazépam (Valium) : 0,5 à 1 mg/kg/jour IV ou IR.
    • Barbituriques : Phénobarbital (3 mg/kg/jour).
  • Réanimation respiratoire : trachéotomie, respiration artificielle.
    • Adulte :
      • Stade I : Trachéotomie non indiquée.
      • Stade II : Trachéotomie, sonde naso-gastrique.
      • Stade III : Trachéotomie, assistance respiratoire.
    • Nouveau-né (diazépam par sonde naso-gastrique) :
      • Stade I : 2 cc/2 heures.
      • Stade II : 3 cc/heure.
      • Stade III : 3 cc/heure + phénobarbital + assistance respiratoire.
      • Méthode "goutte à goutte continu" ± Diazépam en IR (dose totale max 4 mg/kg/j).
  • Alimentation hypercalorique (2000-3000 calories/j) et hyperprotidique (120-200 g/j).
  • Traitement des complications : solutés de remplissage, bêta-bloquants, héparinothérapie préventive, antibiothérapie.

7.2. Traitement Préventif

• Vaccination :
  • Forme isolée : vaccin Pasteur ou Tétavax.
  • Forme associée : pentacoque.
  • Schéma : 3 injections à 1 mois d'intervalle (sous-cutanée ou intramusculaire), rappel à 1 an, à 5 ans, puis tous les 10 ans.
  • Femme enceinte : une seule injection prévient le tétanos néonatal.
• Mesures complémentaires :
  • Éducation sanitaire.
  • Relèvement du niveau socio-économique.
  • Recyclage des accoucheuses traditionnelles.
  • Campagnes de vaccination de masse (enfants, femmes enceintes, femmes en âge de procréer).
• Conduite à tenir devant une plaie (selon le statut vaccinal et le risque) :

  Situation vaccinale	Risque minime	Risque élevé
  Primo vaccination complète + Rappel < 5 ans	Rien	Rien
  Primo vaccination complète + Rappel 5-10 ans	Rien	Rappel
  Primo vaccination complète + Rappel > 10 ans	Rappel	Rappel + SAT
  Vaccination incomplète	Revaccination	Revaccination + SAT
  Pas vacciné	Vaccination + SAT	Vaccination + SAT

  Risque minime : plaies minimes (piqûre, coupure, excoriation), non souillées, sans corps étranger.

  Risque élevé : plaies traumatiques étendues, pénétrantes, avec corps étranger, souillées ou traitées tardivement ; brûlures étendues, avortements et accouchements septiques, gangrènes.

Conclusion

Le tétanos est un véritable problème de santé publique. Une bonne prise en charge passe par le traitement correct de toute plaie et une prévention+++ par la vaccination antitétanique.