SP 4 Causalité, risque et facteurs de risque

Introduction à la Causalité et aux Facteurs de Risque en Santé Publique

Ce cours aborde les concepts fondamentaux de la causalité, du risque et des facteurs de risque en épidémiologie, essentiels pour comprendre l'apparition et la prévention des maladies.

I. Introduction

L'épidémiologie se divise en deux branches principales :

• Épidémiologie descriptive : Elle utilise des indicateurs de santé et des sources de données pour décrire l'état de santé des populations.

• Épidémiologie analytique ou étiologique : Elle vise à identifier les facteurs influençant l'apparition d'une maladie, c'est-à-dire les relations de causalité.

Notion de Causalité

La relation entre un facteur F et une maladie M est causale (nedensel) si tout changement de F induit un changement de M dans un système stable.

Un tableau de contingence (olasılık) 2x2 est souvent utilisé pour analyser cette relation :

Cas des Maladies Infectieuses, Parasitaires ou Carentielles

Dans ces cas (ex: tuberculose, scorbut), l'agent causal F est souvent une condition nécessaire et une cause forte de la maladie. L'action sur l'agent est alors une stratégie de prévention et de soin efficace. Cependant, l'effet de l'agent peut varier selon l'environnement (biologique, physico-chimique, social) et l'hôte (facteurs génétiques, immunisation, comportement).

Cas des Maladies Chroniques

Les maladies chroniques (ex: maladies cardiovasculaires) sont plus complexes et souvent multifactorielles. Il n'y a pas une seule cause nécessaire. Le concept de risque devient pertinent, défini comme la probabilité de survenue d'un problème de santé.

• Elles résultent d'agrégats de facteurs causaux, formant des causes suffisantes.

• L'effet de chaque facteur au sein d'un agrégat dépend du niveau des autres facteurs du groupe (facteurs contributifs).

II. Définition Probabiliste des Facteurs de Risque

La pensée médicale est intrinsèquement probabiliste.

Un facteur F est un facteur de risque pour une maladie M si l'exposition à F modifie la probabilité d'apparition de M : P(M/F) ≠ P(M/F̅).

• P(M/F) est la probabilité conditionnelle (ou a posteriori) que M se réalise si F est réalisé.

• Un facteur est nuisible si P(M/F) > P(M/F̅) (ex: tabac, alcool).

• Un facteur est bénéfique si P(M/F) < P(M/F̅) (ex: activité physique, consommation de fruits et légumes pour l'athérosclérose coronarienne).

III. De la Causalité en Médecine

Classification des Facteurs de Risque

Les facteurs de risque peuvent être classés en deux grandes catégories :

1. Facteurs liés à l'hôte (Facteurs Endogènes)

• Facteurs directs :

  • Âge : Ex. l'âge et les maladies cardiovasculaires.

  • Facteurs génétiques : Ex. l'atopie et l'asthme (antécédents parentaux multiplient par 2 le risque d'asthme chez l'enfant).

  • Certaines maladies : Ex. l'hypertension artérielle (HTA) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

• Facteurs liés au comportement de l'hôte :

  • Habitudes alimentaires : Ex. le sel et l'HTA.

  • Activité physique : Ex. l l'exercice physique et la récidive d'infarctus du myocarde.

  • Toxicomanies diverses : Ex. l'alcool et le risque d'accident.

  • Prise de médicaments : Ex. certains médicaments augmentent le risque d'accidents de la circulation.

2. Facteurs liés à l'environnement (Facteurs Exogènes)

• Facteurs biologiques : Bactéries, virus, parasites, pollens (ex: variations saisonnières des crises d'asthme).

• Facteurs physiques : Bruit, rayonnements (ex: surdités partielles ou totales dues à l'exposition au bruit).

• Facteurs chimiques : Pollution atmosphérique urbaine (ex: dioxyde de soufre, particules et mortalité, comme lors du grand smog londonien de 1952).

• Facteurs socio-économiques : Conditions de travail, logement, catégories socio-professionnelles (CSP), revenus.

• Facteurs psychologiques : Stress, dépression (ex: stress et infarctus du myocarde).

Mise en Évidence de la Causalité

La meilleure méthode pour prouver la causalité est l'expérimentation (ex: essai thérapeutique). Cependant, en épidémiologie de population, une approche expérimentale est souvent difficilement envisageable.

La démonstration formelle de la causalité est impossible, mais une accumulation de preuves est possible grâce aux critères de Hill :

1. Force de l'association : Plus l'association est forte, plus la causalité est probable.

2. Relation dose-effet : L'augmentation de l'exposition au facteur F entraîne une augmentation de la maladie M (ex: nombre de cigarettes fumées et taux de décès par cancer broncho-pulmonaire).

3. Relation temporelle : L'exposition au facteur F doit précéder la survenue de la maladie M (ex: exposition au tabac avant le cancer).

4. Suppression du facteur : La suppression du facteur F entraîne une diminution de l'incidence de la maladie M (ex: arrêt du tabac et diminution du risque de cancer).

5. Constance et reproductibilité : L'association est retrouvée dans de nombreuses études, dans différents pays et avec des méthodes différentes.

6. Plausibilité (mantıklılık, makullük) biologique : L'association est cohérente avec les connaissances biologiques et physiopathologiques (ex: substances toxiques dans la fumée de tabac).

7. Compatibilité et cohérence : La causalité est compatible avec d'autres données scientifiques (ex: expérimentations animales).

IV. Comment Étudier les Facteurs de Risque ?

Première Approche : Étude d'une Maladie Donnée

On considère une maladie M et on recherche l'ensemble des facteurs qui la favorisent. L'étude cas-témoins est un exemple typique.

• Exemple : Pour l'infarctus du myocarde (M), on recherche des facteurs comme le tabac (F1), l'HTA (F2), l'hypercholestérolémie (F3), l'obésité (F4), la sédentarité (F5).

• Cela permet de définir une population à risque (personnes accumulant les facteurs péjoratifs), ce qui mène à une surveillance accrue et à des actions de lutte contre ces situations.

Deuxième Approche : Étude des Effets d'un Facteur Donné

On étudie l'ensemble des effets d'un facteur F donné. L'étude exposés-non exposés (ou cohorte) est un exemple.

• Exemple : Pour le tabac (F), on étudie ses effets sur diverses maladies comme l'infarctus du myocarde (M1), le cancer des bronches (M2), le cancer ORL (M3), le cancer de la vessie (M4), la bronchite chronique (M5).

V. Comment Mesurer l'Effet d'un Facteur de Risque ?

Risque Individuel

Il est mesuré par P(M/F) (probabilité de maladie chez les exposés) ou P(M/F̅) (probabilité de maladie chez les non-exposés).

Risque Relatif (RR)

Le Risque Relatif est le rapport de la probabilité de maladie chez les exposés sur la probabilité de maladie chez les non-exposés :

RR = P(M/F) / P(M/F̅)

Il indique à quel point l'exposition au facteur augmente (ou diminue) le risque de maladie.

Risque Attribuable (RA)

Le Risque Attribuable est la différence entre la probabilité de maladie chez les exposés et celle chez les non-exposés :

RA = P(M/F) - P(M/F̅)

Il représente le risque de maladie spécifiquement dû à l'exposition au facteur.

Fraction Étiologique du Risque (FER)

La Fraction Étiologique du Risque en population générale liée au facteur F est la proportion de cas de maladie dans la population totale qui sont attribuables au facteur F.

La Fraction Étiologique du Risque chez les exposés liée au facteur F est la proportion de cas de maladie chez les exposés qui sont attribuables au facteur F.

Exemple de Calcul

Enquête prospective de DOLL et HILL sur la mortalité (pour 100 000 personnes et par an) :

Calculer et comparer :

• Les risques relatifs de décès par cancer du poumon et par maladie coronarienne.

• Les risques correspondants attribuables au tabagisme.

• Les fractions étiologiques correspondantes chez les fumeurs.

Objectifs d'Apprentissage

• Comprendre les notions de causalité en médecine et de facteur de risque.

• Connaître les principales catégories de facteurs de risque.

• Connaître les arguments qui plaident en faveur d'une relation causale en épidémiologie (critères de Hill).

• Savoir comment étudier les facteurs de risque (approches cas-témoins et exposés-non exposés).

• Savoir comment mesurer l'effet d'un facteur de risque (Risque Relatif, Risque Attribuable, Fraction Étiologique du Risque).