Psychoses et troubles psychotiques

Psychoses : Une Approche Structurée et Thérapeutique

Ce document propose une exploration approfondie des psychoses, de leur structure psychopathologique aux stratégies thérapeutiques.

1. Contexte Général des Psychoses

• Diagnostic en psychiatrie : Purement clinique, les examens complémentaires servent à exclure une pathologie organique.
• Variabilité des symptômes : Cheminement diagnostique long et complexe en raison de la grande variabilité inter et intra-individuelle.
• Double approche diagnostique :
  • Symptomatique : Analyse sémiologique de l'épisode en cours.
  • Structurale : Basée sur le contact, l'analyse du transfert/contre-transfert et les mécanismes de défense (plus stable).
• Trois grands types de structure psychique : Névrose, Psychose, et États-limites (intermédiaire).

2. La Structure Psychotique

• Définition : Une structure stable, non une pathologie, mais plus fragile que la névrose.
• Angoisses archaïques : Le sujet est en proie à des angoisses de morcellement ou de mort.
• Mécanismes de défense : Peu élaborés, incluent le déni et la forclusion.
• Défaut d'accès au symbolique : Difficulté avec l'abstraction et l'implicite.
• Néoréalité délirante : Reconstruction par le délire d'une réalité moins angoissante.
• Bizarrerie : Sentiment d'étrangeté, pensée magique, rupture de l'épreuve de réalité.

2.1. Concepts Clés de la Psychose

• Théorie de la relation d'objet (Mahler, Klein) :
  • Fusion avec la mère : Limites corporelles floues, troubles de l'agentivité.
  • Principe de plaisir : Incapacité à différer les désirs, quête de satisfaction immédiate.
  • Peur du morcellement : Rupture de la fusion perçue comme un éclatement psychique.
  • Repli et froideur : Tendance au repli due à la peur de l'intrusion.
• Forclusion (Lacan) :
  • Refus du réel : Rejet d'un signifiant angoissant (ex: figure paternelle) qui réapparaît sous forme hallucinatoire.
  • Double contrainte : Exposition familiale précoce et durable (mère fusionnelle, père absent).
• Décompensation psychotique : Modalités délirantes, rôle "anxiolytique" du délire.
• Symptômes pathognomoniques : Hallucinations acoustico-verbales isolées et automatisme mental.
• Schéma corporel : Distorsion, difficultés d'accès aux soins somatiques, auto-mutilations possibles.

2.2. Le Délire : Caractéristiques Générales

• Thème : Contenu du délire.
• Organisation : Systématisé (logique interne, cohérent) ou non systématisé (désorganisé, polymorphe).
• Mécanisme :
  • Intuition : Conviction subite.
  • Imagination : Création d'une néo-réalité.
  • Interprétation : Signification erronée d'un fait réel.
  • Illusion : Déformation perceptive.
  • Hallucination : Perception sans objet (acoustico-verbale, visuelle, olfactive, gustative, tactile, cénesthésique).
  • Automatisme mental : Petit (commentaire), grand (actes ordonnés), syndrome d'influence.
• Thèmes fréquents : Persécution, mysticisme, influence, mégalomanie, hypochondrie, jalousie, érotomanie.
• Adhésion : Totale et inébranlable ou partielle.
• Thymie et émotion : Affects dépressifs/maniaques, labilité, alexithymie, indifférence ou investissement affectif intense.
• Évolution : Fluctuante ou chronique.
• Somatique : Incurie, distorsion de l'image corporelle, difficultés aux soins physiques.

3. Classification Générale des Psychoses

La distinction se fait souvent entre délires aigus et chroniques.

3.1. Approches Diagnostiques

• Classifications Internationales (DSM-V-TR, CIM-11) :
  • Spectre de la schizophrénie : trouble délirant, psychotique bref, schizophréniforme, schizophrénie, schizoaffectif, induit par substance, catatonie, etc.
  • Troubles bipolaires : type I, type II, cyclothymie, induit par substance, dû à affection médicale.
• Psychoses endogènes de Karl Leonhard :
  • Formes bipolaires : psychoses phasiques (PMD), cycloïdes, schizophrénies non systématisées.
  • Formes unipolaires : mélancolie pure, manie pure, schizophrénies systématisées (catatonies, hébéphrénies, paraphrénies).

4. Les Épisodes Délirants Aigus (Évolution brève < 6 mois)

4.1. Bouffée Délirante Aiguë (BDA)

• Début : Brutal ("coup de tonnerre"), généralement entre 15 et 35 ans.
• Délire : Souvent polymorphe (hallucinatoire, interprétatif), polythématique (persécution, mégalomanie), labilité thymique et émotionnelle.
• Adhésion : Forte, anosognosie.
• Diagnostic différentiel : Pharmacopsychose, épisode thymique aigu, pathologie somatique.
• Évolution : Rémission spontanée ou favorisée par traitement, risque de récidive ou de chronicisation (entrée dans schizophrénie).
• Bilan systématique : IRM encéphalique, RTU (toxiques).

4.2. Pharmacopsychose

• Concept ambigu : État psychotique lié à la consommation de substances psychoactives.
• Évolution variable : Rémission complète ou chronicisation (schizophrénie).
• Substances : Amphétamines, hallucinogènes.

4.3. Psychose Puerpérale

• Déclenchement : Grossesse ou post-partum immédiat.
• Clinique : Proche de la BDA, contexte gravidique.
• Évolution : Rémission avec risque de récidive, ou chronicisation vers schizophrénie.
• Risques : Auto-agressif ou suicidaire élevé, distorsion du schéma corporel, rejet de l'enfant.

5. Les Psychoses Chroniques

5.1. Schizophrénie

• Origine : Terme introduit en 1911 par Bleuler ("fendre, esprit") en rupture avec la "démence précoce" de Kraepelin.
• Épidémiologie : 0,5 à 1% de la population, début 15-35 ans (plus tard chez la femme).
• Début : Brutal (BDA, dépression atypique) ou progressif (repli insidieux).
• Trépied diagnostique (depuis au moins 6 mois) :
  1. Dissociation (ou désorganisation) : Rupture avec le réel.
     • Psychique : Troubles du cours de la pensée (barrages, fading, incohérence), langage (néologismes, schizophasie), logique (rationalisme morbide, pensée magique).
     • Affective : Indifférence, froideur, ambivalence, régression.
     • Comportementale : Bizarrerie, maniérisme, stéréotypies, aboulie, négativisme.
     • Formes extrêmes : Discordance, catatonie (urgence vitale).
  2. Délire paranoïde : Secondaire à la dissociation.
     • Polymorphe : Hallucinations (acoustico-verbales ++), automatisme mental (petit, grand, syndrome d'influence).
     • Polythématique : Persécution, mysticisme, mégalomanie.
     • Non systématisé, adhésion totale, dépersonnalisation/déréalisation.
  3. Repli autistique : Pauvreté affective et relationnelle, "perte de contact vital avec la réalité" (Minkowski).
• Critères DMS-V : Au moins 2 symptômes (délire, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé, symptômes négatifs) pendant au moins 6 mois.
• Évolution : 1/3 rémission, 1/3 symptômes modérés, 1/3 handicap important. Espérance de vie réduite de 20% (risque cardiovasculaire).
• Formes cliniques :
  • Indifférenciée : Équilibre signes +/-.
  • Paranoïde : Délire au premier plan.
  • Simple : Signes négatifs modérés, début insidieux.
  • Hébéphrénie : Signes négatifs marqués, début précoce, évolution déficitaire.
  • Héboïdophrénie : Comportements psychopathiques.
  • Dysthymique : Décompensations délirantes sur mode thymique.
  • Pseudo-névrotique : Obsessions/phobies masquant les signes psychotiques.
  • Résiduelle : Atténuation des signes positifs, persistance des négatifs.
• Étiologie : Multifactorielle (génétique, environnementale), vulnérabilité.

5.2. Psychoses Chroniques Non Dissociatives

Généralement sans dissociation, meilleure systématisation, rares.

5.2.1. Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC)

• Mécanisme : Hallucinatoire prépondérant (hallucinations acoustico-verbales ++, automatisme mental).
• Début : Tardif (> 40 ans), souvent brutal, sur personnalité sensitive.
• Thèmes : Persécution, souvent sexuels.
• Adhésion : Totale.
• Évolution : Enkystement du délire, faible réponse aux traitements.

5.2.2. Les Délires Paranoïaques

• Mécanisme : Interprétatif prépondérant (interprétation erronée de faits réels).
• Début : Insidieux, adulte d'âge mûr (> 35 ans), souvent personnalité paranoïaque.
• Délire : Bien systématisé (en secteur ou réseau), thème de persécution, souvent préjudice.
• Caractéristiques : Absence de désorganisation de la pensée, raisonnement logique préservé, méfiance, rigidité, hypertrophie du moi.
• Adhésion : Totale et inébranlable.
• Risques : Passage à l'acte hétéro-agressif.
• Formes spécifiques :
  • Délire sensitif de relation (Kretschmer) : Susceptibilité au jugement, rumination.
  • Délires passionnels (De Clérambault) : Jalousie, érotomanie (illusion d'être aimé).
  • Délires de revendication : Quérulents processifs, idéalistes passionnés, inventeurs méconnus, filiation, hypochondriaques, sinistrose post-traumatique.

5.2.3. Les Paraphrénies

• Mécanisme : Imaginatif ou intuitif prépondérant (faux souvenirs, inventions).
• Début : Adulte d'âge mûr (30-45 ans), progressif.
• Délire : Riche, bien systématisé (en secteur), "en marge d'une réalité quotidienne".
• Formes : Confabulante (fabulation progressive), fantastique (hallucinations, mysticisme).
• Évolution : Appauvrissement, rare évolution vers schizophrénie. Faible réponse médicamenteuse.

6. Trouble Bipolaire de l'Humeur (PMD)

• Définition : Alternance d'accès maniaques/hypomaniaques et dépressifs/mélancoliques, entrecoupés de périodes asymptomatiques.
• Épidémiologie : 2 à 3% de la population.
• Comorbidités : Addictions fréquentes, risque suicidaire très élevé (10-15%).
• Physiopathologie : Proche de la schizophrénie (génétique, clinique).
• Accès maniaque :
  • Humeur : Exaltation, euphorie, tachypsychie, logorrhée, désinhibition, hypertrophie du Moi.
  • Délire : Mégalomaniaque, congruent à l'humeur, égosyntonique.
  • Déni du trouble fréquent.
• Hypomanie : Symptomatologie maniaque atténuée, sans délire franc, compatible avec adaptation sociale.
• Épisode thymique mixte : Coexistence intense d'affects maniaques et dépressifs, risque suicidaire maximal.
• Cycles rapides : Alternance rapide d'états maniaques et dépressifs.
• Mélancolie : Forme extrême de dépression.
  • Clinique : Tristesse inébranlable, anhédonie, ralentissement psychomoteur extrême (clinophilie, mutisme), anorexie, insomnie.
  • Délire : Congruent à l'humeur (ruine, incurabilité, culpabilité, auto-accusation), syndrome de Cotard (négation d'organes).
  • Urgence vitale, risque suicidaire majeur.
• Dépression atypique : Éléments inhabituels (hypersomnie, hyperphagie, irritabilité) indiquant une bipolarité.
• Spectre bipolaire (Akiskal) : Élargissement du concept, incluant formes atténuées.
• Dépression psychotique : Vide psychique, "mort psychique", délire fréquent (culpabilité, ruine), syndrome de Cotard.
• Dépression post-psychotique : Succède à un accès aigu, risque suicidaire.
• Dépression simulatrice : Éléments psychiatriques indéfinis, précurseur de psychose.

7. Les Troubles Comportementaux (Non spécifiques des psychoses)

• Non spécifiques : Peuvent exister hors pathologie mentale.
• Manifestations possibles : Excitation, agitation, agressivité, prostration.
• Violences : Reste exceptionnel ; les patients sont plus souvent victimes qu'auteurs.
• Stigmatisation : Le principal facteur péjoratif de l'évolution des troubles psychotiques.

8. Traitements des Troubles Psychotiques

8.1. Traitements Pharmacologiques

La "chimiothérapie" : neuroleptiques et thymorégulateurs.

8.1.1. Neuroleptiques (Antipsychotiques)

• Historique : Chlorpromazine (Largactil) en 1952 (Delay, Deniker, Laborit), Halopéridol (Haldol) en 1957 (Janssen).
• Typiques (1ère génération) vs Atypiques (2ème génération) : Atypiques ont un meilleur profil de tolérance (moins d'effets secondaires moteurs) et à prescrire en première intention.
• Mécanisme d'action typiques : Blocage dopaminergique D2 (anti-productif, mais aussi effets négatifs, extra-pyramidaux, hyperprolactinémie), anticholinergique, antihistaminique, blocage alpha1-adrénergique.
• Mécanisme d'action atypiques : Antagonisme sérotoninergique-dopaminergique, moindre blocage D2 (meilleure tolérance). Clozapine (Leponex) est le seul "vrai" atypique.
• Classification : Chimique (phénothiazines, butyrophénones, benzamides, etc.) ou par action (sédative, réductrice, désinhibitrice).
• Effets indésirables :
  • Métaboliques : Prise de poids, dysrégulation glycémique/lipidique (syndrome métabolique). Surveillance : poids, périmètre abdominal, bilans biologiques.
  • Cardiologiques : Allongement QT, risque de torsades de pointe. Surveillance : ECG annuel.
  • Moteurs : Syndrome extra-pyramidal, dyskinésies.
  • Autres : Hypotension, xérostomie, hyperprolactinémie.
  • Clozapine : Risque d'agranulocytose (contrôle hémogramme mensuel), pro-convulsivant.
  • Syndrome malin des neuroleptiques : Hyperthermie, rigidité musculaire, imprévisible, urgence vitale.
• Neuroleptiques d'Action Prolongée (NAP) : Injections IM (2-12 semaines), pour améliorer l'observance et la tolérance.
• Contre-indications : QT long, IDM/AVC récent, Parkinson (sauf clozapine), hypertrophie bénigne de la prostate, glaucome à angle fermé.

8.1.2. Thymorégulateurs

• Lithium (Teralithe) : Traitement de référence de la PMD. Faible marge thérapeutique. Surveillance : bilan pré-lithium (ECG, EEG, sang), lithémie régulière. Risque rénal et thyroïdien.
• Dérivés d'anti-épileptiques : Valproate (Depakote), carbamazépine (Tegretol), lamotrigine (Lamictal). Surveillance : hématologique, hépatique. Tératogénicité (valproate, carbamazépine, topiramate) -> précautions strictes chez la femme/homme en âge de procréer.
• Anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs : Usage controversé dans la PMD (risque de virage maniaque, suicidalité accrue). Les tricycliques IV sont utilisés dans la mélancolie.

8.2. Traitements Physiques

• Électroconvulsivothérapie (ECT) : L'« électrochoc ».
  • Fonctionnement : Choc électrique déclenchant une crise convulsive généralisée, sous anesthésie.
  • Indications : Traitement de référence de la mélancolie, dépression bipolaire, dépressions résistantes, psychoses résistantes.
  • Efficacité proportionnelle à la durée de la phase clonique.
  • Contre-indications : AG, HTIC.
  • Effets indésirables : Céphalées, amnésie transitoire.
• Stimulation Magnétique Transcrânienne Répétée (rTMS) : Dépolarisation neuronale par stimulation électromagnétique. Efficacité potentielle dans les dépressions résistantes.
• Autres techniques de stimulation : En recherche.

8.3. Psychothérapies

• Approches :
  • De soutien : Associée à la pharmacothérapie.
  • Institutionnelle : Adaptée aux psychotiques.
  • Analytique : Psychothérapie d'inspiration, la cure-type est délicate.
  • Cognitivo-comportementales (TCC) : Utiles pour la prise de conscience et l'identification des symptômes.
  • Familiales systémiques.
  • Psycho-éducation : Améliorer la compréhension et l'observance.
• Quand ? Difficile en phase aiguë floride (patient désorganisé), mais la dimension relationnelle reste fondamentale. Essentielle "à froid".
• Principes : Travailler le lien, réduire la souffrance psychique, ne pas entrer dans le délire, accompagner vers la critique.

8.4. Autres Thérapeutiques et Soins

• Activités thérapeutiques : Ateliers, art-thérapie, ergothérapie pour restaurer les habiletés relationnelles et lutter contre les symptômes négatifs.
• Lieux de prise en charge : Hôpital (phases aiguës), Hôpital de Jour (HDJ), CATTP, CMP, Domicile (VAD, équipes mobiles).

9. Indications Thérapeutiques Spécifiques

• Episode délirant aigu :
  • Anxiolyse puis neuroleptique atypique (min. 18 mois). Sédation si nécessaire.
  • Hospitalisation souvent nécessaire (voire sous contrainte).
• Psychoses chroniques :
  • Neuroleptiques (principalement atypiques), parfois NAP ou clozapine si résistance.
  • Traitements adjuvants (anxiolytiques, antidépresseurs).
  • Correcteurs d'effets indésirables (antiparkinsoniens).
  • Psychothérapie indispensable (hors phases aiguës), éducation thérapeutique.
  • Respecter les délires non invalidants, pas d'acharnement.
• Trouble bipolaire :
  • Phase maniaque : Thymorégulateur ou neuroleptique atypique, sédation. Souvent hospitalisation.
  • Phase dépressive : Thymorégulateur (lithium, lamotrigine), neuroleptique atypique (quétiapine). Antidépresseurs controversés.
  • Traitement d'entretien : Thymorégulateur ou neuroleptique atypique.
• Mélancolie : ECT (sismothérapie) = traitement de référence. À défaut, antidépresseur tricyclique IV ou IRS IV. Hospitalisation, surveillance accrue du risque suicidaire, soins de nursing.

10. Psychoses et Sujet Âgé

La psychiatrie du sujet âgé est une spécialisation qui s'intéresse aux pathologies mentales spécifiques et à la modification des troubles existants avec l'âge.

10.1. Spécificités du Vieillissement

• Vulnérabilité accrue : Transformations physiques, changements de mode de vie, deuils, isolement.
• Expression clinique modifiée :
  • Dépression : Fréquence de masques (hostile, somatique, anxieux).
  • Trouble bipolaire : Moins d'épisodes maniaques, plus d'épisodes dépressifs.
  • Troubles anxieux : Expression psychosomatique, anxiété vespérale, syllogomanie.
  • Conduites suicidaires : Risque létal accru, intentionnalité plus claire.
  • Troubles psychotiques : Moins de signes productifs, plus de troubles cognitifs, évolution vers un tableau démentiel.
• Démences : Alzheimer, à corps de Lewy, fronto-temporale, vasculaire. Diagnostic différentiel difficile.
• Formes spécifiques de dépression : Pseudo-démence dépressive, dépression conative, dépression d'involution, dépression vasculaire.
• Syndrome de glissement : État dépressif majeur après stress, sévère, grabatarisation.
• Pathologies somatiques mimant des troubles psychiatriques : Syndrome confusionnel, syndrome de Charles Bonnet (hallucinations visuelles sans anxiété), privation sensorielle.

10.2. Traitements Psychotropes chez le Sujet Âgé

• Prudence et mesure : Risque accru d'effets secondaires (chutes, aggravation cognitive, syndrome confusionnel).
• Règles de prescription :
  • Choisir des molécules moins à risque (neuroleptiques atypiques à faible dose, prudence avec lithium et autres thymorégulateurs).
  • Éviter les tricycliques, privilégier certains antidépresseurs spécifiques (mirtazapine).
  • Benzodiazépines : courte demi-vie à faible dose (oxazépam). Hypnotiques à proscrire.
• Surmédication : Scandale de santé publique, particulièrement en institution (EHPAD).
• Neuromodulation : rTMS, ECT sont des options efficaces avec meilleure tolérance.
• Psychothérapie : Tous types possibles, mais troubles cognitifs sévères limitent. Approches corporelles si besoin.

11. Principes Fondamentaux de la Prise en Charge

• Accueillir les personnes : "Il faut d'abord accueillir les gens (et leur famille) ; le diagnostic médical viendra par surcroît." (Pierre Delion).
• Lutter contre la stigmatisation : Principal facteur péjoratif pour l'évolution des maladies mentales.
• Considérer le malade : Avant tout comme une personne en souffrance.
• Soin somatique et confort : Essentiels.
• Rencontre : "La rencontre, c'est la base. C'est à partir de là qu'on peut construire une relation psychothérapeutique." (Jean Oury).