Psoriasis: Diagnostic et Traitement

Le Psoriasis : Fiche Synthétique

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique qui affecte principalement la peau, les ongles, le cuir chevelu et les articulations. Il n'est pas contagieux et son diagnostic est souvent clinique.

1. Épidémiologie et Types

• Prévalence : Affecte 2 à 3% de la population générale, sans prédominance de sexe.

• Cas familiaux : Présents dans 30% des cas.

• Âge d'apparition : Peut survenir à tout âge, distinguant deux types :

  • Avant 40 ans : Souvent associé à des antécédents familiaux.

  • Après 40 ans : Généralement sans antécédents familiaux.

2. Physiopathologie

• Renouvellement épidermique accéléré : Le cycle normal de 28 jours est réduit à 7-14 jours.

• Étiologie inconnue, mais des facteurs contribuent :

  • Facteurs génétiques : HLA CW6 DR7.

  • Facteurs environnementaux : Alcool, tabac, stress, traumatismes, infections, certains médicaments (bêtabloquants, IEC, AINS, etc.).

• Mécanisme immunitaire :

  1. Activation des kératinocytes et des cellules dendritiques plasmacotytoïdes.

  2. Production de cytokines (IL12, IL23) par les cellules dendritiques.

  3. Développement des lymphocytes T (Th1 produisant IFN-γ, TNF-α; Th17 produisant IL17, IL-22).

  4. Ces cytokines stimulent la prolifération kératinocytaire et l'infiltration lymphocytaire et de PNN, amplifiant l'inflammation.

• Conséquences cellulaires :

  • Amplification de la réponse inflammatoire ⇒ rougeur.

  • Renouvellement épidermique accéléré ⇒ squames.

3. Aspects Cliniques et Signes Caractéristiques

• Lésion élémentaire : Érythémato-squameuse.

  • Taille : Varie de points (1-2 mm) à placards (plusieurs cm).

  • Squames : Blanches, brillantes, d'épaisseur variable.

• Psoriasis vulgaire : Multiples lésions érythémato-squameuses de tailles diverses.

• Localisations préférentielles (fiefs) : Coudes, genoux, lombes, cuir chevelu. Souvent bilatérales et symétriques.

• Phénomène de Koebner : Traumatismes (grattage) peuvent déclencher de nouvelles lésions.

• Signes au grattage méthodique de Brocq :

  1. Blanchiment de la lésion : Signe de la tache de bougie.

  2. Détachement d'une pellicule.

  3. Apparition de gouttelettes hémorragiques : Signe de la rosée sanglante.

4. Formes Cliniques

a. Formes Topographiques

• Psoriasis du cuir chevelu :

  • Localisation : Souvent occipitale.

  • Aspect : Plaques de squames épaisses, cheveux traversant les squames.

  • Sébopsoriasis : Association avec une dermatite séborrhéique.

• Psoriasis unguéal : Divers aspects :

  • Ongles en « dé à coudre » : Dépressions ponctuelles.

  • Onycholyse : Décollement de l'ongle.

  • Hyperkératose sous-unguéale.

• Psoriasis inversé (des plis) :

  • Localisation : Plis inguinaux, inter-fessiers, axillaires.

  • Aspect : Lésions érythémateuses, peu ou pas squameuses, lisses et brillantes.

• Psoriasis palmo-plantaire :

  • Aspect : Kératodermie localisée ou diffuse avec fissures et douleurs.

  • Impact : Gêne importante.

• Autres localisations : Visage (rare), langue (géographique), gland.

b. Formes Graves

• Psoriasis érythrodermique :

  • Aspect : Érythème généralisé avec prurit intense.

  • Symptômes systémiques : Troubles hydro-électrolytiques, de la thermorégulation, altération de l'état général.

  • Causes : Souvent iatrogène ou post-sevrage de corticothérapie. Nécessite une hospitalisation.

• Psoriasis pustuleux :

  • Peut être localisé (palmo-plantaire) ou généralisé (grave, soins intensifs).

  • Caractérisé par des pustules amicrobiennes.

  • Peut être induit par iatrogénie ou sevrage de corticoïdes.

• Psoriasis arthropathique :

  • Concerne 1 patient sur 4 ou 5.

  • Manifestations : Oligoarthrite ou polyarthrite distales, spondylarthrite psoriasique.

  • Facteurs : Douloureux, handicapant, peut être déformant. Facteurs de latex et Waaler Rose négatifs.

c. Autres Formes

• Psoriasis du nourrisson : Psoriasis des langes (5 mois), peut être méconnu.

• Psoriasis de l'enfant : Souvent en goutte (post-infectieux), visage, cuir chevelu.

• Psoriasis photoaggravé : Touche les zones photoexposées, aggravation estivale (paradoxalement).

• Psoriasis et VIH : Forme grave, difficile à traiter.

5. Biopsie Cutanée (Histologie)

Principaux signes histologiques du psoriasis (triade de Unna) :

• Acanthose : Épiderme épaissi.

• Papillomatose : Papilles dermiques allongées.

• Hyperkératose parakératosique : Noyaux persistants dans la couche cornée.

• Agranulose : Absence de couche granuleuse.

6. Diagnostics Différentiels

7. Évolution et Complications

• Évolution cyclique : Par poussées et rémissions de durée variable.

• Facteurs aggravants : Stress, mauvaises conditions, traitements inadaptés.

• Facteurs favorables à la rémission : Vacances, traitements adaptés.

• Complications locales : Pustulose localisée, eczématisation, infection.

• Complications générales :

  • Érythrodermie ou pustulose généralisée induites par traitements inopportuns (corticoïdes).

  • Syndrome métabolique : Surpoids, diabète, hyperlipidémie, HTA, cardiopathie.

  • Altération significative de la qualité de vie.

8. Principes du Traitement et Prise en Charge

• Objectifs :

  • Améliorer la qualité de vie.

  • Contrôler la maladie, réduire les symptômes.

  • Obtenir et maintenir une rémission.

• Information du patient :

  • La maladie est chronique.

  • Le traitement est non curatif.

  • Nécessité d'un traitement d'entretien pour la rémission.

• Mesures générales :

  • Éviter les facteurs aggravants (frottements, stress).

  • Connaître la liste des médicaments aggravants.

a. Traitements Locaux

• Émollients : Vaseline blanche (toujours utilisés).

• Kératolytiques : Acide salicylique (>10%) +/- Urée (>30%) (toujours utilisés).

• Dermocorticoïdes :

  • 1 application/jour, vigilance sur durée, dégression progressive.

  • 4 niveaux de puissance (Très forte : Dermoval*, Forte : Diprosone*, Modérée : Locapred*, Faible : Hydracort*).

  • Effets secondaires : Atrophie cutanée, vergetures, induction de formes graves.

• Analogues de la vitamine D : Daivonex* (2 applications/jour).

• Combinaison vitamine D + dermocorticoïdes : Daivobet* (1 application/jour).

• Contre-indications (analogues vit. D) : Enfants, grossesse, allaitement.

b. Traitements Physiques

• Héliothérapie, balnéohéliothérapie.

• Photothérapie : UVB ou UVA avec Psoralène (PUVA).

  • Contre-indications : Prédisposition aux cancers cutanés, cataracte.

c. Traitements Systémiques

• Méthotrexate (MTX) :

  • Action : Antiprolifératif, anti-inflammatoire (15-25 mg/semaine IM).

  • Effets secondaires : Tératogène, toxicité hépatique, hématologique, pulmonaire.

• Rétinoïdes (Acitrétine) : Dérivés de la vitamine A (0,3-0,5 mg/kg/j).

  • Effets secondaires : Tératogène, xérose cutanéo-muqueuse, toxicité hépatique, lipidique.

• Ciclosporine :

  • Action : Immunosuppresseur (3-5 mg/kg/j per os).

  • Effets secondaires : HTA, insuffisance rénale.

• Biothérapies (Biomédicaments) :

  • Exemples : Anti-TNFα, anti-IL17, anti-IL23.

  • Bilan pré-infectieux nécessaire.

  • Coût élevé.

9. Stratégie Thérapeutique

• Psoriasis peu étendu (< 30% surface cutanée) :

  • Traitement local : Émollients, kératolytiques, dermocorticoïdes seuls ou associés au Calcipotriol.

• Psoriasis étendu :

  • Traitement physique : Photothérapie.

  • Traitement systémique :

    • Méthotrexate si érythrodermie ou arthrite.

    • Rétinoïde si psoriasis pustuleux.

    • Biothérapie si échec des autres traitements ou arthrite.

10. Points Clés à Retenir

• Dermatose inflammatoire chronique, diagnostic souvent clinique.

• Toujours rechercher les signes cutanés, phanériens, muqueux et articulaires.

• Le psoriasis a un retentissement majeur sur la qualité de vie.

• Importance de la relation médecin-malade (empathie, explication).

• Nécessite une prise en charge multidisciplinaire (généraliste, dermatologue, rhumatologue).