Prothèses Adjointes Complètes (PAC)

Fiche récapitulative : Prothèses Adjointes (Amovibles)

La prothèse adjointe (amovible), qu'elle soit totale (PAC/PAT) ou partielle (PAP), vise à réhabiliter la fonction masticatoire, l'esthétique et l'aspect social du patient édenté. Une bonne maîtrise des protocoles de préparation et de suivi est essentielle pour l'assistant(e) dentaire.

1. L'édentement et ses conséquences

• L'édentation totale est une véritable mutilation qui impacte la manducation, la nutrition et l'aspect social.
• Le traitement prothétique vise la réhabilitation orale et la reconstruction de l'image de soi.

2. Prothèse Adjointe Complète (PAC/PAT)

Définiton : Dispositif amovible remplaçant toutes les dents absentes, en résine, s'appuyant sur la gencive et le palais osseux (maxillaire). Maintenue par effet de succion-adhésion.

3. Bilan Pré-prothétique (PAC/PAT et PAP)

• Anamnèse : Interrogatoire médical, histoire dentaire, situation socio-professionnelle.
• Examen clinique (exo et endo-buccal) :
  • Morphologie faciale.
  • Dents présentes, parodonte, occlusion (pour PAP).
  • Surfaces muqueuses, état des crêtes édentées.
  • Structures neuro-musculo-articulaires.
• Examen radiographique : Rétroalvéolaires, panoramique.
• Photographies : Pour comparaison esthétique.
• Présentation thérapeutique : Explication des solutions au patient (modèles, radios, photos, devis).
• Devis.
• Mise en condition tissulaire si besoin (chirurgie pré-prothétique).

Plateau pour la première

Préparation aux examens : Plateaux et protocoles en Prothèse Adjointe (Amovible)

Ce guide récapitule les étapes clés et les responsabilités de l'assistante dentaire pour la préparation des plateaux et l'exécution des protocoles en prothèse adjointe amovible (totale ou partielle).

1. Base des Prothèses Amovibles

L'édentation totale affecte la mastication, la nutrition et l'aspect social du patient. Le traitement prothétique vise à réhabiliter la fonction orale et l'esthétique. * **Définition PAC (Prothèse Adjointe Complète ou PAT - Totale)**: Dispositif amovible remplaçant toutes les dents absentes sur une ou deux arcades. * Matériau: Totalement en résine. * Appui: Sur l'ensemble de la gencive et le palais osseux (maxillaire). * Maintien: Effet de « succion-adhésion » (grâce à la salive). * **Types de PAP (Prothèses Adjointe Partielle)**: * Prothèses en résine: * **Composition**: Plaque en résine rose recouvrant faces palatines/linguales des dents. Appui large sur la muqueuse. Retenue par crochets (façonnés ou coulés). * **Avantages**: Économique, réalisation rapide, modifications possibles. * **Inconvénients**: Encombrement, répartition inégale de la charge, risque d'intolérance, tassement. * Prothèses métalliques (châssis métallique): * **Composition**: Infrastructure coulée (alliage cobalt-chrome ou titane). Plaque réduite, repose sur zones ostéo-muqueuses. * **Avantages**: Légère, solide, discrète, esthétique, entretien facile, adaptation rapide. * **Inconvénients**: Plus onéreuse, sensibilité temporaire des dents piliers. * Prothèses en nylon flexible (ex: Valplast®): Sans crochet métallique, temporaires. Risque de traumatismes parodontaux.

2. Classification des Édentements Partiels (Kennedy, 1925)

La classification de Kennedy est un outil essentiel pour la communication et la planification du traitement.

• Classe I: Édentement bilatéral postérieur libre.
• Classe II: Édentement unilatéral postérieur libre.
• Classe III: Édentement unilatéral postérieur encastré.
• Classe IV: Édentement antérieur s'étendant de part et d'autre du plan sagittal médian.

3. Première Séance: Examen Clinique & Empreintes Primaires

C'est la séance d'évaluation initiale et de préparation pour les PEI.

3.1. Évaluation et Planification

• **Anamnèse**: Interrogatoire médical, histoire dentaire, situation socio-professionnelle.
• **Examen clinique exo/endo-buccal**:
  • Morphologie faciale.
  • Dents présentes et parodonte.
  • Occlusion.
  • Surfaces muqueuses et crêtes édentées.
  • Structures neuro-musculo-articulaires.
• **Examen radiographique**: Rétroalvéolaires et/ou panoramique.
• **Photographies**: Pour comparaison avec le résultat final.
• **Présentation thérapeutique**: Explication des solutions, devis.
• **Mise en condition tissulaire** (si besoin): Chirurgie pré-prothétique.

3.2. Plateau pour la première séance (PAT & PAP)

Instrumentation	Rôle de l'Assistant(e) (AO / AD)
Plateau d'examen (sonde, miroir, précelles)	Installation du patient, prise de notes, rédaction du devis.
Canule d'aspiration, pompe à salive, compresses	Programmation des rendez-vous.
Appareil photographique
Films radio et angulateur (PAP)
Porte-empreintes du commerce
Alginate, bol, spatule, doseurs eau/poudre	Préparation de l'alginate.
Adhésif à alginate	Enduit les PE.

3.3. Empreinte Primaire (Muco-statique) pour PAT

• **But**: Enregistrement des surfaces d'appui des futures prothèses. Coulées en plâtre pour PEI.
• **Matériaux d'empreinte**:
  • Plâtre: Précis, fiable, pour morphologies sans contre-dépouille. JAMAIS SUR DENTS.
  • Alginate: Utilisé pour toutes morphologies (avec/sans contre-dépouille).
• **Porte-empreintes (PE)**:
  • Non perforés pour patient édenté total.
  • Perforés pour patient denté.

3.4. Rôle de l'Assistant(e) pour l'Empreinte Primaire (PAT)

Étapes	Matériel et matériaux	Rôle de l'AO
Installation du patient	Vaseline	✓ Positionne patient, enduit les lèvres de vaseline.
Choix des PEC maxillaire et mandibulaire	Compas à pointe mousse	✓ Range les PE non utilisés.
Modification si besoin du PE (allongement bords postérieurs)	Cire rose, couteau à cire, lampe à alcool, pinces	✓ Allume lampe à alcool, présente cire au praticien.
Mettre de l'adhésif sur le PE	Adhésif pour alginate	✓ Enduit le PE.
Préparation de l'alginate	Bol, spatule, alginate, doseurs	✓ Prépare l'alginate (2 cuillères de poudre, 2 doses d'eau, mélange rapide).
Chargement du PE, Mise en bouche		✓ Charge le PEC, reste présente.
Décontamination de l'empreinte et mise en sachet		✓ Décontamine, met sous sachet (ambiance humide).
Fiche de liaison laboratoire	Demande de réalisation des PEI	✓ Rédige fiche selon consignes.
Raccompagnement du patient		✓ Donne les prochains RDV.

3.5. Empreinte Primaire (PAP)

• **But**: Obtenir un modèle en plâtre reproduisant dents, structures ostéo-muqueuses et organes périphériques.
• **Réalisation**: Similaire aux empreintes d'étude (alginate et PE du commerce).
• **Résultat**: Modèle pour la réalisation d'un PEI.

4. Séance: Empreintes Secondaires & Joint Périphérique (pour PAT)

Les empreintes secondaires servent à valider les limites prothétiques et obtenir un modèle de travail précis.

4.1. But

• Enregistrement des limites des bords des futures prothèses et des surfaces d'appui muqueuses.
• Utilise un Porte-Empreinte Individuel (PEI) rigide, réalisé sur le modèle primaire.
• Le PEI permet les mouvements musculaires périphériques et enregistre la limite d'action.

4.2. Caractéristiques du PEI (pour PAT)

• Rigide, en résine.
• Bords de ~2 mm d'épaisseur, arrondis.
• Espacé de 1 mm du fond du vestibule, 2 mm au niveau des freins/brides.
• Permet le libre jeu des freins et insertions musculaires pour une empreinte anatomo-fonctionnelle.

4.3. Rôle de l'Assistant(e) pour la réception et le réglage du PEI (PAT)

• **Décontamination du PEI**: Trempage dans solution antiseptique avant essayage.
• **Réglage du PEI**: Le praticien règle les bords.
  • Si bords trop longs: Repérage avec crayon gras, meulage avec fraise à résine sur pièce à main.
  • Rôles de l'assistant: Mise en place des fraises sur pièce à main.

4.4. Joint Périphérique (PAT)

• **But**: Moulage du fond du sillon sous l'action musculaire pour enregistrer la limite prothétique. Assure la rétention par adhésion.
• **Matériaux**:
  • Pâte de Kerr: Ramollie à la flamme, appliquée zone par zone. Le praticien fait exécuter des mouvements au patient.
  • Polyéther (ex: Permadyne orange®), Silicones (utilisés aussi).
• **Rôle de l'Assistant(e) pour le joint périphérique**:
  • Pour pâte de Kerr: Allume la lampe à alcool, présente la pâte au praticien.
  • Pour autres matériaux: Dépose adhésif sur les bords du PEI, spatule le matériau.

4.5. Prise d'Empreinte Secondaire (pour PAT)

• **But**: Obtenir un modèle pour la réalisation de la prothèse.
• **Matériaux possibles**: Oxyde de zinc eugénol, Permlastic®, Permadyne®.
• **Rôle de l'Assistant(e)**:
  • Dispose l'adhésif sur le PEI.
  • Spatule le matériau à empreinte.
  • Reste présente pendant la prise (nausées...).
  • Décontamine les empreintes.
  • Rédige la fiche de laboratoire.

5. Séance: Enregistrement de la Dimension Verticale d'Occlusion (DVO) & des Relations Intermaxillaires (RIM)

Cette étape est fondamentale pour l'intégration fonctionnelle et esthétique de la prothèse.

5.1. Maquettes d'Occlusion (bases d'occlusion)

• Réalisées par le laboratoire après les empreintes secondaires. Livrées sur les modèles en plâtre.
• **But**: Modifier les bourrelets pour représenter la future position des dents.
• **Enregistrement de la RIM**: Permet au prothésiste de transférer sur l'articulateur la position de la mandibule/maxillaire.

5.2. Mise en Articulateur

Fixation des moulages des arcades édentées sur un articulateur pour reproduire la position buccale du patient.

5.3. Réglage du Bourrelet Supérieur (PAT)

• **Patient**: Assis confortablement.
• **Réglage partie antérieure**: Doit apparaître ~1 mm sous le bord libre de la lèvre (esthétique, phonétique). Phénomènes FE et VE sans difficulté.
• **Parallélisme**: Entre le bourrelet maxillaire et la ligne bi-pupillaire (utilisant un Plan de Fox).
• **Réglage partie postérieure**: Parallélisme avec le Plan de Camper (aile du nez-tragus de l'oreille). Permet l'inclinaison naturelle.
• Modification: Si besoin, utilise une cuillère de Schreinemaker chauffée.

5.4. Détermination de la Dimension Verticale d'Occlusion (DVO)

• **Patient**: Position relaxée (dos au dossier, tête non appuyée, épaules tombantes).
• **Repères**: Bout du nez, pointe du menton (feutre).
• **Recherche DVO**: Avec réglette millimétrée,找到 une dimension esthétique et physiologique.
• **Réglage bourrelet inférieur**: Pour s'adapter au supérieur et retrouver la DVO.

5.5. Enregistrement de la Relation Intermaxillaire (RIM) en relation centrée

• **But**: Solidariser les deux bourrelets.
• **Technique**:
  • Praticien réalise des encoches dans le bourrelet supérieur.
  • Ajout de cire Aluwax® au bourrelet mandibulaire en regard des encoches pour des repères.

5.6. Marquage du Bourrelet Supérieur

Afin de donner des repères au prothésiste:

• Ligne inter incisive
• Emplacement des futures canines
• Ligne du sourire

Indication de la forme et teinte des dents désirées.

5.7. Montage en Articulateur des Moulages

• Souvent réalisé par le prothésiste.
• Utilisation de l'Arc facial pour un positionnement précis de l'arcade maxillaire.
• **Rôle de l'assistant**: Préparation de l'envoi au laboratoire (articulateur, maquettes, fiche labo pour montage des dents sur cire).

6. Empreintes Secondaires pour PAP

Cette étape cible la précision de l'adaptation dentaire et muqueuse.

6.1. Réception des PEI et Modifications

• PEI sont livrés par le laboratoire.
• **Analyse au paralléliseur**: Par le prothésiste pour définir les coronoplasties (améloplasties) nécessaires.
• **Améloplasties**: Modification (taille dans l'émail) de la forme des couronnes des dents supports de crochets.
  • **Instrumentation**: Modèles en plâtre, fraises diamantées (boule, conique, flamme), brossette, pâte fluorée.
• **Réglage des bords du PEI**: Identique à la PAT (crayon gras, pièce à main, fraise résine).
  • Le PEI est rigide, espacé de 1 à 2 mm des crêtes, et de 2 à 4 mm des dents.
  • Rôle de l'assistant: Mise en place des fraises sur pièce à main.

6.2. Joint Périphérique (PAP)

• Pas toujours nécessaire pour PAP, mais recommandé en cas d'édentement important non encastré pour la rétention et la stabilité.
• **Matériaux**: Pâte de Kerr, polyéther (Permadyne orange), silicone.

6.3. Prise d'Empreinte Secondaire (pour PAP)

• **But**: Obtenir un modèle sur lequel la prothèse adjointe partielle sera réalisée.

7. Séance: Essayage du Montage des Dents sur Cire

C'est la validation esthétique et fonctionnelle avant la finition de la prothèse.

• **Buts**: Vérification de l'esthétique, rétention, occlusion. Validation du travail avant finition.
• **Instrumentation**: Plateau d'examen, maquettes des futures prothèses, articulateur.

8. Séance: Remise des Prothèses

Le moment de l'intégration finale.

• **Vérification**: Surpressions (silicone fluide indicateur), occlusion (pince de Miller, papier à articuler), rétention et stabilité.
• **Instrumentation**:
  • Plateau d'examen.
  • Silicone fluide indicateur.
  • Pièce à main et fraise à résine (pour rectification).
  • Papier à articuler et pince de Miller.
  • Fraises résine et diamantées (pour réglage des dents).
  • Appareil photographique.
  • Boîte à prothèse et fiche de consignes.
• **Validation**: Par le patient devant un miroir.
• **Rôles de l'assistant**:
  • ✓ Donner les recommandations d'hygiène et d'entretien.
  • ✓ Expliquer la nécessité de volonté et patience pour l'adaptation.
  • ✓ Proposer un rendez-vous rapide en cas de problème.

9. Contrôle (1 semaine après)

Réglages et adaptation.

• Le praticien ajuste à partir des doléances du patient.
• Instrumentation: Plateau d'examen, prothèses du patient, fraises résine et diamantées, papier à articuler, pince de Miller.
• Rôles de l'assistant: Créer un environnement de psychologie, empathie, tact, patience pour accompagner le patient.

10. Conseils d'Hygiène et d'Entretien des Prothèses

Essentiels pour la durabilité et l'hygiène buccale du patient.

• **Nettoyage quotidien**:
  • Brosser l'intrados et l'extrados avec une brosse spécifique et du savon de Marseille.
  • Faire au-dessus d'un lavabo rempli d'eau ou protégé d'une serviette pour éviter les fractures.
  • Rincer abondamment.
• **Pour la nuit**:
  • Peut être remise en bouche (après nettoyage des muqueuses).
  • Bien séchée, elle peut être déposée dans une boîte.
  • NON CONSEILLÉ de laisser tremper dans un verre d'eau toute la nuit.
• **Hebdomadaire/Bi-hebdomadaire**: Faire tremper dans une solution antibactérienne (respecter le temps de trempage), rincer avant remise en bouche.

Le rôle de l'assistante dentaire est primordial à chaque étape, de l'accueil du patient à l'accompagnement post-pose, en passant par la préparation minutieuse des plateaux et le soutien au praticien.