Précautions standards et complémentaires

Hygiène Hospitalière et Prévention des Infections Associées aux Soins (IAS)

Les Infections Associées aux Soins (IAS) représentent un enjeu majeur de santé publique et sont un indicateur clé de la certification HAS 2025. La prévention des IAS repose sur une stratégie multicouche, avec les précautions standards comme socle.

Les objectifs principaux sont :

• Réduction du risque infectieux pour le patient.

• Protection du soignant (Accidents d'Exposition au Sang - AES, exposition biologique).

• Conformité réglementaire (HAS, circulaires, recommandations SF2H).

Indicateurs de Suivi des IAS

Plusieurs indicateurs permettent de suivre et d'améliorer la prévention des IAS :

• IQSS (Indicateurs de Qualité et de Sécurité de Soins :

1. - ICSHA (Indicateurs de Consommation de Solutions Hydro-Alcooliques)

2. -Suivi de la vaccination anti-grippale

3. -Taux de patients sous antibiothérapie de 7 jours ou moins pour une infection respi basse

4. -Bonnes pratiques des précautions complémentaires contact

5. -Iso_Ortho: Infections du Site opératoire 3 mois après pose de PTH ou PTG ( hors contexte de fracture)

• Audits des pratiques professionnelles

• Enquêtes nationales de prévalence : Permettent d'obtenir des données sur les infections nosocomiales et des TTT anti-infectieux en ETS

Épidémiologie des IAS

Les enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales (ENP) et des traitements anti-infectieux fournissent des données essentielles pour l'ensemble des établissements de santé français.

Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires, pulmonaires. Les Infections du Site Opératoire (ISO) sont la 3e cause des Infections Nosocomiales (IN).

Les micro-organismes les plus fréquemment retrouvés dans les ISO sont :

• Escherichia coli

• Staphylococcus aureus

• Enterococcus faecalis

• Pseudomonas aeruginosa

Facteurs de Risque des Infections du Site Opératoire (ISO)

Le risque d'ISO est multifactoriel et peut être divisé en plusieurs catégories :

Origine des Micro-Organismes

• Le patient lui-même (auto contamination ou endogène) : RESERVOIR ENDOGENE

  • Flore commensale : présente naturellement sur la peau, les muqueuses.

  • Micro-organismes en repos (ex: zona).

  • Patient colonisé/porteur : ne présente pas de signes cliniques mais excrète l'agent infectieux.

  • Patient infecté : présente des signes cliniques et excrète l'agent infectieux.

• Source extérieure (contamination croisée ou exogène) :RESERVOIR EXOGENE

  • Humain colonisé : soignants, visiteurs, autres patients (transmission directe, par les mains, par le matériel).

  • Animaux (zoonoses).

  • Environnement : air, eau, dispositifs médicaux, surfaces.

Pour passer de la contamination à l'infection, cela dépend de l'altération des défenses locales/générales, l'importance de l'inoculum et la virulence de l'agent infectieux.

Zones de flore microbienne abondante sur le corps humain : VOIE ENDOGENE (flore commensale)

1. Voies respiratoires :

2. Tube digestif :

3. Voies génitales :

4. Bouche

5. Peau

La colonisation peut devenir une infection lors d'actes invasifs ou en cas de fragilité du patient.

La voie exogène concerne tout ce qui est manuportage (eau, air, surface).

Les 2 sources principales d'aérocontamination ont 2 origines: origine humaine et origine environnemental

Il y a la tenue, la coiffe. Respecter le sens de la circulation, le changement de tenue (tenue blanche, sabots dédiés, pas de charlotte ni masque)

Pour tout patient: Hygiène de base et précautions standards

Pout patient ciblé sur PM: mise en place des précautions complémentaires d'hygiène

Précautions Standard (PS)

Les précautions standard représentent l'ensemble des mesures visant à réduire le risque de transmission croisée des agents infectieux entre soignant, soigné et environnement, ou par exposition à un produit biologique d'origine humaine (sang, sécrétions, excreta...). Elles constituent le socle de toute stratégie de prévention et s'appliquent à tous les patients, en tout lieu, pour tous les soins et par tous les professionnels, quel que soit le statut infectieux connu ou suspecté du patient.

Impact des PS :

• Sécurité du patient.

• Protection du personnel.

• Maîtrise de l'environnement.

Ce sont les 1eres mesures à mettre en oeuvre pour faire barrière pour tout soin, en tout lieu, par tous, pour tous quelque soit le statut infectieux (STRATEGIE DEE BASE pour la prévention de la transmission croisée des micro-organismes.

Composantes des Précautions Standard :

1. Hygiène des mains

2. Équipements de protection individuelle (EPI)

3. Hygiène respiratoire

4. Prévention des Accidents d'Exposition au Sang (AES)

5. Gestion des excreta

6. Gestion de l'environnement (matériels, surfaces).

1. Hygiène des Mains

Il est crucial de respecter les prérequis à l'hygiène des mains :

• Zéro bijou aux mains et aux poignets (microscopie électronique démontre l'inefficacité de la désinfection sur les zones sous les bijoux). Aucune alliance lisse n'est tolérée.

• Ongles courts, sans vernis ni faux ongles (les faux ongles, même sans vernis, créent des micro-cratères qui favorisent la colonisation bactérienne).

• Manches courtes.

Les moments clés de l'hygiène des mains (5 moments de l'OMS) sont :

1. Avant le contact patient : pour protéger le patient des germes transportés.

2. Avant un geste aseptique : pour protéger le patient de l'inoculation de germes.

3. Après un risque d'exposition à un liquide biologique : pour protéger le professionnel et l'environnement.

4. Après le contact patient : pour protéger le professionnel et l'environnement.

5. Après le contact avec l'environnement du patient : pour protéger le professionnel et l'environnement.

Méthodes d'hygiène des mains :

• Lavage des mains au savon doux :

  • Environ 1 minute.

  • Détérgence, élimine les souillures.

• Désinfection des mains par friction hydro-alcoolique (SHA) :

  • 30 secondes.

  • Bactéricide, mycobactéricide, fongicide, virucide.

  • Élimine les microorganismes de la flore transitoire.

  • Uniquement si mains visuellement propres et sèches.

  • Plus efficace que le lavage simple et préférable.

• Désinfection chirurgicale des mains par friction (DCF) :

  • 2 minutes (2 x 1 min).

  • Bactéricide, mycobactéricide, fongicide, virucide.

  • Action plus prolongée (rémanence de 3h environ).

  • Concerne aussi les IADE.

Technique des 7 étapes de friction SHA (30 secondes) :

1. Paume sur paume.

2. Paume sur dos (doigts et espaces interdigitaux).

3. Doigts entrelacés (espaces interdigitaux et doigts).

4. Paume/doigts.

5. Pouces.

6. Ongles.

7. Poignets.

Indications de la désinfection chirurgicale des mains : (Lavage au savon doux au préalable des mains et des avant-bras et attendre que tout soit sec). Se compose de 7 étapes + un 7 bis

• Avant tout acte chirurgical, obstétrique et de radiologie interventionnelle.

• Avant tout geste nécessitant une asepsie de type chirurgical (pose de cathéter central, péridural, PICC, ponction amniotique, drain pleural, etc.).

Cas particulier de l'anesthésie :

• L'anesthésie implique une grande densité de soins et des déplacements fréquents entre patient et environnement, rendant difficile le respect de toutes les indications d'hygiène des mains.

• Il est recommandé d'intensifier la fréquence de l'hygiène des mains, au moins 8 fois par heure pendant les soins d'anesthésie (Koff MD, 2009).

• Exemples de moments d'hygiène des mains spécifiques : entre deux patients en évaluation pré-opératoire, avant et après anesthésie locorégionale, après avoir touché l'ordinateur, après retrait des gants, avant la pose d'un cathéter IV, avant préparation de médicaments IV, après interventions respiratoires (intubation, aspiration, extubation - les gants doivent être enlevés).

2. Équipements de Protection Individuelle (EPI)

OBJECTIF: protéger les professionnels de santé aux risques d'exposition à des agents infectieux.

Gants :

• Indiqués pour :

  • Risque d'exposition au sang ou produit biologique.

  • Contact avec muqueuse ou peau lésée.

  • Lésions cutanées sur les mains du soignant.

• Règles d'utilisation :

  • Mettre juste avant le soin, retirer juste après.

  • Changer de gants entre 2 soins, et entre chaque patient.

  • La friction hydro-alcoolique est obligatoire avant et après l'utilisation de gants.

• Classification des gants :

  • Vinyle Stretch : contact courte durée, solution détergente désinfectante, manipulation d'objets piquants/tranchants, peau lésée patient/professionnel, contact muqueuse.

  • Nitrile : contact liquide biologique, contact produit chimique ou chimiothérapie, antiviraux.

Tabliers protecteurs et surblouses :

• À chaque soin mouillant/souillant.

• Si risque de projection ou d'aérosolisation de produit biologique.

• À jeter à la fin d'une séquence de soins ou après la prise en charge du patient.

Masques chirurgicaux et respiratoires :(si risque de projection ou d'aérosolisation)

• Masque chirurgical (dispositif médical, norme NF EN 14683) :

  • Protège l'entourage des gouttelettes.

  • Protège le porteur des gouttelettes en vis-à-vis.

  • Ne protège pas des particules fines.

  • Durée de vie maximale de 4 heures.

  • Types I à IIR.

• Appareil de protection respiratoire (APR) ou masque FFP (norme NF EN 149) :

  • Protège le porteur des gouttelettes et des particules en suspension.

  • Durée de vie maximale de 8 heures.

  • Types FFP1 à FFP3.

• Manière de porter un masque (chirurgical ou FFP) :

  • Porté du bon côté.

  • Posé de façon occlusive en englobant le nez et le menton (y compris la barbe).

  • Ne pas le toucher avant de l'enlever (par les liens).

3. Hygiène Respiratoire

Pour toutes les personnes symptomatiques au niveau respiratoire (toux, éternuements, nez qui coule, expectorations), et en périodes d'épidémies grippales :

• Port d'un masque chirurgical est recommandé pour les visiteurs, patients et soignants.

4. Prévention des Accidents d'Exposition au Sang (AES)

Un AES correspond à tout contact avec du sang ou liquide biologique contenant du sang, effraction cutanée, ou projection sur muqueuse.

Mesures préventives :

• Porter des gants.

• Ne pas recapuchonner les objets piquants/tranchants.

• Utiliser un environnement adapté (collecteur d'Objets Piquants, Coupants, Tranchants - OPCT proche du soin et à portée de main, < ).

• Jeter immédiatement l'OPCT dans un conteneur adapté et ne pas tasser les déchets.

• Vérifier l'intégrité des conditionnements des OPCT, noter la date de mise en service, et évacuer quand la limite de remplissage est atteinte (ne jamais la dépasser, ne rien rajouter).

• Fermeture provisoire entre deux utilisations et définitive avant évacuation.

Un kit AES complet et à jour (composition, péremption) doit être disponible dans chaque unité (vérification mensuelle).

Conduite à tenir en cas d'AES :

• Plaie cutanée :

-NE PAS faire saigner.

-Laver immédiatement la zone à l'eau et au savon doux puis rincer.

-Désinfecter en trempant la zone dans un antiseptique (Dakin Stabilisé ou Bétadine® dermique) pendant au minimum 5 minutes.

• Projections sur muqueuses (yeux, bouche) :

-Ôter les verres de contact si portés et ne pas les remettre.

-Rincer immédiatement au sérum physiologique ou à l'eau courante pendant minimum 5 minutes.

• Démarche clinique :quand le patient source est identifié

-Prévenir le médecin de l'unité ou de garde.

-Vérifier en urgence le statut sérologique du patient source dans le dossier médical.

-Prescrire les sérologies du patient source si nécessaire.(si patient inconscient, le prévenir dès son réveil)

-Remplir le bon du Kit AES, acheminer les prélèvements en urgence.

-En cas d'impossibilité de prélèvement sur la source (ex: aiguille dans un sac poubelle), consulter le service concerné.

5. Gestion des Excreta

Les excreta (urines, selles, vomissures) nécessitent une gestion rigoureuse :

• Port des EPI adéquats et hygiène des mains.

• Utilisation de matériel dédié : couvercle de bassin, lave-bassin, matériel à usage unique (urinaux et protège-bassins Care Bag).

• Ne pas jeter les excreta directement dans les WC, lavabo ou vidoir (risque de contamination de l'environnement).

• Ne pas rincer les bassins sans précaution (risque d'aérosolisation et de contamination de l'environnement).

6. Gestion de l'Environnement

L'entretien des locaux, du matériel et de l'instrumentation est primordial.

Entretien de la salle interventionnelle :

1. Réaliser l'entretien hors présence du patient et hors autres activités.

2. Fermer la porte pour maintenir la surpression et le renouvellement d'air.

3. Débarrasser la salle des instruments, DM souillés, déchets, linge sale.

4. Adapter la procédure selon la situation : « début de programme », « entre deux patients », « en fin de programme » ou « à fond ».

5. Retirer tout matériel et mobilier mobile lors de l'entretien « à fond » et « en fin de programme ».

6. Laisser la salle « au repos », porte fermée, hors présence humaine, après l'entretien pour l'élimination des particules en suspension (temps de cinétique, de 3 min en ISO 5 à 45 min en ISO 8 pour 99,9%).

Le bionettoyage au bloc :

Le nettoyage est souvent insuffisant car présence de matériel complexe à désinfecter et nécessite un protocole précis (entre 2 patients, en fin de journée)

Le nettoyage post-induction/sédation permet de traiter le pic de contamination environnementale et d'organiser des espaces propres et souillés.

Classification des dispositifs médicaux réutilisables (Spaulding) concerne les DM, le matériel, les surfaces et l'environnement du patient:

*Désinfection de haut niveau en cas d'impossibilité de stérilisation et si pas de dispositif stérile à usage unique.

Règles d'Hygiène Spécifiques au Bloc Opératoire

Le bloc opératoire est une zone protégée visant à obtenir le niveau d'asepsie le plus élevé possible au niveau de la zone d'effraction chirurgicale. Ceci est réalisé par une série de « douanes » ou barrières, qui sont des passages contrôlés entre deux zones de qualité aseptique différente permettant ainsi de limiter la contamination particulaire, l'approvisionnement en air contrôlé.

À chaque douane, les règles suivantes s'appliquent :

• Au vestiaire : Tenue de bloc (pyjama, coiffe, masque, sabots), ongles courts sans vernis/faux ongles, retrait montres/bijoux, hygiène des mains, pas d'objets personnels du bloc.

• À l'intérieur du bloc : Limiter allées et venues, limiter le nombre de personnes, fermer les portes (y compris pour l'installation du patient et le bionettoyage), respecter les consignes d'entrée/utilisation de la SSPI et des toilettes.

• À la sortie du bloc : Respecter le sens de circulation et le changement de tenue (tenue blanche, sabots dédiés, ni masque ni coiffe), hygiène des mains.

Zones de l'établissement :

• Douane 1 (établissement de santé) : Zone 4.

• Douane 2 (bloc opératoire) : Zone 3.

  • Patient : transfert sur chariot, coiffe, tenue.

  • Personnel : tenue de bloc opératoire, sabots, coiffe, hygiène des mains.

  • Matériel : décartonnage, matériel dédié au bloc.

• Douane 3 (salle d'opération) : Zone 2.

  • Patient : zone cible.

  • Personnel : masque chirurgical (+/- protection oculaire), hygiène des mains par friction.

• Douane 4 (zone protégée) : Zone 1.

  • Patient : préparation cutanée.

  • Matériel : ouverture aseptique du 2e emballage, gestes aseptiques, drapage stérile, housse stérile gros matériel.

  • Personnel : protection oculaire, sarrau stérile, traitement chirurgical des mains, double gantage stérile.

• Douane 5 (après l'acte) : Élimination éléments tenue chirurgicale, traitement des mains par friction.

• Douanes 6 et 7 : Transport des déchets, linge, matériel souillé en armoires fermées; nettoyage/désinfection des sabots; traitement des mains par friction; bionettoyage salle d'opération.

• Douane 8 (Fin de service) : Tenue civile, lavage simple des mains.

Concept de l'asepsie rigoureuse: -Règles d'hygiène respectées par tous

-Règles de conception architecturales (matériaux, distribution et attribution des locaux)

-Critères d'achat du matériel médico-chirurgical

-Entretien rigoureux des locaux et du matériel

-Règles de fonctionnement validées (charte du bloc)

Précautions Complémentaires d'Hygiène (PCH)

Les PCH sont des mesures additionnelles aux précautions standard, ciblant des patients spécifiques sur prescription médicale, pour prévenir la transmission d'agents infectieux connus ou présumés. Elles constituent une barrière physique qui diffère selon le mode de transmission du pathogène.

Les PCH sont mises en place si :PRESCRPTION MEDICALE OBLIGATOIRE!!!

• Patient atteint d'une infection naturellement contagieuse.

• Infecté ou colonisé par un germe susceptible de se disséminer.

• Patient porteur d'une BMR/BHRe.

Les PCH peuvent se cumuler (ex: PCC + PCG si patient porteur BMR rectal et pulmonaire).

Types de Précautions Complémentaires :

1. Précautions "Contact" (PCC) : Pour prévenir la transmission par contact interhumain.

   • Ex: BMR (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline - SARM, Entérobactéries résistantes aux C3G), gastro-entérite virale (VHA, VHE, Norovirus, Adénovirus).

   • Mesures :

     • Désinfection des mains obligatoire à l'entrée ET à la sortie de la chambre.

     • Tablier de protection si soins en contact direct.

     • Pas de gants en systématique. Tabliers ou surblouses si « à bras le corps ».

     • Hygiène des mains par lavage doux + SHA (l'inefficacité des PHA seule pour certains agents comme le Clostridium difficile nécessite un lavage au savon).

     • Vigilance renforcée pour le bionettoyage.

2. Précautions "Gouttelettes" (PCG) : Pour prévenir la transmission par sécrétions oro-trachéo-bronchiques.

   • Ex: coqueluche, grippe saisonnière, infection invasive méningocoque.

   • Mesures :

     • Port du masque chirurgical pour visiteurs et professionnels (à l'entrée et à la sortie de la chambre après retrait).Port du masque chez le patient avant de sortir de la chambre

     • Lunettes de protection pour certains gestes.

     • Désinfection des mains après mise en place et retrait du masque.

3. Précautions "Air" (PCA) : Pour prévenir la transmission par voie aérienne.

   • Ex: rougeole, tuberculose (bacille de Koch - BK).

   • Mesures :

     • Chambre seule, porte fermée (patient porte un masque chirurgical si admission au bloc).

     • Appareil de Protection Respiratoire (APR) FFP2 pour le personnel (à retirer après sortie de la chambre).

     • Désinfection des mains après mise en place et retrait de l'APR.

     • En cas d'urgence avec BK pulmonaire au bloc :

       • Transfert patient directement en salle d'intervention (retrait masque pour intubation).

       • Préparation cutanée.

       • Port FFP2 obligatoire pour intubation/extubation.

       • Filtre bactérien sur le circuit respiratoire entre le patient et la pièce en Y du ventilateur.

       • Masque chirurgical pour le patient si rachi/péridurale.

       • Réveil en salle : personnel avec FFP2.

       • Retour service : masque chirurgical pour patient.

       • Bionettoyage classique, FFP2 pour le personnel même en l'absence du patient.

4. Précautions "Protectrices" ou d'Aplasie (PCRA) : Visent à prévenir la transmission de tout agent infectieux aux patients immunodéprimés.

   1. Mesures :

      • Tablier ou surblouse à usage unique, masque chirurgical, coiffe pour soins techniques avant de rentrer dans la chambre ou dans le SAS.( le patient doit porter un masque FFP2 avant de sortir de la chambre)

      • Retrait des EPI à la sortie de la chambre ou dans le sas.

      • Désinfection des mains obligatoire après mise en place et retrait des EPI, avant tout contact avec le patient, et à la sortie de la chambre.

Pour le transfert au BO, penser à transmettre l'information aux différents professionnels et maîtriser le nombre de personnels en salle et limiter le nombre d'entrées et de sorties.

Pas de nécessité d'un ordre de passage ==> pas d'influence sur l'aérobiocontamination si salle d'opération avec TTT de l'air et respect des recommandations d'hygiène et de prévention des ISO.

Maîtrise de l'Émergence et de la Transmission des Bactéries Multirésistantes (BMR)

Les BMR sont des bactéries qui ont développé des résistances naturelles et/ou acquises à minimum 3 antibiotiques. Elles constituent une étape vers l'impasse thérapeutique et le risque d'épidémie.

Types de BMR fréquents :

• Staphylocoques : SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) - Réservoir : nez.

• Entérobactéries résistantes aux C3G (Céphalosporines de 3e génération) :

  • Enterobacter aerogenes

  • Klebsiella pneumoniae

  • Réservoir : tube digestif.

• Bacilles de l'environnement :

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Acinetobacter baumanii

D'autres types de bactéries, comme les entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC) et les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG),bactéries commensales du tube digestif, représentent aussi une menace(résistance à de nombreux ATB et mécanismes de défense transférables). Ils nécessitent une vigilance accrue.=> BHRe

Stratégies de lutte contre les BMR :

• Éviter l'émergence : Maîtriser l'utilisation des antibiotiques (ATB) selon protocoles (administration IV, proche de l'incision, posologie suffisante et adaptée, courte durée, choix du protocole en accord avec les conférences de consensus ).

• Éviter la transmission croisée : Application rigoureuse des précautions standard.

Tuberculose

• Transmission aéroportée avec une contamination inter-humaine

• Patient atteint d'une tuberculose active: Informer tous les soignants, discuter de l'indication opératoire (hors urgence),confirmer le diagnostic bactériologique et commencer le TTT, attendre son efficacité avent d'opérer( période de contagion de 2-3 semaines)

• Patient en chambre seul porte fermée

• port de masque: FFP2 pour personnel et chirurgical pour le patient lors de tout transfert

• AU BO: transfert directement en salle, préparation cutanée en salle, masque enlevée pour l'intubation (filtre antibactérien entre le patient et la pièce en Y et changer matériel de ventilation et circuits du ventilateur

• Bionettoyage classique avec port du masque FFP2 même en l'absence du patient)

• Gestion des instruments, linge et déchets selon les procédures habituelles

Gestion des Parasites Cutanés (Gale, Poux, Punaises de lit)

• Précautions de type parasite :

  • Surblouses, gants à usage unique.

  • Charlotte (selon le parasite).

  • Hygiène des mains : lavage au savon doux + SHA.

• Bionettoyage / gestion du linge : Classiques.

• Passage en SSPI : OK.

Gestion du Clostridium difficile (CD)

• Précautions de type CD :(complémentaires spécifiques)

  • Tablier + surblouses (si diarrhées profuses).

  • Gants à usage unique.

• Inefficacité des PHA : Lavage des mains +++ suivi d'une friction hydro-alcoolique.

• Bionettoyage : Produit sporicide obligatoire.

Gestion des Patients COVID-19 au Bloc Opératoire

• Dépistage si signes cliniques évocateurs.

• Report si possible de la chirurgie (10 jours minimum pour les non à risque, 4 semaines pour les patients à risque ou formes graves).

• Mesures pour le patient : Port du masque chirurgical de la chambre à la salle d'opération. Si masque à oxygène, le bas du visage doit être couvert par un drap pour éviter les projections d'aérosols.t

• Précautions de type Contact + Gouttelettes : Port d'un appareil de protection respiratoire FFP2 pour le personnel.

Conclusion

La prévention des IAS repose sur un ensemble complexe de mesures, des précautions standard appliquées systématiquement à tous les patients, aux précautions complémentaires spécifiques adaptées au mode de transmission d'un agent infectieux donné. Le rôle des professionnels de santé est primordial dans l'application rigoureuse de ces règles, la formation continue et l'évaluation des pratiques pour garantir la sécurité des patients et du personnel soignant.