Pathologies du Système Digestif

PATHOLOGIE DU SYSTÈME DIGESTIF

La pathologie du système digestif englobe un large éventail d'affections touchant les différentes parties du tube digestif, de la bouche au rectum, ainsi que les glandes annexes comme le foie et le pancréas. Ces pathologies peuvent être malformatives, inflammatoires, infectieuses ou tumorales, et leur impact varie en fonction de leur localisation et de leur agressivité.

Pathologies de la bouche et de l'oropharynx

Les affections de la bouche et de l'oropharynx sont diverses, allant des malformations congénitales aux tumeurs, en passant par les infections et les maladies systémiques se manifestant dans cette région.

A. Les malformations

• Fente labiale : Malformation congénitale de la lèvre supérieure.
• Bec de lièvre : Fente de la lèvre supérieure, souvent sous le nez.
• Fente palatine : Fente de la voûte du palais, créant une communication anormale entre la bouche et le nez. Elle est fréquemment associée au bec de lièvre.

Ces malformations sont parmi les plus fréquentes du crâne et du visage, touchant environ 2 bébés sur 1 000.

B. Les infections de la bouche et de l'oropharynx

Ces infections peuvent être virales, bactériennes ou mycotiques, incluant :

• Stomatite, gengivite, pharyngite, angine.
• Stomatite herpétique.
• Infections à Candida albicans : fréquentes, provoquant le dépôt d'une substance blanchâtre.
• Infections à Borrelia (fusospirochètes) : responsables de l'angine de Vincent (nécrosante) et de la stomatite ulcéro-nécrosante de Vincent.

D'autres infections spécifiques rencontrées sont la tuberculose, la syphilis, et l'actinomycose.

C. Les affections systémiques

Certaines maladies systémiques peuvent se manifester dans la cavité buccale, telles que :

• Lichen plan
• LED (lupus érythémateux disséminé)
• Maladies bulleuses

D. Les tumeurs de la cavité buccale (hors tumeurs dentaires et osseuses)

1. Tumeurs bénignes non néoplasiques

• L'épulis : petite tumeur localisée sur la gencive, causée par une irritation chronique. Microscopiquement, il peut s'agir d'un nodule fibreux, d'un granulome pyogénique, d'une hyperplasie fibroépithéliale ou pseudocarcinomateuse.

2. Tumeurs bénignes néoplasiques

Il s'agit principalement des papillomes et des tumeurs des glandes salivaires, ainsi que des hémangiomes et neurofibromes.

3. Tumeurs malignes

• Carcinome épidermoïde : le plus fréquent dans la cavité buccale chez l'adulte, favorisé par l'alcool et le tabac. L'hyperplasie squameuse (leucoplasie) est une lésion précancéreuse.
• Lymphome de Burkitt :
  • Épidémiologie : Fréquent en Afrique noire, particulièrement en Ouganda et en Afrique de l'Est. Affecte les jeunes enfants, potentiellement lié au virus d'Epstein-Barr (EBV). C'est la 2^e cause de cancer chez l'enfant au Zaïre après les leucémies. Il peut aussi être associé à des parasites comme celui de la malaria.
  • Aspects macroscopiques : Masse importante sous la muqueuse buccale (maxillaire supérieur) déformant la face, souvent accompagnée d'autres masses ganglionnaires ou viscérales.
  • Localisation : Surtout maxillaires (80%), mais aussi tube digestif, testicule, rein, os, vertèbres, SNC (forme tumorale ou méningée).
  • Aspects microscopiques : Prolifération de lymphocytes B anaplasiques de grande taille (15-20 µm) avec 2 à 5 nucléoles, parsemée de macrophages à cytoplasme clair, donnant un aspect de "ciel étoilé" caractéristique. Présence de translocation chromosomique type t(8;14) ou t(2;8).

F. Les tumeurs et kystes (dentaires) des maxillaires

• Les kystes : Originaires de vestiges de l'épithélium dentaire embryonnaire ou d'irritations infectieuses chroniques. Peuvent contenir du tissu dentaire ou des dents entières.
• Les tumeurs odontogènes.
• Les tumeurs maxillaires.

a) Tumeurs bénignes

• L'améloblastome (ou adamantinome) : Origine dans les vestiges de l'épithélium embryonnaire dentaire ou buccal. Apparaît chez l'adulte. Bien que bénigne, elle peut récidiver localement si l'excision n'est pas totale (mal délimitée, sans capsule). Le pronostic est bon.
  • Examen microscopique : Amas de cellules épithéliales différenciées séparés par des septa conjonctifs. Les cellules basales sont en disposition radiaire, avec de nombreuses cavités kystiques. Absence d'anaplasie.

b) Tumeurs malignes

• Lymphome de Burkitt.
• Ostéosarcome (très rare).
• Améloblastome (forme maligne, rare).

E. Les glandes salivaires

Les principales glandes salivaires sont la parotide, la sublinguale et la sous-maxillaire. La parotide est la plus volumineuse et la plus fréquemment affectée pathologiquement.

1. Les maladies inflammatoires

a) Infectieuses

• Sialadénite : D'origine virale (cytomégalovirus, oreillons) ou bactérienne.
  • Oreillons : Atteinte bilatérale des parotides, souvent associée à une orchite (ovarite chez la femme) et une inflammation du pancréas.
  • Aspects macroscopiques : Gonflement, douleur, rougeur. Aspects d'inflammation aiguë et lymphocytaire.

b) Maladies inflammatoires d'étiologie non précise

Affections rares, probablement d'origine immunitaire :

• Syndrome de Mikulicz et Syndrome de Sjögren :
  • Aspects microscopiques : Infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire diffus avec des nodules lymphoïdes, destruction des acini glandulaires, prédominance lymphocytaire et apparition d'amas de cellules myoépithéliales.
  • Syndrome de Sjögren : Associe sécheresse buccale (xérostomie) et conjonctivale (xérophtalmie), kératite, parotidite, et arthrite chronique (polyarthrite chronique évolutive).
  • Syndrome de Mikulicz : Gonflement des parotides, autres glandes salivaires et lacrymales. Souvent chez des patients atteints de maladies chroniques (tuberculose, BBS, leucémies), conséquence d'une stimulation antigénique chronique du système immunitaire.

b) Les tumeurs

1. Tumeurs bénignes

• Adénomes monomorphes (rares) : tumeur lymphoépithéliale, adénome tubuleux, adénome oxyphile.
• Tumeur mixte des glandes salivaires ou adénome pléomorphe : Prolifération de cellules myoépithéliales ductulaires formant des cordons ou amas avec différenciation glandulaire. Stroma fibroconjonctif avec différenciation myxoïde et cartilagineuse. Peut présenter une différenciation épidermoïde avec kératinisation. Considérée à malignité mitigée, elle peut infiltrer localement mais ne métastase qu'après transformation maligne.

2. Tumeurs malignes

• Carcinome adénoïde kystique (la plus fréquente).
• Adénocarcinome (fréquent).
• Tumeur mucoépidermoïde (carcinome mucoépidermoïde) : Constituée de cordons de cellules épithéliales épidermoïdes parsemés de zones de différenciation glandulaire mucipare. Présente des atypies et mitoses. Bon pronostic, évolution locale longue sans métastases.
• Adénome pléomorphe cancérisé (5% des cas, rare).
• Tumeurs mésenchymateuses : Fibrome, fibrosarcome (exceptionnels).

Pathologie de l'Œsophage

La pathologie œsophagienne est principalement dominée par les tumeurs malignes, mais inclut également des affections courantes comme le reflux gastro-œsophagien. Les malformations et dystrophies peuvent être congénitales ou acquises et s'intriquent souvent avec des processus inflammatoires.

Anatomie et Histologie

L'œsophage mesure environ 25 cm, reliant le pharynx à l'estomac. Sa paroi est recouverte d'un épithélium malpighien stratifié non kératinisé. La portion supérieure contient du muscle strié, tandis que la portion inférieure est composée de muscle lisse et est dotée d'un sphincter empêchant le reflux gastrique.

1. Reflux gastro-œsophagien (RGO)

C'est l'arrivée de liquide gastrique acide dans l'œsophage suite à une défaillance du sphincter inférieur. Il provoque des brûlures (pyrosis).

• Causes fréquentes : Pression intra-abdominale augmentée (repas copieux, grossesse), insuffisance du sphincter, tabac, alcool, interventions chirurgicales (ligature de varices, vagotomie), hernie hiatale, sténose pylorique.
• Lésions associées :
  • Œsophagite de reflux : Inflammation aiguë de la muqueuse (congestion, érythème, œdème).
  • Ulcère peptique du bas œsophage : Ulcération chronique et fibrosée.
  • Rétrécissement du bas œsophage : Conséquence d'une ulcération chronique, entraînant une paroi épaissie et fibreuse, et des troubles de la déglutition.
  • Œsophage de Barret : Persistance du RGO entraînant une métaplasie cylindrique de l'épithélium (normalement malpighien stratifié). C'est une lésion précancéreuse.

2. Inflammations œsophagiennes

L'œsophage peut être le siège d'inflammations aiguës ou chroniques.

• Causes : Bactériennes, virales (Herpes Simplex, CMV chez les immunodéprimés), mycosiques (Candida Albicans / muguet), irradiations.

3. Dysphagie

Difficulté ou douleur à la déglutition. Peut être mécanique ou fonctionnelle.

• Causes mécaniques : Corps étrangers, lésions de la paroi œsophagienne (tumeurs, fibrose inflammatoire), lésions extrinsèques (diverticule, métastase).
• Causes fonctionnelles : Maladies nerveuses (tumeurs nerveuses), achalasie œsophagienne (manque de coordination des contractions musculaires du bas œsophage, provoquant un ralentissement ou une rétention des aliments, liée à une anomalie de l'innervation). Elle peut favoriser un cancer.

4. Malformations et lésions dystrophiques

a) Malformations

• Méga-œsophage : Augmentation du calibre œsophagien (primitif ou secondaire à un obstacle).
• Hernie hiatale : Déplacement de la partie supérieure de l'estomac dans la cavité thoracique à travers le diaphragme, entraînant des signes d'œsophagite de reflux (hernie par glissement, hernie para-œsophage).
• Brachy-œsophage : Œsophage court se terminant par une poche gastrique supra-diaphragmatique (congénital ou acquis).
• Rétrécissement malformatif ou atrésie congénitale : Arrêt du développement de l'organe, souvent avec absence d'un segment œsophagien remplacé par un cordon fibreux. Nécessite un traitement d'urgence.
• Rétrécissement cicatriciel : Acquis après ingestion de caustiques (eau de Javel, acides), caractérisé par une inflammation chronique et une sclérose sténosante.
• Diverticules : Cavités sacculaires anormales communiquant avec la lumière œsophagienne.
  • Diverticule cervical de pulsion (Zenker) : Jonction pharyngo-œsophagienne.
  • Diverticule thoracique de traction : Près de la bronche souche gauche.
  • Diverticule épiphrénique : Derniers centimètres de l'œsophage.
• Hétérotopie : Implantation de muqueuse non œsophagienne (thyroïdienne, gastrique, salivaire) dans la paroi de l'œsophage. Ex : Endobrachy-œsophage (Œsophage de Barret).

b) Lésions dystrophiques

• Varices œsophagiennes : Dilatation importante des veines œsophagiennes, principalement dans l'œsophage inférieur, due à l'hypertension portale (cirrhose hépatique).
  • Macroscopie : Cordons longitudinaux saillants.
  • Histologie: Veines dilatées gorgées de sang.
• Dysphagie sidéropénique (Syndrome de Kelly-Paterson ou Plummer-Vinson) : Dysphagie progressive et douloureuse associée à une anémie par carence en fer (traitement : supplémentation en fer pour prévenir le cancer). L'épithélium malpighien est kératinisé, la muqueuse et la musculeuse sont atrophiées.

5. Tumeurs œsophagiennes

Les tumeurs malignes sont prédominantes, le carcinome épidermoïde représentant près de 90% des cas.

a) Tumeurs bénignes

Rares, dominées par les tumeurs conjonctives (léiomyome, angiome, schwannome, neurofibrome) et la tumeur d'Abrikossoff (à cellules granuleuses). Les tumeurs épithéliales (papillomes, adénomes) sont rares.

b) Tumeurs malignes

Fréquence variable selon les régions (haute en Extrême-Orient). Plus fréquentes chez l'homme de plus de 50 ans. Facteurs favorisants : aliments chauds, tabac, alcool, lésions précancéreuses (œsophage de Barret, achalasie).

• Les carcinomes :
  • Carcinome malpighien (carcinome épidermoïde) : Le plus fréquent. Se développe souvent dans les 1/3 moyen et supérieur de l'œsophage. Peut être bourgeonnant, entraînant une dysphagie douloureuse et envahissant les ganglions lymphatiques régionaux.
  • Adénocarcinome : Fréquent sur un œsophage de Barret (métaplasie cylindrique), se développant sur l'œsophage inférieur. Un adénocarcinome gastrique peut l'envahir et simuler un ADK de l'œsophage.
• Autres cancers (rares) : Sarcomes (léiomyosarcome), mélanome, carcinome à petites cellules neuroendocrines.
• Tumeurs secondaires : L'œsophage peut être envahi par des tumeurs de l'estomac, des poumons ou de la sphère ORL.

La pathologie œsophagienne est principalement dominée par les cancers et l'œsophagite par reflux gastro-œsophagien. Le cancer de l'œsophage, dominé par les carcinomes épidermoïdes, est fréquent chez l'homme après 50 ans, en lien avec le tabagisme et l'alcoolisme.

Pathologie de l'Estomac

L'estomac est fréquemment affecté par des lésions inflammatoires, tumorales et des pertes de substances (ulcères). La pathologie tumorale maligne est une préoccupation majeure en raison de sa fréquence et de sa gravité.

Anatomie et Histologie

• Anatomie : L'estomac comprend une portion verticale (2/3) et une horizontale. Il a une forme de 'J', avec une grande et une petite courbure.
• Histologie : La paroi gastrique est composée de la muqueuse, de la musculaire muqueuse, de la sous-muqueuse, de la musculeuse (3 couches) et de la séreuse. La muqueuse varie selon la topographie :
  • Glandes fundiques (portion verticale/corps) : Sécrètent de l'acide chlorhydrique et le pepsinogène.
  • Glandes (portion horizontale/antre) : Sécrètent du mucus et la gastrine.
  • Régions : Cardiale, muqueuse du corps, muqueuse du pylore (antre).

1. Les gastrites

Inflammations aiguës ou chroniques de la muqueuse gastrique.

a) Lésions aiguës

• Causes évidentes : Ingestion de caustiques (aspirine, AINS, alcool), infections graves.
• Gastrites aiguës phlegmoneuses (rares) :
  • Pangastrite suraiguë diffuse : Estomac volumineux, paroi épaisse et rigide, lésions purulentes dans la sous-muqueuse avec thromboses.
  • Abcès : Formes localisées, uniques ou multiples, avec risque de perforation.
  • Gastrites aiguës emphysémateuses (très rares) : Prolifération de germes anaérobies.
• Gastrites aiguës virales (chez immunodéprimés) :
  • Herpès : Plaques blanchâtres, inclusions intracellulaires.
  • CMV : Ulcérations, inclusions intracellulaires en "œil d'oiseau".
• Gastrites aiguës habituelles :
  • Gastrites à phénomènes vasomoteurs et sécrétoires : Congestive, catarrhale, œdémateuse.
  • Gastrites ulcéro-nécrotiques ou nécrotico-hémorragiques : Érosions, ulcérations, fissures, pertes de substances.
  • Autres : Gastrite varioliforme (plis muqueux épais, érosions), gastrite à éosinophiles.

b) Lésions chroniques

Définies par l'inflammation du chorion et des altérations épithéliales, évoluant vers l'atrophie des glandes.

• Gastrite associée à Helicobacter pylori : La plus fréquente, touche la région pylorique. Histologiquement : altération de l'épithélium superficiel, inflammation mixte (aiguë et chronique).
• Gastrite chronique auto-immune : Associée à l'anémie pernicieuse (carence en vitamine B12).
• Gastrite réactionnelle ou de reflux : Due au reflux de liquide duodénal (bile) dans l'estomac, fréquente après chirurgie pylorique.

2. Les pertes de substance gastrique

Elles peuvent intéresser la muqueuse seule ou une partie importante de la paroi gastrique, à l'origine de la maladie de Cruveilhier. Elles ne sont généralement pas liées à des tumeurs.

• Abrasions : Destruction de l'épithélium de surface et de la partie superficielle des cryptes. Difficile à visualiser.
• Érosions ou exulcérations : Atteinte plus profonde jusqu'aux glandes, sans atteindre la musculaire muqueuse. Détruit les cryptes. Évolue en 3 étapes : ischémie focalisée, nécrose de coagulation, chute de l'escarre.
• Ulcérations : Destruction de la muqueuse, de la musculaire muqueuse, et d'une partie ou de la totalité de la sous-muqueuse, sans atteindre la musculeuse. Fond inflammatoire, non scléreux.
• Ulcère vrai : Atteinte de toute la paroi gastrique jusqu'à la musculeuse. Si l'atteinte concerne toute la musculeuse jusqu'à la séreuse, on parle d'ulcère perforé (complication). L'ulcère peut être aigu ou chronique.

Complications des pertes de substance

• Hémorragie.
• Perforation.
• Rétraction fibreuse (ulcère calleux) : Cicatrisation excessive, peut entraîner une sténose pylorique.
• Transformation cancéreuse : Des berges de l'ulcère après métaplasie intestinale.

Circonstances étiologiques

Les pertes de substances peuvent être primitives ou secondaires.

• Primitives :
  • Hémorragies digestives répétées sans antécédent connu.
  • Gastrite ulcéro-hémorragique : Hémorragies diffuses.
  • Ulcération de Dieulafoy : Hémorragie abondante, récidivante, unique, rupture d'une artère normale.
  • Syndrome de Mallory-Weiss : Hémorragies sur fissures du cardia, chez l'éthylique ou la femme enceinte, après vomissements.
• Secondaires : Cirrhose, grands brûlés, atteinte du SNC, chimiothérapie, radiothérapie, prise d'AINS.

3. Tumeurs de l'Estomac

L'estomac est principalement le siège de tumeurs malignes (cancers).

a) Tumeurs bénignes

Rares, principalement des polypes, mais aussi des tumeurs conjonctives (léiomyome, fibrome, lipome) ou nerveuses (schwannome, neurofibrome). La tumeur myoïde est une entité particulière.

b) Tumeurs malignes

La plus fréquente est l'Adénocarcinome (ADK), plus courant chez l'homme après 30 ans (fréquence augmente après 50 ans). C'est le deuxième cancer digestif après celui du côlon-rectum. 90-95% des tumeurs malignes primitives sont des carcinomes, 5-10% des sarcomes.

• Le carcinome : Fréquence géographique variable, suggérant des facteurs alimentaires (aliments salés, fumés, nitrosamines). La consommation de légumes et fruits a un effet protecteur.
  • Prédispositions : Génétiques (groupe sanguin A), lésions précancéreuses (métaplasie intestinale, maladie de Menetrier, gastrite chronique de Biermer, adénome gastrique avec dysplasie, polypose).
  • Aspects macroscopiques : Se présente sous 3 formes : bourgeonnement, infiltration, ulcération.
    • Type polypoïde : Fait hernie dans la lumière gastrique, bourgeonnant ou végétant.
    • Type infiltrant diffus : Linites gastriques ou plastiques, cancers colloïdes (mauvais pronostic).
    • Cancers ulcériformes : Cancers muco-érosifs.
    Certaines formes s'associent pour donner l'aspect en "lobe d'oreille" (vaste ulcération à fond bourgeonnant dans une masse tumorale infiltrante).
• Autres tumeurs malignes : Lymphomes, sarcomes (liposarcome, fibrosarcome), rares.

c) Évolution et pronostic des cancers gastriques

L'extension de l'ADK gastrique se fait par 4 voies principales :

• Locale : Envahissement des organes voisins.
• Lymphatique : Atteinte des ganglions proximaux et distaux (ex: ganglion de Trottier).
• Sanguine : Métastases au foie, poumons, cerveau, ovaires (tumeur de Krukenberg).
• Trans-cœlomique : Envahissement du péritoine, ascite.

Le pronostic est sombre, avec un faible taux de survie à 5 ans. La survie après traitement chirurgical est d'environ 20% pour les tumeurs avancées et 90% pour les tumeurs polypoides ou localisées à la muqueuse/sous-muqueuse.

d) Tumeurs secondaires

L'estomac peut être atteint par extension d'un cancer voisin (œsophage) ou par métastase (sein, foie, pancréas).

La pathologie gastrique est dominée par les pertes de substances et les cancers. Le cancer de l'estomac est redoutable, son pronostic étant sombre et dépendant du type de cancer.

Pathologie de l'Intestin Grêle

L'intestin grêle est crucial pour l'absorption des aliments. Ses pathologies incluent malformations, lésions vasculaires, nerveuses, inflammations et tumeurs. Les malabsorptions et les processus inflammatoires infectieux sont particulièrement importants.

A. Rappel anatomique et physiologique

Le duodénum, le jéjunum et l'iléon forment l'intestin grêle, dont la muqueuse présente des villosités. Sa fonction principale est l'absorption des produits de la digestion. Le duodénum mesure 25-30 cm. Le jéjunum et l'iléon mesurent 5-6 m.

L'étude épidémiologique est pertinente pour les lésions inflammatoires et dystrophiques (malabsorptions) en raison de leur fréquence.

B. Lésions malformatives et dystrophiques

1. Les sténoses, atrésies, rétrécissements

• Sténoses et atrésies : Touchent principalement le nouveau-né et le nourrisson, résultent souvent de séquelles d'infections in utero. Réduction du calibre (sténose) ou interruption complète (atrésie) des anses.
• Rétrécissements : Chez l'adulte, acquis ou secondaires à un traumatisme ou une infection.

2. Les dilatations

Augmentation du calibre de l'intestin : méga-duodénum ou méga-grêle.

• Primitives : Siègent n'importe où sur le grêle, prédominance du duodénum.
• Secondaires : Obstacle anatomique (brides péritonéales, inflammation chronique, tumeur).

3. Les diverticules

• Diverticule de Meckel (congénital) : Persistance du canal omphalo-mésentérique, s'ouvrant sur l'iléon terminal.
• Diverticule acquis : Sur les 3 portions (duodénum, jéjunum, iléon).

C. Lésions vasculaires

• Infarctus entéro-mésentérique : Foyer de nécrose ischémique et hémorragique de l'intestin grêle, souvent étendu au mésentère.

D. Lésions nerveuses

• Primitives : Atteinte des plexus nerveux, causant troubles du péristaltisme, sténose et dilatation en amont.
• Secondaires : Conséquence d'entérocolites chroniques, provoquant des invaginations intestinales.

E. Inflammations de l'Intestin Grêle (Entérites)

Aiguës ou chroniques, spécifiques ou non spécifiques.

1. Lésions élémentaires non spécifiques

• Entérites catarrhales : Congestion, œdème, exsudation.
• Entérites pseudo-membraneuses : Perte de substance, nécrose, avec signes d'entérite catarrhale.
• Entérites folliculaires : Hyperplasie des follicules lymphoïdes.
• Entérites ulcéreuses : Paroi abrasée.
• Entérites nécrosantes : Paroi nécrosée.

2. Entérites spécifiques (chroniques)

• Maladie de Whipple : Caractérisée par des macrophages remplis de débris bactériens dans les villosités (aspect spumeux). Entraîne diarrhée, amaigrissement, douleurs articulaires. Traitée par antibiotiques.
• Maladie de Crohn : Lésion tuberculoïde, granulomateuse, atteignant l'iléon terminal (iléite terminale).
  • Macroscopie : Congestion de la muqueuse, ulcérations parallèles (aspect "en pavés").
  • Histologie : Inflammation granulomateuse tuberculoïde sans nécrose caséeuse.
  • Diagnostic différentiel avec la tuberculose.
• Tuberculose : Touche l'iléon. Lésion histologique similaire à toute lésion tuberculeuse.

3. Entérites infectieuses (diagnostic clinique)

• Salmonelloses (typhoïde ou paratyphoïde) : Lésions localisées au tissu lymphoïde et plaques de Peyer.
• Entérite à staphylocoque : Ulcéreuse non spécifique, muqueuse fibrineuse.
• Entérite du vibrion cholérique : Entérite catarrhale.
• Entérite à colibacille : Surtout chez l'enfant.

4. Entérites mycosiques

• Candidose : Filaments mycéliens et spores visibles avec colorations spéciales.
• Autres mycoses : Histoplasmose, aspergillose.

5. Parasitoses

• Ankylostomiase : (Ankylostoma duodenale ou Necator americanus), entraîne une anémie.
• Ascaridiose : Complications d'obstruction intestinale ou volvulus chez l'enfant.
• Giardiase (Giardia lamblia) : La plus fréquente, entraîne diarrhée et malabsorption.
• Schistosomiase à Mansoni : Inflammation granulomateuse autour des œufs de Mansoni.

F. Tumeurs de l'Intestin Grêle

Les tumeurs du grêle sont rares, dominées par les tumeurs bénignes épithéliales. Les tumeurs primitives sont plus rares que les secondaires.

1. Tumeurs bénignes

• Épithéliales : Polypes adénomateux (hémorragies, invaginations).
• Conjonctives : Plus nombreuses (léiomyomes, lipomes, fibromes, angiomes).

2. Tumeurs malignes

• Primitives : Rares, diagnostic tardif. Adénocarcinomes (duodénum), sarcomes et lymphomes (jéjunum, iléon).
• Secondaires : Plus fréquentes que les primitives, dominées par le mélanome.

Les malabsorptions et les lésions inflammatoires infectieuses sont au cœur de la pathologie du grêle. L'entéropathie au gluten est une cause majeure de malabsorption. Les tumeurs bénignes conjonctives sont prédominantes, et les tumeurs secondaires (notamment le mélanome) sont plus fréquentes que les tumeurs malignes primitives.

Pathologie du Côlon et du Rectum

Le côlon et le rectum sont souvent le siège de tumeurs (bénignes comme les polypes, ou malignes comme les adénocarcinomes). La pathologie inflammatoire est variée, et les malformations ou dystrophies ne sont pas exceptionnelles. L'épidémiologie met en évidence le cancer colorectal comme une cause majeure de décès par cancer.

A. Rappel anatomique et épidémiologique

• Anatomie : Le côlon (caecum au canal anal) est plus large que le grêle. Il comprend le côlon droit (ascendant), le transverse, le côlon gauche (descendant) et le rectum. Histologiquement, il est similaire au grêle.
• Épidémiologie : Le cancer du côlon et du rectum est une cause majeure de mortalité par cancer (environ 13,8% aux USA). Âge moyen de survenue : 60-65 ans.
  • Facteurs favorisants : Environnementaux, alimentaires, bactériens. Plus fréquent en Occident et chez les populations à haut niveau socio-économique.
  • Alimentation : Viande grasse incriminée, excès d'hydrates de carbone, régime pauvre en résidus.
  • Flore bactérienne : Production de carcinogènes en cas de stase fécale et pullulation bactérienne.
  • Prédispositions familiales : Polypose familiale.

B. Malformations et dystrophies

1. Dolichocôlon et dolicomégacôlon

• Dolichocôlon : Allongement du côlon sans anomalie histologique (congénital ou acquis). Peut s'associer à une dilatation et atonie (dolicomégacôlon).
  • Conséquences : Stase fécale, inflammation, sclérolipomatose du mésocôlon, volvulus (torsion de l'organe, risque de nécrose ischémique).

2. Mégacôlon

Dilatation d'un segment ou de tout le côlon, avec modifications de la paroi.

• Maladie de Hirschsprung (mégacôlon aganglionnaire) : Congénital, anomalies du système nerveux et du péristaltisme.
  • Macroscopie : Segment pathologique (rectum et jonction recto-sigmoïdienne) de calibre réduit, surmonté d'une portion dilatée remplie de matières fécales. La zone innervée est dilatée, la muqueuse congestive et ulcérée.
  • Histologie : Absence ou raréfaction des cellules nerveuses ganglionnaires, fibres amyéliniques nombreuses et hypertrophiées. Hérédité plurifactorielle, prédominance masculine.
• Mégacôlon fonctionnel : Chez l'adolescent ou l'adulte, lié à des inflammations coliques, rectales ou anales, avitaminose B1, hypothyroïdie, troubles neuropsychiques, ou usage prolongé de tranquillisants.
• Mégacôlon secondaire : Suite à un obstacle anatomique (malformation, inflammation, tumeur).

3. Diverticules

Invagination de la muqueuse et de la musculaire muqueuse à travers la musculeuse. Multiples (diverticulose), surtout dans la région sigmoïdienne de l'adulte. Rares dans le rectum. Fréquemment compliqués par infections, perforations et péritonites. L'association avec un cancer est rare mais doit être recherchée.

C. Lésions dystrophiques ischémiques

• Troubles ischémiques : Similaires à ceux du grêle.
  • Infarctus colique : Ischémie aiguë d'un segment (surtout côlon gauche). Muqueuse nécrosée, hémorragique, entraînant perforation et péritonite.
  • Sténose ischémique segmentaire colique : Surtout angle colique gauche, progressive et chronique.
• Autres dystrophies :
  • Angiectasie colique : Rare, dilatation de vaisseaux anormaux dans la paroi du caecum et du côlon droit.
  • Mélanose colique : Pigmentation diffuse ou localisée.
  • Histiocytose mucinale : Dépôts d'histiocytes spumeux dans le chorion et la sous-muqueuse du rectum, pouvant simuler un cancer ou la maladie de Whipple.

D. Inflammations du Côlon (Colites)

Lésions inflammatoires non spécifiques (aiguës ou chroniques : colite infectieuse, toxi-infectieuse, nécrosante, dysenterie bacillaire).

• Rectocolite ulcéro-hémorragique (RCH) ou colite ulcéreuse : Muqueuse rouge, fragile, turgescente, saignant au contact, entraînant une hémorragie en nappe.
• Inflammations spécifiques :
  • Maladie de Crohn colique : Lésion granulomateuse (colite granulomateuse), côlon rigide "en tuyau d'arrosoir". Diagnostic différentiel avec la tuberculose colique.
  • Amibiase colique : Lésions purulentes avec petits abcès "en bouton de chemise".
  • Bilharziose (espèce Mansoni).
  • Tuberculose colique : Lésions identiques aux autres organes.

E. Tumeurs du Côlon et du Rectum

1. Tumeurs bénignes

• Polypes : Tumeur bénigne épithéliale, unique ou multiple (polypose familiale, lésion précancéreuse).
• Tumeurs conjonctives : Léiomyomes, fibromes, angiomes.

2. Tumeurs malignes

• Primitives : Dominées par les carcinomes (adénocarcinomes de type Lieberkühnien). Sarcomes (léiomyosarcomes, angiosarcomes, fibrosarcomes) plus rares.
• Secondaires : Surtout d'origine utérine, vésicale, prostatique.

F. Pathologie de l'Appendice et de la Région Anorectale

1. Appendice

• Lésions inflammatoires : L'appendicite aiguë non spécifique est la plus fréquente.
  • Appendicites spécifiques : Tuberculeuses, actinomycose (mycétome), parasitaires (oxyurose).
• Tumeurs malignes primitives : Carcinoïdes (plus fréquents) > carcinomes > sarcomes (rares).
• Tumeurs bénignes : Rares.
• Tumeurs secondaires : D'origine colique, vésicale.
• Mucocèles : Fréquents, pseudotumeurs, dilatation appendiculaire remplie de mucus (lésion dystrophique).

2. Région anorectale

• Inflammations spécifiques : Maladies vénériennes (syphilis fréquente, chancrelle anale rare), condylomes acuminés (tumeurs bénignes liées au papillomavirus humain HPV).
• Tumeurs malignes : Essentiellement carcinomes épidermoïdes. Le mélanome malin n'est pas rare dans le canal anal.

G. Hémorroïdes

Conséquence de la dilatation permanente des veines hémorroidaires (internes ou externes).

• Macroscopie :
  • Anite bleue : Volumineux paquet turgescent, variqueux.
  • Anite rouge : Muqueuse du canal anal épaisse, sillonnée de capillaires, rouge foncé.
• Histologie : Dilatation des veines et capillaires gorgés de sang.
• Complications : Thrombose (tuméfaction ronde, bleutée), prolapsus hémorroïdaire, thrombose organisée (marisque).

La pathologie colorectale est dominée par les tumeurs malignes (facteurs alimentaires, environnementaux). Les lésions dystrophiques sont principalement l'infarctus ou nécrose ischémique. Les inflammations spécifiques sont importantes. Les hémorroïdes sont une pathologie fréquente liée à des troubles circulatoires des veines hémorroïdaires.

Pathologie Hépatique

Le foie est un organe vital aux multiples fonctions métaboliques, sujet à de nombreuses agressions (métaboliques, toxiques, microbiennes, circulatoires, néoplasiques). Il possède une double vascularisation et une architecture complexe qui lui confère une grande résilience.

Fonctions du Foie

Le foie joue un rôle central dans de nombreuses fonctions vitales :

• Métabolisme du glucose : Maintien de la glycémie, réserve de glucose sous forme de glycogène. Les hépatocytes périportaux participent à la néoglucogenèse, les périveineux à la glycogénogénèse et la glycogénolyse.
• Métabolisme des lipides : Néosynthèse d'acides gras, stockage de triglycérides, production d'énergie, transport des lipides (lipoprotéines), lipolyse, synthèse et utilisation du cholestérol.
• Métabolisme des protéines : Synthèse de protéines hépatiques et plasmatiques (albumine, facteurs de coagulation), synthèse et destruction des acides aminés.
• Détoxication : Élimination de métabolites endogènes/exogènes (toxines), ammoniac (urée), bilirubine.
• Stockage : Vitamines liposolubles (A, D, E, K), hydrosolubles (B12, acide folique), fer (sous forme de ferritine dans les cellules de Kupffer).
• Production de bile : Sels biliaires (émulsification des lipides), déchets (bilirubine). La bile est acheminée via les canalicules biliaires vers les canaux biliaires.

Anatomie et Histologie Hépatique

Le tissu hépatique est organisé autour d'un double réseau vasculaire (veinule, artère, canaux biliaires) et de lobules.

• Vascularisation :
  • Afférente : Artère hépatique (sang riche en O2, +/- toxines) et veine porte (sang riche en nutriments du tube digestif). Les deux se ramifient en parallèle dans les espaces portes.
  • Efférente : Le sang s'écoule des sinusoïdes vers les veines centrolobulaires, puis les veines sus-hépatiques et enfin la veine cave supérieure.
• Sinusoïdes hépatiques : Capillaires bordés par un endothélium fenestré, dépourvu de membrane basale, recouvrant les hépatocytes.
• Espace de Disse : Situé entre les sinusoïdes et les hépatocytes, siège des échanges. Contient des fibres de réticuline, des cellules de Ito (stockage de vitamine A) et des cellules de Kupffer (macrophages).
• Hépatocytes : Cellules en travées, 1 à 2 noyaux. Cytoplasme éosinophile granuleux (mitochondries, REG, REL) ou pâle (glycogène).
  • Faces sinusoïdales (70%) : Couvertes de microvillosités.
  • Faces biliaires (15%) : Forment les canalicules biliaires.
  • Faces intercellulaires (15%).
• Drainage biliaire : Canalicules biliaires → canaux biliaires dans les espaces portes → canaux trabéculaires → canaux hépatiques.
• Modèles architecturaux :
  • Lobule hépatique (hexagonal) : Veine centrolobulaire au centre, espaces portes aux sommets. Comprend des zones (centrolobulaire, périportale, moyenne).
  • Acinus hépatique (losange).

Réponses Générales aux Agressions Hépatiques

Quelle que soit la cause, le foie réagit de cinq manières principales :

• 1. Dégénérescence et surcharge intracellulaire :
  • Ballonnisement hépatocytaire : Hépatocytes oedémateux, cytoplasme granuleux.
  • Rétention biliaire : Aspect spumeux.
  • Accumulation : Fer, cuivre.
  • Stéatose (accumulation de gouttelettes lipidiques) :
    • Microvésiculaire : Gouttelettes petites, ne déplaçant pas le noyau (maladie alcoolique, stéatose aiguë gravidique).
    • Macrovésiculaire : Grande vacuole lipidique unique, repoussant le noyau (foie alcoolique, obésité, diabète).
• 2. Nécrose et apoptose :
  • Nécrose hépatocytaire de coagulation : Cellules pâles, momifiées, lyse nucléaire.
  • Corps de Councilman : Cellules isolées rétractées, picnotiques, éosinophiles (mort cellulaire toxique ou immunologique).
  • Nécrose lytique : Gonflement osmotique et rupture des hépatocytes.
  • Distribution zonale : Nécrose centrolobulaire (ischémie, médicaments, toxiques).
  • Types de nécroses : Focale, d'interface, en ponts (porto-porto, porto-centrolobulaire, centro-centrolobulaire), submassive, massive.
  • Abcès macroscopiques : Infections disséminées (candidose, bactériennes).
• 3. Inflammation (Hépatite) : Afflux de cellules inflammatoires aiguës ou chroniques. Peut être limitée aux espaces portes ou s'étendre au parenchyme. Les macrophages phagocytent les cellules mortes.
• 4. Régénération : Le foie a une grande capacité de régénération. Prolifération hépatocellulaire, épaississement des travées, prolifération de l'épithélium biliaire. Peut restituer la structure même après nécrose massive si le tissu conjonctif est conservé.
• 5. Fibrose : Dépôt de tissu fibreux, souvent irréversible. Conséquences néfastes sur le flux sanguin et la perfusion. Développe autour des espaces portes et veines centrolobulaires, ou dans l'espace de Disse. Peut évoluer en cirrhose (nodules d'hépatocytes régénératifs entourés de tissu cicatriciel).

Hépatites

Les hépatites sont des inflammations du foie, aiguës ou chroniques, avec diverses étiologies.

Hépatites virales aiguës

Généralement favorables. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, la biologie, les sérologies virales. La ponction-biopsie hépatique peut aider au diagnostic étiologique (inclusions virales).

• Virus A et E : Exclusivement aiguës.
• Virus B et C : Peuvent être aiguës ou chroniques. La co-infection B+D aggrave l'hépatite aiguë.
• Autres virus : Herpès, adénovirus, CMV (formes sévères chez le nouveau-né ou l'immunodéprimé).

Hépatites chroniques

Lésions évoluant depuis plus de 6 mois. Le diagnostic est histologique (biopsie hépatique) et repose sur la synthèse de trois lésions : nécrose hépatocytaire, infiltrat inflammatoire, et fibrose portale.

• Inflammation : Composée de cellules mononucléées (lymphocytes, plasmocytes), s'étendant du portail au lobule hépatique.
• Fibrose : Affecte les espaces portes et envahit les lobules, rompant la lame bordante et isolant des amas d'hépatocytes (aspects en rosette). En l'absence de cirrhose, la fibrose n'organise pas de nodules de régénération.
• Nécrose hépatocytaire : Soit focale, soit parcellaire (piecemeal necrosis) affectant la lame bordante. La nécrose en pont (bridging necrosis) est de mauvais pronostic, annonçant souvent la cirrhose.
• Étiologies :
  • Virales : Virus B (responsable d'une grande partie des hépatites chroniques chez l'homme de 30-50 ans, avec présence d'Ag HBs, Ac anti-HBc, Ag HBe). Virus non-A, non-B (C) également en cause. Le virus A n'est jamais responsable.
  • Auto-immune : Absence de marqueurs viraux, présence de signes d'auto-immunité (phénomène LE, auto-anticorps anti-muscles lisses, anti-noyaux, anti-mitochondries). Plus fréquente chez les femmes jeunes ou à la ménopause.
  • Alcoolique : L'alcool peut provoquer un aspect histologique similaire à l'hépatite chronique active, rendant difficile la distinction avec d'autres facteurs étiologiques.
  • Indéterminée : Nécessite un inventaire minutieux des médicaments hépatotoxiques (alpha-méthyldopa, isoniazide, perhexiline, oxyphénisatine). Un déficit en alpha-1-antitrypsine peut être en cause.
• Évolution : Maladie grave. Le passage à la cirrhose est la règle (rapide en forme auto-immune, à risque de carcinome hépato-cellulaire en forme virale B). L'hypertension portale et l'encéphalopathie hépatique peuvent survenir. Des cas d'évolution favorable (stabilisation, passage à une forme persistante) existent.

Cirrhose

Maladie diffuse, chronique, et irréversible du foie, caractérisée histologiquement par une fibrose cicatricielle qui désorganise l'architecture et entraîne la formation de nodules.

Aspects morphologiques

• Macroscopiques : Le foie est jaune-roux.
  • Selon le volume :
    • Cirrhose atrophique de Laennec : Foie petit, surface grenue, nodules petits (<6 mm), sclérose blanchâtre. Dure à couper. Capsule de Glisson épaissie.
    • Cirrhose hypertrophique : Foie volumineux, nodules petits ou gros.
  • Selon la nodulation (caractéristique essentielle) :
    • Nodules réguliers (micronodulaire) : Action homogène et continue (ex: cirrhose alcoolique non traitée).
    • Nodules irréguliers (macronodulaire) : Action sévère, aiguë ou chronique, de distribution inégale (ex: cirrhoses post-hépatiques / de Mallory, post-nécrotiques).
  • Autres aspects : Consistance fibreuse, coloration variable (souvent plus claire que la normale, dépend des surcharges pigmentaires, congestion, cholestase).
• Microscopiques : Bouleversement de l'architecture normale par dégénérescence, régénération et fibrose.
  • Parenchyme cirrhotique : Régénération hépatocytaire (mitoses, cellules bi/multinucléées, basophilie cytoplasmique), désorganisant les travées. Nodule séparé du système porte/sus-hépatique par des bandes de sclérose. Peut montrer ballonnisement, stéatose, corps de Mallory (alcoolisme), corps de Councilman (hépatite virale).
  • Réaction inflammatoire : Infiltration discrète de cellules rondes (lymphocytes, plasmocytes) dans les espaces portes, veines sus-hépatiques et aires de fibrose.
  • Système vasculaire : Pas d'anomalies vasculaires majeures, occasionnellement endophlébite des veines sus-hépatiques.
  • Néo-canalicules biliaires : Présents dans les aires de fibrose.
  • Autres signes : Surcharge ferrique des hépatocytes et cellules de Kupffer.
  • Sclérose : Intensité variable, cicatrisation exagérée des zones de nécrose, formant des lames entourant les nodules et remplaçant les territoires nécrosés.

Aspects évolutifs

Le remaniement cirrhotique peut s'établir d'emblée ou progressivement. Les cirrhoses compensées ne présentent pas d'anomalies fonctionnelles. La cirrhose est un tournant grave en raison des complications vitales :

• Hypertension portale
• Insuffisance hépatocellulaire
• Ascite
• Carcinome hépatocellulaire

Aspects étiologiques

• Causes fréquentes : Alcoolisme, virus de l'hépatite (B, B+D, C), hémochromatose (fer).
• Causes rares : Cirrhose biliaire primitive, cirrhose biliaire secondaire (lithiase), hépatite auto-immune, foie cardiaque, Budd-Chiari.
• Causes très rares : Cirrhose pseudo-alcoolique (obésité, diabète), maladie de Wilson (cuivre), déficit en alpha-1-antitrypsine, médicaments.

Formes étiologiques spécifiques

• Cirrhose alcoolique (ou atrophique de Laennec) :
  • Macroscopie : Souvent micronodulaire.
  • Microscopie : Régénération peu évidente, trame conjonctive régulière. En phase chronique, dégénérescence cellulaire (cholestase, stéatose, corps de Mallory), fibrose et oblitération des veines centrolobulaires.
  • Évolution : Stéatose plus marquée au début (hypertrophie du foie).
• Cirrhose post-nécrotique : Bouleversement architectural majeur après nécrose. Causes : virus, toxiques, fièvre jaune.
  • Macroscopie : Nodules volumineux, de taille variable, contenant parfois des espaces portes et veines centrales.
  • Microscopie : Certains isolent une cirrhose post-hépatitique (infiltrat lympho-plasmocytaire et histiocytaire abondant).
  • Évolution : Liée à des antécédents d'hépatite chronique agressive ou subaiguë nodulaire.
• Cirrhose biliaire : Primitive ou secondaire.
  • Cirrhose biliaire primitive (CBP) : Cholangite chronique destructive non suppurative (xanthomateuse). Rare, fréquente chez la femme, maladie auto-immune (atteinte préférentielle des mitochondries hépatocytaires).
    • Microscopie : Dégénérescence et nécrose de l'épithélium des canaux biliaires, infiltrat lympho-plasmocytaire avec aspects granulomateux, hyperplasie et prolifération canaliculaire, fibrose. Prolifération de ductules biliaires.
  • Cirrhose biliaire secondaire (obstructive) : Complication d'une obstruction prolongée des voies biliaires extrahépatiques (souvent lithiase du cholédoque).
    • Macroscopie : Foie micronodulaire à contours irréguliers, bouchons biliaires, collerette fibreuse œdémateuse.
    • Microscopie : Altération du parenchyme, cholestase, œdème et fibrose des espaces portes, dilatation et prolifération des canaux biliaires infiltrés de polynucléaires.

Tumeurs Malignes Hépatiques

1. Tumeurs malignes primitives

a) Épithéliales

• Carcinome Hépatocellulaire (CHC) :
  • Épidémiologie : Très fréquent en Afrique et Asie de l'Est. 7e cause de cancer chez l'homme. Facteurs de risque : sexe masculin, âge, cirrhose.
  • Mécanismes : Tous les processus conduisant à une cirrhose. Toxiques : alcool, aflatoxine, autres mycotoxines, monochlorure de vinyle, arsenic, thorotrast. Rôle important des hépatites B et C.
  • Macroscopie : 3 types : multinodulaire (associé à cirrhose), solitaire, diffuse. Nodule mou, hémorragique, possible sécrétion de bile. Souvent dans le lobe droit. Forte tendance à l'invasion vasculaire intrahépatique (système veineux porte).
  • Histologie : Ressemble au foie normal. 3 formes : trabéculaire (travées plus larges), acinaire (glandes), compacte.
• Cholangiocarcinome (ou Carcinome Cholangiocellulaire) :
  • Tumeur rare par rapport au CHC. Sujet âgé, pas de prédominance de sexe, pas d'association avec la cirrhose.
  • Association : Lésions parasitaires (schistosomiase, douve du foie), thorotrast, colites chroniques (RCH), cholangite sclérosante, dilatations congénitales des voies biliaires.
• Hépatoblastome :
  • Tumeur de l'enfant (90% avant 5 ans, 66% avant 2 ans). Prédominance masculine.
  • Macroscopie : Masse unique d'aspect varié, fibrose et hémorragie.
  • Histologie : 3 formes : épithéliale, mésenchymateuse, mixte.
  • Pronostic : 30% de survie (facteurs péjoratifs : âge < 1 an, grande taille, envahissement, histologie anaplasique).

b) Tumeurs mésenchymateuses

• Hémangiosarcome.
• Sarcomes embryonnaires indifférenciés.
• Rhabdomyosarcome.
• Autres sarcomes (rares) : fibrosarcomes, léiomyosarcomes, liposarcomes (cellules de Ito). Diagnostic différentiel avec métastase.

2. Tumeurs secondaires

L'extension directe de néoplasmes voisins n'est pas rare (gastrique, colique, hépatique, pancréatique). Les métastases de cancers éloignés sont rares (bronchique, mammaire, prostatique, mélanique).

Pathologie du Pancréas

Le pancréas, avec ses fonctions exocrine et endocrine, est sujet à des inflammations chroniques (pancréatites) et à une variété de tumeurs, dont l'adénocarcinome pancréatique, de pronostic sombre, est le plus important.

1. Rappel Anatomique du Pancréas

Organe rétropéritonéal, situé devant l'aorte, la veine cave et les veines rénales, et derrière l'estomac et le côlon transverse. Il s'étend transversalement du duodénum à la rate (tête, isthme, corps, queue). Le cholédoque traverse la tête du pancréas pour s'aboucher dans le duodénum avec le canal de Wirsung au niveau de la papille duodénale.

2. Rappel Histologique du Pancréas

Deux parties distinctes :

• Partie exocrine : Glande tubulo-acineuse ramifiée et lobulée. Acini formés de cellules pyramidales, drainés par un réseau canalaire (cellules centro-acineuses, canaux intercalaires, intralobulaires, interlobulaires, jusqu'au canal de Wirsung).
• Partie endocrine : Représentée par les Îlots de Langerhans, disséminés dans le parenchyme exocrine. Masses cellulaires arrondies, peu chromophiles et très vascularisées. Contient des cellules à insuline (b), glucagon (a), somatostatine (D) et pancreatic peptide (PP).

3. Pancréatite Chronique

Inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive et une destruction complète de la glande. Affecte d'abord le tissu exocrine, puis endocrine. Douleur prédominante au début, puis insuffisance pancréatique.

• Facteurs de risque : Alcoolisme (principale cause, le tabagisme est un effet additif), déséquilibre alimentaire (hyperprotidique, hyperlipidique, hypolipidique, malnutrition protéino-calorique).
• Causes : Hypercalcémie, pancréatite héréditaire (déficit en trypsinogène cationique, mucoviscidose), pancréatite auto-immune, pancréatite obstructive (tumeur, obstruction de l'ampoule de Vater), pancréatite idiopathique.
• Pathogénie :
  • Inflammation du parenchyme : Douleur.
  • Fibrose parenchymateuse : Perte progressive des fonctions exocrine puis endocrine.
  • Formation de bouchons protéiques intra-canalaires : Calcifications, sténose du Wirsung avec dilatation en amont et hyperpression, pseudo-kystes pancréatiques.
• Lésions anatomopathologiques :
  • Nécrose : Lipo-stéato-nécrose, pseudo-kystes.
  • Inflammation (modérée).
  • Fibrose : Interlobulaire, périlobulaire, péricanalaire, focale ou diffuse.
  • Lésions canalaires : Épithélium, contenu, lumière.
• Formes spécifiques de pancréatite chronique :
  • Pancréatite chronique alcoolique : Lipo-stéato-nécrose, fibrose périlobulaire, précipitation protéique intra-luminale, lumière canalaire dilatée.
  • Pancréatite chronique héréditaire : Peu de lipo-stéato-nécrose, nécrose de l'épithélium canalaire, fibrose péricanalaire et périlobulaire, peu de précipité intra-canalaire.
  • Pancréatite auto-immune : Destruction de l'épithélium canalaire, infiltrat lympho-plasmocytaire péricanalaire, fibrose péricanalaire, périlobulaire, intralobulaire. Fibrose focale pseudo-tumorale de la tête du pancréas.

4. Pseudo-Kystes Pancréatiques (PKP)

Collections liquidiennes sans épithélium propre, développées au contact du pancréas, contenant du suc pancréatique pur ou des débris nécrotiques. Font suite à une pancréatite ou un traumatisme. Se distinguent des vrais kystes par l'absence d'épithélium propre et leur origine non congénitale/néoplasique (ils représentent 15% des kystes du pancréas).

• PKP extra-parenchymateux : Surtout après pancréatites aiguës. La paroi est formée par les organes voisins.
• PKP intra-parenchymateux : Surtout après pancréatites chroniques. La paroi est constituée de parenchyme pancréatique modifié par la sclérose et les poussées inflammatoires.

5. Kystes Congénitaux du Pancréas

Résultent d'une anomalie de développement des canaux pancréatiques. Multiples ou solitaires, de taille variable. Bordés par une membrane lisse, translucide, recouverte d'un épithélium atrophique ou aplati. Remplis d'un liquide clair, trouble ou mucoïde.

6. Tumeurs du Pancréas

1.1 Les Tumeurs Bénignes

1.1.1 Les Tumeurs Bénignes épithéliales : les adénomes

Peu fréquentes, développées à partir du système canalaire, souvent kystiques (cystadénome) plutôt que solides.

• Cystadénome séreux : Grande taille, microkystique multi-loculaire (aspect en "nid d'abeille") à contenu séreux ou hémorragique, avec cicatrice fibreuse centrale. Histologie : cavités bordées de cellules cubiques ou aplaties régulières contenant du glycogène.
• Cystadénome mucineux (CM) : Encapsulé, uni- ou pauciloculaire, à contenu mucoïde, parfois avec projections papillaires. Histologie : cavités tapissées d'un épithélium linéaire ou papillaire, cellules cubo-cylindriques mucosécrétantes. La coexistence de zones bénignes et malignes est possible.

1.1.2 Les Tumeurs Bénignes non épithéliales

Très rares (fibrome, lipome, lymphangiome, schwannome, chondrome), sans intérêt anatomoclinique majeur.

1.2 Les tumeurs malignes primitives

1.2.1 Les Aspects Macroscopiques

Le cancer du pancréas siège à la tête (75%), au corps et à la queue (20%), ou est diffus (5%).

• Forme squirrheuse : Blanc-jaunâtre, ligneuse, mal limitée.
• Forme encéphaloïde : Grisâtre, molle, mieux limitée, plus rare, laisse sourdre un liquide mucoïde.
• Forme cystadénocarcinomateuse : Exceptionnelle, cavités polymorphes remplies de substance mucoïde.

Les remaniements régionaux varient selon la localisation :

• Cancer de la tête : Souvent squirrheux, compression et obstruction précoce du cholédoque (ictère).
• Cancer du corps : Encéphaloïde, peut acquérir un volume considérable, infiltration postérieure (plexus cœliaque).
• Cancer de la queue : Encéphaloïde, nodule intra-parenchymateux ou volumineux, adhérent à la rate.

1.2.2 Les Aspects Histologiques

1.2.2.1 Les Tumeurs malignes épithéliales

• Tumeurs Intracanalaires Papillaires et Mucineuses (TIPM) : Lésions rares à potentiel de malignité incertain, remplacement de l'épithélium canalaire par un épithélium néoplasique mucosécrétant. Risque élevé de récidive, formes multifocales fréquentes.
  • Macroscopie : Ectasie du canal de Wirsung, prolifération tumorale occupant le canal (papillaire), fibrose.
  • Microscopie : Canaux dilatés par mucus, architecture papillaire, cellules cylindriques métaplasiques (intestinales, pyloriques, pancréato-biliaires).
  • Variétés histologiques : Mucineuse, à cellules oncocytaires.
  • Degrés de dysplasie : Hyperplasie simple (adénome intracanalaire), tumeur frontière (dysplasie de bas grade), carcinome in situ (dysplasie de haut grade), carcinome invasif.
• L'adénocarcinome canalaire : La plus fréquente (85-90% des TPE).
  • Macroscopie : Squirreux, blanc, induré, mal limité.
  • Histologie : Tubes glandulaires de cellules mucosécrétantes. Classé bien, moyennement ou peu différencié. Stroma abondant et fibreux, envahissement périnerveux quasi constant.
  • Variantes histologiques rares : Adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux) (>50% contingent colloïde), cystadénocarcinome, carcinome adénosquameux (adénocarcinome + carcinome malpighien), carcinome épidermoïde pur (rare), carcinome anaplasique (cellules géantes, fusiformes, petites cellules).
  • Tumeur à cellules géantes de type ostéoclastique : Rare, cellules géantes non tumorales avec cellules tumorales indifférenciées.
• Carcinome à cellules acineuses : Rare (1-2% des TPE). Forme de structures épithéliales qui ressemblent au tissu pancréatique acineux. Absence de mucus, identification des caractères de la cellule acineuse.
  • Architecture : Lobulée, acinaire ou trabéculaire. Cytoplasme granulaire éosinophile, noyau irrégulier. Envahissement fréquent des structures adjacentes.
  • Immuno-histochimie : Lipase+, trypsine+, anti-chymotrypsine+.
  • Macroscopie : Surface de coupe pâle, charnue, lobulée.
• Tumeur pseudopapillaire et solide : Tumeur frontière rare, surtout chez la femme jeune. Volumineuse lésion avec état général conservé.
  • Macroscopie : Queue du pancréas, solide et kystique, bien limitée, souvent encapsulée, remaniements nécrotiques et hémorragiques.
  • Histologie : Encapsulée, architecture papillaire, pseudopapillaire, trabéculaire. Cellules uniformes, arrondies, noyaux rainurés. Granulomes cholestéroliques possibles.
• Le Pancréatoblastome : Touche l'enfant et l'adulte, plus fréquent chez les filles. Tumeur maligne avec prolifération épithéliale à différenciation acineuse, îlots de cellules squameuses, parfois cellules endocrines.

1.2.2.2 Les tumeurs malignes non épithéliales

• Les sarcomes : Rares, leur caractère primitif est souvent discuté (confusion avec carcinome indifférencié). Peuvent être volumineux, s'accompagnent parfois d'ascite hémorragique.

1.2.2.3 Évolution et Pronostic

• Évolution :
  • Extension locale :
    • Cancer de la tête : Compression cholédocienne précoce, sténose des organes voisins.
    • Cancer du corps : Propagation vers le plexus cœliaque.
    • Cancer de la queue : Envahissement du hile de la rate, rein, surrénale, veine splénique (hypertension portale).
  • Diffusion métastatique : Ganglions péri-pancréatiques, cœliaques, mésentériques, hépatiques. Métastases hépatiques, péritonéales, pulmonaires, osseuses. Tumeur de Hemreck (4 stades selon l'envahissement).
  • Complications vasculaires fréquentes : Thromboses veineuses (splénique, porte, cave inférieure), prédisposition aux thromboses veineuses à distance.
  • Activité enzymatique exocrine : Cytostéatonécrose hors du pancréas (péritoine, sous-cutané, péricarde, rein), amalyse anormale dans les épanchements.
• Pronostic : Très sombre, survie de 6 à 18 mois après le début clinique. Cachexie. Métastases rapides.

1.2.2.4 Les tumeurs malignes secondaires

Plus fréquentes que les primitives. Atteinte par contiguïté (cancer gastrique, colique, vésiculaire), ou par extension de chaînes ganglionnaires lymphatiques. Les métastases proviennent surtout du cancer bronchique (10%), mais aussi gastrique, mammaire, mélanique, thyroïdien.

7. Tumeurs Endocrines Pancréatiques (TEP)

Localisations variables. Les tumeurs uniques (non-NEM1, non-VHL) sont la règle. La taille dépend de l'activité sécrétoire : insulinomes (<15mm), tumeurs non fonctionnelles (>10cm). Aspect ferme, blanchâtre, bien limité, sans capsule, kystisation classique.

2.1 Critères de classification des TEP

2.1.1 Critères de différenciation endocrine

La différenciation est un critère pronostique majeur. L'OMS distingue les tumeurs bien et peu différenciées.

• Tumeurs endocrines bien différenciées : Majorité. Cellules régulières, organisation insulaire, trabéculaire ou acineuse. Stroma grêle, richement vascularisé. Nécessitent une étude immunohistochimique : Chromogranine A (marqueur général des tumeurs endocrines, surtout bien différenciées), Synaptophysine.
• Tumeurs endocrines peu différenciées : Rares (environ 10%). Tumeurs malignes (carcinomes) à pronostic défavorable. Nappes de cellules de taille moyenne, irrégulières, atypiques. Marquage endocrinien faible. Très infiltrantes, nécrose, indice mitotique élevé, emboles vasculaires, engainement périnerveux. P53 souvent exprimée.

2.1.2 Critères de malignité des tumeurs endocrines

Difficile à évaluer pour les tumeurs bien différenciées, sauf envahissement d'organes voisins ou métastases. Autres critères :

• Taille : < 2 cm (comportement bénin) ; 2-3 cm (probabilité de 90% bénin).
• Invasion vasculaire : Signe d'agressivité. Présence d'angioinvasion fait passer une tumeur du groupe bénin à incertain.
• Compte des mitoses : Corrélation avec la survie. < 2 mitoses/10 CFG (bénin) ; > 2 mitoses/10 CFG (incertain/maligne).
• Index de prolifération : Évalué par immunohistochimie (MIB1/Ki-67).

Les tumeurs du pancréas sont dominées par les tumeurs exocrines (adénocarcinome pancréatique), dont le pronostic est sombre en raison de sa dissémination précoce. Les tumeurs endocrines ont une incidence plus faible et un potentiel évolutif hétérogène et déconcertant cliniquement.