Notes de Cardiologie - Édition 2024

Insuffisance Mitrale (IM)

1. IM en aigu (sur syndrome coronarien aigu - SCA)

• IM primaire par rupture de pilier :
  • Rare et grave.
  • Concerne le pilier postéro-médian dans 90% des cas (vascularisé par la coronaire droite).
  • Concerne le pilier antéro-latéral dans 10% des cas (vascularisé par la circonflexe).
  • Souvent associé à un infarctus de la paroi libre correspondante.
  • La plupart du temps, ruptures partielles (les ruptures complètes sont rapidement fatales).
• IM ischémique secondaire transitoire :
  • Plus fréquent et moins grave.
  • Liée à une dysfonction transitoire du pilier et à une hypokinésie segmentaire localisée.
  • Si IDM inférieur (occlusion de la CD) : IM ischémique sur ischémie du pilier postéro-médian (très fréquent +++).
  • Si IDM latéral (occlusion de la Cx) : IM ischémique sur ischémie du pilier antéro-latéral.

2. IM en chronique (post-IDM chronique)

• Le plus souvent, on observe une restriction de la petite valve mitrale postérieure.
• IM secondaire à l'akinésie post-IDM (plaque fibreuse) de la zone d'insertion d'un pilier (souvent akinésie de la paroi inférieure, zone d'insertion du pilier postérieur +++).
• Cette akinésie provoque des tractions sur les cordages et les piliers (tenting), empêchant la coaptation des feuillets mitraux.
• La zone akinétique peut évoluer vers un anévrismal ventriculaire, entraînant une dilatation de l'anneau, ce qui aggrave l'IM.
• Peut aussi résulter d'une dysfonction chronique de pilier post-infarctus.

3. Signes à l'ECG en cas d'IM

• IM primaire aiguë récente :
  • Généralement normal.
• IM sévère chronique :
  • Signes d'hypertrophie auriculaire gauche (HAG) :
    • Onde P 120 ms et bifide en DII.
  • Signes d'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) diastolique : (bien qu'il n'y ait pas d'HVG anatomique)
    • Déviation axiale gauche.
    • Indice de Sokolow élevé.
    • Grandes ondes T amples en précordiales gauches, suivies d'ondes T positives.
  • Fibrillation auriculaire (FA) / Flutter auriculaire :
    • Complications tardives de la dilatation auriculaire.
  • IM fonctionnelle :
    • Rechercher des signes de cardiopathie ischémique sous-jacente (notamment une onde Q).

ECG : La régurgitation mitrale (RM)

L'électrocardiogramme (ECG) est un outil diagnostique crucial pour évaluer les conséquences cardiaques de la régurgitation mitrale (RM). Voici les points clés à retenir :

RM primaire aiguë récente

• L'ECG est généralement normal. Les changements ne sont pas encore manifestes car le cœur n'a pas eu le temps de s'adapter.

RM sévère chronique

La RM sévère chronique entraîne des adaptations cardiaques qui se reflètent sur l'ECG. Cherchez les signes suivants :

• Hypertrophie Auriculaire Gauche (HAG) :

  • Onde P 120 ms (durée prolongée).

  • Onde P bifide en DII (aspect en « M »), souvent appelée onde P mitrale.

• Hypertrophie Ventriculaire Gauche (HVG) diastolique :

  • Malgré l'absence d'HVG anatomique dans les premiers stades, l'ECG peut montrer des signes fonctionnels.

  • Déviation axiale gauche : l'axe électrique du cœur est dévié vers la gauche.

  • Indice de Sokolow élevé : la somme de l'onde S en V1 et de l'onde R en V5 ou V6 est augmentée ().

  • Grandes ondes T amples en précordiales gauches (V5-V6) suivies d'ondes T positives.

• Troubles du rythme auriculaire (manifestations tardives) :

  • Fibrillation auriculaire (FA) : le rythme est irrégulier et les ondes P sont absentes, remplacées par des oscillations irrégulières.

  • Flutter auriculaire : ondes en "dents de scie" (ondes F) visibles, généralement en V1 et DII, DIII, aVF, avec un rythme ventriculaire régulier ou irrégulier.

RM fonctionnelle

• En cas de RM fonctionnelle (secondaire à une autre cardiopathie), l'ECG doit orienter vers la cause sous-jacente.

• Rechercher des signes de cardiopathie ischémique sous-jacente :

  • Présence d'ondes Q de nécrose, indiquant un antécédent d'infarctus du myocarde.

  • Anomalies du segment ST-T (sus-décalage, sous-décalage, inversion des ondes T).

Synthèse rapide :

• RM aiguë : ECG normal.

• RM chronique : HAG (P largo et bifide), signes de HVG diastolique (axe gauche, Sokolow), FA/Flutter (tardifs).

• RM fonctionnelle : Chercher la cause (souvent ischémie, donc ondes Q).

Ce document synthétise les connaissances essentielles en Cardiologie et Maladies Vasculaires, adaptées à la préparation de l'EDN 2024-2025 (réforme R2C), en collaboration avec le Collège National des Cardiologues Français (CNCF). Il intègre les dernières recommandations de l'ESC et de la HAS.

1. Athérome : Épidémiologie et Physiopathologie

Définition et Épidémiologie

• L'athérome ou athérosclérose est la première cause de mortalité cardiovasculaire (CV), malgré une diminution des décès depuis 1970 au prix d'une augmentation de la morbidité.

• Il s'agit d'une accumulation focale de lipides, glucides complexes, sang et dépôts calcaires dans l'intima des artères de gros et moyen calibre, avec remaniement de la média.

• Les facteurs de risque cardiovasculaire (FdR CV) sont (PCZ) : hypertension artérielle (HTA), tabagisme, hypercholestérolémie, dyslipidémie mixte, certaines hypertriglycéridémies, diabète.

Mécanismes de la Maladie Athéromateuse

• Processus initialement lié à la dysfonction endothéliale et à l'accumulation de dans l'intima.

• Les lésions endothéliales (mécaniques, biochimiques, infectieuses) augmentent la perméabilité, favorisant l'entrée de oxydé, cytotoxique.

• Recrutement de monocytes macrophages cellules spumeuses (captent le oxydé).

• Migration des cellules musculaires lisses (CML), formation de la chape fibreuse.

• Accélération de la sécrétion de substances pro-thrombogènes ().

Évolution de la Plaque d'Athérome

• Strie lipidique : lésion initiale, réversible, présente dès l'enfance.

• Plaque d'athérome : nodule fibrino-lipidique avec noyau lipidique et chape fibreuse.

• Complications : calcifications, ulcérations, hémorragies intra-plaque, ruptures (causent les syndromes coronariens aigus - SCA).

Principes de Prise en Charge du Patient Poly-athéromateux

• Recherche systématique d'autres localisations athéromateuses (clinique, , , , glycémie).

• Examens : écho-Doppler (, ), tests d'ischémie myocardique.

• Traitement :

  • Mono anti-agrégation plaquettaire : Aspirine (PCZ) ou Clopidogrel.

  • Statines (PCZ) : systématique en prévention secondaire, g/L.

  • IEC ou ARA II : systématique en prévention secondaire chez le patient poly-vasculaire.

2. Facteurs de Risque Cardiovasculaire et Prévention

Classification des Facteurs de Risque

• Majeurs Modifiables (PCZ) : Hypercholestérolémie ( et ), Diabète, HTA, Tabac.

• Secondaires "indirects" : Obésité (), Syndrome métabolique, Insuffisance rénale chronique, Sédentarité, Facteurs psychosociaux.

• Non Modifiables : Âge (homme ans, femme ans), Sexe masculin, Hérédité ( ou mort subite chez parent degré ans homme / ans femme).

Principaux Facteurs de Risque Modifiables

• Tabagisme : 1ère cause de mortalité prématurée en France. Toxine CV liée au monoxyde de carbone et particules fines. Nicotine responsable de dépendance. (PCZ)

• Arrêt du tabac (PCZ) : Bénéfices immédiats et réduction significative du risque CV. Aide au sevrage (test de Fagerström).

• Diabète : Tout patient diabétique en prévention primaire est considéré à haut risque cardiovasculaire (PCZ).

• Syndrome Métabolique : Association des 5 critères : obésité abdominale ( cm homme / cm femme), hypertriglycéridémie (), homme / femme, et/ou , glycémie à jeun .

Estimation du Risque Cardiovasculaire Global

• Utilisation des scores SCORE2 (PCZ) ( ans), SCORE2-OP ( ans) et SCORE2-DIABETES (si diabétique).

• Patients à haut risque d'emblée : prévention secondaire (, , ), HTA sévère, diabétique, insuffisant rénal chronique, dyslipidémie familiale.

• Score calcique coronaire : est un FdR à part entière (pronostique).

Conduite à Tenir en Prévention Primaire et Seconde

• Mesures Hygiéno-Diététiques :

  • Arrêt du tabac, perte de poids.

  • Exercice physique : min/jour, fois/semaine.

  • Régime méditerranéen : fruits et légumes/jour, poisson fois/semaine.

  • Modération de l'alcool.

• Traitement Médicamenteux :

  • Prévention secondaire : Aspirine mg/jour systématique, statines (LDLc g/L), traitement HTA et diabète.

3. Prise en Charge des Dyslipidémies

Définition et Classification

• Hypercholestérolémie : . La fraction est athérogène (PCZ).

• Hypertriglycéridémie : .

• HypoHDLémie : homme / femme.

• 3 phénotypes cliniques (PCZ) : Hypercholestérolémie pure (IIa), Hypertriglycéridémie pure (IV), Hyperlipidémie mixte (IIb, III).

Exploration d'une Anomalie Lipidique ()

• Après heures de jeûne.

• calculé par Friedewald si .

• Bilan minimal (PCZ) : TSH, glycémie, bilan hépatique, créatininémie, protéinurie.

Objectif Thérapeutique

• Cible principale : (PCZ).

• Prévention secondaire : (PCZ).

Traitement du Patient Dyslipidémique

• Règles Hygiéno-Diététiques :

  • Réduction graisses saturées, sucres simples ; consommation de poissons gras (oméga-).

  • Activité physique régulière.

• Statines (PCZ) : 1er traitement hypolipémiant (Simvastatine, Atorvastatine).

• Ézétimibe : en association si objectif non atteint.

• Anti- : (Évolocumab, Alirocumab) si non atteint sous statines + ézétimibe.

• Surveillance : toutes les semaines puis fois/an. et si symptômes musculaires.

4. Hypertension Artérielle Essentielle

Épidémiologie et Physiopathologie

• L'HTA est la 1ère maladie chronique mondiale, 1ère cause de mortalité CV.

• Facteur de risque majeur d'athérosclérose (PCZ).

• Mécanismes multiples : système nerveux autonome, système rénine-angiotensine, volémie.

Diagnostic

• Mesure de la PA : 2 mesures au bras, au repos, assis. PA aux 2 bras initialement (PCZ).

• Définition HTA : PA en consultation.

• MAPA ou Auto-mesure à domicile : pour confirmer le diagnostic et dépister l'effet blouse blanche ou l'HTA masquée.

Bilan Initial

• Paraclinique (PCZ) : Sodium, potassium plasmatiques, créatininémie (), glycémie, , protéinurie, .

• Recherche d'HTA secondaire :

  • Clinique : HTA sévère d'emblée, ans.

  • Biologie : hypokaliémie (hyperaldostéronisme), créatinine élevée.

• Recherche d'atteinte d'organes cibles (PCZ) : cœur ( à ou ), vaisseaux (), cerveau (), rein (IR), œil (rétinopathie).

Traitement de l'HTA Essentielle

• Objectifs : PAs entre , PAd (PCZ).

• Mesures Hygiéno-Diététiques (PCZ) : restriction sodée (), activité physique, sevrage tabagique, régime méditerranéen.

• Médicaments : diurétiques thiazidiques, anticalciques, IEC, ARA II, -bloquants (PCZ).

  • Monothérapie initialement, puis bithérapie, trithérapie (IEC/ARA II + diurétique thiazidique + anticalcique) si non contrôlée.

  • L'association de 2 bloqueurs du SRAA est contre-indiquée (PCZ).

• HTA résistante : non contrôlée sous trithérapie optimale incluant un diurétique thiazidique. Rechercher non-observance, FdR secondaires, HTA secondaire. Ajout de Spironolactone (PCZ).

5. Hypertension Artérielle Secondaire

• Rare ( des HTA). À rechercher si HTA sévère, jeune ( ans), hypokaliémie, résistante (PCZ).

Causes Rénales

• Néphropathies parenchymateuses : 1ère cause d'HTA secondaire.

• HTA réno-vasculaire : sténose de l'artère rénale.

  • Physiopathologie : ischémie rénale activation SRAA Angiotensine II.

  • Étiologies : athéromateuse (homme ans, FdR athéromateux) ou dysplasie fibromusculaire (femme ans).

  • Diagnostic : souffle lombaire, après . Écho-Doppler des artères rénales.

  • Traitement : médical (IEC/ARA II) revascularisation (angioplastie).

Causes Endocriniennes

• Hyperaldostéronisme primaire (Conn) : Aldostérone, Rénine. ( surrénales). Traitement chirurgical si adénome (PCZ).

• Phéochromocytome : triade de Ménard (céphalées, palpitations, sueurs) (PCZ). Diagnostic par métanéphrines urinaires. Traitement chirurgical (PCZ).

• Cushing : faciès cushingoïde. Diagnostic par cortisol libre urinaire.

Coarctation de l'Aorte

• HTA aux membres supérieurs, hypotension aux membres inférieurs, abolition des pouls fémoraux, souffle systolique inter-scapulo-vertébral.

• Diagnostic : , angio-. Traitement chirurgical.

Causes Toxiques

• Médicaments : AINS, corticoïdes, œstroprogestatifs (pilule : PCZ).

• Alcool, réglisse (glycyrrhizine).

6. Crise Aiguë Hypertensive et HTA Maligne

• Crise aiguë hypertensive (PCZ) : PAs et/ou PAd , sans retentissement viscéral. Repos, surveillance.

• Urgence hypertensive : HTA avec retentissement viscéral (OAP, , dissection aortique, encéphalopathie, IR, rétinopathie).

• HTA maligne : Urgence hypertensive + rétinopathie hypertensive sévère (stade III) (PCZ).

Retentissement Viscéral

• Cérébral : encéphalopathie hypertensive, AVC.

• Cardiaque : OAP, , dissection aortique.

• Rénal : IR aiguë.

Prise en Charge

• Hospitalisation en USIC. Baisse progressive de la PA (PCZ) : en heure.

• : Nicardipine (Loxen®), uradipil (Eupressyl®), labétalol (Trandate®).

• Contre-indications : en cas de dissection aortique (CZ), pas de baisse de PA en cas d'AVC ischémique.

7. Angor Chronique Stable

• Définition : douleur d'angine de poitrine déclenchée par l'effort, cédant au repos ou aux dérivés nitrés (PCZ).

• Ischémie myocardique (PCZ) : inadéquation entre apports et besoins en du myocarde.

Physiopathologie

• Coronaropathie athéromateuse (PCZ) : sténose tronc commun, autres.

• Rôle des circulations collatérales.

• Cascade ischémique : métabolisme anaérobie dysfonction diastolique/systolique douleur.

Diagnostic

• Clinique (PCZ) :

  • Douleur constrictive, rétrosternale, irradiant épaules/bras/mâchoire.

  • Déclenchée à l'effort, cédant min au repos, cédant aux nitrés.

• au repos : souvent normal.

• per-critique (PCZ) : sous-décalage , ondes négatives.

• Probabilité pré-test (PCZ) : faible, intermédiaire, forte. Guide les examens.

• Tests d'ischémie :

  • d'effort (PCZ) : positif si sous-décalage mm.

  • Imagerie fonctionnelle (PCZ) : écho/IRM/Scintigraphie de stress (plus sensibles).

  • Coroscanner (PCZ) : excellente valeur prédictive négative.

Traitement

• Médical : "C T BASIC" (PCZ)

  • Contrôle FdR CV et éducation thérapeutique.

  • Trinitrine sublinguale (Natispray®).

  • Bêtabloquants systématiques (PCZ).

  • Aspirine systématique à vie (PCZ).

  • Statines systématiques (LDLc g/L) (PCZ).

  • IEC : si HTA, IR, dysfonction , diabète.

  • Clopidogrel si stent (après dose de charge) (PCZ).

• Revascularisation : angioplastie () avec stent ou pontage aorto-coronarien ().

  • Indications (PCZ) : sténose significative + ischémie prouvée + viabilité myocardique.

  • si stent (aspirine + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor).

8. Introduction sur les Syndromes Coronariens Aigus ()

• Définition : ischémie myocardique aiguë, souvent due à une rupture de plaque athéromateuse. Conduit à une nécrose myocardique () si non traitée.

• : nécrose myocardique avec élévation de troponine ( percentile) et signes d'ischémie (angor, , , imagerie, coronarographie).

• Types : Type 1 (rupture de plaque), Type 2 (inadéquation offre/demande), Type 3 (décès pré-biologique), Type 4 (post-ATL), Type 5 (post-PAC) (PCZ).

• ST- : thrombus non occlusif, anomalies (sauf sus- persistant).

• ST+ : thrombus occlusif, sus-décalage persistant ou récent.

Diagnostic

• Troponine Ic ou Tc ultrasensibles (PCZ) : dosage systématique, élévation précoce (), cinétique évolutive. Autres causes d'élévation : IR, , myocardite (PCZ).

9. Syndrome Coronarien sans sus- ( ST-)

Diagnostic Clinique

• Douleur thoracique angineuse de novo, prolongée ( min) ou d'aggravation récente.

• 18 dérivations dans les min (PCZ) : sous-décalage mm, ondes négatives.

Prise en Charge

• Risque ischémique : Score GRACE (PCZ).

• Risque hémorragique : Score CRUSADE.

• Traitement urgent :

  • Oxygénothérapie si .

  • Nitroglycérine (si douleur persistante).

  • Bêtabloquants (si ).

  • Double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) : Aspirine + Ticagrelor (1ère intention) ou Prasugrel/Clopidogrel.

  • Anticoagulation : Fondaparinux (PCZ) (1ère intention), HBPM, HNF.

  • Statines (LDLc g/L).

  • IPP systématique si DAPT.

• Coronarographie (PCZ) : Timing selon le risque ischémique (urgence h, h, h).

• Pas de thrombolyse.

10. avec sus- ( ST+)

• Épidémiologie : 1ère cause de , mortalité dans la 1ère heure (mort subite par ventriculaire).

• Physiopathologie : rupture/érosion de plaque thrombose coronaire totale et permanente.

Diagnostic

• Clinique : douleur thoracique persistante, trinitro-résistante, au repos. Formes atypiques (femme, âgé, diabétique).

• (PCZ) : sus-décalage persistant mm dans dérivations contiguës ou nouveau . Onde de Pardee.

• ETT : en urgence si compliqué (choc, ), sinon dans les h.

• IDM du : complique inférieur (PCZ). aiguë. : sus- en V3R-V4R.

Traitement

• Revascularisation urgente (PCZ) : h après début symptômes.

  • Angioplastie primaire avec stent (si délai min).

  • Thrombolyse (si délai min et sans CI).

• Pré-hospitalier : Aspirine, inhibiteur (Clopidogrel si thrombolyse, Ticagrelor/Prasugrel si ), HNF/HBPM.

11. Complications de l'Infarctus du Myocarde

Complications Aiguës et Subaiguës

• Rythmiques : mort subite (TV/FV), Tachycardie ventriculaire (TV), Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) (bon pronostic), .

• Conductives : dysfonction sinusale, BAV (nodal sur inférieur, infra-nodal sur antérieur).

• Mécaniques :

  • Choc cardiogénique (PCZ) : dysfonction , complications mécaniques. Traitement : reperfusion, Dobutamine (PCZ), assistance circulatoire.

  • Insuffisance mitrale aiguë : OAP massif, souffle d'IM. Traitement chirurgical.

  • Communication interventriculaire () : choc, souffle holosystolique (PCZ). Traitement chirurgical.

  • Rupture de paroi libre : mort subite.

• Thrombose de stent précoce (PCZ).

Complications Tardives

• Insuffisance cardiaque.

• Troubles du rythme ventriculaire : indication de si .

• Anévrisme du : persistance sus- semaines (PCZ).

• Resténose intrastent (PCZ).

• Syndrome de Dressler (PCZ) : péricardite post-.

12. Thrombose Veineuse Profonde et Embolie Pulmonaire

• La Maladie Thrombo-Embolique Veineuse () inclut et . Fréquente et grave ( décès/an en France).

• Triade de Virchow : stase, hypercoagulabilité, lésion pariétale.

Facteurs de Risque de

• Acquis transitoires : chirurgie, immobilisation, grossesse, contraception orale.

• Acquis permanents : (PCZ), thrombophilie acquise (), cancer, âge.

• Génétiques : déficit (PCZ), déficit protéines C/S, mutation facteur V Leiden (PCZ).

Thrombose Veineuse Profonde ()

• Clinique : douleur mollet, œdème, dilatation veines superficielles. Souffle lombaire si cave (PCZ).

• D-dimères (PCZ) : élevées si thrombus actif, utiles si probabilité clinique faible/intermédiaire.

• Écho-Doppler veineux (PCZ) : incompressibilité de la veine = critère validé.

• Score de Wells (PCZ) : pour évaluer la probabilité clinique.

Embolie Pulmonaire (EP)

• Clinique : dyspnée brutale, douleur basi-thoracique, tachycardie, normalité initiale de l'examen pulmonaire (PCZ). Lipothymie/syncope (PCZ).

• : tachycardie sinusale (PCZ), BBD, S1Q3.

• Angio-scanner thoracique (PCZ) : examen de 1ère intention.

Prise en Charge

• Prévention : mesures physiques (lever précoce, contention élastique), anticoagulation préventive (HBPM, Fondaparinux, HNF).

• Traitement curatif :

  • Contention veineuse élastique (PCZ) : systématique si , ans.

  • Anticoagulation (PCZ) : HNF, HBPM, Fondaparinux (PCZ) ( mL/min CI), relais (PCZ) ou .

  • Thrombolyse (PCZ) : si grave avec choc.

• Durée du traitement : mois si transitoire, mois si idiopathique, à vie si cancer (PCZ) ou récidivante.

13. Dyspnée Aiguë et Chronique

• Définition : sensation subjective de gêne respiratoire.

• Signes de gravité : , , tirage, cyanose, , hypotension, troubles de conscience.

• Classification NYHA (PCZ) : Stade I (aucun), II (efforts importants), III (efforts minimes), IV (repos).

Examen Clinique

• Auscultation : cornage (ORL), sibilants (bronchiques), crépitants (parenchymateux).

Examens Complémentaires

• Urgent : RXT, gaz du sang, , BNP/NT-proBNP (PCZ), .

• BNP/NT-proBNP (PCZ) : seuils pour éliminer IC aiguë ( pg/mL, pg/mL).

Étiologies Dyspnée Aiguë

• Cardiaque : OAP (PCZ) (crépitants aux bases, expectoration rosée, cardiomégalie à RXT), tamponnade, .

• Pulmonaire : EP (PCZ) (auscultation normale !), asthme, , pneumonie, pneumothorax.

• Autres : , anémie.

Étiologies Dyspnée Chronique

• Cardiaques : (PCZ), valvulopathies.

• Pulmonaires : (PCZ), asthme, fibrose.

14. Insuffisance Aortique ()

• Étiologies (PCZ) : dégénérative (anévrisme aorte ascendante, bicuspidie aortique), rhumatisme articulaire aigu, endocardite, maladies systémiques (Marfan, lupus), dissection aortique.

• Physiopathologie : surcharge diastolique du dilatation et hypertrophie. Élargissement PA différentielle, hyper-pulsatilité artérielle.

Diagnostic

• Clinique : souvent asymptomatique. Dyspnée, angor, signes périphériques (Musset, Duroziez). Souffle protodiastolique au foyer aortique (PCZ). Signes d'IVG.

• : diastolique.

• RXT : cardiomégalie « cœur de bœuf ».

• (PCZ) : Examen clé. Quantification de la fuite (PISA), retentissement (, ). Bicuspidie (PCZ).

• IRM cardiaque : mesure directe du volume régurgitant ().

Traitement

• Médical : -bloquants si Marfan (PCZ). si dysfonction ou HTA.

• Chirurgical (PCZ) : remplacement valvulaire aortique () si sévère symptomatique ou asymptomatique avec ou mm. Toujours regarder la taille de l'aorte ascendante (PCZ).

15. Insuffisance Mitrale ()

• Étiologies (PCZ) : Primaire (organique : prolapsus, rupture de cordage, endocardite, RAA) ou Secondaire (fonctionnelle : CMD, cardiopathie ischémique avec dilatation ).

• Physiopathologie (PCZ) : surcharge de volume dilatation .

Diagnostic

• Clinique : Dyspnée, OAP si aiguë. Souffle holosystolique au foyer mitral (PCZ), irradiant vers l'aisselle (PCZ). Click mésosystolique si prolapsus.

• : , diastolique, .

• (PCZ) : confirme diagnostic, mécanisme, sévérité (PISA) et retentissement ( : signe de gravité).

• : si plastie ou MitraClip envisagés.

Traitement

• Médical : diurétiques si congestif.

• Chirurgical : plastie mitrale (PCZ) (référence si anatomie compatible) ou remplacement valvulaire mitral.

• Percutané : MitraClip (PCZ) si chirurgie contre-indiquée et anatomie compatible.

16. Rétrécissement Aortique ()

• Étiologies (PCZ) : dégénératif (calcifié, sujet âgé), rhumatisme articulaire aigu, congénital (bicuspidie aortique).

• Physiopathologie : obstacle à l'éjection hypertrophie concentrique (PCZ). Gradient .

• Définition : serré si surface aortique (PCZ) ou gradient moyen .

Diagnostic

• Clinique : souvent asymptomatique. Syncopes d'effort (PCZ), angor, dyspnée. Souffle mésosystolique éjectionnel au foyer aortique (PCZ), irradiant carotides.

• : systolique.

• (PCZ) : rôle fondamental. Quantification (surface, gradient, ), , , bicuspidie (PCZ).

• Score calcique () (PCZ) : si discordance ( AU homme, AU femme).

Traitement

• Médical : diurétiques si symptomatique. AUCUN traitement ralentissant l'.

• Chirurgical : Remplacement Valvulaire Aortique (RVAo).

• TAVI (PCZ) : implantation valvulaire aortique transcathéter si risque opératoire élevé.

17. Rétrécissement Mitral ()

• Étiologies (PCZ) : rhumatisme articulaire aigu (90% des cas si valvulaire), calcifié (sujet âgé).

• Physiopathologie (PCZ) : barrage mitral pression ( ), puis post-capillaire, puis défaillance .

• Définition : serré si surface mitrale (PCZ).

Diagnostic

• Clinique : Dyspnée, (crises polyuriques), hémoptysies, syndrome d'Ortner. Rythme de Duroziez à l'auscultation : éclat de B1, , roulement diastolique (PCZ).

• : , , .

• RXT : silhouette mitrale, dilatation , (« poumon mitral »).

• (PCZ) : anatomie des lésions, quantification (surface par planimétrie), retentissement.

• (PCZ) : indispensable avant (thrombus ).

Traitement

• Médical : régime sans sel, diurétiques. Anticoagulation (PCZ) si , emboliques, thrombus , dilatée.

• Interventionnel (PCZ) : commissurotomie mitrale percutanée () (1ère intention si anatomie favorable), Remplacement valvulaire mitral chirurgical.

18. Endocardite Infectieuse ()

• Définition : infection de l'endocarde.

• Situations à risque (PCZ) : cardiopathie à risque (prothèse valvulaire, , cardiopathie congénitale cyanogène), matériel intra-cardiaque, bactériémie à cocci Gram positif.

Étiologies (PCZ)

• Germes principaux : Staphylocoques (plus fréquent), Streptocoques (oraux : porte d'entrée ORL/dentaire ; groupe D : porte d'entrée digestive), Entérocoques (digestive/urinaire).

• Autres : (buccodentaire), (cathéters, toxicomanie).

Diagnostic Clinique

• Fièvre prolongée (PCZ), souffle cardiaque nouveau/modifié (PCZ).

• Signes périphériques : Roth, Osler, Janeway, purpura pétéchial.

• : fébrile, fébrile, lombalgies fébriles (PCZ) rechercher .

Examens Complémentaires

• Hémocultures (PCZ) : 3 à min d'intervalle, prélèvements. Avant .

• / (PCZ) : végétations, abcès, desinsertion de prothèse.

• -scanner ¹⁸F-FDG (PCZ) : si prothèse valve mois ou sur sonde PM/DAI.

• Bilan biologique : , , TSH, sérologie VIH/VHC (PCZ), si BK.

• quotidien (PCZ) : troubles de conduction ( abcès).

Critères de Duke Modifiés (ESC 2023)

• Majeurs : positives, signes échographiques.

• Mineurs : , fièvre, embolisme, signes immunologiques.

Traitement

• Antibiothérapie (PCZ) : IV, bactéricide, prolongée ( sem). Adaptée à l'antibiogramme.

• Chirurgie (PCZ) : si , infection non contrôlée, risque embolique élevé ( mm).

• Prévention (PCZ) : hygiène buccodentaire stricte, antibioprophylaxie si geste dentaire à haut risque (patients à très haut risque : prothèse valvulaire, ).

19. Prothèses Valvulaires Cardiaques

• Mécaniques (vie entière, AVK à vie : PCZ) ou biologiques (dégénérescence, pas d' à vie).

• (PCZ) : âge, FdR, désir de grossesse, .

Complications

• Thrombose obstructive (TO) : urgence vitale, bas (PCZ), altération souffle, (radio-cinéma de valve : PCZ).

• Thrombose non obstructive (TNO) : embolies périphériques.

• sur prothèse : -scanner, échographie.

• Désinsertion de prothèse (PCZ) : fuite para-prothétique, anémie hémolytique.

• Dysfonctionnement : dégénérescence bioprothèse (PCZ), pannus, .

Surveillance

• (PCZ) : cible dépend du type de prothèse et FdR (mécanique en mitrale , mécanique en aortique ).

• , bilan hémolytique (, schizocytes) (PCZ).

• , annuelle (PCZ), si besoin.

20. Arrêt Cardio-respiratoire ()

• Mort subite : décès h, cause CV le plus souvent (PCZ).

• : arrêt activité mécanique cœur (absence pouls), apnée/gasp.

• Chaîne de survie : alerte, précoce, défibrillation, spécialisée.

Conduite à Tenir

• Hors milieu médicalisé :

  • A. Airway (libération voies aériennes).

  • B. Breathing (assistance respiratoire).

  • C. Circulation (massage cardiaque externe - MCE) : compressions / ventilations (PCZ).

  • D. Défibrillation (DSA, si choc recommandé).

• Milieu médicalisé :

  • MCE ininterrompu. ( mg toutes les min) (PCZ).

  • Défibrillation : si (PCZ). Chocs J.

  • Amiodarone (PCZ) si réfractaire (après CEE).

Causes Curables ( / ) (PCZ)

• , , , .

• Tamponnade, Tension pulmonaire (pneumothorax), Thrombose (, ), Toxiques.

21. Douleur Thoracique Aiguë et Chronique

• 4 Urgences CV (PCZ) : Péricardite avec tamponnade, () (PCZ), Embolie Pulmonaire () (PCZ), Dissection Aortique () (PCZ).

Interrogatoire (PCZ)

• Circonstances aggravantes/calmantes, siège, caractère, irradiation, durée.

Examen Clinique

• Détresse (PCZ) : hémodynamique, respiratoire, neurologique.

• : asymétrie tensionnelle et pouls.

Examens Complémentaires Systématiques (PCZ)

• 18 dérivations, RXT, Troponine ultrasensible, gaz du sang, D-dimères.

Étiologies

• Angor d'effort : douleur angineuse typique, cédant aux nitrés.

• : douleur prolongée, trinitro-résistante.

• Péricardite : douleur augmentée par inspiration/décubitus, calmée par antéflexion. Frottement péricardique.

• Dissection Aortique (DA) : douleur migratrice (PCZ), très intense. . Traitement chirurgical si type A, médical si type B. CI aux AVK (CZ).

• : douleur pleurale, dyspnée. Clinique souvent aspécifique (PCZ).

22. Péricardite Aiguë

• Définition : inflammation du péricarde avec/sans épanchement.

• Étiologies (PCZ) : virale (Coxsackie B, COVID), idiopathique (fréquent), auto-immune (lupus), néoplasique, urémique, post-IDM (Dressler).

Diagnostic

• Clinique (PCZ) : douleur thoracique augmentée par inspiration/décubitus, calmée par antéflexion (prière mahométane). Frottement péricardique. Fièvre.

• (PCZ) : sus-décalage diffus et concave, sous-décalage .

• RXT : cardiomégalie « théière » si épanchement abondant.

• (PCZ) : recherche épanchement.

Complications

• Tamponnade (PCZ) : urgence. Si choc obstructif, (pouls paradoxal, turgescence jugulaire). : microvoltage, alternance électrique (PCZ). Drainage chirurgical (PCZ).

• Myocardite associée (PCZ) : élévation troponine. IRM cardiaque.

• Péricardite constrictive (PCZ) : tardive, après BK, radiothérapie. droite.

Traitement et Surveillance

• Repos, AINS (Aspirine/Ibuprofène) + Colchicine (PCZ). Protecteur gastrique.

• Hospitalisation si signes de gravité (fièvre , épanchement abondant, myocardite).

23. Traumatismes Thoraciques

• Majorité sont fermés, souvent polytraumatismes.

• Mécanismes : choc direct/décélération.

• Mortalité élevée par hypoxémie et/ou hypovolémie.

Lésions Pariétales

• Fractures costales : , grill costal. Analgésie.

• Volet costal : côtes fracturées endroits. Respiration paradoxale. Analgésie, ostéosynthèse.

Lésions de l'Appareil Respiratoire

• Pneumothorax (PCZ) : tympanisme, silence auscultatoire. Drainage si compressif.

• Hémothorax : matité, signes de choc. Drainage si mL.

• Contusion pulmonaire : opacités non systématisées. .

Lésions du Cœur et Gros Vaisseaux

• Rupture de l'isthme aortique : . Traitement endovasculaire (PCZ).

• Rupture cardiaque : tamponnade, choc. Chirurgie.

• Contusion myocardique : troponine élevée (PCZ), .

24. Insuffisance Cardiaque Chronique

• Très fréquente ( ans). Mortalité élevée.

• Définition : syndrome clinique avec dyspnée, , asthénie, lié à dysfonction cardiaque ( réduite, moyennement réduite, préservée).

Physiopathologie (PCZ)

• Dysfonction systolique (diminution contractilité) : .

• Dysfonction diastolique (altération relaxation) : .

• Mécanismes adaptatifs (FC, remodelage VG, SRAA) qui deviennent délétères à long terme.

Étiologies (PCZ)

• réduite : Cardiopathie ischémique (1ère cause), CMD, valvulopathies.

• préservée : , , amylose, péricardite constrictive.

• droite : gauche, (chronique, aiguë), .

Diagnostic Clinique

• gauche : dyspnée d'effort (NYHA), orthopnée, toux, .

• droite : , turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie.

Examens Complémentaires

• : jamais normal si dysfonction .

• BNP/NT-proBNP : seuils pour exclure (PCZ).

• (PCZ) : mesure , étiologie, retentissement.

• RXT : cardiomégalie (PCZ) (« cœur en sabot »), syndrome interstitiel/alvéolaire.

• Coronarographie : si étiologie ischémique (1ère cause).

25. Traitement de l'Insuffisance Cardiaque Chronique

• Objectifs : symptômes, hospitalisations, mortalité.

• Mesures générales (PCZ) : éducation thérapeutique, régime sans sel, activité physique, vaccination.

Traitement Médicamenteux ( à réduite)

• IEC (PCZ) / ARA II (PCZ) : 1ère intention. Diminuent mortalité. Ramipril (Triatec®), Périndopril (Coversyl®).

• Bêtabloquants spécifiques IC (PCZ) : Carvédilol (Kredex®), Bisoprolol (Cardensiel®), Nébivolol (Temerit®). Introduire à faibles doses, progression lente. CI si décompensation aiguë (PCZ).

• Anti-aldostérones (PCZ) : Spironolactone (Aldactone®), Eplénérone (Inspra®). Si . Surveiller K, IR.

• iSGLT2 (PCZ) (Gliflozines) : Empagliflozine, Dapagliflozine. Nouvelle classe, si réduite ou préservée.

• Sacubitril/Valsartan (Entresto®) : si et symptomatique. Inhibe Néprilysine.

• Diurétiques (PCZ) : Furosémide (Lasilix®) si signes congestifs.

• Ivabradine (Procoralan®) : si , rythme sinusal, .

Traitement Non Médicamenteux

• (PCZ) : si ou instable (prévention secondaire) ; si malgré mois traitement optimal (prévention primaire).

• Resynchronisation (PCZ) : si , rythme sinusal, , large ( ms si ).

• Transplantation cardiaque, assistance circulatoire.

26. Transplantation Cardiaque

• Indication (PCZ) : chronique irréversible sévère () sous traitement optimal.

• (PCZ) : fixée non réversible, cancer, infection, âge ans.

• Complications (PCZ) : rejet aigu, dysfonction greffon, infections, maladie coronaire du greffon.

27. Insuffisance Cardiaque Aiguë et Cardiogénique

• Définition : apparition rapide/aggravation symptômes .

• : transsudation plasmatique dans alvéoles par pression capillaire pulmonaire. Hypoxémie, hypocapnie puis hypercapnie (épuisement).

Étiologies

• Décompensation d' gauche chronique (PCZ).

• Facteurs déclenchants (PCZ) : écart régime, (complication mécanique), rapide, HTA, dysfonction valvulaire.

Diagnostic

• Clinique : dyspnée brutale, orthopnée majeure, expectoration rosée et mousseuse. Râles crépitants (PCZ).

• : tachycardie, signes étiologie.

• RXT : opacités alvéolaires en ailes de papillon.

• : étiologie (, valvulopathie).

• BNP/NT-proBNP : utiles pour exclure .

Traitement

• Urgence. Hospitalisation. (PCZ).

  • Position demi-assise. O2 (PCZ) si .

  • Diurétiques IV (Furosémide) (PCZ).

  • Dérivés nitrés IV (Risordan®) (PCZ), si PAs mmHg.

  • VNI (CPAP) (PCZ) si , .

  • Inotropes (Dobutamine) (PCZ) si choc cardiogénique.

28. État de choc

• Définition : insuffisance circulatoire aiguë hypoxie tissulaire.

• Étiologies (PCZ) : cardiogénique, obstructif, septique, hypovolémique, anaphylactique.

Physiopathologie (PCZ)

• Cardiogénique : débit cardiaque (IDM, valvulopathie, troubles rythme, ).

• Septique : vasodilatation périphérique, anomalies microcirculation. Phase chaude ( débit) puis froide ( débit).

• Hypovolémique : volémie (hémorragie, déshydratation).

• Anaphylactique : libération médiateurs vasoactifs ( vasodilatation).

Diagnostic

• Clinique : hypotension, tachycardie, oligurie, marbrures, froideur extrémités (PCZ).

• Gaz du sang : acidose métabolique avec hyperlactatémie (PCZ).

• (PCZ) : essentielle pour étiologie et monitorage.

Traitement

• Urgence. .

  • Traitement étiologique +++ (PCZ).

  • Remplissage vasculaire (PCZ) : cristalloïdes (sauf cardiogénique, G5%).

  • Vasoactifs : Noradrénaline (PCZ) (si septique), Dobutamine (PCZ) (si cardiogénique).

  • Adrénaline (PCZ) (si anaphylactique).

  • Oxygénothérapie, ventilation assistée (PCZ), épuration extra-rénale.

29. Œdèmes des Membres Inférieurs localisés ou généralisés

• Définition (PCZ) : ultrafiltrat du plasma dans l'interstitium.

• Physiopathologie : pression oncotique (hypoalbuminémie), pression hydrostatique (, ), perméabilité capillaire (allergie), drainage lymphatique.

Étiologies

• Généralisés (PCZ) : , , syndrome néphrotique, cirrhose, dénutrition, . Médicaments (anticalciques : PCZ).

• Localisés (PCZ) : , insuffisance veineuse chronique, obstruction lymphatique, neuropathie, infection (érysipèle), allergie.

Diagnostic Clinique

• Prise de poids (PCZ).

• Signe du godet (PCZ).

• Recherche signes étiologie (IC, cirrhose, néphropathie, ).

Examens Complémentaires

• Bilan rénal, hépatique, cardiaque, vasculaire. TSH, .

• Écho-Doppler veineux si suspicion (PCZ).

Traitement

• Étiologique +++.

• Symptomatique : diurétiques (PCZ), régime sans sel, surélévation des jambes.

30. Électrocardiogramme () : Indications et Interprétations

• Indispensable pour de nombreuses pathologies (PCZ). Enregistrement activité électrique cardiaque.

• systématique () (PCZ) : Fréquence, Rythme, Axe, Conduction, Hypertrophie, Ischémie, Divers.

Normalités et Anomalies

• Rythme sinusal (PCZ) : onde P positive en DII, DIII, aVF, négative en V1. /min.

• Axe cardiaque (PCZ) : DI+/aVF+ = normal. DI+/aVF- = gauche. DI-/aVF+ = droit.

• Onde P (PCZ) : (large, bifide), (ample, pointue).

• (PCZ) : ms. Court si , long si I. Sous-décalage si péricardite (PCZ).

• (PCZ) : ms. Large si bloc de branche, hyperkaliémie (PCZ), intoxication.

• Hypertrophies (PCZ) : (Sokolow), . Microvoltages (PCZ : épanchement péricardique, amylose). Alternance électrique (PCZ : tamponnade).

• Onde Q (PCZ) : pathologique si R et ms (séquelle ).

• Segment (PCZ) : sus-décalage , péricardite, anévrisme , Brugada. Sous-décalage ischémie.

• (PCZ) : ms. Allongement prédispose torsades de pointes (PCZ : hypokaliémie, médocs).

• Onde T (PCZ) : ample/pointue (hyperkaliémie, ischémie), négative (ischémie, hypokaliémie).

• Onde U (PCZ) : hypokaliémie.

Anomalies Hydro-électrolytiques (PCZ)

• Hyperkaliémie : onde T ample/pointue (PCZ), long, large. Risque .

• Hypokaliémie : onde plate/négative (PCZ), onde U (PCZ), sous-décalé, long (PCZ). Risque torsade de pointes (PCZ).

31. Troubles de Conduction Intracardiaque

• Définition : ralentissement/blocage de l'influx électrique.

• Niveaux : nœud sinusal, nœud , His, branches (droite, gauche).

Sémiologie (PCZ)

• Dysfonction sinusale : bradycardie sinusale, pause, bloc sino-auriculaire (). Maladie de l'oreillette.

• BAV :

  • I : ms.

  • II Mobitz 1 (Wenckebach) : s'allonge progressivement.

  • II Mobitz 2 : constant, onde P bloquée. Potentiellement grave.

  • III (complet) : dissociation auriculo-ventriculaire.

• Blocs de branche : large ( ms).

  • : QS en V1-V2, R exclusive en V6/DI. Souvent cardiopathie sous-jacente (PCZ).

  • : rSr' en V1. Souvent cœur droit (PCZ).

  • Hémi-bloc : (axe gauche), (axe droit).

  • Bloc bifasciculaire ().

Étiologies (PCZ)

• Dégénératif (fréquent), médicaments bradycardisants, hyperkaliémie, , valvulopathies (RA calcifié).

Traitement

• Urgence : arrêt médicaments, Atropine, Isoprénaline. Sonde entraînement électrosystolique ().

• Définitif : Pacemaker () (PCZ), si symptomatique et non réversible.

32. Palpitations

• Définition (PCZ) : perception par le patient d'un rythme ou battements cardiaques anormaux.

• clinique : , circonstances, mode de déclenchement/fin, symptômes associés.

• Tout mal toléré (PCZ) .

Troubles du Rythme

• Tachycardie sinusale (PCZ) : adaptée à contexte (effort, fièvre, anémie).

• Extrasystoles : auriculaires () ou ventriculaires (). Souvent bénignes.

• Flutter auriculaire (PCZ) : tachycardie régulière à fins à /min. Aspect « toit d'usine » en DII, DIII, aVF. Traitement par ablation par radiofréquence (PCZ).

• Fibrillation auriculaire () (PCZ) : tachycardie irrégulière à fins. Trémulation ligne de base.

• Tachycardie jonctionnelle () (PCZ) : TRIN (ECG repos normal), (onde delta, court).

• Tachycardie ventriculaire () (PCZ) : larges, réguliers, dissociation auriculo-ventriculaire.

• Fibrillation ventriculaire () : .

• Torsade de pointes (PCZ) : polymorphe avec long associé (PCZ).

Examens Complémentaires

• : examen clé. Manœuvres vagales, ATP/Adénosine pour distinguer et .

• Bilan biologique : TSH (PCZ), kaliémie (PCZ), troponine.

• : recherche cardiopathie sous-jacente (PCZ).

• Holter (PCZ). . Holter implantable.

Traitement

• Étiologique +++.

• Anti-arythmiques selon et cardiopathie.

• si grave sur cardiopathie.

33. Fibrillation Atriale ()

• Définition (PCZ) : le plus fréquent, absence activité atriale organisée.

• : origine Veines Pulmonaires (PCZ), multiples micro-réentrées.

Étiologies (PCZ)

• Cardiopathies (HTA, , valvulopathies mitrales) (PCZ).

• Aiguë : post-chirurgie cardiaque, péricardite, , , pneumopathie, hyperthyroïdie (PCZ), éthylisme aigu (PCZ), hypokaliémie (PCZ).

Diagnostic

• Clinique : asymptomatique, palpitations, dyspnée. Pouls irrégulier, pouls déficitaire.

• (PCZ) : tachycardie irrégulière à fins ( ms) avec trémulation de la ligne de base. Cas particulier sur (« Super Wolff ») (PCZ).

• Bilan : TSH (PCZ), kaliémie (PCZ), fonction rénale. .

Complications (PCZ)

• AVC ischémique (PCZ) par embolie (thrombus ).

• Insuffisance cardiaque.

• Cardiomyopathie rythmique.

Traitement

• Anticoagulation (PCZ) : si ou prothèse mécanique. si non valvulaire et (PCZ). Évaluer risque hémorragique (HAS-BLED).

• Contrôle de la fréquence (PCZ) : -bloquants, anticalciques bradycardisants (vérapamil, diltiazem), digoxine.

• Contrôle du rythme (PCZ) : cardioversion électrique () ou médicamenteuse (Amiodarone, Flécaïnide). avant si FA > 48h ou sans anticoagulation sem.

• Ablation (PCZ) : par radiofréquence, si FA paroxystique récurrente symptomatique.

34. Malaise, Perte de Connaissance chez l'Adulte ()

• Définition : syncope (chute brutale débit cérébral), lipothymie (PC non totale).

• Diagnostic : interrogatoire (entourage), examen clinique.

Étiologies

• Cardiaques (graves) :

  • Troubles conductifs (PCZ) : paroxystique (Adams-Stokes : PCZ), dysfonction sinusale.

  • Troubles du rythme : (PCZ), torsade de pointes. : syncope sur cardiopathie = (PCZ).

  • Obstacle : serré (PCZ), , .

• Vasculaires :

  • Hypotension orthostatique (PCZ) : chute PAs mmHg et/ou PAd mmHg au lever. Différencier secondaire (médicaments) et neurogène (diabète, Parkinson, amylose : PCZ).

  • Vaso-vagale (malaise vagal) (PCZ) : fréquente, prodromes, contexte émotionnel/chaleur.

  • Hypersensibilité sinus carotidien (PCZ) : au rasage.

• Non cardiovasculaires : épilepsie (PCZ), , hypoglycémie (PCZ).

Examens Complémentaires

• : systématique. Recherche signes de gravité (, ).

• , Holter .

• Tilt-test (PCZ) : pour syncope vaso-vagale.

• Exploration électrophysiologique () (PCZ). Holter implantable (PCZ).

Traitement

• Étiologique +++.

• Syncope vaso-vagale : éviter facteurs déclenchants, manœuvres adaptées.

• Hypotension orthostatique : lever progressif, bas de contention, Midodrine (Gutron®).

35. Souffles Cardiaques chez l'Enfant

• Très fréquents ( enfants). Distinguer fonctionnel (bénin) et organique (cardiopathie congénitale).

Examen Clinique

• aux membres (PCZ) : coarctation aorte. Palpation pouls fémoraux (PCZ).

• Caractéristiques souffle : systolique (CIV, , , , ), diastolique (IA, IP, RM, RT), continu (canal artériel).

Différencier Souffle Fonctionnel et Organique (PCZ)

• Fonctionnel :

  • Âge an.

  • Pas de symptômes.

  • Mésosystolique, bref, faible (), variable, non irradiant.

  • , , normaux.

• Organique :

  • Diastolique (jamais fonctionnel) (PCZ).

  • Bruit, frémissant, non variable. Symptômes.

Cardiopathies Congénitales à Connaître

• Avec shunt Gauche-Droite :

  • : souffle systolique , dédoublement fixe.

  • (PCZ) : souffle holosystolique intense, frémissant, en « rayon de roue ».

  • Persistance du canal artériel () (PCZ) : souffle continu sous-claviculaire gauche, renforcement systolique. Hyper-pulsatilité fémorale.

• Avec Obstacle :

  • Coarctation aorte (PCZ) : pouls fémoraux abolis, HTA , souffle axillaire gauche. à la MS/MI.

  • Tétralogie de Fallot () (PCZ) : cyanose, malaises de Fallot, souffle de sténose pulmonaire.

36. Insuffisance veineuse chronique et varices

• Définition (PCZ) : dysfonction système veineux (superficiel/profond) avec incontinence valvulaire. Varice : dilatation permanente veine superficielle, calibre mm.

Physiopathologie (PCZ)

• Incontinence valvulaire, pression veineuse locale élevée.

Étiologies (PCZ)

• Primitives : essentielle (varices).

• Secondaires : maladie post-thrombotique (PCZ) ( ), syndrome compressif.

Diagnostic Clinique

• Symptômes : jambes lourdes, crampes, impatiences. Majorés en fin de journée, calmés par marche/jambes allongées.

• Examen clinique : debout. Télangiectasies, varicosités, varices.

• Troubles trophiques (PCZ) : dermite ocre, atrophie blanche, hypodermites, eczéma, ulcères variqueux.

Examens Complémentaires

• Écho-Doppler veineux (PCZ) : systématique en préopératoire. Reflux veineux pathologique, .

Traitement et Prévention

• Pas de traitement curatif (PCZ). Mesures hygiéno-diététiques.

• Contention veineuse élastique (PCZ) (classe III si ).

• Sclérothérapie : injection sclérosant.

• Chirurgie : stripping, phlébectomie, CHIVA.

• Thrombose veineuse superficielle : cordon induré, inflammatoire. Fondaparinux (Arixtra®) mg/jour + contention.

37. Artériopathie Oblitérante de l'Aorte et des Membres Inférieurs ()

• Définition : obstruction partielle/totale artères membres inférieurs.

• Épidémiologie : après ans. Souvent asymptomatique.

• Mortalité élevée : majoritairement liée à CV (coronaires, ).

Étiologies

• Athérosclérose (PCZ) : tabac (PCZ), diabète, HTA. Médiacalcose chez le diabétique.

• Autres : Buerger, Takayasu.

Diagnostic

• Clinique :

  • Claudication intermittente (PCZ) : crampe musculaire à l'effort, cédant au repos. Préciser périmètre.

  • Douleurs de décubitus/repos : ischémie permanente.

  • Troubles trophiques (ulcère artériel : PCZ, gangrène).

  • Examen physique : palpation/auscultation trajets artériels (PCZ), tous les pouls (PCZ).

• (PCZ) : rapport pression systolique cheville/bras. Normal , = .

• Classification Leriche et Fontaine (PCZ) : 4 stades de gravité.

• Syndrome de Leriche (PCZ) : occlusion carrefour aortique, claudication fessière bilatérale, impuissance.

• Blue toe syndrome (PCZ) : micro-emboles de cholestérol.

Examens Complémentaires

• Écho-Doppler artériel (PCZ) : visualise lésions, topographie.

• Angio- / Angio- / Artériographie (si revascularisation).

Traitement

• Mesures hygiéno-diététiques (PCZ) : arrêt tabac, marche, contrôle HTA/diabète/dyslipidémie.

• Médical : anti-agrégants plaquettaires (aspirine/clopidogrel), statines ( g/L), IEC/ARA II. -bloquants non CI si stade II.

• Interventionnel : angioplastie avec stent, pontage.

38. Anévrisme de l'Aorte Abdominale ()

• Définition (PCZ) : dilatation fois calibre normal ou mm.

• Physiopathologie : athérosclérose, destruction fibres élastiques. Croissance progressive, risque rupture.

Facteurs de Risque (PCZ)

• Âge ans, sexe masculin, tabagisme chronique, ATCD familiaux.

Diagnostic Clinique

• Souvent asymptomatique (PCZ), découverte fortuite.

• Douleur (faisant craindre la rupture). Masse battante (PCZ).

Examens Complémentaires

• Échographie abdominale (PCZ) : diagnostic, mesure, suivi.

• Angio-scanner (PCZ) : référence pré-thérapeutique.

Complications

• Rupture (PCZ) : risque proportionnel à la taille. Le plus souvent rétropéritonéale. Urgence chirurgicale.

• Embolies (ischémie aiguë MI, blue toe syndrome).

Traitement

• Médical : CV, anti-agrégants, statines.

• Chirurgical : mise à plat-greffe (chirurgie conventionnelle) ou endovasculaire (endoprothèse).

• Indication chirurgicale : symptomatique ou diamètre mm.

Dépistage (PCZ)

• Hommes ans fumeurs ou ans si ATCD familiaux par échographie-Doppler.

39. Ischémie Aiguë des Membres Inférieurs

• Définition : occlusion brutale axe artériel jours. Grave, risque d'amputation.

• Physiopathologie : anoxie tissulaire, œdème, syndrome de loge. Sensibilité des cellules (nerveuses, musculaires, cutanées).

Étiologies

• Embolie (PCZ) : d'origine cardiaque (, , ), ou artérielle (plaque athéromateuse, anévrisme aortique).

• Thrombose (PCZ) : sur artère pathologique ( athéromateuse), ou artère saine (thrombophilie, II).

Diagnostic Clinique (PCZ)

• Les P : (douleur brutale), (refroidissement), (cyanose), (déficit neuro), (abolition pouls).

• Gravité : classification Rutherford (PCZ).

Examens Complémentaires

• AUCUN ne doit retarder la revascularisation (PCZ).

• Biologie : lactates, K+, .

• Artériographie : pour guider le geste de revascularisation.

Traitement

• Urgence. Hospitalisation.

• Traitement conservateur : remplissage, correction K+/acidose.

• Héparine non fractionnée en (PCZ).

• Déssobstruction artérielle : sonde de Fogarty (PCZ) (si embolie sur artère saine), pontage, thrombolyse.

• Aponévrotomies de décharge.

40. Intoxications par les médicaments cardiotropes

• Grave, mortalité . Molécules à effet stabilisant de membrane (PCZ), -bloquants, anticalciques.

Tableau Clinique (PCZ)

• -bloquants : choc cardiogénique avec bradycardie (PCZ), troubles conduction, dysfonction , hypoglycémie.

• Anticalciques bradycardisants (PCZ) : même tableau que -bloquants, hyperglycémie.

Examens Complémentaires

• (PCZ) + scope continu.

Traitement

• Symptomatique : , remplissage, catécholamines.

• Spécifique :

  • Bradycardie : Atropine, Isoprénaline (PCZ), .

  • Glucagon si -bloquants.

  • : , Adrénaline, .

• Intoxication digitalique (PCZ) : Clinique (digestif, neuro, oculaire : dyschromatopsie jaune-vert), cardiaque (, ). : sous- cupule, QT court. K+ mmol/L : facteur mauvais pronostic (PCZ). Traitement : Fab anti-digoxine (Digidot : PCZ).

41. Prescription et surveillance des diurétiques

• Augmentent la diurèse par augmentation de la natriurèse.

Classes

• Anse (Furosémide, Bumétanide) (PCZ) : puissant, dans l'anse de Henlé. Effet vasodilatateur, calciurique. Hypokaliémie, alcalose. Actifs si .

• Thiazidiques (Hydrochlorothiazide, Indapamide) (PCZ) : modéré, TD. Effet anti-calciurique. Hypokaliémie, alcalose. Inactifs si sévère.

• Épargneurs de potassium (Spironolactone, Eplénérone, Amiloride) (PCZ) : faible, TD et TC. Hyperkaliémie.

Indications et Contre-indications (PCZ)

• Œdèmes (IC, IR, cirrhose) : diurétiques de l'anse.

• HTA : thiazidiques.

• CI : IR aiguë, hypovolémie, hyponatrémie sévère.

Effets Secondaires (PCZ)

• Déshydratation, hypotension, hyponatrémie, IR fonctionnelle.

• Hypo/Hyperkaliémie, troubles métaboliques, ototoxicité (Furosémide).

Modalités de Prescription et Surveillance (PCZ)

• Biologie avant : K+, Na+, fonction rénale.

• Doses adaptées à . Ajout K+.

• Surveillance : PA, poids, K+, Na+, fonction rénale.

42. Prescription et Surveillance d'un Traitement Antithrombotique

Hémostase

• Primaire : plaquettes, . Aspirine (), Clopidogrel (), anti-GP IIb/IIIa.

• Coagulation : facteurs, thrombine, fibrine. AVK (vit dépendants), Héparines.

Anti-agrégants Plaquétaires (PCZ)

• Aspirine (PCZ) : mg/jour. : allergie, ulcère.

• Inhibiteurs (PCZ) : Clopidogrel (Plavix®), Prasugrel (Efient®), Ticagrelor (Brilique®). DAPT avec aspirine post-SCA/stenting.

Héparines (PCZ)

• HNF : anti-IIa et anti-Xa. Surveillance TCA/anti-Xa (PCZ). CI : .

• HBPM : anti-Xa (PCZ). HNF à doses curatives, puis relais . CI : sévère (PCZ).

• Fondaparinux (Arixtra®) (PCZ) : anti-Xa exclusif. CI : sévère.

• II (PCZ) : thrombopénie par héparine. Grave. Arrêt héparine, argatroban/danaparoïde.

Anticoagulants Oraux (PCZ)

• AVK (PCZ) : (Coumadine®, Sintrom®, Previscan®). Inhibent vit K. INR (PCZ). : grossesse, IR/IH sévère. Risque hémorragique (HAS-BLED : PCZ). Antidote : vit K, PPSB.

• AOD (PCZ) : (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban). Inhibent IIa ou Xa. Pas surveillance routine. : valvulaire mécanique, /IH sévère.

Thrombolytiques (PCZ)

• Altéplase (Actilyse®), Ténectéplase (Metalyse®).

• Indications : ST+, grave avec choc.

43. Bêtabloquants

• Mécanisme (PCZ) : inhibition compétitive récepteurs .

• Effets (PCZ) : inotrope , chronotrope , dromotrope . Antiarythmique. Bronchoconstriction. Masque des signes .

Indications (PCZ)

• HTA, angor, , post-, , (Carvédilol, Bisoprolol, Métoprolol).

Contre-indications (PCZ)

• Absolues : asthme (PCZ), décompensée, bradycardie , II/III non appareillés, .

44. Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion ()

• Mécanisme (PCZ) : , Bradykinines.

• Effets (PCZ) : vasodilatation, . Rénoprotecteur.

Indications (PCZ)

• HTA, , post-, néphropathie diabétique.

Effets Secondaires (PCZ)

• Hypotension 1ère dose. Toux sèche (PCZ). fonctionnelle. Hyperkaliémie (PCZ). Œdème angioneurotique. Tératogène.

Contre-indications (PCZ)

• Grossesse. Sténose bilatérale artères rénales. Hyperkaliémie .

45. Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II ()

• Mécanisme (PCZ) : bloquent récepteur . Effets similaires (sauf pas de toux).

• Indications (PCZ) : HTA, (si intolérance ), post-, néphropathie diabétique.

• Effets secondaires et (PCZ) : identiques , sauf la toux.

46. Anticalciques

• Mécanisme (PCZ) : bloquent entrée .

• Classes : Dihydropyridines (vasodilatateurs : Amlodipine), Vérapamil/Diltiazem (bradycardisants, inotropes ).

Effets Pharmacologiques (PCZ)

• Vasodilatation artériolaire.

• MVO2.

• Anti-arythmiques (Vérapamil/Diltiazem).

Indications (PCZ)

• Angine de poitrine, HTA, (Vérapamil/Diltiazem).

Effets Secondaires (PCZ)

• Bradycardie, troubles conduction (, ).

• Céphalées, flush, œdèmes MI ().

Contre-indications (PCZ)

• Grossesse. II/III non appareillés. (Vérapamil/Diltiazem).