Les essentiels sur les endocardites

La prise en charge de l'endocardite infectieuse est complexe, rendant nécessaire l'intervention d'équipes pluridisciplinaires au sein des hôpitaux, notamment ceux disposant de services de chirurgie cardiaque. Ces équipes garantissent des décisions consensuelles pour optimiser le traitement.

1. Définition de l'endocardite

L'endocardite est une infection de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques, qu'elles soient natives ou prothétiques. Elle est le plus souvent causée par des bactéries telles que les streptocoques, les staphylocoques et les entérocoques.

2. Facteurs de risque

• Valvulopathies (ex: rhumatisme articulaire aigu, prolapsus mitral, bicuspidie aortique).

• Présence de prothèses valvulaires.

• Consommation de drogues par voie intraveineuse (IV).

• Utilisation prolongée de cathéters.

• Immunodépression.

• Antécédents d'endocardite.

3. Manifestations cliniques

3.1 Signes principaux

• Fièvre prolongée, souvent inexpliquée.

• Apparition d'un souffle cardiaque nouveau ou modification d'un souffle existant.

• Signes emboliques :

  • Taches de Janeway (lésions non douloureuses sur les paumes et les plantes).

  • Nodules d'Osler (lésions douloureuses aux doigts et aux orteils).

  • Hémorragies sous-unguéales (en "écharde").

  • Atteintes cérébrales, rénales (infarctus, abcès).

• Possible splénomégalie (augmentation de la taille de la rate).

4. Examens complémentaires

1. Hémocultures : Réalisation de 3 séries avant toute antibiothérapie pour identifier le germe.

2. Échographie cardiaque (transœsophagienne - ETO) : Recherche de végétations valvulaires.

3. Bilan biologique :

   • Numération Formule Sanguine (NFS).

   • Protéine C Réactive (CRP).

   • Créatininémie.

4. Recherche de complications : IRM ou scanner selon l'organe suspecté.

5. Complications de l'endocardite

• Embolies systémiques sévères (accident vasculaire cérébral - AVC, infarctus splénique ou rénal).

• Insuffisance cardiaque due à la destruction valvulaire.

• Formation d'abcès myocardiques.

• Apparition de troubles conductifs cardiaques.

6. Traitement

6.1 Antibiothérapie

• Antibiothérapie intraveineuse prolongée (4 à 6 semaines), adaptée au germe identifié.

6.2 Chirurgie cardiaque

La chirurgie est indiquée dans les cas suivants :

• Insuffisance cardiaque sévère.

• Infection non contrôlée par les antibiotiques.

• Présence de végétations de plus de 10 mm associées à des embolies.

• Infection d'une prothèse valvulaire.

7. Prévention

• Maintien d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse.

• Antibioprophylaxie pour les patients à haut risque lors d'actes dentaires ou d'autres procédures invasives.

8. Surveillances

8.1 Surveillance clinique

• Température : Suivi de la courbe fébrile pour évaluer l'efficacité de l'antibiothérapie.

• Constantes vitales : Tension artérielle (TA), fréquence cardiaque (FC), fréquence respiratoire (FR), saturation en oxygène (SpO₂) pour détecter un risque de sepsie ou de choc.

• Souffle cardiaque : Noter toute modification ou apparition.

• Signes d'insuffisance cardiaque : Dyspnée, œdèmes des membres inférieurs (OMI), crépitants pulmonaires.

• Surveillance neurologique : Céphalées, déficits moteurs ou sensitifs (risque d'AVC embolique).

• Surveillance cutanée : Signes emboliques comme les taches de Janeway, nodules d'Osler, hémorragies sous-unguéales.

• Douleurs : Localisation et intensité, pouvant indiquer une complication embolique.

8.2 Surveillance biologique

• Hémocultures : Vérification de la stérilisation du sang, témoignant de l'efficacité du traitement.

• Marqueurs inflammatoires : CRP, VS, NFS pour suivre l'évolution de l'inflammation et de l'infection.

• Fonction rénale : Créatinine, clairance de la créatinine, essentiel pour le suivi de la toxicité des antibiotiques.

• Bilan hépatique : Si l'antibiothérapie utilisée est hépatotoxique.

8.3 Surveillance du traitement

• Antibiothérapie IV : Respect des horaires, vérification des compatibilités médicamenteuses, surveillance des réactions allergiques.

• Cathéter : Surveillance du site pour prévenir les infections.

• Effets secondaires : Diarrhées, candidoses, cytolyse hépatique, atteinte rénale.

• Hydratation : Assurer une hydratation adéquate pour minimiser la toxicité rénale.

8.4 Surveillance des complications

• Embolie périphérique : Douleur abdominale (rate), douleur lombaire (rein), froideur ou mauvaise perfusion d'un membre.

• Choc septique : Hypotension, tachycardie, marbrures.

• Chirurgie cardiaque : Préparation et information du patient si l'intervention devient nécessaire.

8.5 Éducation du patient

• Importance du suivi médical à long terme, notamment pendant l'antibiothérapie prolongée.

• Maintien d'une hygiène bucco-dentaire stricte.

• Reconnaissance des signes d'alerte : Fièvre, dyspnée, malaise.

• Respect des règles d'hygiène autour du cathéter.

Points Clés à Retenir

• L'endocardite est une infection grave des valves cardiaques nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.

• Les hémocultures sont essentielles pour identifier le germe et adapter le traitement.

• L'échographie cardiaque (ETO) est l'examen clé pour détecter les végétations.

• Le traitement combine une antibiothérapie IV longue et, si nécessaire, la chirurgie.

• Une surveillance clinique et biologique rigoureuse est indispensable pour détecter les complications et suivre l'efficacité du traitement.

• La prévention par une bonne hygiène et l'antibioprophylaxie est cruciale pour les patients à risque.