Introduction à la psychologie

Psychologie en Soins Infirmiers

Objectifs du Cours

• Acquérir les bases de la psychologie.
• Développer une position clinique responsable et ouverte au chevet du patient et de sa famille.
• Améliorer les compétences perceptives, relationnelles et communicationnelles.
• Prendre conscience de son fonctionnement psychique personnel et de son impact sur la relation au patient.
• Identifier des pistes pour le travail en équipe.

La Psychologie : Définition et Domaines

Psychologie = Étude scientifique du comportement et des processus mentaux.

• Comportement : Actes observables (parler, dormir, etc.).
• Processus mentaux : Activités non observables (pensées, perceptions, souvenirs).
• Domaines d'étude : Connaissance, Analyse, Compréhension, Réflexion, Mémorisation, Imagination, Émotion, Sensation, Attitude, Observation, Action, Restitution.

Courants de la Psychologie

1. Béhaviorisme

• Origine : Début du XXe siècle, J-B Watson.
• Principe : La psychologie est la science du comportement observable. L'environnement est clé.
• Concept central : Stimulus-Réponse. L'organisme est une "boîte noire".

2. Psychologie Clinique et Psychopathologie

• Psychologie Clinique : Étude des personnes, de leur unicité et subjectivité, au chevet du malade.
  • Basée sur l'empathie et l'interprétation.
  • La relation est fondée sur la parole de la personne souffrante et une écoute active du soignant.
  • Importance pour les infirmiers : Comprendre la complexité des processus psychiques.
• Psychopathologie : Science de la souffrance psychique (pathos).
  • Étude des troubles mentaux, lien avec la psychologie clinique et la psychiatrie.
  • Objet d'étude : le "normal" versus le "pathologique".
  • Freud : Lien entre pathologie mentale et histoire du sujet, identité personnelle.

La Psychanalyse (Freud)

La psychanalyse est la science des processus psychiques inconscients.

1. Première Topique (Conscient-Préconscient-Inconscient)

• Conscient : Lié à la réalité externe et interne (sensations, pensées). Géré par le principe de réalité.
• Préconscient : Intermédiaire, partiellement accessible à la conscience (processus secondaires).
• Inconscient : Partie archaïque et primitive de l'esprit, lieu des processus primaires et du principe de plaisir. Contient tout ce qui est refoulé.
  • Accessible par hypnose, associations libres, rêves, actes manqués, lapsus.
  • Censure entre l'inconscient et le préconscient/conscient (concept de refoulement).

2. Deuxième Topique (Ça-Moi-Surmoi)

Freud met l'accent sur les conflits inter-instances.

• Le Ça :
  • Pôle pulsionnel, archaïque, correspond à l'inconscient.
  • Régit par les processus primaires et le principe de plaisir ("je veux tout, tout de suite").
  • Source de l'énergie psychique, matière brute de l'esprit.
• Le Moi :
  • Personnalité du sujet, médiateur entre le monde extérieur et le Ça.
  • Cherche à sauvegarder l'intégrité, l'estime de soi.
  • Une partie est inconsciente (mécanismes de défense).
  • Exemple : Arbitrage entre désirs (Ça) et réalité/obligations.
• Le Surmoi :
  • Intériorisation des règles de vie (parentales, sociétales).
  • Rôle de juge, responsable du sentiment de culpabilité.
  • Fonctions : auto-observation, conscience morale, censure.
  • Héritier du complexe d'Œdipe.

Concepts Clés en Psychanalyse

• Pulsion : Tension corporelle visant une satisfaction provisoire.
• Principe de Réalité : Capacité d'adapter la satisfaction des pulsions aux exigences de la réalité.
• Principe de Plaisir : Recherche immédiate de satisfaction et réduction des tensions.
• Processus Primaires : Énergie s'écoulant librement (inconscients, plaisir).
• Processus Secondaires : Conscient, déterminé par le principe de réalité, recherche de satisfaction par des voies détournées.
• Mécanismes de Défense : Processus inconscients réduisant l'anxiété et les conflits (ex: refoulement).

3. Approche Systémique

• Vision : Comprendre l'individu dans ses interactions au sein d'un système (famille, couple).
• Le symptôme :
  • Non pas un problème individuel, mais un dysfonctionnement du groupe.
  • Tentative de solution à un problème familial.
  • Le "patient désigné" porte le symptôme pour le système.
• Thérapie : Propose une nouvelle lecture du problème pour faciliter le changement systémique.
• Techniques :
  • Connotation Positive : Recadrer les attitudes négatives pour valoriser le symptôme.
  • Circularité : Comprendre la causalité comme un processus interactif (non linéaire).
  • Métacommuniquer : Analyser la communication sur la communication.
• Famille comme système : Tout changement chez un membre affecte tous les autres.

Autres Courants

• Humaniste (Maslow, Rogers) : Libre arbitre, réalisation de soi, nature humaine bonne.
• Cognitive (Piaget, Bandura) : Processus de pensée, traitement de l'information.
• Psychobiologique (Sperry) : Processus biologiques et génétiques (neurosciences).
• Socioculturel (Berry) : Interactions sociales, déterminants culturels des comportements.
• Thérapie Narrative : Aide à construire des récits pour donner du sens.

Professionnels de la Santé Mentale

• Psychiatre : Médecin (traite les troubles mentaux avec médicaments).
• Psychologue clinicien : Universitaire, étudie le comportement humain et le fonctionnement psychique.
• Psychothérapeute : Titre protégé, nécessite formation spécifique (peut être médecin ou psychologue).

La Relation Soignant-Soigné

• Importance de la parole : Premier moyen thérapeutique, source d'information.
• Le corps "parle" : Révèle l'état affectif et psychique.
• Relation asymétrique : L'aide va du soignant vers le soigné. Les rôles ne sont pas interchangeables.

Types de Relations (Louis Malabeuf)

• Civilité : Rituel social de reconnaissance (politesse, courtoisie).
• Fonctionnelle : Investigation, recueil d'informations (habitudes de vie, données cliniques).
• Compréhension : Soutien, réassurance, écoute attentive (but empathique).
• Aide Thérapeutique : S'établit avec la confiance, aide la personne à mobiliser ses ressources.

Empathie

Ressentir le monde intérieur du client comme si c'était le sien, sans jamais perdre la qualité de "comme si". (Pedinielli, 1994)

• Composantes :
  1. Réponse affective (partage émotionnel).
  2. Capacité cognitive de prendre la perspective de l'autre sans confusion.
• Base : L'écoute (compréhensive, non interprétative/évaluative).
• Bienfaits : Diminue l'anxiété et la dépression chez les patients, facilite la relation thérapeutique.
• Identification :
  • Positif : Motive à prodiguer de bons soins.
  • Négatif : Identification excessive peut altérer le travail du soignant (mécanismes de défense).

Transfert et Contre-Transfert

• Transfert : Déplacement des affects (conscients et inconscients) du patient sur le soignant (reproduction de relations passées).
  • Peut être positif (tendresse) ou négatif (hostilité).
• Contre-Transfert : Réactions inconscientes du soignant au patient (à ses propos, à son transfert).
  • Positif : Favorise une relation de qualité et l'empathie.
  • Négatif : Entraîne agressivité, échec de la relation.
  • Absence : Froideur, nuit aux soins.

Nécessité pour le soignant d'analyser et de gérer ses propres sentiments pour ne pas entraver les soins.

Angoisse et Anxiété

• Anxiété : Trouble émotionnel, sentiment d'insécurité lié à l'attente d'un événement précis (examen, opération).
  • Pas toujours pathologique, mais peut devenir chronique.
• Angoisse : Grande inquiétude face à une menace imminente mais vague.
  • Phénomène normal lié à la condition humaine.
  • Stimule l'activité mentale, mais devient maladie si elle est souffrance.
  • Peut être le signe extérieur d'un traumatisme refoulé.
  • Fonction d'alerte.

Mécanismes de Défense Psychiques

Opérations psychiques par lesquelles le moi se protège contre un événement intolérable.

L'angoisse est remaniée par ces mécanismes pour devenir acceptable.

Chez le Patient et sa Famille

• Refoulement : Rejet dans l'inconscient des représentations douloureuses (ex: "tout va bien").
• Dénégation : Intégration de la réalité, mais négation et refus conscient ("Non, ce n'est pas possible").
• Déni : Refus total de la réalité ("Je ne suis pas malade!"). À respecter pour éviter l'effondrement.
• Régression : Retour à des positions infantiles (passivité, soumission).
• Fantasmatisation : Construire une théorie personnelle subjective pour donner sens à la maladie.
• Isolation : Séparer l'information de son contexte affectif (ex: pas d'angoisse suite à mauvaise nouvelle).
• Déplacement : L'angoisse est déplacée sur un élément moins menaçant.
• Maîtrise : Comportement de contrôle et de vérification pour gérer l'angoisse.
• Sublimation : Canalisation des impulsions inadaptées vers des comportements socialement acceptables.
• Projection Agressive : Rejet d'une pensée/sentiment intolérable sur autrui.
• Annulation : Effacement pur et simple d'une annonce inacceptable ("ça n'a jamais existé!").

Chez le Soignant

• Agressivité : Mise à distance du patient suite à la propre angoisse du soignant.
• Dérision : Minimiser la souffrance du patient pour échapper à sa propre angoisse.
• Mensonge/Fausse Réassurance : Travestir la vérité, rejeter l'angoisse, empêcher le dialogue.
• Banalisation : Se focaliser sur la souffrance physique, occultant la souffrance psychique.
• Esquive : Éviter le sujet, éluder pour ne pas s'exposer à son angoisse.
• Rationalisation : Se retrancher derrière son savoir pour éviter le dialogue affectif.
• Identification Projective : Anéantir la distance, créer un lien fusionnel, s'attribuer les traits du patient.
• Ton Mignard : Excès d'affectivité qui infantilise le patient, souvent pour combattre la propre angoisse du soignant.
• Évitement : Éviter les situations déclenchant une forte anxiété (ex: ne pas croiser le regard du patient).

La Juste Distance

Capacité à être au contact d'autrui malgré la différence des places. (P. Prayez)

• Ne pas être "blindé" : Analyser ses ressentis, ne pas fuir l'attachement.
• Faux-self (Winnicott) : Adopter un comportement en soumission aux exigences, au détriment de sa vraie personnalité. Risque pour le soignant : Épuisement, insatisfaction.
• La juste distance est une sécurité psychologique pour soignant et soigné.
• La relation soignant-soigné est asymétrique. Le soignant a un pouvoir.

Agressivité et Violence

• Agressivité (C. Paillard) : Expression violente envers soi ou autrui (insultes, ironie). Peut être une tentative de communication (Mélanie Klein).
• Violence (OMS) : Utilisation intentionnelle de la force physique ou menace, causant des dommages. L'agression en action.
• Freud : L'agressivité agit aussi à l'intérieur de l'appareil psychique.
• L'humour : Peut être une arme à double tranchant (défense, mais aussi maladresse possible).
• Gérer l'agressivité : Parler, métacommuniquer, écouter, reformuler. Adopter une position solide et ouverte.

Communication

Axiomes de la Communication (Paul Watzlawick)

1. On ne peut pas ne pas communiquer : Tout comportement a valeur de message.
2. Contenu et relation : Le message véhicule un contenu et définit une relation (méta-communication). La relation est prioritaire.
3. Ponctuation : Chaque interlocuteur ponctue la séquence des faits différemment, influençant la perception de cause à effet.
4. Analogique et Digital :
   • Digital (verbal) : Code précis, langage.
   • Analogique (non-verbal) : Gestes, expressions, sons. Ambigüe, nécessite le verbal pour la traduire. Représente > 80% de la communication.
5. Symétrique ou Complémentaire :
   • Symétrique : Basée sur l'égalité (risque d'escalade).
   • Complémentaire : Basée sur la différence (supériorité/infériorité, ex: maître-élève).

Écoute Active

Technique et attitude qui permet de considérer l'autre, de le prendre en compte. (Carl Rogers)

• Action proactive : Induit interactivité cognitive et émotionnelle.
• Objectif : Facilite l'émergence d'informations, développe la relation de confiance.
• Principes :
  • Éviter les interruptions.
  • Écouter sans juger.
  • Reformuler et synthétiser pour vérifier la compréhension.
  • Communication non verbale positive (regard, sourire, hochements de tête).
  • Poser des questions ouvertes et spécifiques sans jugement.
• Gestes importants :
  • Laisser du temps, accepter les silences.
  • Ne pas chercher à donner des solutions immédiates.
• Attention aux mécanismes de défense du patient.

Le Corps en Soin

1. Corps et Psychisme

• Indissociables : Ce qui ne peut s'exprimer symboliquement (par la parole) s'incorpore.
• Conversion Hystérique (Freud) : Symptômes physiques sans lésion organique, exprimant un fantasme inconscient.
• Important : Ne pas réduire la maladie organique à une cause psychique systématique.

2. Schéma Corporel et Image Corporelle

• Schéma Corporel :
  • Représentation physique et physiologique du corps (tête, membres).
  • Identique pour tous (humanité), évolue avec le temps et les atteintes.
  • Ex: Une personne handicapée peut avoir un schéma corporel altéré mais une image corporelle saine.
• Image Corporelle :
  • Inconsciente, propre à chacun, liée à l'histoire et aux expériences émotionnelles.
  • Se façonne par la relation à l'autre (regard de la mère, etc.).
  • Subjective (ex: anorexie). Support du narcissisme.

3. Le Toucher dans le Soin

• Définition : Contact physique nécessitant consentement, moyen de communication intime.
• Présence : Dans plus de 85% des soins, essentiel dans la distance intime.
• Représentation : Rassurer, soulager, communiquer, mettre en confiance.
• Gêne : Peut susciter gêne (tabous, histoire personnelle) chez patient et soignant.
• Comment faire : Précéder et accompagner le toucher par la parole pour enlever toute connotation érotique et professionnaliser le geste.

Développement Mère-Enfant (Donald Winnicott)

Importance des relations interpersonnelles et de la "préoccupation maternelle primaire".

• Holding :
  • Portage physique (manière de tenir le bébé).
  • Portage psychique (capacité d'attention et de pensée de la mère pour les émotions du bébé).
  • Lien avec la "rêverie maternelle" (Bion).
• Handling :
  • Soins pratiques (laver, changer).
  • Permet la constitution de l'enveloppe corporelle et du Moi (Moi-peau d'Anzieu).
  • L'échange émotionnel est crucial (syndrome de l'hospitalisme).
• Object Presenting :
  • Manie de la mère de présenter le monde à l'enfant.
  • Introduit l'enfant à un extérieur à la dyade mère-enfant.
• Critique : Accent sur le rôle de la mère, minimise celui du père.

La Place de la Famille dans le Soin

Évolution et Impact de la Maladie

• Évolution de la famille : Diversité des structures familiales (monoparentales, recomposées).
• Maladie :
  • Impact pratique : Redistribution des rôles et tâches, nouvelles charges.
  • Impact psychoaffectif : Détresse sociale, fatigue, anxiété, menace du lien d'attachement.
  • Impact sur la communication : Modification des règles, évitement des conflits.

Intégration de l'Entourage

• Pour l'enfant : Les parents sont intégrés et rassurants, diminuent l'angoisse.
• Pour l'adulte : Moins évident, les soignants ont diverses approches.
• Avantages de convier l'entourage :
  • Connaissance de l'histoire du patient.
  • Rôle protecteur, facilitateur, de soutien.
  • Diminution de l'anxiété du patient.
  • Augmentation de la satisfaction des familles et des soignants.
• Inconvénients/Freins :
  • Craintes des soignants (stress, jugement, perturbation des soins).
  • Souci d'intimité, besoin de protéger le proche.
• Recommandation : Ne pas isoler le patient de ses ressources affectives.

Travail en Équipe

Groupe de professionnels aux compétences complémentaires, partageant des objectifs communs centrés sur le patient. (HAS)

• Nécessité : Indispensable pour la qualité des soins et la sécurité des patients.
• Cohérence :
  • Liaison étroite des éléments : mission, valeurs, objectifs, fonctions, compétences, procédures, règles.
  • Rapport logique et harmonieux entre ces éléments.
• Cohésion sociale :
  • Respect mutuel, connaissance de l'autre, partage.
  • Motivation collective, soutien solidaire, communication efficace.
  • Confiance (la plus difficile à garantir).
• Gestion des conflits (Méthode DESC) :
  1. Établir les faits.
  2. Identifier les besoins.
  3. Évaluer la situation.
  4. Décider d'un processus.
  5. Rechercher des solutions.
  6. S'accorder et mettre en œuvre.
• Signes de reconnaissance : Échanges verbaux ou non-verbaux qui nourrissent la construction identitaire.
  • Peuvent être positifs (compliments) ou négatifs (critiques).
  • Portent sur ce que "je suis" ou ce que "je fais".

Introduction à la Psychologie et aux Soins Infirmiers

Cette section a pour objectif d'introduire des notions fondamentales de la psychologie et leur application dans le contexte des soins infirmiers, en se concentrant sur la relation patient-soignant, les dynamiques familiales et le travail d'équipe.

Objectifs d'apprentissage

• Apprendre les notions de base de la psychologie.
• Développer une position clinique responsable et ouverte au chevet du patient et de sa famille.
• Participer au développement des compétences perceptives, relationnelles et communicationnelles.
• Se familiariser avec son propre fonctionnement psychique et son impact sur la relation au patient.
• Dégager des pistes pour travailler en équipe.

Dispositions pratiques du cours

• Respect de l'autre, de sa parole et de son avis divergent.
• Ouverture au dialogue.
• Gestion du temps: 15 minutes de pause après 1h30 de cours.
• Interpellations permises, pas d'enregistrement, téléphones GSM éteints.
• Examen final: QCM + questions ouvertes.
• Fin du cours: réalisation d'un mindmapping.

La Psychologie

La psychologie est l'étude scientifique du comportement et des processus mentaux.

Définition

La psychologie est la science qui permet d'étudier l'esprit, la pensée, les comportements et les sentiments humains selon différentes méthodes.

• Comportement: L'ensemble de nos actes observables (parler, dormir, manger, sourire...).
• Processus mental: Activité non observable directement, par laquelle le cerveau traite des représentations, conscientes ou non, de la réalité (pensées, perceptions, souvenirs, rêves).

Domaines d'étude

La psychologie étudie les comportements et les processus mentaux selon trois domaines principaux:

• Connaissance: Analyse, compréhension, réflexion, mémorisation, imagination.
• Émotion: Sensation, attitude.
• Action: Observation, restitution.

Différents courants et approches

Le Béhaviorisme

Le béhaviorisme est une théorie développée au début du XXe siècle par J-B Watson, en Angleterre (de "behaviour" signifiant "comportement").

• La psychologie s'institutionnalise en science autonome en 1879.
• Le béhaviorisme fait du comportement observable l'objet de la psychologie.
• Il ne tient pas compte des variables individuelles, des états mentaux, des mécanismes internes et des processus subjectifs.
• L'environnement est considéré comme un élément clé de la détermination des conduites humaines.
• Selon le béhaviorisme, la psychologie est la science du comportement.
• Un stimulus de l'environnement agit sur l'individu, provoquant une réponse comportementale.
• L'organisme est une "boîte noire" dont il faut déterminer le contenu (supposé identique pour tous).
• Ce courant a donné naissance à la psychologie cognitive.

La Psychologie Clinique et Psychodynamique

La psychologie clinique s'intéresse à l'étude des personnes.

• Son objet est l'étude des personnes, des sujets dont les manifestations d'affectivité et l'histoire sont considérées comme uniques, subjectives et échappant à toute investigation expérimentale ou mesure.
• Elle est fondée sur l'empathie et l'interprétation, avec une référence à la psychanalyse et à la vie inconsciente (Freud, Lacan).
• Le terme "clinique" désigne ce qui se fait "au lit du malade", soulignant l'aspect individuel du traitement.
• La situation clinique implique deux personnes: un sujet souffrant demandant de l'aide et un soignant appliquant son savoir pour le rétablir.
• Le sujet se constitue comme son propre objet scientifique.
• La relation repose sur la parole du patient, qui met en forme l'histoire de sa maladie.
• L'écoute du psychologue clinicien est fondée sur:
  • Un savoir acquis, théorique et personnel.
  • Ce qu'il perçoit, ressent à travers la prise en compte du transfert.
  • Ses propres défenses et résistances qu'il doit analyser.
• Cette approche est importante pour les infirmiers car elle permet de se rendre compte de la complexité des processus psychiques humains.

La Psychopathologie

La psychopathologie est la science de la souffrance psychique (du grec "pathos": souffrance).

• Elle étudie de manière méthodique les troubles mentaux.
• Elle a un lien étroit avec la psychologie clinique et la psychiatrie.
• Son objet d'étude est le "normal" et le "pathologique" (l'écart).
• Elle décrit et tente de comprendre le trouble psychique d'un sujet.
• Au XIXe siècle, Freud a formulé l'hypothèse d'un lien entre la pathologie mentale et l'histoire que le sujet donne de sa maladie.
• Sigmund Freud (1856-1939) a proposé deux topiques pour expliquer le conflit psychique et le fonctionnement de l'esprit humain.

Première topique freudienne: Conscient-Préconscient-Inconscient

Cette topique représente les instances de l'appareil psychique comme des lieux différents.

• Le Conscient: En lien avec la réalité extérieure, il enregistre les stimuli et les sensations. Il concerne aussi des objets intérieurs (état d'esprit, pensée). Il se constitue sous forme de représentations auxquelles sont liés des affects. Il est régi par le principe de réalité, cherchant à éviter les conflits et tensions.
• Le Préconscient: Intermédiaire, plus ou moins accessible à la conscience (sensations internes, déjà-vu). Les processus secondaires et le principe de réalité y règnent, et beaucoup de son contenu passe au conscient.
• L'Inconscient: Partie la plus archaïque et primitive de l'esprit, où se déroule l'essentiel de la vie psychique. Il est régi par les processus primaires et le principe de plaisir. L'énergie y est libre, change d'objet et se décharge comme elle le souhaite. Tout ce qui est vécu s'accumule dans l'inconscient. Il peut être approché par l'hypnose, les associations libres, l'analyse des rêves, et se manifeste par des actes manqués (oublier ses affaires), des lapsus (dire un mot pour un autre), et les rêves. Une forte censure existe entre l'inconscient et le préconscient; si une énergie ne peut pas la franchir, elle est refoulée.

Deuxième topique freudienne: Le Ça, le Moi, le Surmoi

Cette topique conçoit l'esprit comme une association d'instances, permettant les conflits inter et intra-instances.

• Le Ça: Pôle pulsionnel de l'individu, correspondant à l'inconscient. Partie impénétrable, en partie innée, présente dès la naissance. Régi par les processus primaires (immatures, irrationnels) et le principe de plaisir ("je veux tout de suite"). Réservoir pulsionnel de toute l'énergie psychique. Les processus ne sont pas logiques, peuvent être contradictoires, sans notion de bien/mal, temps/espace. Matière brute de l'esprit.
• Le Moi: Personnalité du sujet, pôle défensif, médiateur entre le monde extérieur et le Ça (compromis entre Ça et Surmoi). Il assure l'identité et la stabilité du sujet, sa conscience d'être. Il se construit par l'expérience et l'identification aux autres. Il utilise des mécanismes de défense. Une partie du Moi est inconsciente.
  Exemple: En décembre, envie de fêter le Nouvel An, mais besoin d'étudier pour le diplôme. Le Moi choisit d'étudier tous les jours sauf les 31 décembre et 1er janvier.
• Le Surmoi: Intériorisation des règles de vie, construit durant l'enfance par identification (aux parents, puis aux références culturelles et sociétales). Rôle de juge envers le Moi, responsable du sentiment de culpabilité. Assure l'auto-observation, la conscience morale et la censure. Héritier du "complexe d'Œdipe" et des interdits parentaux.
  Exemple: "Tu ne peux pas", "Tu dois" (ex: "il est interdit de se promener nu en rue, c'est mal vu de se disputer en public").

La psychanalyse

La psychanalyse est une technique développée par Freud à partir de l'étude des femmes hystériques.

• Freud a été le premier à considérer que les symptômes somatiques sans cause organique étaient liés à une histoire psychique particulière de la malade.
• Il faut écouter le sujet car lui seul sait de quoi il souffre.
• Selon Freud, la psychanalyse est la "science des processus psychiques inconscients".
• Elle repose sur la verbalisation de ce qui est refoulé et inaccessible pour le sujet.
• La cure psychanalytique permet de réactualiser le symptôme élaboré précocement, une solution inadéquate qui engendre la souffrance mais a permis la construction de l'être.

Concepts clés de la psychanalyse

• Pulsion: Tension d'origine corporelle, visant un objet pour une satisfaction et un plaisir provisoires. Elle représente une excitation pour le psychisme, qui cherche l'extinction pour rétablir l'équilibre.
• Principe de Réalité: Capacité de l'individu à accommoder la satisfaction de ses pulsions avec les exigences de la réalité et les règles sociales. Pondère les actions avant d'agir sur une impulsion.
• Principe de Plaisir: Recherche immédiate de la satisfaction des besoins et du plaisir, sans égard à la logique ou la réalité, afin de réduire les tensions.
• Processus Primaires: Énergie s'écoulant librement pour une décharge rapide, inconscients, déterminés par le principe de plaisir.
• Processus Secondaires: Conscients, déterminés par le principe de réalité, utilisent des voies détournées pour satisfaire le désir.
• Mécanismes de Défense: Mécanismes inconscients visant à réduire l'anxiété et résoudre les conflits entre instances en distordant la perception de la réalité. Ils apparaissent quand le Moi ne peut satisfaire simultanément le Ça et le Surmoi.

L'Approche Systémique

Le courant systémique étudie les interactions au sein d'un système, tel que la famille.

• Il propose une compréhension globale des interactions de groupes et des caractéristiques du milieu (système ou écosystème).
• Le symptôme est envisagé comme un dysfonctionnement du groupe (généralement la famille).
• Il apparaît en réaction à un problème rencontré par le système, non comme un problème individuel.
• La disparition du symptôme implique un changement dans le système.
• Le thérapeute propose une nouvelle lecture du problème pour dégager des pistes de solutions, pour permettre au système d'évoluer.

Exemples de techniques systémiques

• Connotation positive: Recadrer positivement des attitudes, pensées et affects perçus négativement. L'accent est mis sur la valeur positive du symptôme et les compétences du système, évitant la culpabilisation.
  Exemple: Valoriser la cohésion d'une famille malgré un symptôme.
• Circularité: Appréhender la causalité comme un processus circulaire (A influence B, B influence C, C influence A) plutôt que linéaire. Il s'agit d'investiguer une relation dyadique telle qu'elle est vue par une tierce personne.
  Questions types: "Qui est impliqué?", "Quelles sont les circonstances?", "Comment réagit X quand Y fait Z?".
  Exemple: Demander à un enfant comment il voit la relation entre sa sœur et sa mère plutôt que d'interroger directement la mère. Cette approche permet de briser les règles des familles dysfonctionnelles et de se conformer au premier axiome de la logique de la communication humaine: l'impossibilité de ne pas communiquer.

Le symptôme dans l'approche systémique

Comparaison du symptôme dans différentes approches:

Domaine	Signification du Symptôme
Médecine	Signe la maladie.
Psychanalyse	Renvoie symboliquement au conflit intrapsychique.
Systémique	Indique l'existence de dysfonctionnements interrelationnels et communicationnels dans le système. L'individu porteur du symptôme est le patient désigné. Il représente la solution la plus adaptée trouvée par la famille. Son apparition traduit la lutte du système entre le maintien de sa cohésion et le changement.

La difficulté est que la famille perçoit le patient désigné comme le problème, sans voir la valeur positive du symptôme comme autorégulation. La demande de changement est souvent: "changez-le, mais que rien ne change pour nous".

Autres courants psychologiques

• Humaniste / Psychologie positive (Rogers, Maslow, Seligman): Met l'accent sur le libre arbitre, la réalisation de soi, la bonté de la nature humaine et l'épanouissement.
• Psychologie cognitive (Piaget, Bandura, Gardner): Étudie les processus de la pensée, du traitement de l'information et de la perception.
• Psychobiologique (Sperry): Étudie les processus biologiques et génétiques dans le cerveau et le système nerveux (neurosciences).
• Socioculturel (Berry): Étudie les interactions sociales et les déterminants culturels des comportements et processus mentaux.

Professionnels de la psychologie

• Psychiatre, neuropsychiatre, pédopsychiatre: Médecin soignant le psychisme, l'âme, les comportements, notamment les troubles mentaux nécessitant médication.
• Psychologue clinicien, neuropsychologue, psychologue de la santé: Universitaires/études scientifiques, spécialisés dans l'étude du comportement humain et de son fonctionnement psychique.
• Psychothérapeute: Peut être médecin, psychologue ou avoir un autre diplôme. Titre protégé avec conditions d'accès légiférées (formation privée de 4 ans en général, inscription au registre national des psychothérapeutes).

La Relation dans le Soin Infirmier

"Relation" signifie étymologiquement relater, rapporter en détail par la parole, et par extension, le lien créé par cette parole entre les personnes.

• La capacité relationnelle humaine résulte d'une construction psychique complexe, unique à chacun, influencée par l'histoire personnelle et les liens avec le monde interne et externe.
• Laisser la parole au patient est primordial.
• La relation patient-infirmier est spécifique, centré sur le corps du malade, mais la parole en est le principal moyen thérapeutique.
• Le corps "parle" et révèle l'état affectif et psychique du sujet.

Pyramide des besoins de Maslow et la relation

La théorie de Maslow illustre l'importance des besoins psychologiques dans la capacité relationnelle.

1. Besoins physiologiques / de maintien de la vie: Besoins fondamentaux. Un manque impactera les autres niveaux.
2. Besoins de sécurité psychologiques: Sans sécurité, il est difficile de construire les étages supérieurs.
3. Besoins affectifs / sociaux: D'estime de la part des autres et d'appartenance à un groupe.
4. Besoin d'estime de soi-même.
5. Réalisation de soi: Accroître ses connaissances, développer ses valeurs, créer. Ce besoin n'est jamais complètement atteint.

Spécificité de la relation patient-infirmier

• Il n'y a pas de réciprocité dans la relation soignant-soigné; l'aide va du soignant vers le soigné.
• Le patient attend des compétences professionnelles de l'infirmier, pas ses qualités humaines au préalable.
• Les rôles sont irréversibles: le patient reste le patient, le soignant reste le soignant. Leurs rôles et statuts ne sont pas interchangeables.

Types de relations selon Louis Malabeuf

• Relation de civilité: Hors soin, correspond aux rituels sociaux de reconnaissance (politesse, courtoisie, saluer, se présenter). L'absence de ces rituels peut être lourde de conséquences.
• Relation fonctionnelle: Fonction d'investigation, recueillir des informations sur le patient pour orienter les soins (signes cliniques, habitudes de vie, données familiales, socioprofessionnelles).
• Relation de compréhension: Soutien et réassurance par une écoute attentive (écoute active, dédramatisation).
• Relation d'aide thérapeutique: S'instaure progressivement par la confiance, avec un temps minimal et une disponibilité psychologique. Le soignant aide le patient à mobiliser ses ressources.
  Carl Rogers: "Les personnes ont en elles de vastes ressources pour se comprendre et changer... Ces ressources deviennent disponibles et se réalisent au mieux dans une relation définissable par certaines qualités."

L'Empathie

Concept développé par Carl Rogers en 1963.

• Définition (Pedinielli, 1994): Ressentir le monde intérieur du client avec la signification qu'il a pour lui, comme si c'était le sien, sans jamais perdre le "comme si".
• Deux composantes primaires (Decety, 2004):
  1. Réponse affective envers autrui, impliquant parfois un partage de son état émotionnel.
  2. Capacité cognitive de prendre la perspective subjective de l'autre sans confusion avec ses propres affects.
• La base de l'empathie est l'écoute compréhensive, non interprétative ou évaluative. Elle permet l'expression authentique du patient.
• L'empathie est une attitude active et consciente qui constitue le socle d'une relation de confiance.
• Un lien imaginaire peut exister, où l'on pense que l'autre souffre de la même manière que nous, ce qui peut être très différent.

Impact de l'empathie

• Positif: Motive le soignant à améliorer les conditions de soins, favorise le traitement et la relation thérapeutique. Les patients sont moins anxieux, dépressifs ou furieux.
• Négatif: Une identification excessive peut générer des mécanismes de défense inconscients ou empêcher le professionnel de faire son travail.

Transfert et Contre-transfert

Ces concepts décrivent les dynamiques affectives inconscientes dans la relation thérapeutique.

• Transfert: Processus par lequel la relation du sujet à des figures parentales ou autres est revécue dans la relation au soignant. C'est le déplacement d'affects sur le soignant, répondant à des désirs inconscients ou insatisfaits.
  • Peut être positif (sentiments tendres) ou négatif (sentiments hostiles).
  • Permet au soignant de comprendre la place qu'il occupe et ce qu'il représente pour le patient.
• Contre-transfert: Réactions inconscientes du soignant à la personne du soigné ou à son transfert.
  • Positif: Favorise une relation de qualité, l'empathie et une action thérapeutique efficace.
  • Négatif: Induit une agressivité du soignant, frustrant le malade et pouvant mener à un échec de la relation.
  • Absence: Peut entraîner une froideur qui nuit à la qualité des soins.

Il est nécessaire pour le soignant d'être capable de s'écouter et de reconnaître les sentiments du patient pour éviter d'entraver le diagnostic et le traitement.

Exemple de contre-transfert négatif chez une stagiaire infirmière

Une stagiaire en cancérologie s'occupe d'une jeune patiente de 22 ans qui exprime son désir de mourir. La stagiaire développe de l'agressivité et de la colère, trouvant inutile de continuer à soigner la patiente. Elle fait ses soins rapidement et part, se sentant "nulle".

• Analyse: La stagiaire se sent impuissante face à la souffrance et la mort, ce qui génère de l'angoisse. Il y a un effet miroir (la jeune patiente pourrait être elle).
• Solution: Saisir ses émotions, les penser, en parler, "mettre de l'ouate", ouvrir sa capacité à penser.
• L'impuissance face à la souffrance provoque de l'angoisse. Le "savoir-faire" pour guérir est appris, mais le "savoir-être" pour accompagner s'acquiert par la pratique et la supervision.
• Le "refus du transfert" par des phrases comme "vous n'allez pas mourir" coupe la parole et ne rassure pas. Une écoute silencieuse et attentive est préférable.

Angoisse et Anxiété

Ces deux termes, souvent confondus, se distinguent par leur origine et leur nature.

• L'Anxiété: Trouble émotionnel caractérisé par un profond sentiment d'insécurité ressenti en attente d'un événement particulier (ex: opération, résultats d'examen). Elle n'est pas toujours pathologique mais devient telle si elle est chronique et sans raison précise. L'OMS la décrit comme "le sentiment d'un danger imminent indéterminé s'accompagnant d'un état de malaise, d'agitation, de désarroi, voire d'anéantissement." Elle est provoquée par le stress et des facteurs environnementaux.
• L'Angoisse: Grande inquiétude née du sentiment d'une menace imminente mais vague. Pour certains philosophes, c'est une expérience existentielle normale liée à la condition humaine, stimulant les activités mentales. Elle devient une maladie lorsqu'elle est vécue comme une souffrance, ralentissant les capacités de contrôle. Elle se manifeste comme un sentiment pénible d'alerte psychique et de mobilisation somatique face à une menace indéfinie. Elle survient brusquement et peut être un signe externe d'un traumatisme refoulé. Elle apparaît quand le patient n'est pas consulté sur son mal, pas pris en compte dans sa demande.

Angoisse	Anxiété
Accompagne la vie humaine	En lien avec des difficultés réelles
Signe les effets d'un travail psychique en cours	Signale des dangers imminents et externes
Pas pathologique en soi	Mobilisation de l'énergie pour les affronter
Confrontation à des situations signifiantes	Sans cause apparente (peut être un conflit inconscient)
Utile à la vie psychique	Se définit par un malaise interne prégnant
Fonction d'alerte	Examens, tensions relationnelles, deuil

Mécanismes de défense

Les mécanismes de défense sont des opérations psychiques par lesquelles le Moi se protège contre un événement ingérable et intolérable.

• Ces défenses sont liées à la maladie, à la souffrance, aux annonces de diagnostics difficiles.
• L'angoisse naît lorsque ce qui est vécu n'est pas "psychisé" (élaboré psychiquement). Elle est remaniée par les mécanismes de défense pour produire une interprétation acceptable.
• Ils protègent la cohésion de l'appareil psychique et l'adaptation au monde extérieur.
• Un sujet n'est malade que si ses défenses sont inefficaces, trop rigides, pas assez variées, trop fréquentes, ou mal adaptées.

Mécanismes de défense du patient et de sa famille

• Refoulement: Rejet dans l'inconscient des représentations désagréables. Le patient dit que "tout va bien", mais les éléments refoulés restent actifs et remontent sous forme de symptômes sans lien apparent (ex: troubles du sommeil).
• Dénégation: Le patient a intégré la réalité mais la nie. "Non, ce n'est pas possible." Le conflit est entre le Moi et le Ça. Le patient a besoin de temps pour accepter. Une confrontation brutale peut déclencher des réactions violentes.
• Déni: Refus total de la réalité. Conflit entre le Moi et le monde extérieur. Pas de refoulement, mais un rejet pur et simple. Il faut respecter le déni et éviter les confrontations brutales (risque d'effondrement). Souvent à l'origine du mauvais suivi des prescriptions (ex: "Je ne suis pas malade!").
• Régression: Retour à des positions infantiles. Le patient devient passif et soumis, perd son autonomie, laissant les soignants tout décider (ex: patient "obéissant"). C'est une défense contre la souffrance et l'angoisse, qui peut parfois laisser place à une explosion de colère.
• Fantasmatisation: Le patient développe une théorie personnelle, un "savoir subjectif", pour donner un sens à sa maladie ("pourquoi moi?"). Peut accompagner le déni.
• Isolation et Déplacement: L'isolation sépare la situation de son contexte affectif. Le patient intègre l'information (maladie grave) sans ressentir l'affect d'angoisse, qui est déplacé sur un élément moins angoissant (ex: propreté de la vaisselle).
• Maîtrise: Le patient tente de contenir son angoisse par une attitude de contrôle et de vérification des actes de l'équipe soignante. Il peut se montrer critique, voire tyrannique. Ce mécanisme doit être identifié comme une tentative de reprendre le contrôle face à une angoisse insupportable.
• Sublimation: Canalisation d'impulsions inadaptées vers des comportements socialement acceptables (ex: sport pour l'agressivité, création artistique pour la souffrance).
• Projection agressive: Le sujet rejette sur le monde extérieur (le soignant) une pensée, un sentiment ou une pulsion qu'il ne peut assumer. Le patient se sent agressé par sa maladie et projette cette agression sur l'équipe. C'est un mécanisme archaïque lié à une grande angoisse de mort (ex: critiques, insultes, violence).
• Annulation: Forme radicale de dénégation qui efface l'annonce inacceptable ("ça n'a jamais existé!"). Elle ne dure pas et est relayée par d'autres mécanismes de défense. Elle indique un besoin de soutien face à un événement intolérable.

Mécanismes de défense du soignant

Les soignants peuvent aussi développer des mécanismes de défense face à la difficulté de leur travail et aux émotions des patients.

• Agressivité: Le soignant est agressif car il se sent agressé par la souffrance du patient. C'est un moyen de se distancier et d'éviter la confrontation à ses propres difficultés psychologiques. Peut être liée au sentiment de culpabilité.
• Dérision: Consiste à minimiser la souffrance du patient ("ce n'est tout de même pas la mer à boire!"). Le soignant échappe à sa propre angoisse, mais le patient se sent incompris et seul.
• Mensonge / Fausse réassurance: Travestir la vérité pour rejeter sa propre angoisse et interdire le dialogue ("tout va s'arranger"). Entretient un espoir artificiel et maintient le patient dans l'ignorance.
• Banalisation: Le soignant se focalise sur la souffrance physique du patient, occultant la souffrance psychique. Le malade est réduit à un corps à soigner (ex: "la césarienne de la 112").
• Esquive: Le soignant répond hors sujet pour éluder la discussion et éviter sa propre angoisse face à la situation (ex: changer de sujet quand le patient s'inquiète).
• Rationalisation: Le soignant se retranche derrière son savoir technique, utilisant un langage hermétique, créant une distance avec le patient et empêchant le dialogue affectif.
• Identification projective: À l'inverse des autres mécanismes, il s'agit d'anéantir la distance en attribuant au patient ses propres traits. Le soignant crée un lien fusionnel, se substituant au patient et pensant savoir ce qui est bon pour lui. Il peut devenir envahissant et jaloux.
• Ton mignard: Excès d'affectivité qui infantilise le patient, souvent pour combattre l'angoisse ou la "haine" inconsciente.
• Évitement: Le Moi se défend contre une situation anxiogène en l'évitant. Le soignant évite de croiser le regard des patients, ou de s'adresser directement à eux.

La juste distance

La distance symbolique est la possibilité de proximité et d'éloignement, complexe car elle est liée à la distance physique.

• La "distance" n'est pas destinée à protéger le professionnel de l'attachement, mais à l'engager à analyser ce qu'il ressent.
• Risque de "faux-self" (D.W. Winnicott): Le professionnel adopte un comportement forcé pour répondre aux exigences de l'environnement, au détriment de ses désirs et de sa personnalité. Cela mène à un sentiment d'inutilité, de frustration et de mal-être.
• P. Prayez: La juste distance est la "capacité à être au contact d'autrui malgré la différence des places". Elle implique une conscience des enjeux émotionnels, affectifs et éthiques.
• L'intention juste: Volonté de trouver un équilibre entre ce que le soignant veut apporter et ce que le patient attend.
• M. Liégeois: La "bonne" distance thérapeutique est une "sécurité psychologique" pour le soignant et le soigné. Il faut trouver un équilibre entre la relation fusionnelle et le détachement qui empêche d'entendre la souffrance.

La relation soignant-soigné est asymétrique.

• Le patient, dépendant, peut exprimer de l'agressivité.
• Le soignant exerce un pouvoir et une autorité.
• Le soignant peut être touché par le patient (contre-transfert), suscitant de l'agressivité ou de l'évitement.

Agressivité et Violence

L'agressivité est une expression violente envers soi-même ou autrui, présente dans toutes les cultures mais diversement acceptée. Elle peut naître de la colère, méfiance, désespoir, injustice.

• Violence (OMS): Utilisation intentionnelle de la force physique ou de menaces entraînant ou risquant d'entraîner traumatisme, dommages psychologiques, problèmes de développement ou décès. La violence est une agression en action.

L'agressivité selon la psychanalyse

• Mélanie Klein: L'agressivité est une tentative de communiquer chez le bébé. L'être a besoin d'agressivité pour accéder à l'autonomie. Le bébé doit dépasser cette agressivité pour accéder à l'amour.
• Freud: L'agressivité n'est pas seulement dirigée vers l'extérieur, elle agit aussi à l'intérieur (entre le Moi et le Surmoi). L'agressivité d'un patient provient de sa maladie, de son combat pour survivre ou d'un combat pour sauver son narcissisme.

L'humour: une arme à double tranchant

• L'humour peut être utilisé pour adapter la communication, désamorcer l'agressivité et établir un lien positif.
• Cependant, il peut aussi masquer l'inconfort ou l'angoisse du soignant, voire être reçu comme de l'agressivité masquée, engendrant nervosité et mécompréhension.

Face à l'agressivité du patient: Techniques

• En parler, métacommuniquer.
• Écouter, reformuler.
• Hypnose conversationnelle (termes positifs).
• Valider la colère, placer le cadre, poser des questions.
• Position solide et ouverte:
  • Se mettre de ¾ (face à face augmente le rythme cardiaque).
  • Si possible, s'asseoir (plus difficile de s'énerver assis).
  • Garder une gestuelle et une voix calme.
  • Montrer des signes d'écoute et reproduire partiellement la colère (sourcils froncés) pour empathie.
  • Regarder l'interlocuteur dans les yeux quand il parle, détourner le regard quand on répond.
  • S'exprimer en peu de mots, voix calme.
• Surprendre, donner des informations. Le manque d'informations est une source courante de violence.

L'Écoute Active

L'écoute est la capacité à prêter attention à un son ou à une autre personne dans l'intention de comprendre.

• Elle est une action, induit une interactivité cognitive, émotionnelle et mise en scène par les relations interpersonnelles.
• L'écoute active est une technique de communication liée aux soins, qui facilite l'émergence des informations.
• Elle exclut le questionnement immédiat et fait partie de la communication non violente.
• Selon Carl Rogers, c'est à la fois une technique et une attitude qui permet de considérer et prendre en compte l'autre.
• Elle doit être totale disponibilité du soignant aux paroles, gestes et mimiques du patient.
• Elle permet de réajuster une situation de communication en prenant en compte la juste distance entre les valeurs personnelles et professionnelles.

Attitude physique et psychique pour écouter

• Observer la personne pendant qu'elle parle pour capter la communication infraverbale.
• Ne pas vouloir donner des solutions tout de suite, laisser la personne trouver les siennes.
• Laisser du temps à la personne pour parler (accepter les silences).
• Ne pas finir les phrases à la place de la personne.
• Identifier les mécanismes de défense du patient pour décrypter les messages latents.

Principes de l'écoute active

1. Éviter toute interruption: Se concentrer pleinement sur ce que dit l'autre.
2. Écouter sans juger: Mettre de côté les pensées (positives ou négatives) pour se concentrer sur les propos de l'interlocuteur.
3. Reformuler et synthétiser: Assurer la compréhension en reprenant les propos avec ses propres mots.
4. Adopter une communication non verbale positive: Regarder dans les yeux, ne pas croiser les bras, hocher la tête, sourire.
5. Poser des questions ouvertes et spécifiques: "Pouvez-vous m'en dire plus?", "Comment vous êtes-vous senti?". Éviter les questions accusatrices.

Le corps dans le soin

Conception du corps en psychologie clinique

• Le corps est indissociable de l'événement psychique et du langage. Ce qui ne peut être exprimé symboliquement s'incorpore.
• "On ne soigne pas un organe malade, mais une personne souffrant d'un organe malade."
• Chez Freud, le concept de "conversion hystérique" montre l'apparition de symptômes physiques (paralysie, cécité) sans cause organique, résultant d'un événement inconscient.
• Un symptôme corporel peut émerger faute de voie symbolique (parole). L'atteinte n'est pas organique mais somatique, avec inscription dans le corps d'un processus psychique.

Schéma corporel et image corporelle

Ces deux notions sont distinctes mais ont des points communs. Elles sont influencées par le corps sur le psychisme (puberté, amputation, membre fantôme) et par le psychisme sur le corps (somatisation, déni de grossesse).

• Le Schéma Corporel: Représentation physique et physiologique que l'individu a de lui-même (tête, corps, yeux...). C'est un ensemble de processus perceptifs et organiques qui permet de saisir l'unité du corps. Il est le même pour toutes les espèces humaines et évolue avec les atteintes physiques.
• L'Image du Corps: Inconsciente, propre à chacun, individuelle. Liée au sujet et à son histoire, elle s'élabore dès les premiers temps de l'existence à travers les expériences émotionnelles et la relation à l'autre (le regard de la mère en premier lieu). Elle est la représentation de soi donnée par la relation libidinale.

Le toucher dans le soin

"Toucher, c'est s'engager, s'impliquer dans la relation avec l'autre." (Bonneton-Tabariès, Lambert-Libert, 2006)

• Définition: Mettre sa main au contact de quelque chose/quelqu'un pour apprécier son état. C'est une sensation et perception corporelle qui implique les deux participants dans une relation d'intimité, car on ne peut toucher sans être touché.
• Le toucher est présent dans plus de 85% des soins et est essentiel dans la distance intime.
• Il peut avoir différentes dimensions (agressive, positive) et engendrer divers ressentis.
• La nécessité de toucher le patient pour les soins médicaux peut susciter de la gêne (tabous, cf. le "sac à dos" du soignant).
• Représentations: Rassure, soulage, communique, met en confiance, soigne, accompagne. Ces buts peuvent varier selon le patient (histoire, éducation, religion, âge).

Winnicott et les soins maternels

Donald Winnicott a étudié les relations mère-enfant, soulignant l'importance des relations interpersonnelles.

Il décrit trois grandes dimensions des soins:

• Holding (le portage):
  • Portage physique: Manière de tenir le bébé. Les émotions de la mère se transmettent à l'enfant par le corps.
  • Portage psychique: Capacité d'attention et de présence de la mère, sa capacité à penser les émotions du bébé (rêverie maternelle, fonction alpha de Bion).
• Handling (la manipulation): Dimensions plus pratiques et actives (laver, changer, habiller). Permet au bébé de se construire une "enveloppe" (Moi-peau d'Anzieu). L'hôpitalisme témoigne de l'importance de l'échange émotionnel lors des soins.
• Object presenting (la présentation de l'objet): Manière dont la mère présente le monde à l'enfant, l'introduisant à l'existence d'un extérieur à la dyade mère-enfant.

Le toucher est une sensation indispensable à la construction de l'être. La parole peut précéder et accompagner le contact tactile pour ôter toute connotation érotique et éviter le sentiment d'intrusion. Les refus de contact peuvent être liés à la religion, l'autisme, la psychose ou les névroses obsessionnelles.

Narcissisme et Image du Corps

Le narcissisme désigne l'amour de soi, se prendre soi-même comme objet d'amour. (Référence au mythe grec de Narcisse)

• Freud (1914): Étape du développement de l'enfant où la libido investit le Moi, avant d'investir les autres.
• Lacan: Lien entre narcissisme et l'expérience du "stade du miroir". Le bébé, d'abord sans image unifiée de son corps, accède au Moi et à la différenciation moi/autre en se voyant dans le miroir.
• Le terme inclut l'estime de soi équilibrée ou une confiance en soi excessive (égocentrisme).
• La maladie peut avoir un impact significatif sur le narcissisme et l'estime de soi (ex: greffe de peau).

La famille dans le soin

Évolution de la famille

• Diminution du nombre d'enfants.
• Variation du type de famille (monoparentales, divorcées, recomposées, couples mixtes).
• Changements des rôles au sein de la famille.

La famille vue comme un système

Selon la théorie des systèmes, "tout changement qui se produit chez un membre de la famille touche automatiquement tous les membres de la famille".

• Questionnement linéaire: Poser des questions directes (ex: "Comment se déroule votre allaitement?").
• Questionnement circulaire: Explorer les perceptions des membres sur les interactions (ex: "Comment réagissez-vous au fait que votre mère insiste pour un allaitement au biberon?").
• Normaliser les réactions des proches.
• Souligner les ressources et les habiletés de la famille.
• Donner des informations claires.

Les familles traversent des stades développementaux avec des tâches spécifiques (ex: l'arrivée des enfants). La non-résolution de ces tâches rend la famille plus vulnérable aux pathologies et crises.

Impacts de la maladie sur les familles

• Pratique: Redistribution des rôles et des tâches (économiques, domestiques, parentalité).
• Psychoaffectif: Détresse sociale, fatigue, dépression, anxiété, épuisement.
• Lien d'attachement: Menace le lien, confrontant la famille à la possibilité de la séparation et du deuil.
• Changement des priorités, renonciation aux projets, diminution de la liberté.
• Solitude du couple face à la maladie.
• Hostilité, tensions, dévitalisation du couple.
• Modification des règles de communication pour se protéger.
• Dilution des points communs avec l'entourage social.
• Accentuation des tendances "centripèdes" (rapprochement protecteur) qui peuvent figer le développement.
• Modification des échanges transgénérationnels, avec sollicitation massive des ressources "réparatrices" de l'enfant.

Impacts liés à la résilience

• Opportunité de créer ou d'approfondir des liens "hors-norme".
• Rôle majeur des associations de parents.

Objectifs du soignant face à la famille

• Identifier les éléments clés et les besoins prioritaires.
• Identifier les informations pertinentes.
• Concept d'équilibration majorante des échanges (Vannotti, 1990):
  • Identifier les ressources de chacun et reconnaître les mérites.
  • Départager ce qui relève d'une réponse "équitable" aux exigences de la maladie de ce qui est une "dérive injuste".
  • Favoriser la compréhension des enjeux familiaux, tenir compte de la souffrance et mobiliser les ressources.
  • Soutenir le développement des enfants du parent malade, veiller à ce qu'ils ne soient pas "sacrifiés".

Avantages et inconvénients de convier l'entourage

• Avantages: La famille connaît l'histoire du patient, rôle protecteur/facilitateur, soulage les équipes, rôle de relais. Les proches se sentent considérés, acceptent mieux la maladie. Diminution de l'anxiété et de la dépression des patients et proches. Améliore la communication et l'éducation thérapeutique.
• Inconvénients: Craintes traditionnelles (stress du patient, épuisement des proches, risque infectieux). Demande permanente d'informations, perturbation des soins, stress pour les infirmiers. Le refus de la présence des proches peut être pour protéger l'intimité du patient ou éviter le jugement de la famille.

Travailler en équipe

Le travail en équipe est indispensable pour la qualité des actes médicaux et des soins, ainsi que la sécurité des patients.

• Haute Autorité de Santé (HAS): "L'équipe est un groupe de professionnels qui s'engagent à travailler ensemble autour d'un projet commun centré sur le patient."
• Xyrichis et Ream (2008): Le travail en équipe de soins est un processus dynamique impliquant deux professionnels ou plus avec des connaissances complémentaires, partageant des objectifs et exerçant des efforts concertés.
• Le travail en équipe répond à un besoin de sécurité.

La cohérence d'équipe

La cohérence est la liaison étroite et logique entre les différents éléments constitutifs d'une équipe.

• La mission: Détermine le but et le sens de l'équipe.
• Les valeurs: Fondent et sous-tendent la mission (morales, éthiques, professionnelles).
• Les objectifs: Opérationnalisent la mission de manière spécifique et mesurable.
• Les fonctions: Déterminent qui fait quoi, répartissent les responsabilités et les rôles.
• Les tâches et activités: Structurent le travail dans l'espace-temps professionnel.
• Les compétences: Savoirs théoriques, techniques, méthodologiques, savoir-être, savoir-dire, savoir-écouter, savoir-faire.
• Les procédures: Standardisent la prise de décision, la transmission d'information, la gestion des problèmes.
• Les règles et normes de l'institution: Définissent le cadre de ce qui est permis et interdit, assurant l'intégrité de l'individu et les besoins du groupe.

La cohésion sociale

La cohésion sociale est la nature et l'intensité des relations sociales entre les membres d'une équipe ou d'une organisation.

• Le respect mutuel: Accepter le collègue dans sa dignité, ses différences, sans jugement. Implique l'écoute et un a priori de confiance.
• La connaissance de l'un de l'autre: S'ouvrir à connaître les particularités de l'autre pour incarner le respect.
• Le partage: Créer des conditions favorables pour partager le travail et des moments conviviaux.
• La motivation: Degré d'engagement de chacun dans le projet collectif. Un manque de motivation peut créer un clivage.
• Le soutien solidaire: "Se serrer les coudes" en cas de difficulté, créant un sentiment de sécurité et renforçant la confiance.
• La communication: Condition sine qua non d'une cohésion optimale. Cultiver une communication assertive et non violente.
• La collaboration participative: Développer des synergies pour dynamiser la créativité et renforcer les liens.
• La confiance: Composante la plus difficile à garantir, car elle ne se commande pas.

Gérer un conflit (Méthode DESC)

1. Établir les faits.
2. Identifier les besoins des deux parties.
3. Évaluer la situation.
4. Décider d'un processus.
5. Rechercher des solutions.
6. S'accorder et mettre en œuvre des actions concrètes + évaluation ultérieure.

Les signes de reconnaissance (Berne, Analyse Transactionnelle)

Ce sont des unités de reconnaissance échangées en permanence, verbales ou non verbales, qui contribuent à la construction identitaire.

• Peuvent porter sur:
  • Ce que je suis (ex: "J'aime bricoler avec toi").
  • Ou sur ce que je fais (ex: "J'aime le travail que tu as fourni").
• Dynamique:
  • Positive (compliment, éloge, félicitation).
  • Négative (jugement ou critique négative).

Conclusion

Pour l'infirmier, il est crucial de comprendre ces dynamiques psychologiques afin d'établir une relation de soin efficace et éthique. La juste distance, l'écoute active et la gestion des mécanismes de défense tant chez le patient que chez soi-même sont des compétences essentielles pour une prise en charge holistique et un travail d'équipe harmonieux.

Introduction à la Psychologie et à la Relation de Soin

La psychologie est l'étude scientifique du comportement et des processus mentaux. Elle vise à comprendre l'esprit, la pensée, les comportements et les sentiments humains.

Objectifs du Cours

• Apprendre les notions de base de la psychologie.
• Développer une position clinique responsable et ouverte auprès du patient et de sa famille.
• Participer au développement des compétences perceptives, relationnelles et communicationnelles.
• Se familiariser avec son propre fonctionnement psychique et ses impacts sur la relation au patient.
• Dégager des pistes pour travailler en équipe.

Disposition Pratiques

• Respect de l'autre, de sa parole et de ses avis différents.
• Ouverture au dialogue.
• Examen: QCM + questions ouvertes.

« Jamais se plaindre, combattre »

La Psychologie: Comportement et Processus Mentaux

La psychologie est la science qui étudie le comportement observable et les processus mentaux non observables directement.

Définitions Clés

• Comportement: Ensemble de nos actes observables (parler, dormir, manger, sourire).
• Processus mental: Activité non observable qui traite les représentations conscientes ou non de la réalité (pensées, perceptions, souvenirs, rêves).

Domaines d'Étude

La psychologie étudie les comportements et processus mentaux selon 3 domaines:

1. Connaissance (réflexion, mémorisation, imagination).
2. Analyse (émotion, sensation, attitude).
3. Compréhension (observation, action, restitution).

Courants de la Psychologie

1. Béhaviorisme

• Développé par J-B Watson au début du XXe siècle.
• Objet: le comportement observable.
• Ne prend pas en compte les variables individuelles ni les mécanismes internes.
• L'environnement est clé pour expliquer les conduites humaines.
• Schéma: Stimulus $\rightarrow$ Réponse comportementale.
• A donné naissance à la psychologie cognitive.

2. Psychologie Clinique et Psychopathologie

• Psychologie Clinique: Étude des personnes, de leurs manifestations d'affectivité et de leur histoire comme uniques et subjectives.
  • Fondée sur l'empathie et l'interprétation.
  • Référence à la psychanalyse et à la vie inconsciente (Freud, Lacan).
  • Le terme "Clinique" vient de la médecine, désignant ce qui se fait "au lit du malade".
  • Relation basée sur la parole et l'écoute du psychologue.
  • Intérêt pour les infirmiers pour comprendre la complexité des processus psychiques humains.
• Psychopathologie: Science de la souffrance psychique (pathos: souffrance).
  • Étude méthodique des troubles mentaux.
  • Lien étroit avec la psychologie clinique et la psychiatrie.
  • Objet: le "normal" et le "pathologique".
  • Décrit et tente de comprendre le trouble psychique.
  • Selon Freud, lien entre pathologie mentale et histoire du sujet.

3. Psychanalyse: Les Topiques de Freud

Première topique (conscient-préconscient-inconscient)

• Le Conscient: Lien avec la réalité extérieure et intérieure (sensations, pensées, émotions). Géré par le principe de réalité.
• Le Préconscient: Intermédiaire, plus ou moins accessible à la conscience (sentiments internes, souvenirs). Les processus secondaires y sont maîtres.
• L'Inconscient: Partie la plus archaïque et primitive de l'esprit. Accueille le refoulé. Géré par les processus primaires et le principe de plaisir.
  • Accessible par l'hypnose, les associations libres, l'analyse des rêves.
  • Se manifeste par les actes manqués, lapsus, rêves.
  • Une forte censure existe entre l'inconscient et le préconscient/conscient.

Deuxième topique (Ça, Moi, Surmoi)

Freud met l'accent sur les conflits inter-instances.

• Le Ça: Pôle pulsionnel de l'individu, inconscient. Partie innée et impénétrable.
  • Régit par les processus primaires et le principe de plaisir ("je veux et tout de suite").
  • Réservoir de toute l'énergie psychique.
  • Matière brute de l'esprit avant sa structuration.
• Le Moi: Personnalité du sujet, pôle défensif. Médiateur entre le monde extérieur et le Ça.
  • Assure l'identité et la stabilité du sujet.
  • Se constitue par l'expérience et l'identification.
  • Utilise des mécanismes de défense. Une partie du Moi est inconsciente.
• Le Surmoi: Intériorisation des règles de vie, conscience morale. Se construit par identification (parents, références culturelles).
  • Rôle de juge envers le Moi, responsable du sentiment de culpabilité.
  • Trois fonctions: auto-observation, conscience morale, censure.
  • Héritier du complexe d'Œdipe et des interdits parentaux.

4. L'Approche Systémique

• Aborde les individus dans leur contexte d'interactions de groupe (famille, couple).
• Le symptôme est un dysfonctionnement du groupe, une tentative de solution à un problème rencontré par le système.
• Le patient désigné est celui qui porte le symptôme, mais le problème est systémique.
• La disparition du symptôme implique un changement dans le système.

Techniques Systémiques

• Connotation positive: Recadrer positivement les attitudes et affects pour éviter la culpabilisation.
• Circularité: Appréhension de la causalité selon un processus circulaire (A influence B, B influence C, C influence A). Questionnement sur les interrelations.
• Le symptôme en systémique indique des dysfonctionnements interrelationnels et communicationnels.

5. Autres Courants

• Humaniste / Psychologie Positive: (Rogers, Maslow, Seligman) Libre arbitre, réalisation de soi, épanouissement. Met en œuvre la Communication NonViolente.
• Psychologie Cognitive: (Piaget, Bandura, Gardner) Processus de la pensée, traitement de l'information, perception.
• Psychobiologique: (Sperry) Processus biologiques et génétiques (neurosciences).
• Socioculturel: (Berry) Interactions sociales et déterminants culturels des comportements.
• Thérapie Narrative: Utilisation des récits pour reconstruire l'identité.

Les Professionnels de la Santé Mentale

• Psychiatre / Neuropsychiatre / Pédopsychiatre: Médecins soignant la psyché, prescrivant des médicaments pour troubles mentaux.
• Psychologue Clinicien / Neuropsychologue / Psychologue de la Santé: Universitaires, étudient le comportement humain et son fonctionnement psychique.
• Psychothérapeute: Peut être médecin ou psychologue. Titre protégé avec conditions d'accès légiférées et formation privée.

La Relation de Soin

La relation est un lien créé par la parole entre les personnes. En soin, elle est spécifique car elle a pour objet le corps du malade et pour moyen thérapeutique la parole.

Les Niveaux de Relation (Louis Malabeuf)

• Relation de civilité: Rituel social de reconnaissance de l'autre (politesse, courtoisie).
• Relation fonctionnelle: Investigation, recueil d'informations pour orienter la prise en soin (données cliniques, habitudes de vie).
• Relation de compréhension: Soutien, réassurance par une écoute attentive avec empathie.
• Relation d'aide thérapeutique: S'instaure progressivement par la confiance, avec un temps minimum et une disponibilité psychologique.

L'Empathie (Carl Rogers)

• Capacité à ressentir le monde intérieur de l'autre "comme si" c'était le sien, sans y fusionner.
• Deux composantes primaires: réponse affective et capacité cognitive de prendre la perspective de l'autre.
• Base: l'écoute (non interprétative ou évaluative, mais compréhensive).
• L'empathie chez les infirmières diminue l'anxiété et la dépression des patients, favorise le traitement et facilite la relation.
• Point positif: motive le soignant. Point négatif: une identification trop forte peut générer des mécanismes de défense.

Transfert et Contre-Transfert

Le Transfert

• Processus par lequel les affects destinés à des figures parentales sont revécus dans la relation au soignant.
• Ensemble des réactions affectives conscientes et inconscientes du patient envers le soignant.
• Peut être positif ou négatif (sentiments tendres ou hostiles).

Le Contre-Transfert

• Réactions inconscientes du soignant à la personne du soigné ou au transfert du soigné.
• Positif: favorise la qualité de la relation, l'empathie et l'efficacité thérapeutique.
• Négatif: peut induire de l'agressivité chez le soignant, frustrer le malade et entraîner un échec relationnel.
• Absence de contre-transfert: peut provoquer une froideur nuisible aux soins.

Nécessité de s'écouter et de reconnaître ses sentiments ainsi que ceux du patient.

Mécanismes de Défense

Opérations psychiques qui permettent au Moi de se défendre contre un événement insupportable.

L'angoisse est remaniée par les mécanismes de défense pour produire une interprétation acceptable.

Mécanismes chez le patient et sa famille

• Refoulement: Rejet dans l'inconscient de représentations désagréables.
• Dénégation: Intégration de la réalité, mais refus de l'admettre ("Non, ce n'est pas possible!"). Permet de gagner du temps.
• Déni: Refus total de la réalité. Nécessite respect et prudence pour éviter l'effondrement.
• Régression: Retour à des positions infantiles (passivité, soumission).
• Fantasmatisation: Développement d'une théorie personnelle pour donner sens à la maladie.
• Isolation et déplacement: Séparer la situation de son contexte affectif, déplacer l'angoisse sur un élément moins menaçant.
• Maîtrise: Tentative de contenir l'angoisse par une attitude de contrôle et de vérification.
• Sublimation: Canalisation d'impulsions inadaptées vers des comportements socialement acceptables.
• Projection agressive: Rejet d'une pensée ou d'un sentiment inassumable sur l'extérieur.
• Annulation: Forme radicale de dénégation, efface l'événement jugé inacceptable.

Mécanismes chez le soignant

• Agressivité: Se sentir agressé par la souffrance du patient, moyen de le mettre à distance.
• Dérision: Minimiser la souffrance du patient pour échapper à sa propre angoisse.
• Mensonge/Fausse réassurance: Travestir la vérité, rejeter l'angoisse et prohiber le dialogue.
• Banalisation: Se focaliser sur la souffrance physique, occultant la souffrance psychique.
• Esquive: Répondre hors sujet pour éviter de s'exposer à l'angoisse de la situation.
• Rationalisation: Se retrancher derrière son savoir pour éviter le dialogue, créer une distance.
• Identification projective: Anéantir la distance en attribuant des traits de soi-même au patient, conduisant à un lien fusionnel envahissant.
• Ton mignard: Excès d'affectivité qui infantilise et met à distance le malade.
• Évitement: Se défendre contre un événement source d'anxiété en évitant la situation ou le contact.

La Juste Distance dans le Soin

• La distance n'est pas l'insensibilité ou la froideur.
• Elle engage à analyser ce que l'on ressent pour ne pas fusionner avec le patient.
• Faux-self (Winnicott): adopte un comportement forcé qui mène à un sentiment d'inutilité, de frustration et de mal-être.
• Juste distance (P. Prayez): Capacité à être au contact d'autrui malgré la différence des places, en gérant les enjeux émotionnels, affectifs et éthiques.
• Trouver l'équilibre entre la fusion et une distance excessive pour entendre la souffrance.

La Relation Soignant-Soigné est Asymétrique

• Le patient est dépendant et peut exprimer de l'agressivité.
• Le soignant exerce un pouvoir, détient une autorité et peut être touché par le patient (contre-transfert).

Agressivité et Violences

L'agressivité est une expression violente d'une personne envers elle-même ou autrui.

• Peut être une tentative de communiquer chez le bébé (Mélanie Klein).
• Chez l'adulte, l'agressivité du patient peut venir de sa maladie, d'un combat pour survivre ou d'un narcissisme en péril (Freud).
• L'humour peut être une arme à double tranchant.

Gérer l'Agressivité

• En parler, métacommuniquer.
• Écouter et reformuler.
• Valider la colère, placer le cadre, poser des questions.
• Postures: se mettre de ¾, s'asseoir, garder une voix calme, reproduire les signes d'écoute, regarder dans les yeux.

L'Écoute Active

Capacité à prêter attention à l'autre avec l'intention de comprendre.

• Induit une interactivité cognitive et émotionnelle.
• Facilite l'émergence des informations, ce qui implique un silence intérieur.
• Fait partie de la communication non violente.

Principes de l'Écoute Active

1. Éviter toute interruption.
2. Écouter sans juger: mettre de côté ses propres pensées.
3. Reformuler et synthétiser: s'assurer de la compréhension, en évitant les opinions personnelles.
4. Adopter une communication non verbale positive: regard, gestes, posture (sourire, acquiescement).
5. Poser des questions ouvertes et spécifiques: "Pouvez-vous m'en dire plus?", "Comment vous êtes-vous senti?".

L'écoute active est une stratégie physique et psychique.

• Le langage corporel est essentiel.
• Laisser du temps et respecter les silences.
• Attention aux mécanismes de défense du patient.

Le Corps et la Psyché

En psychologie clinique, le corps est indissociable de l'événement psychique et du langage.

• Ce qui ne peut être exprimé s'incorpore (symptôme corporel).
• Conversion hystérique (Freud): symptôme neurologique sans cause physique.
• Ne soigne pas un organe mais une personne souffrant d'un organe malade.

Schéma Corporel et Image Corporelle

• Schéma Corporel: Représentation physique et physiologique universelle du corps, évoluant avec les atteintes (ex: handicap moteur).
• Image Corporelle: Inconsciente, propre à chacun, liée à l'histoire et aux expériences émotionnelles. Se façonne par la relation à l'autre (regard de la mère). Support du narcissisme.

Le Toucher dans le Soin

"Toucher, c'est s'engager, s'impliquer dans la relation."

• Un des cinq sens, nécessite consentement.
• Moyen de communication qui établit une relation de confiance.
• Peut susciter gêne, honte, crainte chez le patient et le soignant.
• La parole peut précéder et accompagner le toucher pour éviter une connotation érotique et professionnaliser le geste.

Concepts de Donald Winnicott

Étudie les relations mère-enfant, soulignant l'importance des relations interpersonnelles.

• Holding: Portage physique et psychique, capacité de la mère à contenir les émotions du bébé (rêverie maternelle de Bion).
• Handling: Soins pratiques (laver, changer) qui permettent au bébé de construire son enveloppe et son Moi (Moi-peau d'Anzieu).
• Object Presenting: Façon dont la mère présente le monde à l'enfant, l'introduisant à l'extérieur de la dyade.

La Famille dans le Processus de Soin

La famille est un système: tout changement chez un membre affecte tous les autres.

Impacts de la maladie sur les familles

• Redistribution des rôles et des tâches (économiques, domestiques).
• Détresse sociale, fatigue, dépression, anxiété.
• Menace le lien d'attachement, confrontation à l'angoisse de la perte.
• Renonciation aux projets, diminution de la liberté.
• Apparition d'hostilité, dévitalisation du couple.
• Modification des règles de communication.
• Accentuation des tendances centripètes (repli sur le groupe familial).

Accompagnement de la Famille

• Questionnement linéaire (informations directes) et circulaire (interrelations).
• Normaliser les réactions, souligner les ressources.
• Donner des informations claires.

Travail en Équipe

Indispensable pour la qualité des soins et la sécurité des patients.

• Équipe: groupe de professionnels aux compétences complémentaires, travaillant autour d'un projet commun centré sur le patient.
• Requis: Confiance, respect, partage, soutien solidaire, communication assertive non violente, collaboration participative.

Axiomes de la Communication (Paul Watzlawick)

1. On ne peut pas ne pas communiquer: tout comportement a valeur de message.
2. Contenu et relation: La méta-communication est prioritaire sur le contenu (la relation influence l'interprétation du message).
3. Ponctuation: Chacun ponctue différemment la séquence des événements, menant à des interprétations différentes.
4. Analogique et digitale:
   • Digitale ($\equiv$verbale): code explicite (langage).
   • Analogique ($\equiv$non verbale): gestes, images, comportements (80-93% de la communication). Nécessite l'analogique pour clarifier l'ambiguïté.
5. Symétrique ou complémentaire:
   • Symétrique: égalité entre interlocuteurs, risques d'escalade.
   • Complémentaire: basée sur la différence (supériorité/infériorité), risque de conflit si non acceptée.

Conclusion: La Coopération (Méthode DESC)

• Établir les faits.
• Identifier les besoins.
• Évaluer la situation.
• Décider d'un processus.
• Rechercher des solutions.
• Accorder et mettre en œuvre des actions concrètes.

Les Signes de Reconnaissance (Berne)

• Unités de reconnaissance échangées, verbales ou non verbales.
• Portent sur ce que je suis ou ce que je fais.
• Dynamique positive ou négative.
• Contribuent à la construction identitaire.