Fractures bimalléolaires : diagnostic et traitement

Introduction aux Fractures du Cou-de-Pied

Définition : Une fracture du cou-de-pied est une solution de continuité osseuse affectant les apophyses (tubérosités ou malléoles) de l'extrémité distale du tibia (malléole interne) et de la fibula (malléole externe).

Intérêt Clinique

• Épidémiologique : Très fréquentes, elles se classent au 3ème rang des fractures (après celles de l'extrémité distale du radius et de l'extrémité proximale du fémur).
• Diagnostique : Le diagnostic est principalement clinique, confirmé par la radiographie.
• Pronostique : Potentiellement grave, elle peut compromettre la fonction articulaire de la cheville.
• Thérapeutique : Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical, avec une rééducation précoce et efficace indispensable.

Signes Cliniques et Paracliniques

Tableau Clinique Type (TDD) : Fracture bimalléolaire récente isolée (variété intertuberculaire chez l'adulte jeune)

Examen Clinique

1. Interrogatoire
   • Traumatisme :
     • Date, heure et lieu de l'accident.
     • Circonstances (type d'accident).
     • Mécanisme : Souvent indirect par rotation externe.
   • Traumatisé :
     • État civil, antécédents médico-chirurgicaux (diabète, etc.), mode de vie (tabagisme, éthylisme), statut vaccinal antitétanique, traitements médicamenteux (anticoagulants, etc.), heure du dernier repas, conditions de ramassage, transport et soins reçus.
     • Signes fonctionnels : Douleur intense de la cheville, exacerbée par les mouvements du pied, impotence fonctionnelle absolue (IFA).
2. Examen Physique
   • Examen Local :
     • Inspection : Déformations caractéristiques.
       • De face : Déviation en dehors et rotation externe du pied, "coup de hache" du côté externe, saillie du côté interne.
       • De profil : Raccourcissement du pied, saillie antérieure du pilon tibial, saillie postérieure du calcanéum avec exagération de la concavité du tendon d'Achille.
     • Palpation : Recherche d'un point douloureux exquis en regard des malléoles.
   • Examen Locorégional : Palpation des pouls pédieux et tibial postérieur, évaluation de la sensibilité et de la mobilité des orteils (normal pour le TDD).
   • Examen Complet : Recherche d'autres lésions.

Examens Complémentaires

1. Radiographie Standard +++
   • Technique : Clichés de face et de profil, centrés sur l'interligne articulaire et incluant la jambe et le genou.
   • Résultats :
     • De face :
       • Trait malléolaire interne (tibial) horizontal.
       • Trait malléolaire externe (fibulaire) oblique ou spiroïde.
       • Pas de diastasis vrai.
     • De profil :
       • Saillie antérieure du pilon.
       • Saillie postérieure du calcanéum.
2. Autres Examens :
   • TDM / IRM : Pour éliminer d'éventuels refends articulaires ou lésions ligamentaires associées.

Évolution

1. Éléments de Surveillance
   • Clinique : Suivi des signes fonctionnels (douleur), signes physiques (déformation), examen physique complet.
   • Paraclinique : Clichés de contrôle hebdomadaires.
2. Modalités Évolutives
   • Favorable : Consolidation en 8 à 12 semaines.
   • Défavorable : Complications.
     • Complications Immédiates :
       • Générales : État de choc, décompensation de tares, lésions associées.
       • Locorégionales : Lésions cutanées, vasculo-nerveuses.
     • Complications Secondaires :
       • Générales : Complications de décubitus (accidents thromboemboliques, etc.).
       • Locales : Déplacement secondaire.
     • Complications Tardives :
       • Retard de consolidation : Absence de consolidation dans les délais usuels.
       • Cal vicieux : Consolidation en mauvaise position.
       • Pseudarthrose.
       • Syndrome algodystrophique : Œdème persistant, ostéoporose, raideur articulaire.
       • Arthrose tibio-talienne.

Formes Cliniques

1. Fractures Anciennes (délai > 3 semaines)

• Après traitement traditionnel ou inadéquat.
• Clinique : Absence de douleur, déformation importante.
• Radiographie : Pseudarthrose de la malléole tibiale, cal vicieux de la malléole fibulaire, arthrose +/- déminéralisation.

2. Formes Associées

• Atteintes Cutanées : Les plus fréquentes (traumatisme direct ++).
• Atteintes Vasculo-Nerveuses : Rares.
• Ostéo-Articulaires : Fractures (pilon, talus...), luxations (subtalienne, médio-tarsienne...).
• Générales : Dans le cadre d'un polytraumatisme.

3. Formes Anatomopathologiques (selon la classification de Duparc et Alnot)

• Fractures Sus-Tuberculaires :
  • Mécanisme : Abduction +/- rotation externe.
  • Radiographie : Trait malléolaire tibial horizontal, fibulaire horizontal ; avec diastasis tibio-fibulaire.
• Fractures Sous-Tuberculaires :
  • Mécanisme : Adduction.
  • Radiographie : Trait malléolaire tibial oblique, fibulaire horizontal ; sans diastasis tibio-fibulaire.

4. Formes selon le Terrain

• Chez le Sujet Âgé : Traumatisme minime, lésion simple par ostéoporose.
• Chez l'Enfant : Fracture-décollement épiphysaire ; moins fréquente.

Diagnostic

1. Diagnostic Positif

• Clinique :
  • Traumatisme : Abduction - Adduction - Rotation Externe.
  • Douleur - Impotence Fonctionnelle Absolue (IFA).
  • Déformation - Douleur provoquée.
• Radiographie : Traits de fracture (siège et direction), état de la syndesmose et lésions associées.

2. Diagnostic Différentiel (devant une cheville douloureuse post-traumatique)

• Lésions Fracturaires : Pilon tibial, talus, calcanéum.
• Lésions Non Fracturaires :
  • Entorse de la Cheville : Intéresse le plus souvent le ligament collatéral fibulaire (LCF).
    • Clinique : Hématome en "œuf de pigeon" sous et prémalléolaire.
    • Radiographie : Absence de lésions osseuses avec bâillement de l'interligne articulaire.
  • Rupture du tendon d'Achille.
  • Luxations tibio-taliennes.
• Autres Lésions : Ostéo-arthrite, tumeur.

3. Diagnostic Étiologique

• Circonstances :
  • Sujets âgés : Accident domestique, accident de la voie publique.
  • Sujets jeunes : Accident de trafic routier, accident sportif, accident de travail.
• Mécanismes :
  • Direct : Rare.
  • Indirect (plus fréquent) : Trois mouvements principaux : abduction, adduction, rotation externe.

Traitement

1. Buts

• Restaurer une cheville non déformée, indolore, stable et fonctionnelle.
• Éviter/traiter les complications ; éviter les séquelles fonctionnelles.

2. Moyens et Méthodes

1. Moyens Médicaux :
   • Anesthésie.
   • Antalgiques (paracétamol IV puis PO).
   • Antibioprophylaxie.
   • Anticoagulation.
   • Sérothérapie antitétanique (SAT)/Vaccination antitétanique (VAT).
2. Moyens Orthopédiques : L'objectif est la restitution de l'exact centrage talien de face.
   • Réduction : Sous anesthésie générale (AG) ou anesthésie locorégionale (ALR) : manuelle, patient assis jambes pendantes, par la manœuvre de "l'arrache botte".
   • Contention : Immobilisation par un plâtre cruro-pédieux, cheville à angle droit, genou à 15-20° de flexion.
   • Suivi :
     • Radiographie de contrôle immédiate après confection d'une botte plâtrée, puis complétée par un plâtre cruro-pédieux (PCP).
     • Évaluation par test de SKINNER : centrage astragalien.
     • Durée de la contention : 6 à 8 semaines, puis libération du genou avec appui autorisé vers la 12ème semaine.
     • Surveillance radio-clinique : J1, J7, J14, J21... S6, S12.
3. Méthodes Chirurgicales :
   • Broches et fil d'acier.
   • Plaque vissée / vis malléolaire.
   • Fixateur externe.
4. Rééducation Fonctionnelle : Indispensable, doit être précoce et prolongée.

3. Indications

• Traitement Orthopédique :
  • Fractures bimalléolaires (FBM) non déplacées.
  • FBM déplacées avec réduction satisfaisante.
  • FBM déplacées avec lésions cutanées (provisoire).
  • FBM chez le sujet âgé (ostéoporose).
• Traitement Chirurgical :
  • Échecs du traitement orthopédique.
  • FBM déplacées chez le jeune.
  • FBM non déplacées chez le sportif.
  • FBM ouvertes de type II et III.
  • FBM + fracture du pilon tibial.
  • FBM + autres fractures (fémur, tibia...).