Examens complémentaires neurovasculaires et cardiaques

Examens Complémentaires en Neurovasculaire (Master IPA)

La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) repose sur une série d'examens complémentaires visant au diagnostic, à l'étiologie et au diagnostic différentiel. Ces examens sont cruciaux pour déterminer le type d'AVC (infarctus cérébral ou hémorragie) et identifier sa cause.

1. Diagnostic Positif d'AVC

L'objectif initial est de confirmer l'AVC et de distinguer un infarctus cérébral (80%) d'une hémorragie cérébrale (20%).

IRM Cérébrale

• Principe: Utilise les propriétés magnétiques des protons d'hydrogène (eau) pour visualiser le parenchyme cérébral et les vaisseaux en 3D (frontal, sagittal, coronal).
• Avantages:
  • Non irradiant.
  • Très sensible pour l'ischémie, surtout à la phase aiguë (séquences DWI).
  • Distinction précoce entre zone infarcie et zone de pénombre (séquences DWI/ADC).
  • Détection d'hémorragie en phase subaiguë-chronique (séquences T2* ou SWI).
• Inconvénients: Longue durée, bruyante. Peut nécessiter injection de gadolinium (produit de contraste).
• Contre-indications:
  • Pacemaker/neurostimulateur (selon modèles).
  • Clips vasculaires, éclats métalliques (intra-oculaires), implant cochléaire.
  • Grossesse au 1er trimestre (et pas d'injection quel que soit le trimestre).
• Préparation: Retirer tout objet métallique, bouchons d'oreilles.

Scanner Cérébral (TDM)

• Principe: Utilise les rayons X et leur absorption par les tissus (densité).
• Avantages:
  • Rapide.
  • Très sensible pour détecter les hémorragies (hyperdensité).
  • Peut nécessiter une injection de produit de contraste iodé.
• Inconvénients:
  • Irradiant.
  • Moins sensible pour la détection des ischémies de moins de 6 heures.
• Contre-indications: Uniquement celles liées aux produits de contraste iodés.

2. Diagnostic Étiologique

Cherche la cause de l'AVC, notamment les anomalies vasculaires et cardiaques.

A. Exploration des Vaisseaux

Question clé: Anomalie de calibre? (sténose) Identifier des causes comme l'athérome, dissection, vasospasmes (SVCR), diaphragme, vascularite.

• Échodoppler des Troncs Supra-Aortiques (EDTSA) et Doppler Trans-Crânien (DTC):
  • Base sur les ultrasons.
  • Écho:
  • Doppler:
• Angioscanner des TSA et artères intracrâniennes (AngioTDM):
  • Visualise les artères de la crosse de l'aorte aux artères intracrâniennes.
  • Nécessite une injection d'iode.
• Angio-IRM (ARM) 3D TOF des TSA et Polygone de Willis:
  • Technique IRM pour visualiser les vaisseaux sans injection.
• Artériographie:
  • Considéré comme le gold standard pour l'analyse artérielle, mais invasif.
  • Nécessite injection d'iode via un point de ponction (fémoral ou radial).
  • Dynamique:
  • Pré-acte:
  • Post-acte:
• IRM T1 FAT-SAT:
  • Séquence IRM sans injection avec saturation de graisse.
  • Recherche de dissection artérielle: visualise l'hématome de paroi (hypersignal T1).

B. Exploration du Cœur

• Échographie Transthoracique (ETT) +/- Épreuve de Contraste:
  • Évalue la morphologie cardiaque, la force de contraction, les valves.
  • Épreuve de contraste:Foramen Ovale Perméable (FOP), cause d'AVC chez le sujet jeune (injection de microbulles via VVP).
• Échographie Transœsophagienne (ETO):
  • Meilleure visualisation des valves et de l'auricule gauche (recherche de thrombus).
  • Invasif et désagréable. Requiert une VVP et souvent une sédation légère.
  • Patient toujours à jeun.
• Holter-ECG:
  • Enregistrement du rythme cardiaque (24h, 72h, jusqu'à 14 jours, ou holter sous-cutané).
  • Dépistage d'arythmies paroxystiques emboligènes (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire).

C. Causes Rares et Autres Examens

• Ponction Lombaire (PL): Pour des diagnostics spécifiques (ex: infections, inflammations).
• TDM TAP (Thoraco-Abdomino-Pelvien): Recherche d'une source d'embolie ou de néoplasie.
• PET-TDM au 18F-FDG: Évaluation métabolique ou inflammatoire.

3. Diagnostic Différentiel

Permet d'éliminer d'autres pathologies mimant un AVC.

Électroencéphalogramme (EEG)

• Mesure et enregistre l'activité électrique cérébrale.
• Recherche d'arguments pour une origine épileptique en cas de déficit transitoire, récurrent ou stéréotypé.

IRM Cérébrale

• Peut également être utilisée pour exclure d'autres pathologies.

Hiérarchie des Examens Complémentaires (En première ligne vs au cas par cas)

En première ligne pour un AVC:

• IRM cérébrale + ARM 3D TOF
• EDTSA + DTC et/ou AngioTDM TSA
• ETT
• Holter ECG

Les autres examens sont réalisés au cas par cas selon l'orientation diagnostique.