L'Examen Clinique en Prothèse Adjointe Totale : Guide Pratique

L'examen clinique est la pierre angulaire du succès prothétique, intégrant l'anamnèse, les examens clinique et radiologique, et l'information du patient.

1. Premier Contact et Anamnèse

• Objectif : Comprendre le patient, ses attentes et son contexte.

• Éléments à recueillir :

  • Sexe, âge, psychisme, profession.

  • Aspirations, motivations, doléances.

  • Antécédents généraux et locaux pouvant influencer la prothèse.

2. Facteurs Généraux

2.1. Facteurs liés à l'hérédité et déficiences congénitales

• Prédisposent à la résorption osseuse et à l'involution tissulaire.

2.2. États pathologiques acquis

• Le diabète :

  • Symptômes : polyurie, polyphagie, sécheresse buccale, langue fissurée.

• L'arthritisme :

  • Symptômes : ouverture buccale difficile, craquements et douleurs de l'ATM.

• La maladie de Paget (ostéite déformante) :

  • Répercussions sur l'infrastructure de l'os.

• La maladie de Parkinson :

  • Symptômes : salivation importante, mouvements divers.

  • Nécessite des empreintes non-compressives.

• Irradiation aux rayons X et ostéo-radionécrose :

  • Prévenir toute blessure ou ulcération difficile à gérer.

3. Facteurs Locaux

• Histoire de la denture des parents : Influence la collaboration du patient.

• Histoire de la denture du patient : Motifs et dates des extractions.

• Motifs de la consultation : Esthétique, phonétique, fonctionnelle ou combinée.

4. Examen Exobuccal

• À noter :

  1. Forme du visage et symétrie : Guide le choix des dents.

  2. Hauteur des trois étages de la face.

  3. Troubles de l'ATM : Crépitations, craquements.

  4. Adénopathies cervico-faciales : Présence ou absence.

  5. Chemin d'ouverture et de fermeture buccal.

5. Examen Endobuccal

• Amplitude de l'ouverture buccale : 47mm +/- 7mm (index, majeur, auriculaire doivent rentrer).

• Important pour le choix du porte-empreinte et la technique d'empreinte.

5.1. Examen Clinique du Maxillaire

5.1.1. Les tissus osseux

A. Éléments anatomophysiologiques à exploiter (indices positifs) :

1. Les procès alvéolaires ou crêtes :

   • Crête idéale : large, haute, côtés presque parallèles.

   • Classification d'Atwood (de Cl 1 favorable à Cl 4 négative).

2. Les tubérosités :

   • Rôle important dans la rétention et la sustentation supérieures.

   • Doivent être de dépouille.

3. Les poches paratubérositaires (poches d'Eisenring) : Créées par la résorption centripète.

4. La voûte palatine :

   • Sustentation fonction de l'étendue et de la forme (U, plat, ogival).

   • Palais plat et voûte ogivale sont moins favorables.

5. Sillon ptérygo-maxillaire : Limite à atteindre pour une rétention maximale.

6. Le voile du palais :0 b

   • Voile horizontal (prolongeant le palais dur) est le plus favorable.

   • Voiles obliques ou tombant verticalement sont défavorables.

B. Éléments anatomophysiologiques à respecter (indices négatifs) :

1. Le torus palatin :

   • Proéminence osseuse (suture intermaxillaire ou transpalatine).

   • Zone à décharger.

2. La suture intermaxillaire :

   • Zones à décharger pour éviter le pivotement de la prothèse.

3. Zones de Schroeder :

   • Tissu cellulo-adipeux dépressible.

   • Compressibilité = facteur négatif.

4. Ligaments ptérygo-maxillaires : Ne tolèrent aucune interférence.

5. Région des freins vestibulaires médians et latéraux : Doivent être dégagés précisément.

6. Crêtes flottantes : Prendre une empreinte non compressive.

5.1.2. Les tissus de revêtement

• La fibro-muqueuse : Dense et adhérente sur la crête.

• Les tissus sous-jacents : Graisseux (prémolo-molaire) ou mixtes (zones de Schröeder).

5.2. L'Examen Clinique de la Mandibule

A. Éléments anatomophysiologiques à exploiter (indices positifs) :

• La crête alvéolaire :

  • Doit être lisse, sans épine irritative.

  • Classification d'Atwood (Cl 1 idéale à Cl 4 absence de crête).

• La région sublinguale antérieure :

  • Rôle important dans la rétention.

  • Respecter le libre jeu des muscles mylo-hyoïdiens et génioglosses.

• La région sublinguale postérieure (niches rétromolaires) : À exploiter au maximum pour l'extension distale.

• Les poches de Fish :

  • Extension de la prothèse sur le buccinateur.

  • Conditions favorables.

• Les trigones rétromolaires : Éléments positifs à recouvrir.

• La langue : Langue large est favorable à la rétention et stabilisation.

B. Indices négatifs à la mandibule :

1. Région vestibulaire antérieure : Extension limitée par la tonicité de la lèvre et la profondeur du vestibule.

2. La région du frein lingual et des génioglosses :

   • Nécessite une échancrure de la prothèse.

   • Échancrure ni insuffisante (gêne) ni excessive (perte d'herméticité).

3. Région des tori mandibulaires : Exostoses à décharger.

4. Freins vestibulaires médians et latéraux : À dégager.

5. Régions massétérines :

   • Contraction des masséters tend à soulever la prothèse.

   • Extensions limitées.

6. Régions postérieures des lignes obliques internes (crête mylo-hyoïdienne) :

   • Muqueuse en contact direct avec les lignes obliques internes.

   • Extensions déconseillées pour ne pas interférer avec les mylo-hyoïdiens.

7. Les apophyses géni : À décharger si douloureuses.

5.3. La Salive

• Rôle crucial dans l'adhésion des prothèses complètes.

• Évaluer le volume et la qualité.

6. Examen Radiologique (Radiographie Panoramique)

• Informations apportées :

  • Degré de résorption des surfaces d'appui prothétique.

  • Éléments intra-osseux (dents incluses, fragments, kystes, tumeurs).

  • Modifications des rapports entre crêtes osseuses et structures anatomiques (foramen mentonnier, sinus maxillaires).

  • Aspect des condyles mandibulaires (système articulaire).

Conclusion

L'examen clinique complet permet au praticien d'évaluer plusieurs éléments clés pour envisager les différentes solutions prothétiques et optimiser le traitement.

Examen Clinique en Prothèse Adjointe Totale

L'examen clinique en prothèse adjointe totale est un processus essentiel qui évalue l'ensemble des facteurs influençant la conception et le succès d'une prothèse. Il comprend l'entretien du patient, l'examen exobuccal, l'examen endobuccal, l'examen radiologique et l'information du patient sur son état initial et les options thérapeutiques.

1. Premier Contact

Le premier contact est déterminant pour le succès final de la prothèse. Le praticien doit laisser le patient exprimer ses aspirations, motivations et doléances. Il doit observer et noter le sexe, l'âge, le psychisme, la profession (pour ses possibilités matérielles), l'attitude, le comportement et la personnalité du patient.

2. Interrogatoire (Anamnèse)

L'interrogatoire permet de mettre en évidence tous les facteurs généraux et locaux susceptibles de nuire au résultat définitif de la prothèse.

2.1. Facteurs Généraux

2.1.1. Facteurs liés à l'hérédité

2.1.2. Déficiences congénitales

Ces états pathologiques prédisposent à la résorption osseuse et à l'involution tissulaire sous les prothèses.

2.1.3. États pathologiques acquis

• Diabète : Se manifeste par polyurie, polyphagie et, localement, sécheresse buccale et langue fissurée.

• Arthritisme : Entraîne une ouverture buccale difficile avec craquements et douleurs au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM).

• Maladie de Paget (ostéite déformante) : A des répercussions sur l'infrastructure de l'os.

• Maladie de Parkinson : Provoque une salivation importante et des mouvements involontaires. Nécessite des empreintes non-compressives.

• Irradiation aux rayons X et ostéo-radionécrose : Les irradiations récentes requièrent des précautions pour prévenir les blessures ou ulcérations.

2.2. Facteurs Locaux

2.2.1. État de la denture des parents et son histoire

Le patient collabore mieux si ses proches sont satisfaits de leur prothèse.

2.2.2. Histoire de la denture du patient

Il est important de connaître les motifs et la date des dernières extractions dentaires.

2.2.3. Motifs de la consultation

Le patient peut demander une restauration esthétique, phonétique, fonctionnelle ou une combinaison de ces facteurs.

3. Examen Exobuccal

L'examen exobuccal permet d'évaluer les éléments suivants :

1. La forme du visage et sa symétrie, qui conditionnent le choix des dents.

2. La hauteur des trois étages de la face.

3. Les troubles de l'ATM (ex : crépitations, craquements).

4. La présence ou l'absence d'adénopathies cervico-faciales.

5. Le chemin d'ouverture et de fermeture buccale.

4. Examen Endobuccal

L'amplitude de l'ouverture buccale doit être évaluée (en moyenne ). Il est important que l'index, le majeur et l'auriculaire puissent entrer dans la bouche pour faciliter le choix du porte-empreinte et la technique d'empreinte.

4.1. Examen Clinique du Maxillaire Supérieur

4.1.1. Tissus Osseux

1. Éléments anatomophysiologiques à exploiter (indices positifs)

   • Procès alvéolaires ou crêtes : La crête idéale est large, haute avec des côtés presque parallèles. Atwood a classé les procès alvéolaires selon leur degré de résorption :

     • Classe 1 : Crête peu résorbée, favorable.

     • Classe 2 : Crête moyennement résorbée.

     • Classe 3 : Crête très résorbée.

     • Classe 4 : Crête négative.

   • Tubérosités : Éléments importants pour la rétention et la sustentation des prothèses adjointes totales supérieures. Elles doivent être de dépouille.

   • Poches paratubérositaires (poches d'Eisenring) : Créées par la résorption centripète des maxillaires, elles participent à la rétention.

   • Voûte palatine : Formée par deux segments, antérieur et postérieur. La sustentation dépend de son étendue et de sa forme :

     • Palais en forme de U (favorable).

     • Palais plat et court (moins favorable).

     • Palais plat avec crêtes absentes (défavorable).

     • Palais ogival (surfaces verticales ou obliques, peu favorable).

     Un palais plat est défavorable, une voûte ogivale est peu favorable.

   • Sillon ptérygo-maxillaire : Doit être repéré avec précision car il constitue la limite à atteindre pour une rétention maximale.

   • Voile du palais : Un palais mou en continuation horizontale avec le palais dur est le plus favorable, car il facilite la réalisation d'un joint périphérique effectif et hermétique.

     • Voile du palais horizontal : Favorable.

     • Voile du palais oblique : Moins favorable.

     • Voile du palais vertical : Défavorable.

2. Éléments anatomophysiologiques à respecter (indices négatifs)

   • Torus palatin : Prominence osseuse. Quand il existe, c'est un indice négatif et doit être déchargé.

   • Suture intermaxillaire : Zone à décharger pour éviter que la prothèse ne pivote. La décharge ne doit pas être excessive.

   • Zones de Schroeder : Zones cellulo-adipeuses compressibles dans la région postérieure du palais. Leur compressibilité est un facteur négatif.

   • Ligaments ptérygo-maxillaires : Ne tolèrent aucune interférence avec les prothèses.

   • Frênes vestibulaires médians et latéraux : Leur anatomie et physiologie doivent être respectées ; ils doivent être dégagés de manière appropriée.

   • Crêtes flottantes : Nécessitent une empreinte non compressive.

4.1.2. Tissus de Revêtement

• Fibro-muqueuse : Dense et adhérente sur toute l'étendue de la crête. Moins adhérente dans la partie latérale et postérieure de la voûte.

• Tissus sous-jacents : Uniquement graisseux dans la région prémolo-molaire. Mixtes au niveau des zones de Schröeder, constitués d'un tissu cellulo-adipeux dépressible.

Surface d’appui clinique maxillaire
1. Papille rétro-incisive
2. Tubérosités
3. Jonction vélo-palatine
4. Raphé médian
5. Zone de Schroeder
6. Vestibule
7. Crête
8. Palais dur

4.2. Examen Clinique de la Mandibule (Maxillaire Inférieur)

A. Éléments anatomophysiologiques à exploiter (indices positifs)

1. Crête alvéolaire : Doit toujours être palpée (lisse et sans épines irritatives). Selon Atwood :

   • Classe 1 : Idéale pour la rétention et la sustentation (haute, convexe).

   • Classe 2 : Moins favorable, crête plus effacée, résorbée.

   • Classe 3 : Négative, crête concave.

   • Classe 4 : Absence de crête.

2. Région sublinguale antérieure : S'étend de 34 à 44, joue un rôle important dans la rétention en permettant une extension de la prothèse inférieure. Doit respecter le libre jeu des muscles mylo-hyoïdiens et génio-glosses.

3. Région sublinguale postérieure (niches rétromolaires) : Exploitées au maximum pour l'extension distale de la prothèse (volet lingual).

4. Poches de Fish : Délimitées par le frein vestibulaire latéro-inférieur et le bord antérieur du masséter. L'extension de la prothèse dans cette région repose sur le buccinateur.

5. Trigones rétromolaires : Localisés dans les régions postérieures de la crête muco-osseuse, ce sont des éléments positifs à recouvrir et à exploiter.

6. Langue : Son volume intervient dans la rétention et la stabilisation. Une langue large s'appuyant sur la prothèse est favorable.

B. Indices négatifs à la mandibule

1. Région vestibulaire antérieure : Située entre le frein vestibulaire antérieur et les frênes vestibulaires latéraux. L'extension de la prothèse est limitée par la tonicité de la lèvre inférieure et la profondeur du vestibule.

2. Région du frein lingual et des génio-glosses : Nécessite une échancrure appropriée dans la prothèse pour respecter l'anatomie et la physiologie, sans être excessive pour maintenir l'herméticité du joint périphérique.

3. Tori mandibulaires : Exostoses sur la face interne de la mandibule. Doivent être déchargés.

4. Frênes vestibulaires médians et latéraux : À dégager.

5. Régions massétérines : Situées distalement aux régions de Fish. Les fibres antérieures des masséters recouvrent les buccinateurs et, lors de la contraction, peuvent soulever la prothèse. Les extensions sont donc limitées.

6. Régions postérieures des lignes obliques internes (crête mylo-hyoïdienne) : La muqueuse du plancher buccal est en contact direct avec ces lignes. Les extensions de la prothèse à ce niveau sont déconseillées car elles peuvent interférer avec le soulèvement des mylo-hyoïdiens.

7. Apophyses géni : À décharger si elles sont douloureuses.

4.3. La Salive

L'examen de la salive est crucial, car elle joue un rôle important dans l'adhésion des prothèses complètes. Il est nécessaire d'évaluer le volume et la qualité de la salive.

5. Examen Radiologique

L'examen d'une radiographie panoramique complète l'examen clinique en fournissant des informations sur :

• Les surfaces d'appui prothétique, précisant le degré de résorption.

• Les éléments intra-osseux (dents incluses, fragments radiculaires, corps étrangers, formations kystiques ou tumorales).

• Les modifications des rapports entre les crêtes osseuses et les structures anatomiques (foramen mentonnier, sinus maxillaires).

• Le système articulaire (aspect des condyles mandibulaires).

Conclusion

Au cours de cette séance clinique, divers éléments sont abordés, permettant au praticien d'envisager différentes solutions prothétiques adaptées au patient.