Équilibre glycémique et injection d'insuline

L'éducation est cruciale pour le patient diabétique afin d'atteindre et de maintenir un bon équilibre glycémique. Cela implique le respect de cinq règles fondamentales.

Les Cinq Règles pour un Bon Équilibre Glycémique

1. Couverture des Besoins de Base par l'Insuline Retard

   • Il est essentiel de s'assurer que les injections d'insuline retard correspondent précisément aux besoins basaux du patient.

2. Triple Adaptation des Doses d'Insuline

   Le patient doit apprendre à ajuster ses doses d'insuline selon trois modalités :

   • Adaptation rétrospective : Basée sur les résultats glycémiques des 15 derniers jours.

   • Adaptation prospective : Ajustement de l'insuline rapide en fonction des apports glucidiques prévus et de l'activité physique.

   • Adaptation immédiate ou correctif thérapeutique : Correction rapide des variations de la glycémie.

3. Autosurveillance Glycémique

   • Apprendre et pratiquer l'autosurveillance glycémique 4 à 6 fois par jour est indispensable pour ajuster le traitement et éviter les complications.

4. Rotation des Sites d'Injection

   • Il est impératif de conserver la même zone d'injection pour un moment donné de la journée afin de préserver l'intégrité des tissus et d'optimiser l'absorption.

5. Prévention et Traitement de l'Hypoglycémie

   Le patient doit savoir identifier, prévenir et traiter l'hypoglycémie.

   • Attention aux interactions médicamenteuses :

     • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) peuvent potentialiser l'effet hypoglycémiant.

     • Les bêta-bloquants peuvent masquer les symptômes d'une hypoglycémie, rendant sa détection plus difficile.

Techniques d'Injection d'Insuline

Une technique d'injection correcte est fondamentale pour l'efficacité du traitement.

Choix et Manipulation du Matériel

• Choix du stylo ou de la seringue adapté.

• Maîtrise des gestes techniques d'injection.

• Changement régulier des aiguilles.

• Élimination sécurisée des aiguilles et seringues usagées dans un contenant non perforable.

• Vérification de la délivrance et de la prescription du matériel.

• Évaluation régulière des compétences du patient par une infirmière à domicile si nécessaire.

Sites et Techniques d'Injection

Le choix du site et de la technique d'injection influence directement la qualité du contrôle glycémique.

• Les zones correctes d'injections sont :

  • La partie supérieure des bras.

  • Les fesses.

  • Les cuisses.

  • Le ventre.

• Le site d'injection est un facteur clé expliquant la variabilité de la résorption de l'insuline.

  • La résorption est la plus rapide au niveau de l'abdomen, suivie de l'épaule, puis de la fesse et enfin de la cuisse.

  • Facteurs de variation de la résorption :

    • Du type d'insuline.

    • Du site d'injection.

    • De la profondeur d'injection.

    • Du flux sanguin local dans le tissu sous-cutané (SC).

• Rotation des sites d'injection :

  • Observer et palper les zones d'injection pour détecter d'éventuelles anomalies (lipodystrophies).

  • Utiliser le même site pour un même horaire (ex: abdomen pour l'insuline rapide avant un repas, cuisse pour l'insuline retard le soir).

  • Espacer les points d'injection de deux travers de doigts.

  • Éviter de piquer la zone musculaire sollicitée lors d'une activité sportive.

  • Des grilles de rotation et la règle des 2 doigts peuvent aider à varier les points d'injection.

  • Une injection pratiquée dans une lipodystrophie peut augmenter la consommation d'insuline jusqu'à 50%.

• Profondeur et angle d'injection :

  • L'injection se fait entre la peau et le muscle, dans le tissu graisseux (tissu sous-cutané).

  • L'appréciation de l'épaisseur du tissu sous-cutané et de la dose à injecter (> 30 unités) détermine la longueur de l'aiguille et la technique (angle, pli).

  • Douleur ou hématomes peuvent indiquer des injections intramusculaires.

  • Le résultat glycémique reste la meilleure évaluation de la technique.

  • Recommandations techniques :

    • Injection à 90° (verticale) avec un pli cutané. Ne pas pincer le muscle.

    • Injection en biais (45°) si le tissu adipeux sous-cutané est très mince (aiguille courte, au maximum moyenne: 6-8mm ou 10mm). Éviter un angle trop aigu, qui pourrait provoquer une boursouflure en injectant dans l'épiderme.

    • Sans pli cutané, injection à 45° recommandée si le tissu adipeux est très épais.

    • Les injections à 90° sans pli cutané sont exceptionnelles en raison du risque élevé d'injection intramusculaire.

Longueurs d'Aiguilles Recommandées

• Principes : Opter pour l'aiguille la plus fine et courte possible.

• 8 mm : Pour la plupart des adultes (6 mm ou 10 mm selon la dose et la technique sans pli).

• 12 mm : En cas d'adiposité importante.

• 5 mm : En cas d'insuffisance de tissu sous-cutané (fréquent chez l'enfant).

Protocole d'Injection avec Stylo

1. Se laver les mains.

2. Sortir le stylo et l'aiguille.

3. Si insuline trouble, mélanger en roulant le stylo entre les mains (ne jamais secouer).

4. Insérer la cartouche dans le stylo.

5. Visser l'aiguille à la cartouche d'insuline.

6. Faire le vide d'air :

   • Mettre le sélecteur de dose sur 2 unités.

   • Enlever le capuchon de l'aiguille en tenant le stylo verticalement.

   • Pousser le bouton du sélecteur pour faire apparaître une goutte d'insuline.

7. Sélectionner le nombre d'unités d'insuline prescrites.

8. Introduire l'aiguille à 90°.

9. Faire le pli cutané si nécessaire.

10. Pousser à fond.

11. Compter jusqu'à 5 et retirer l'aiguille.

12. Jeter l'aiguille immédiatement après utilisation (surtout pour les insulines retard). Si l'insuline est limpide, une même aiguille peut servir pendant 24h. Recapuchonner le stylo et le ranger.

Protocole d'Injection avec Seringue (Méthode Hospitalière)

Cette méthode est de moins en moins utilisée pour l'auto-injection et est plutôt réservée au milieu hospitalier.

1. Rassembler le matériel : flacons d'insuline, seringue, tampon, antiseptique.

2. Se laver les mains.

3. Mélanger l'insuline retard en roulant le flacon (jamais secouer) pour remettre en suspension le "produit retard".

4. Désinfecter le bouchon du flacon avec un tampon alcoolisé.

5. Injecter de l'air dans le flacon pour faciliter le prélèvement :

   • Retirer le capuchon de l'aiguille et tirer le piston de la seringue à la quantité d'insuline requise.

   • Insérer l'aiguille dans le bouchon et injecter l'air de la seringue dans la fiole.

6. Aspirer l'insuline :

   • Inverser la fiole et la seringue, s'assurer que l'aiguille est bien dans l'insuline.

   • Aspirer lentement la dose prescrite.

   • Avant de retirer l'aiguille, vérifier et éliminer les bulles d'air (l'air fausse la dose d'insuline).

7. Une fois l'aiguille retirée, revérifier la dose.

8. Procéder à l'injection.

Pour mélanger insuline rapide et retard (procédure spécifique) :

1. Injecter dans le flacon d'insuline retard une quantité d'air équivalente à la dose d'insuline retard nécessaire.

2. Injecter dans le flacon d'insuline rapide une quantité d'air équivalente à la dose d'insuline rapide nécessaire.

3. Prélever l'insuline rapide dans son flacon (sans retirer la seringue).

4. Prélever ensuite l'insuline retard dans son flacon.

Évaluation de la Technique d'Injection

• Évaluation de la technique d'injection une fois par an.

• À chaque consultation et en cas de déséquilibre inexpliqué du diabète : rechercher des lipodystrophies.

• Le diabétique doit piquer vite et perpendiculairement à la peau.

• Retirer l'aiguille d'un seul coup.

• Avant l'injection, repérer toute anomalie (induration, rougeur, lipodystrophie).

• Ne pas oublier la rotation des sites.

• Si l'injection est faite par l'infirmière, il n'est pas contre-indiqué d'aspirer avant d'injecter.

Pompe à Insuline

Une pompe à injection sous-cutanée continue délivre l'insuline de manière régulière tout au long de la journée et de la nuit.

Fonctionnement

• Le débit d'insuline est défini par le diabétologue en fonction de la biologie, du vécu et de l'activité du patient.

• Le débit peut être modifié selon l'activité et les glycémies préprandiales.

• Un bolus est administré avant les repas, dont la dose varie en fonction des glycémies postprandiales ou du moment.

Indications pour la Pompe à Insuline

• Diabète difficile à équilibrer pour des raisons métaboliques.

• Diabète instable vrai.

• Complications du diabète (micro-albuminurie, rétinopathie) chez un sujet jeune.

• Rythme de vie très irrégulier, voyages fréquents avec changement de fuseau horaire.

• Traitement des lipodystrophies.

• Refus des injections.

• En milieu hospitalier pour une courte durée pour un équilibre glycémique rapide lors de phases critiques.

• Grossesse.

Contre-indications pour la Pompe à Insuline

• Patient non éduqué ou non participatif.

• Patient ne pratiquant pas l'autosurveillance glycémique.

• Patient refusant le traitement.

• Équipe médicale et paramédicale non expérimentée et non disponible 24h/24h.

• Absence de perception des problèmes glycémiques chez le patient.

• Neuropathie autonome sévère, surtout chez un patient isolé ou vivant seul.

• Rétinopathie ischémique ou proliférative avant traitement au laser.

• Manque d'hygiène corporelle ou infection cutanée étendue.

• Exposition à des températures élevées (pouvant inactiver l'insuline).

• Insuffisance rénale avancée.

• Cécité.

• Absence d'entourage.

Éducation du Patient Sous Pompe à Insuline

L'éducation est primordiale pour le succès de la thérapie par pompe.

• Absence de contre-indication physique ou psychologique.

• Volonté réelle de passer à ce type de traitement.

• Possibilités financières ou éligibilité aux conditions INAMI.

• Assurance d'une bonne auto-pratique des contrôles de glycémie.

• Capacité d'apprentissage du maniement de la pompe et de la gestion des alarmes.

• Évaluation de l'entourage pour un soutien éventuel.

• Règles d'adaptation du système d'infusion et maîtrise technique (placement de l'aiguille).

• Mesures thérapeutiques à mettre en œuvre face aux situations d'alarmes (cétoses, hypoglycémie, panne de la pompe).

• Gestion des situations inhabituelles ou exceptionnelles (fêtes, mariages, problèmes cutanés, infectieux, maladies).

• Modalités pratiques du traitement dans les différentes circonstances du quotidien (relations sexuelles, sport, baignades, variations climatiques).

• Importance de recourir à l'équipe de soin en cas de situations inexpliquées, de détresse ou d'hésitation.

• Maintenir un suivi régulier.

• Éducation d'une ou deux personnes de l'entourage si possible.

• Contrôle du matériel (fiabilité de la pompe, calibration du lecteur glycémique, réserve des consommables).

Complications de l'Insulinothérapie

Plusieurs complications peuvent survenir avec l'insulinothérapie, bien que certaines soient en diminution avec les nouvelles insulines analogues.

Résistance à l'Insuline

• Liée à des problèmes de récepteurs insuliniques ou à des taux élevés d'antagonistes de l'insuline.

• Les récepteurs des cellules périphériques peuvent être déformés ou diminués.

• Peut être induite par l'obésité, la surproduction d'hormone de croissance, une thérapie glucocorticoïde, les contraceptifs oraux, ou une infection non apparente.

• Les antagonistes de l'insuline sont de deux types :

  • Hormonaux : Glucagon, catécholamines, hormones thyroïdiennes, cortisol.

  • Non hormonaux : Anti-insuline, acides gras libres (attention à l'obésité).

Réactions Allergiques

• Principalement des réactions cutanées avec des taux élevés d'anticorps de type IgE.

• En diminution depuis l'emploi des insulines humaines.

Lipodystrophies

• Déformation cutanée (hypertrophique ou atrophique) due à des injections répétées au même endroit.

• En diminution avec les nouvelles insulines analogues.

Hypoglycémies

Le risque le plus important de l'insulinothérapie, avec de multiples conséquences néfastes.

• Perturbations de la vie quotidienne avec risques pour le diabétique et son entourage.

• Augmentation du poids par hyperinsulinisme lié à la compensation sucrée.

• Mort inexpliquée, surtout chez le jeune diabétique.

• Aggravation des complications, comme l'hypertension et la rétinopathie.

• Atteintes irréversibles des fonctions cognitives si les hypoglycémies sont répétées.

• Décès si l'intervention est tardive.

• Une meilleure homogénéisation de l'insuline (pour les types nécessitant cette étape) peut réduire significativement les épisodes hypoglycémiques.

• Avantage des insulines analogues : elles ne nécessitent pas d'homogénéisation.

Prise de Poids

• Le diabétique sous traitement à l'insuline prend souvent 5 à 10 kilos.

• Ceci peut être minimisé par une bonne éducation.

• La prévention est le moyen le plus efficace, car il est plus difficile de perdre du poids sous insuline.

• En diminution avec les nouvelles insulines analogues.