ÉCO-S 4: Dépenses et Déficit

Économie de la Santé : Dépenses, Déficit et Régulation

Ce document explore les dépenses de santé en France, les causes réelles du déficit de la Sécurité sociale et les politiques de régulation mises en place dans le système de santé français.

1. Dépenses de Santé en France

La France se positionne parmi les pays les plus dépensiers en matière de santé, avec une dépense annuelle moyenne de 4620 euros par habitant, un niveau comparable à celui de l'Allemagne (environ 5000 euros).

• Classement des pays les plus dépensiers :
  1. États-Unis (système libéral)
  2. Suisse (système libéral)
  3. Allemagne
  4. France
  5. Autriche
• Reste à charge pour les patients :
  • En France, il représente environ 9,2% des dépenses totales, soit plus de 400 euros par an par patient.
  • Ce taux est atténué par les assurances complémentaires (mutuelles), qui prennent en charge une partie des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. Cependant, ces complémentaires ont un coût pour les assurés, déplaçant le financement vers le secteur privé.
  • Cette situation paradoxale peut inciter au tourisme médical, où des Français se soignent à l'étranger pour des soins dentaires ou optiques moins chers.

2. Déficit de la Sécurité Sociale

Le déficit de la Sécurité sociale est un sujet central, s'élevant à environ 22 milliards d'euros (prévision 2025), dont 14 milliards d'euros pour la branche maladie.

• Concentration des dépenses : 5% de la population consomme 70% des dépenses de santé.
• Le déficit : un problème de recettes, pas seulement de dépenses :

  Le professeur insiste sur ce point : ce n'est pas un déficit naturel, mais un déficit organisé. Les sommes qui devraient financer la santé sont partiellement détournées vers d'autres budgets.

• Fausses causes du déficit :
  • Crise du COVID-19 : Effet ponctuel et limité (environ 0,1% des dépenses totales sur la durée).
  • Vieillissement de la population : Phénomène lent et prévisible, ne représentant qu'une part marginale de la hausse des dépenses.
  • Prix des médicaments : La France a des prix parmi les plus faibles (indice 40 contre 100 en moyenne mondiale).
  • Arrêts maladie : Coût significatif (environ 13 milliards d'euros/an) mais inférieur au déficit global.
  • Comportements à risque des individus : La France est un pays sécuritaire.
• Vraies raisons du déficit (mauvais fléchage des recettes) :
  1. Habitudes des consommateurs : Surconsommation des consultations médicales.
  2. Limitation des cotisations par rapport aux dépenses :
     • Les taxes sur le tabac (environ 14 milliards d'euros/an) et l'alcool sont majoritairement reversées au budget général de l'État, avec seulement 362 millions d'euros pour l'assurance maladie en 2024.
  3. Transferts entre régimes : Le régime général compense les déficits des régimes spéciaux (environ 20 milliards d'euros de transferts par an en 2021).
  4. Changement de financement : Remplacement des cotisations sociales par la CSG (Contribution Sociale Généralisée). La CSG est un impôt non affecté exclusivement à la santé, et son calcul sur le revenu brut augmente la charge fiscale sans renforcer le budget de la santé.
  5. RDS/CRDS : La Contribution au Remboursement de la Dette Sociale, instaurée en 1993 pour rembourser la dette de la Sécurité sociale, n'a jamais été supprimée malgré l'extinction de la dette.

3. Politiques de Régulation des Dépenses de Santé

Ces politiques visent à maîtriser les coûts, particulièrement dans le secteur hospitalier.

• Taux directeur d'évolution des dépenses hospitalières (1978) :
  • Fixation d'un taux maximal d'augmentation des dépenses (ex: +7% à +15% par an).
  • Inefficace car non contraignant et inflationniste, incitant les hôpitaux à remplir leurs lits.
• Budget global (1983) :
  • Attribution d'une enveloppe budgétaire fixe à chaque établissement.
  • A ralenti la progression des dépenses (de 69% à 48% des dépenses hospitalières).
  • Effets pervers : Pénalisation des hôpitaux actifs, découragement de la productivité, et transfert des soins vers la ville (virage ambulatoire), augmentant les dépenses globales.
• Tarification à l'activité (T2A) (2003-2007) :
  • Rémunération des hôpitaux en fonction de leur activité réelle.
  • Objectif : uniformisation des soins, mais utopique car ne tient pas compte de la gravité des pathologies.
  • Conséquence : spécialisation des établissements et limitation budgétaire.
• Franchises médicales :
  • Instaurées pour tempérer la consommation de soins, mais leur efficacité est limitée.
  • Exemples : 2 euros par consultation, 0,50 euro par boîte de médicament.
  • Contribuent à l'augmentation du reste à charge, car non remboursées par l'assurance obligatoire ni complémentaire.

4. Acteurs de la Régulation

Le système de santé français est caractérisé par une organisation complexe et une coordination insuffisante.

• Niveau National :
  • Ministère de la Santé : Fixe les grandes orientations politiques.
  • Agences sanitaires, Haute Autorité de Santé (HAS) : Acteurs institutionnels qui financent et formulent des politiques.
• Niveau Régional :
  • Agences Régionales de Santé (ARS) : Créées en 2009 (loi HPST), elles sont sous tutelle du ministère. Elles exécutent les politiques, interviennent en prévention, soins, hospitalisation, et gèrent le risque sanitaire. Elles ont remplacé les ARH, DRASS, DDASS et CRAM. Il existe 13 ARS (depuis 2016).
• Niveau Local :
  • Établissements de santé (publics, privés, ESPIC), professionnels de santé (médecins généralistes, spécialistes), SAMU, EHPAD, HAD, soins infirmiers à domicile.
• Rôle de l'Assurance Maladie :
  • Double rôle au niveau national : couvre le risque maladie et assure le remboursement des dépenses.
  • Position d'intermédiaire entre les autorités politiques, les professionnels de santé et les assurés.
  • Exécute les décisions gouvernementales, mais est souvent perçue comme responsable des mesures impopulaires.

5. Manque de Coordination et Ambivalence du Système

Le système de santé français souffre d'un manque de coordination entre ses différents niveaux et acteurs.

• Les institutions fonctionnent souvent de manière indépendante, voire contradictoire.
• Il manque une autorité capable de coordonner l'ensemble et de définir une stratégie commune.
• La séparation entre le décideur (Ministère) et le financeur (Assurance Maladie) rend la régulation ambiguë.
• L'Assurance Maladie, bien que centrale, est un bouc émissaire, appliquant des décisions politiques tout en portant la responsabilité publique.

6. Conclusion

Le système de santé français est caractérisé par une richesse institutionnelle mais une coordination insuffisante. Les acteurs sont nombreux, leurs compétences parfois redondantes, et leurs interactions limitées, créant un système ambivalent.