Dissection aortique : diagnostic et traitement

La Dissection de l'Aorte : Fiche Récapitulative pour l'Examen

La dissection aortique est une urgence médico-chirurgicale gravissime due à un clivage de la paroi aortique. Sa mortalité est très élevée, atteignant 1 à 2% par heure.

Définition

• Clivage longitudinal (déchirure) de la paroi aortique au niveau de la média.

• Provoqué par l'irruption du sang (hémorragie intra-murale), le plus souvent via une ou plusieurs brèches de l'intima (porte d'entrée).

Classifications Clés

• Selon l'ancienneté

  • Aiguë : Durant les 14 premiers jours.

  • Sub-aiguë : Entre le 15ème et le 90ème jour.

  • Chronique : Au-delà de 90 jours.

• Selon la topographie

  • Classification de De Bakey

  • Classification de Stanford

Détail de la Classification de De Bakey

• Type 1 (45-60%, le plus fréquent):
  Dissection de l'aorte ascendante s'étendant au-delà du tronc brachio-céphalique.

• Type 2 (10%):
  Dissection limitée à l'aorte ascendante.

• Type 3 (30%):
  Dissection débutant en aval de l'artère sous-clavière gauche et s'étendant en distalité.

Détail de la Classification de Stanford

• Type A:
  Dissection proximale touchant l'aorte ascendante quelle que soit la porte d'entrée.

• Type B:
  Dissection qui ne touche pas l'aorte ascendante.

Pathogénie et Mécanisme Initiateur

• Faiblesse de la paroi de l'aorte (fragilité des structures de la média : fibres élastiques, collagènes, cellules musculaires lisses).

  • Exemple : Syndrome de Marfan et autres dystrophies du tissu conjonctivo-élastique.

• Facteurs hémodynamiques : Stress hémodynamique lié à l'HTA.

• Mécanisme : Rupture des vasa vasorum hémorragie intrapariétale déchirure intimale et dissection.

Anatomie Pathologique

• Clivage de la paroi aortique au niveau de la média, créant:

  • Un voile intimal (ou flap intimal).

  • Un vrai chenal (flux sanguin normal).

  • Un faux chenal (stagnation du sang, souvent thrombosé).

• Orifice d'entrée : Brèche dans l'intima permettant au sang de pénétrer dans la média.

Conséquences Physiopathologiques

• Rupture de l'aorte :

  • Hémopéricarde et tamponnade.

  • Hémomédiastin.

  • Rupture dans la cavité pleurale ou l'espace rétro-péritonéal.

• Insuffisance aortique aiguë (IAo) :

  • Prolapsus ou capotage des sigmoïdes aortiques.

  • Dilatation de l'anneau aortique.

• Extension aux collatérales :

  • Compression de la vraie lumière par le faux chenal.

  • Obstruction des branches de l'aorte (abolition d'un pouls, signes d'ischémie).

Causes

• Hypertension artérielle (HTA) ++++.

• Dystrophies du tissu élastique : Syndrome de Marfan ++.

• Congénitales : Coarctation de l'aorte, bicuspidie aortique.

• Maladies infectieuses (syphilis) et inflammatoires.

• Athérosclérose, Grossesse, Traumatisme du thorax.

• Iatrogènes : Cathétérisme et chirurgie cardiaque.

Signes Cliniques : La Triade Incontournable

• Douleur thoracique (à type d'infarctus sans infarctus).

• Abolition d'un pouls.

• Souffle d'insuffisance aortique.

Détail de la Douleur

• Début brutal, intensité d'emblée maximale, atroce (type déchirure).

• Siège rétrosternal, migratrice "suivant l'aorte" (ascendante, cervicale, dorsale, abdominale).

• Dure plusieurs heures/jours, rebelle aux antalgiques habituels.

Autres Signes Cardiaques et Artériels

• Insuffisance aortique (surtout Types 1 et 2 de De Bakey ou Type A de Stanford) :

  • Souffle diastolique au 2ème EICD.

• Abolition d'un pouls :

  • Associée à une asymétrie tensionnelle et signes d'ischémie du membre.

Signes d'Ischémie Viscérale

• Cérébrale : AVC, coma, syncope.

• Médullaire : Paraplégie.

• Rénale : Insuffisance rénale, oligo-anurie, poussée hypertensive.

Signes Paracliniques : Les 3 Examens Clés

Permettent de confirmer le diagnostic, déterminer le type, préciser l'extension et rechercher les complications.

1. Échographie trans-thoracique et œsophagienne (ETT/ETO) :

   • Visualise le voile intimal, le vrai et faux chenal, la porte d'entrée, l'IAo.

   • Recherche d'épanchement péricardique.

2. Angioscanner thoracique et abdominal :

   • Dilatation de l'aorte, vrai et faux chenal, porte d'entrée.

3. IRM thoracique et abdominale :

   • Confirme le diagnostic, précise la topographie et l'extension.

Autres examens

• Radiographie du thorax : Élargissement de l'aorte, aspect en double contour.

• ECG : Souvent normal, mais l'absence de signe d'infarctus devant une douleur thoracique atroce est un signe fort de dissection. HVG possible.

• L'aortographie est obsolète.

Complications

• Rupture de l'aorte.

• Mort subite.

• Ischémie (viscérale, membres).

• Tamponnade, Hémomédiastin.

Autres formes de Syndromes Aortiques Aigus

• Hématome aortique.

• Ulcère pénétrant.

Traitement : Objectifs et Stratégies

• 1. Calmer la douleur : Antalgiques morphiniques.

• 2. Baisser la PAS à 100-120 mmHg et la FC 60 bpm :

  • Médicaments alpha-bêta bloquants (Labétalol).

  • Association bêta-bloquants et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques++, dérivés nitrés, nitroprussiate).

• 3. Chirurgie :

  • Indiquée dans les dissections de type A (De Bakey Type 1 ou 2, Stanford Type A).

  • Type de chirurgie : Opération de Bentall (remplacement aorte ascendante et valve aortique).

• 4. Traitement interventionnel (endoprothèse) :

  • Pour les dissections de type B.

  • Permet d'élargir le vrai chenal, d'ouvrir les branches collatérales ou de fermer la porte d'entrée.

Indications de Traitement

• Type A : Traitement médical + Chirurgical.

• Type B :

  • Traitement médical seul dans un premier temps.

  • Traitement chirurgical ou interventionnel en cas de complication.

Ce qu'il faut absolument retenir

1. Définition : Déchirure de la paroi aortique par hémorragie intra-murale via une brèche intimale.

2. Urgence médico-chirurgicale.

3. Classification de Stanford essentielle (Type A vs Type B).

4. Pathogénie : Faiblesse de la paroi + facteurs hémodynamiques (HTA et Marfan).

5. Anatomie pathologique : Voile intimal, vrai et faux chenal, porte d'entrée.

6. Triade clinique : Douleur thoracique atroce - Abolition d'un pouls - Souffle d'IAo.

7. Examens clés : ETT/ETO + Angioscanner ou IRM.

8. Complications : Rupture de l'aorte, IAo aiguë, ischémie des collatérales.

9. Causes principales : HTA et Syndrome de Marfan.

10. Traitement : Type A (Chirurgie) – Type B (Médical ou Interventionnel).