Diagnostic et traitement des hypoglycémies

Ces notes abordent les hypoglycémies, leur définition, leurs signes, leur diagnostic et leur traitement, en se concentrant sur les causes et les prises en charge spécifiques.

1. Généralités sur l'Hypoglycémie

1.1. Définition

• Une hypoglycémie veineuse est définie par une concentration de glucose inférieure à 0,5 g/L.

• Chez un patient diabétique, le seuil est relevé à 0,7 g/L.

• Elle peut s'accompagner de manifestations cliniques ou être asymptomatique.

1.2. Intérêt

• Épidémiologique : Les hypoglycémies iatrogènes chez les diabétiques sont la cause dominante. L'insulinome, bien que rare, est une tumeur des cellules bêta pancréatiques entraînant une sécrétion excessive d'insuline et un diagnostic souvent tardif.

• Pronostique : L'hypoglycémie est une urgence vitale pouvant entraîner des séquelles neurologiques graves, voire le décès.

• Prévention : L'éducation thérapeutique est cruciale pour les patients diabétiques.

1.3. Régulation de la Glycémie et Causes de l'Hypoglycémie

La glycémie est régulée par un équilibre entre hormones hyperglycémiantes (glucagon, GH, catécholamines, cortisol) et hypoglycémiantes (insuline, somatostatine).

• Causes d'hypoglycémie :

  • Défaut de sécrétion d'hormones hyperglycémiantes : cortisol, GH.

  • Déficit de la néoglucogenèse : insuffisance hépatique ou rénale.

  • Défaut de substrat : cachexie.

  • Hyperinsulinisme : sécrétion excessive d'insuline.

  • Sécrétion importante d'IGF : tumeurs mésenchymateuses.

2. Signes Cliniques

Description type : hypoglycémie organique sévère par insulinome chez le sujet non diabétique.

2.1. Circonstances de Découverte

2.1.1. Signes de Réaction Adrénergique

• Sensation de tremblement intérieur.

• Tremblement des extrémités.

• Fringale, sensation de faim impérieuse.

• Sueurs profuses et froides.

• Palpitations, parfois douleurs angineuses.

2.1.2. Syndrome Neuro-glucopénique Sévère

• Paresthésies péribuccales ou d'un membre.

• Difficultés de concentration ou de langage.

• Céphalées, troubles visuels.

• Troubles du comportement.

• Somnolence, voire coma agité non fébrile.

3. Conduite à Tenir en Urgence

• Mesure de la glycémie capillaire devant tout trouble neurologique aigu.

• Resucrage immédiat avant les résultats de laboratoire : 50 ml de SG30% en IVD (intraveineuse directe) à visée diagnostique et thérapeutique.

• Perfusion de SG10% pour maintenir une glycémie autour de 2g/L.

• Exclure d'autres causes de coma.

4. Diagnostic Approfondi de l'Hypoglycémie Organique (par Insulinome)

4.1. Interrogatoire

• Antécédents d'épisodes similaires :

  • Horaire : souvent le matin à jeun après une nuit, ou à distance des repas, parfois après un effort.

  • Signes neurovégétatifs associés : sueurs, fringale, céphalées, anxiété, palpitations, tremblements.

• Prise de poids : due à des conduites d'évitement par collations répétées.

• Aggravation progressive des épisodes.

4.2. Examen Physique

• Souvent peu contributif en dehors des manifestations d'hypoglycémie aigüe.

4.3. Examens Complémentaires

4.3.1. Épreuve de Jeûne de 72 Heures

• Modalités :

  • Hospitalisation avec surveillance médicale et paramédicale.

  • Jeûne total, apports suffisants en boissons non caloriques.

  • Arrêt des traitements médicamenteux non essentiels.

  • Durée : 72 heures en l'absence d'hypoglycémie spontanée.

  • À T0, dosage de la glycémie veineuse, de l'insulinémie et du peptide C.

  • Dosage de la glycémie veineuse toutes les 4 heures ou en cas de malaise.

  • Si glycémie < 0,5 g/L : dosage de l'insulinémie et du peptide C.

• Résultats attendus en cas d'insulinome :

  • Hypoglycémie inférieure à 0,5 g/L.

  • Peptide C et insulinémie élevés (inadaptés).

4.3.2. Localisation de l'Insulinome par Imagerie

La sensibilité varie selon la méthode :

• Échographie abdominale transpariétale : Sensibilité faible, notamment en cas de surcharge pondérale ; recherche de localisations secondaires (ganglionnaires ou hépatiques).

• Scanner abdominal : Peut identifier des insulinomes de taille significative (ex: 2 cm dans la queue du pancréas).

• IRM abdominale : Les insulinomes apparaissent hypointenses en T1 et hyperintenses en T2.

• Échographie peropératoire : Permet de détecter les insulinomes de petite taille (à partir de 5 mm) dans tout le pancréas.

5. Évolution et Complications

• Récupération totale après resucrage.

• Complications potentielles : séquelles neurologiques, décès.

6. Formes Cliniques

6.1. Formes Symptomatiques

• Hypoglycémies frustres : signes neurovégétatifs isolés.

• Formes avec manifestations neurologiques prédominantes :

  • Troubles visuels : diplopie, troubles de l'accommodation.

  • Troubles sensitifs : paresthésies des extrémités et péribuccales.

  • Manifestations psychiatriques : sanglots, propos incohérents, cris, agressivité, hallucinations.

  • Crises comitiales de tous types.

  • Troubles moteurs : hémiparésie, paralysie faciale.

6.2. Formes Étiologiques

• Hypoglycémie fonctionnelle :

  • Terrain : sujet anxieux.

  • Horaire : 2 à 3 heures après les repas, jamais à jeun.

  • Clinique : symptômes neurovégétatifs, jamais de manifestations neuroglucopéniques.

• Autres hypoglycémies organiques :

  • Défaillances viscérales : hépatique, rénale.

  • Endocriniennes : insuffisance surrénale, insuffisance somatotrope.

  • Nésidioblastome, NIPHS (Non-insulinomatous pancreatogenic hypoglycaemia syndrome).

  • Neuropaludisme, sepsis sévères.

  • Erreurs innées du métabolisme.

  • Tumeur mésenchymateuse volumineuse sécrétant de l'IGF-2.

  • Dénutrition sévère.

  • Hyperinsulinisme post-bypass gastrique.

  • Hypoglycémies auto-immunes.

• Hypoglycémies iatrogènes :

  • Alcool : systématiquement vérifier la glycémie chez l'alcoolique.

  • Quinine et ses dérivés.

  • Aspirine et autres AINS.

7. Diagnostic Positif

La triade de Whipple est essentielle :

1. Symptômes ou signes compatibles avec une hypoglycémie.

2. Concentration plasmatique (non capillaire) de glucose basse : < 0,5 g/l (2,78 mmol/l).

3. Disparition des symptômes après correction de l'hypoglycémie.

8. Diagnostic Différentiel

• Hypoglycémie factice :

  • Par injection d'insuline : insulinémie inadaptée, peptide C effondré.

  • Par prise de sulfamides hypoglycémiants : insulinémie et peptide C élevés, recherche de sulfamides dans le sang positive.

9. Traitement

9.1. Buts

• Corriger l'hypoglycémie.

• Prévenir les récidives.

• Éviter les séquelles.

• Éradiquer la cause.

9.2. Moyens

9.2.1. Mesures Générales

• Mesures diététiques : conseils de resucrage (sucre rapide et lent) en cas de malaises.

• Identification d'une personne de confiance autour du patient.

• Communication des numéros des soignants.

• Soutien psychologique, parfois anxiolytiques.

• Discussion sur l'interdiction de conduire.

9.2.2. Moyens Symptomatiques

• SG30%, SG10%.

• Diazoxide.

• Analogues de la somatostatine.

• Bétabloquants.

• Anxiolytiques.

9.2.3. Moyens Spécifiques

• Chirurgie.

• Radiothérapie métabolique.

• Chimio-embolisation hépatique.

• Chimiothérapie systémique.

• Thérapies ciblées : Everolimus® et Sunitinib®.

9.3. Indications

9.3.1. Prise en Charge de l'Hypoglycémie en Urgence

• Patient conscient et calme :

  • Administration per os de sucre ou boisson sucrée (15g).

  • Contrôle à 15 min ; si insuffisant, répéter 15g de glucose.

  • Administration d'un glucide à index glycémique faible (ex: pain) pour prévenir un nouveau malaise.

• Patient conscient mais agité :

  • Administration de glucose IV ou per os (20g).

  • Injection IM ou SC de 1 à 2 mg de glucagon chez les patients diabétiques insulinotraités.

• Patient dans le coma :

  • Injection intraveineuse directe de 50 ml de SG30% (diagnostic et thérapeutique).

  • Mise en place d'une perfusion de SG10% pour maintenir une glycémie autour de 2g/L.

9.3.2. Traitement de la Cause

• Insulinome :

  • Mesures générales, diazoxide (1ère intention), analogues de la somatostatine (2ème intention).

  • Traitement chirurgical.

  • En cas de métastases : chimio-embolisation, radiothérapie métabolique, thérapies ciblées.

• Hypoglycémie fonctionnelle :

  • Mesures générales, psychothérapie, anxiolytiques, bétabloquants.

• Nésidioblastome et NIPHS :

  • Mesures générales, diazoxide.

• Hypoglycémies iatrogènes : arrêt du traitement responsable.

• Défaillances viscérales : mesures générales.

• Hypoglycémie après bypass gastrique :

  • Mesures générales.

  • Rarement diazoxide et analogues de la somatostatine.

10. Conduite à Tenir Devant une Hypoglycémie chez le Diabétique

10.1. Introduction

• Définition : Glycémie inférieure à 0,7 g/L chez le diabétique.

• Intérêt :

  • Urgences médicales.

  • La prévention par l'éducation est primordiale.

  • Facteur limitant l'atteinte d'un contrôle optimal du diabète.

  • L'âge avancé est un facteur de risque important chez les diabétiques de type 1 et 2.

10.2. Etapes de la Conduite à Tenir

1. Reconnaître l'hypoglycémie.

2. Traiter l'hypoglycémie en urgence.

3. Rechercher le facteur déclenchant.

4. Mettre en place un traitement préventif.

10.3. Reconnaître les Signes d'Hypoglycémie

Trois types de signes de gravité croissante :

• Syndrome neurovégétatif.

• Syndrome neuroglucopénique.

• Coma hypoglycémique.

Le syndrome neurovégétatif peut être atténué ou absent dans trois cas :

• Épisodes multiples.

• Neuropathie végétative du diabétique.

• Prise de bétabloquants non cardiosélectifs.

Comparaison des Symptômes

10.4. Correction de l'Hypoglycémie

• Patient calme et conscient : Administration orale de 15g de glucose (ex: 3 morceaux de sucre, 1/2 verre de jus de fruits, 1 cuillère à soupe de miel). Vérifier au bout de 15 minutes, puis donner un glucide lent.

• Patient conscient mais confus ou agité :

  • Administration de glucose IV ou per os (20g).

  • Injection IM ou SC de 1 à 2 mg de glucagon.

  • Contre-indications du glucagon : hypoglycémie sous sulfamide ou glinides (aggrave), chez l'alcoolique (épuisement du stock de glycogène).

• Patients inconscients :

  • Glucagon pour hypoglycémie insulinique.

  • Sucrage immédiat avec 50 ml de SG30% en IVD.

  • Perfusion de SG10% pour maintenir une glycémie autour de 2g/L.

10.5. Décision d'Hospitalisation

• Hypoglycémie sous sulfamide : Hospitalisation obligatoire de 24 à 48 heures.

• Hypoglycémie sous insuline : Hospitalisation non obligatoire si pas de troubles cognitifs persistants, surveillance possible à domicile, entourage informé, resucrage/glucagon efficace, consultation diabétologue prévue.

10.6. Recherche du Facteur Déclenchant

• Interrogatoire et examen clinique.

• Bilan standard.

• Vérifier les prises médicamenteuses.

• Vérifier les fonctions rénales et hépatiques.

Facteurs Favorisants

Médicaments Potentiellement Hypoglycémiants

10.7. Traitement Préventif

• Revoir l'éducation à l'insulinothérapie.

• Respect des contre-indications et précautions des sulfamides hypoglycémiants (SH).

• Surveillance quotidienne de la glycémie capillaire.

• Éducation du patient et de sa famille à la reconnaissance et à la prise en charge initiale des hypoglycémies.

• Les proches doivent apprendre à administrer le glucagon.

Conclusion

L'hypoglycémie est une "grande simulatrice", une urgence médicale qui ne concerne pas seulement l'endocrinologue, mais dont la prise en charge est à la portée de tous les soignants.