Diagnostic et prise en charge des syncopes

Ce résumé couvre les points essentiels à retenir sur la syncope pour un examen, présenté sous forme de fiches.

1. Définition de la Syncope

• Perte de connaissance complète, brutale et transitoire : quelques secondes.

• Perte du tonus postural : souvent accompagnée d'une chute.

• Spontanément résolutive.

• Cause : ischémie cérébrale brutale due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère (chute du débit cérébral).

2. Pré-Syncope

• Malaise passager : impression d'évanouissement sans perte de connaissance.

• Symptômes associés : pâleur, sueurs, brouillard visuel, bourdonnements d'oreille.

3. Pourquoi la Syncope est une Urgence Médicale ?

• Risque de dommages corporels pour le patient et autrui (ex: conduite).

• Nécessite une démarche diagnostique rigoureuse en raison des nombreuses étiologies.

4. Physiopathologie de la Syncope

Facteurs Clés

• La pression artérielle dépend du débit cardiaque et des résistances vasculaires périphériques.

• Le débit cardiaque est influencé par le volume d'éjection systolique (précharge, volémie, contractilité) et le contrôle neurologique (sympathique cardio-accélérateur, parasympathique cardio-modérateur).

Mécanisme Principal

• Baisse brutale et transitoire du débit sanguin cérébral (≥ 6-8 secondes) ou baisse de 20% de l'apport cérébral en O2.

• Causes de cette baisse:

  • Diminution du débit cardiaque : mécanique (contraction myocardique) ou fonctionnelle (trouble du rythme/conduction).

  • Diminution des résistances périphériques.

Syncope Réflexe

• Mécanisme : arrêt ou chute de perfusion cérébrale par diminution du tonus sympathique + augmentation du tonus parasympathique.

• Exemple : Réflexe de Bezold-Jarish.

• Hypersensibilité du sinus carotidien : stimulation barorécepteurs cause chute FC et TA.

5. Description Clinique de la Syncope

Diagnostic Clé

• L'interrogatoire est crucial : rarement présent au moment de la syncope, se baser sur le récit du patient/proches.

Circonstances de Survenue

• Installation brutale : souvent cardiaque (ex: Adams-Stokes).

• Installation progressive avec prodromes : souvent réflexe.

Prodromes (Signes Précurseurs)

• Vertiges, voile noir, vision trouble.

• Pâleur, transpiration intense, sensation de chaleur, nausée.

• Fourmillements.

Pendant la Syncope (Perte de Connaissance Totale)

• Signes neurologiques : perte de conscience et motilité volontaire, relâchement musculaire.

• Signes circulatoires : arrêt ou ralentissement des battements cardiaques, pâleur, refroidissement, pouls/TA imprenables.

• Signes respiratoires : arrêt respiratoire possible.

Phase de Récupération

• Absence de perte d'urines et de morsure de langue (sauf hypoxie cérébrale prolongée).

• Accompagnée d'asthénie et de pâleur.

6. Diagnostic Différentiel

• Le coma : perte de conscience prolongée.

• La catalepsie : conscience intacte mais perte de relation avec l'entourage.

• Pertes de connaissance épileptiques : crise convulsive, morsure de langue, perte d'urine, EEG (+).

• Accidents neurologiques transitoires : perte partielle (motricité, parole) mais conscience conservée.

• Pertes de connaissance par troubles métaboliques.

7. Démarche Diagnostique

Basée sur une approche méthodique et minutieuse :

1. Interrogatoire : antécédents, terrain, prodromes, facteurs déclenchants, signes associés.

2. Examen physique : examen cardio-vasculaire, massage sinus carotidien, test d'hypotension orthostatique.

3. Bilan complémentaire.

8. Étiologies Communes des Syncopes

8.1. Syncopes Bénignes

• Syncopes d'origine réflexe :

  • Syncope vaso-vagale :

    • Long passé de syncopes récidivantes, sujets jeunes (< 40 ans).

    • Facteurs déclenchants : émotion, douleur, station debout prolongée, repas, miction, environnements chauds/confinés.

    • Début et fin progressifs.

    • Surélévation des membres inférieurs aide à la récupération.

    • Diagnostic : Test d'inclinaison (Tilt test).

  • Hypersensibilité du sinus carotidien :

    • Hypersensibilité > 3 sec (pause cardiaque) ou chute de PA > 50 mmHg (vasoplégique).

    • Syndrome si syncope associée à ces modifications.

• Hypotension orthostatique :

  • Chute de PAS ≥ 20 mmHg ou PAD ≥ 10 mmHg (> 3 min debout), ou PAS < 90 mmHg.

  • Confirmation par prise de PA.

  • Facteurs favorisants : hypovolémie, médicaments hypotenseurs, dysautonomie (diabète, sujets âgés, neurologiques).

8.2. Syncope Cardiaque

• Survenue : à l'effort ou au repos, souvent brutale (avec parfois palpitations/douleur thoracique).

• Contexte : cardiopathie sous-jacente ou histoire familiale de mort subite/cardiopathie arythmogène.

• Bilan complémentaire : ECG (+++), Échocardiographie Doppler, Holter ECG, Test d'effort, etc.

• Causes :

  • Rétrécissement Aortique (+++ à l'effort).

  • Cardiomyopathie hypertrophique.

  • Angine de poitrine (+++ à l'effort).

  • Obstacle sur le VD : embolie pulmonaire.

  • Myxome de l'oreillette gauche.

  • Hypertension pulmonaire.

9. Prise en Charge

Objectifs

• Rétablir l'oxygénation cérébrale rapidement.

• Traiter la cause.

• Prévenir les récidives.

• Réduire la morbidité et la mortalité.

Approche

• Syncope réflexe : éducation thérapeutique du patient.

• Syncope cardiaque : traitement spécifique de la cause.

10. Points Clés à Retenir

• Diagnostic positif : INTERROGATOIRE.

• Étiologies diverses : nécessité d'une démarche diagnostique rigoureuse.

• Origine souvent réflexe, mais ne pas méconnaître les causes cardiaques.

• Prise en charge fonction de l'étiologie.

• Décision d'hospitalisation basée sur le risque de récidive.