Cours d'anatomie pathologique

CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE

I.- ANATOMIE PATHOLOGIQUE, BIOLOGIE ET MÉDECINE

• Définition: Étude des lésions macroscopiques, histologiques, ultrastructurales et biomoléculaires causées par la maladie aux organes, tissus et cellules.

• La Maladie: Toute modification des états anatomiques ou fonctionnels normalement acceptés.

  • Les limites entre normal et pathologique ne sont pas nettement marquées (varient selon l'âge, le sexe, le climat).

• La Santé:Non seulement l'absence de maladies, mais un état de bien-être complet physique, mental et social.

• Indispensable pour le futur médecin: Connaissances en anatomie, histologie,embryologie, physiologie, biochimie, biophysique pour juger des troubles.

• La maladie doit être identifiée et rattachée à sa cause pour une thérapeutique adaptée.

• Lésions: Altérations tissulaires causées par l'agent étiologique, manifestées par signes physiques, symptômes fonctionnels, signes biologiques/biochimiques.

• SÉMIOLOGIE: Née de la confrontation anatomoclinique, permet un diagnostic précis par examen du malade.

• L'Anatomie Pathologique est la Cours Suprême de la Médecine.

Historique et Évolution

• Longtemps: Clinique et Anatomie Pathologique étaient unies.

• Après l'ouverture des cadavres: Comparaison manifestationsvivo et lésions post-mortem.

• Laennec: Importance du pathologiste clinicien pour comprendre les lésions pulmonaires/pleurales.

• Progrès optique (microscope): Individualisationde l'Anatomie Pathologique comme spécialité.

• Aujourd'hui: Des méthodes complexes peuvent entraîner une spécialisation poussée, mais de nouveaux moyens de prélèvement (biopsie précoce) rapprochent cliniciens et pathologistes.

Objet de l'Anatomie Pathologique

• Son objet est la maladie (trouble des états anatomiques ou fonctionnels).

• Elle étudie l'étiologie (causes des maladies) et la pathogénie (mécanisme d'apparition et facteurs d'influence).

Classification des causes de maladies:

• Causes immédiates: Déclenchent directement la maladie (ex: B.K. pour tuberculose, pneumocoque pour pneumonie). Découvertes en Microbiologie.

• Causes précipitantes ou favorisantes: Permettent aux causes immédiates d'agir (ex: le froid pour le virus de la grippe). Liées à l'environnement.

• Causesprédisposantes: Circonstances de terrain favorables au développement de la maladie (ex: immunodéficience, malnutrition, âge). Facteurs internes à l'organisme.

• Ces causes interfèrent et sont souvent étudiées ensemble en étiopathogénie.

• L'agent étiologique détermine des lésions morphologiques (microscopiques, macroscopiques, ultrastructurales, biomoléculaires).

• Une maladie peut être asymptomatique (infra-clinique) même si avancée.

• Les maladies sont classifiées selon leur étiologie et étiopathogénie:

  1. Maladies héréditaires: Gène porteur d'anomalie, transmission mendélienne (ex: Drépanocytose, Thalassémies).

  2. Maladies congénitales: Présentes à la naissance (ex: malformations de développement, syphilis, toxoplasmose).

  3. Maladies toxiques: Dues à des poisons ou substances toxiques (ex: Collapsus circulatoire toxique).

  4. Maladies infectieuses: Dues à des agents infectieux (bactéries, virus), contagieuses et transmissibles.

  5. Maladies traumatiques: Effets mécaniques directs (chaleur, froid, radiations, coups).

  6. Maladies dégénératives: Survenant avec le vieillissement. Difficiles à guérir, mais on sait les soulager.

  7. Maladies allergiques: Hypersensibilisation à un agent extérieur (allergène).

  8. Maladies auto-immunitaires: Hypersensibilisation de l'individu à ses propres constituants (ex: Lupus érythémateux disséminé, arthrite rhumatismale).

  9. Maladies nutritionnelles: Carence ou déficit alimentaire (ex: Kwashiorkor, marasme, avitaminoses).

  10. Maladies métaboliques: Perturbation d'un métabolisme (glucides, lipides).

  11. Maladies moléculaires.

  12. Maladies néoplasiques:les tumeurs.

  13. Maladies psychosomatiques: Origine émotionnelle (ex: Gastrite, HTA).

  14. Maladies iatrogènes: Causées par l'acte médical (bon ou mauvais) ou la parole du médecin.

  15. Maladies idiopathiques/cryptogénétiques/essentielles: Cause inconnue.

B.- Nomenclature des maladies

• Tient compte du nom du chercheur (éponyme) (ex: Tumeur de Burkitt, Maladie de Hodgkin).

II.- ENSEIGNEMENT DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE

• Subdivisé en deux parties:

  • Anatomie Pathologique Générale: Étudie les processus pathologiques fondamentaux (lésions cellulaires, inflammation, oncologie générale).

  • Anatomie Pathologique Spéciale (Systémique): Étudie les maladies organe par organe et système par système.

• L'Anatomie Pathologique Générale est un prérequis incontournable pour la Spéciale.

A.- Objectifs Généraux

• Informer les étudiants sur les concepts et théories.

• Apprendre à observer et analyser les changements pathologiques macroscopiques et microscopiques.

• Intégrer les connaissances des sciences de base à la maladie.

• Expliquer le rôle capital de l'Anatomie Pathologique (diagnostic, hôpital, justice, santé publique, recherche).

• Développer l'esprit critique pourinterpréter les résultats.

B.- Objectifs Spécifiques

1. Anatomie Pathologique Générale

   • Théorique: Informer, expliquer la genèse, le mécanisme et l'évolution des processus morbides.

   • Pratique: Observer et analyser les changements microscopiques, établir les corrélations anatomocliniques.

2. Anatomie Pathologique Spéciale

   • Théorique: Informer sur l'existenceet l'importance des maladies par organe, leurs causes, pathogénie, complications, évolution.

   • Pratique: Observer et analyser les changements macroscopiques, établir les corrélations anatomocliniques.

III.- MÉTHODES ET TECHNIQUES DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE

• Nombre de maladies illimité. Classification exhaustive illusoire.

• L'Anatomie Pathologique Générale se concentre sur les schémas fondamentaux de lésions.

Matériel soumis à l'anatomopathologiste :

• Biopsie: Prélèvement partiel (ou total si lésion petite = biopsie exérèse). Peut être chirurgicale, transcutanée (ponction-biopsie à l'aveugle).

• Cytodiagnostic par frottis: Examen de cellules détachées dans les liquides organiques (sécrétions, exsudats). Interprétation subtile.

• Biopsie extemporanée: Examen peropératoire (résultats rapides).

• Nécropsie/Autopsie: Étude des tissus après la mort pour vérification.

Techniques d'étude :

• Colorations simples (souvent suffisantes).

• Histochimie, histoenzymologie, immunopathologie.

• Microscopie électronique: Pour les altérations ultrastructurales.

• Examens en lumière polarisée, contraste de phase.

CYTOLOGIE EXFOLIATIVE - ORGANES ET DIAGNOSTICS:

A. Prélèvement et manipulation des tissus

1. Prélèvement

   • Doit intéresser les zones saines et malades pour comparaison.

   • Doit être suffisamment représentatif de la lésion.

   • Éviter le pinçage, l'écrasement des tissus (altère les noyaux).

   • Prélever les tissus avec leur capsule (important pour certains diagnostics comme cancer thyroïdien).

   • Gros spécimens: Faire des entailles pour faciliter la pénétration du fixateur.

   • Frottis: Liquide biologique (centrifugation) ou cellules desquamées (étalement sur lame).

2. Fixation

   1. Buts

      • Empêcher les altérations post-mortem (putréfaction, autolyse).

      • Maintenir les constituants cellulaires dans un état proche du vivant.

      • Empêcher le durcissement tissulaire par dessiccation.

      • Changer la consistance semi-fluide en semi-solideirréversible.

      • Permettre une bonne analyse des structures après coloration.

3. Moment de fixation: Immédiatement après le prélèvement.

4. Choix du fixateur: Dépend des techniques de coloration prévues.

5. Technique de fixation: Récipient à goulot large, 1 volume de spécimen pour 9 volumes de fixateur.

6. Types de fixateurs:

   • Formol à 10%: Le plus utilisé, compatible avec la majorité des colorants (durée: 12h-24h). Existe en comprimés ou liquide.

   • Formol tamponné:Pour respecter le pH sanguin.

   • Liquide de Bouin: Pour les petites pièces, coloration jaunâtre (durée: 6h-12h).

   • A.F.A (alcool formol acétique): Utilisé en occident, facile deconservation (durée: 12h-24h).

   • Pour frottis: Méthanol, alcool-éther, fixateur en aérosol (cytospray). Durée: 15 minutes.

7. NB: Chaque biopsie doit être identifiée avec une étiquette.

• Transport des échantillons

  • Internes: Directement au laboratoire.

  • Externes: Emballage adéquat et hermétique (éviter extravasation, indiquer sens). Utiliser la voie la plus rapide.

B.- Au laboratoire d'Anatomie Pathologique

• 4 étapes: Réception, examen macroscopique etprélèvement, traitement des tissus, examen microscopique.

• 1. Réception des échantillons

  • Vérifier la présence et la quantité de fixateur.

  • Comptabilité (tarification), Enregistrement (numérotationunique).

• 2. Examen macroscopique: Réalisé par un médecin sur une planche.

  • Matériel: Lame de bistouri, couteau, cassettes, ruban métrique, bocal de fixateur.

  • But: Relever, décrire les lésions macroscopiques, faire les prélèvements (à cheval entre zones saines et altérées).

  • Comprend l'examen externe et interne.

1).- L'examen macroscopique externe

• Vérifier: coloration, consistance, taille, surface, poids, capsule.

  • Coloration: Préciser couleur actuelle si altérée (ex: hémorragie noirâtre, caséum blanc nacré).

  • Consistance: Ferme, molle, dure, élastique, rénitente, ligneuse, pierreuse.

  • Taille: Mesurer 3 dimensions (augmentation, diminution, normale).

  • Surface: Lisse, rugueuse, nodulaire (diamètre nodules).

  • Poids: Mesuré avec balance spéciale.

  • Capsule: Présente (intacte, effractée, épaissie) ou absente.

2) L'examen macroscopique interne ou examen de latranche de section

• Organes pleins: Capsule (épaisseur), lésions nodulaires (taille, couleur, consistance), lésions kystiques (taille, contenu, surface interne), autres lésions (hémorragies, nécrose, calcification, ossification). Lecrissement du couteau peut indiquer une ossification.

• Organes creux: Examen lumière et paroi (plis, épaisseur, ulcère, perforation, excroissance). Palpation (induration). Présence sténose, dilatation, calcul, embole, thrombus, plaque d'athérome.

Conclusion de l'examen macroscopique:

• Aboutit à un diagnostic ou diagnostic différentiel.

• Le diagnostic de certitude est microscopique.

Prélèvement pour examen microscopique:

• Doit intéresser toutes les zones malades identifiées macroscopiquement.

• Tranches: 1-2 mm d'épaisseur (pénétration paraffine), surface régulière, taillecompatible avec cassettes.

• Orientation (pour la peau par exemple).

Traitement des tissus:

1. Objectifs: Obtenir des préparations histologiques examinables au microscope.

   • Tissusenrobés dans paraffine (ou autres) pour coupes de 3-5µm.

2. Étapes: Déshydratation, éclaircissement, imprégnation -> Inclusion -> Coupe -> Coloration -> Montage.

a). Première étape:

• Déshydratation:

  • But: Extraire l'eau.

  • Moyens: Bains d'alcool (éthanol), schémas variés (ex: 3 bains alcool 95°, 2 bains alcool 100°, 1h/bain).

• Éclaircissement:

  • But: Éliminer l'alcool.

  • Moyens: Bains de xylol(ex: 2 bains de xylol, 30 min/bain).

• Imprégnation:

  • But: Remplacer le xylol par de la paraffine liquide (56-60°C).

  • Moyens: Séjour dans 2 bains de paraffine liquide (12h-24h).

b) Deuxième étape: Enrobage

• But: Enrober les tissus dans un bloc de paraffine.

• Technique: Paraffine liquide dans moule, placer échantillon (surface à couper contre le fond), placer cassette, refroidir sur glace pour solidification.

c) Troisième étape: Coupe au microtome

• Réaliser coupes de 3-5µm d'épaisseur.

• Placer les rubans sur lame avec albumine et eau (albumine fixe, eau étale).

• Sécher sur plaque chauffante. Inscrire numérosur lame au crayon diamant.

• Sécher en étuve 24h avant coloration.

d).- Quatrième étape: Coloration

• Hématoxyline-éosine (H.E.) est la coloration de routine.

• 1ère phase: Déparaffinage et réhydratation

  • But: Éliminer paraffine et réhydrater.

  • Moyens: Xylol (2 bains), alcool absolu (1 bain), alcool 95° (1 bain), rinçage eau courante.

• 2ème phase: Coloration proprement dite

  • Bain d'hématoxyline de Harris (2 min).

  • Rinçage eau.

  • Bain alcool acide (1min, décoloration).

  • Bain carbonate de lithium (1 min, mordançage).

  • Rinçage eau.

  • Bain d'éosine à 0,1% (2 min).

  • Rinçage eau.

• 3ème phase: Déshydratation

  • Alcool 95°, alcool absolu (2 bains), xylol (2 bains) - rapidement.

e) Cinquième étape: Montage ou luttage

• Colle (baume de Canada ou Eukit) sur lame.

• Recouvrir avec lamelle couvre-objet.

• Placer étiquette lisible. La lame est prête pour l'observation microscopique.

N.B.:

• Étapes automatisables ou manuelles.

• Pour biopsies extemporanées: Tissus non fixés congelés à -20°C (azote liquide), coupés au cryostat, colorés (HE ou HES). Résultats rendus pendant l'opération.

• Colorations spéciales (Trichrome, PAS, Giemsa...), immunohistochimie, biologie moléculaire pour substances spécifiques.

IV.- NOMENCLATURE EN ANATOMIE PATHOLOGIQUE

• Anatomie Pathologique (français) = Pathology (anglais).

• Pathologie (français, terme canadien francophonisé) = Clinical Medicine (anglais).

• Pathological Anatomy: Anatomie Pathologique autopsie comprise.

• Anatomic Pathology: Anatomie Pathologique précise.

V.- INTÉRÊT DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MÉDECINE

• Médecine Clinique: Rôle triple/quadruple.

  • Établissement du diagnostic précis et traitement.

  • Confirme ou infirme le diagnostic clinique, ou pose un diagnostic non soupçonné.

  • Guideet évalue le traitement par biopsies/frottis de contrôle.

  • Vérification des diagnostics par nécropsies/autopsies.

• Recherche Biomédicale: Rôle important.

• Santé Publique: Rôle important en Épidémiologie/Pathologie Géographique (distribution des maladies).

• Pathologie de l'environnement: Précision du diagnostic, étude morbidité/mortalité.

• Justice: Rôle en Médecine Légale (causes de morts subites, intoxications).

VI.- Rapports entre Pathologiste et Clinicien

• Collaboration inévitable et dans l'intérêt du malade.

• Renseignements du clinicien: Identité du patient, âge, sexe, site/nature prélèvement, symptômes, diagnostic de présomption, date, signature.

• Rendu du pathologiste: Protocole clair, conclusion intégrant clinique et analyse.

• Une bonne analyse commence déjàau lit du malade.

CHAPITRE 2 : STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES - LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS

I.- STRUCTURES ET FONCTIONS CELLULAIRES

A.- Lacellule

1. Définition: La plus petite masse de matière vivante capable d'une vie indépendante.

   • Cellule procaryote: Noyau primitif, petite taille, sans membrane nucléaire, ADN sans histone, pas de nucléole/mitose/organites. (Ex: Bactéries, algues cyanophycées).

   • Cellule eucaryote: Noyau bien formé, membrane nucléaire, multiples chromosomes (ADN+histones), nucléole, activité mitotique.

2. Structures et fonctions cellulaires de base: Réf. cours d'histologie et cytologie.

3. Structures et fonctions cellulaires particulières

   1. Leucocytes

      1. Polynucléaires neutrophiles: Très mobiles, granules neutres (lysosomes: lysozyme, phagocytine).

         • Rôle: Cellules d'attaque, première cellule à apparaître dans un foyer inflammatoire.

      2. Polynucléaires éosinophiles: Moins mobiles, granules colorés en rouge par éosine (lysosomes, sans lysozyme/phagocytine), contiennent substances antihistaminiques (sérotonine, bradykinine).

         • Rôle: Phagocytose corpsétrangers non ingérés par macrophages, interviennent dans réactions allergiques et parasitoses, transport complexes Ag-Ac.

         • Localisation normale: Tissus en contact avec l'extérieur (peau, muqueuses buccales, vaginales, respiratoires).

   2. Phagocytes mononucléaires (Système des Phagocytes Mononucléaires - SPM)

      • Monoblastes (moelle osseuse) -> Monocytes (sang) -> Histiocytes (tissus)

      • Histiocytes: Après phagocytose intense -> Macrophages (grandes cellules phagocytaires). Peuvent former granulomes épithélioïdes, ou se transformer en cellules géantes multinucléées ou fibroblastes.

      • Rôle: Assurent la phagocytose des corps étrangers ou débris cellulaires.

      • Localisation: Monocytes (sang), Cellules de Kupffer (foie), Macrophages alvéolaires/cellules à poussière (poumons), Cellules microgliales (cerveau), Cellules de Langerhans (peau), Macrophages (rate, moelle osseuse, ganglions lymphatiques), Ostéoclastes (os), Macrophages (cavités séreuses).

   3. Fibroblastes: Cellules allongées, sécrètentfibres de collagène et élastiques. Participent à la formation du tissu cicatriciel. Se transforment en fibrocytes.

   4. Cellules endothéliales: Tapissent la lumière des vaisseaux. Prolifèrent pour former néovaisseaux en inflammation.

   5. Péricytes: Cellules aplaties autour de certains vaisseaux.

      • Rôles: Phagocytose, synthèse/sécrétion de substances, cellules contractiles.

4.- Fonctions cellulaires liées à certains processus pathologiques

1. Phénomène d'endocytose

   1. Pinocytose ("boire"):Ingestion de particules liquides par invagination de la membrane, formation de vacuoles. Synonyme: cytopempsis.

   2. Micropinocytose: Pinocytose sur surface limitée.

   3. Phagocytose: Ingestion de particules solides. Étapes: formation pseudopodes, phagosome, fusion avec lysosome primaire, digestion enzymatique.

      • Matériel endogène digéré: autophagocytose.

      • Phagosome: Vacuole avecmatériel exogène + lysosome primaire.

      • Autophagosome: Vacuole avec organites altérés + lysosome primaire.

      • Corpuscule résiduel (télélysosome): Vacuole avec résidus non digestibles.

   4. Facteurs influençant la phagocytose: Température, pH (optimal 6.5-6.7), Ca++, O2, état du milieu.

      • Opsonines: Substances sériques qui favorisent la phagocytose (nécessite complément).

        • Spécifiques: Complexes Ag-Ac.

        • Non spécifiques: et globulines.

      • Toxines bactériennes peuvent agir positivement ou négativement.

   5. Vacuolisation: Formation de vacuoles (à contenu liquide, délimité par membrane) dans le cytoplasme ou noyau.

      • Stéatose: Présence de vacuoles de lipides.

   6. Athrocytose: Accumulation intracytoplasmique de substances, condensation en granules denses.

2. Phénomène d'exocytose ou clasmatose

   1. Exocytose:Ouverture des vacuoles vers l'extérieur, élimination de substances.

   2. Clasmatose: Amputation d'un bourgeon de cytoplasme, libération d'un fragment cellulaire.

3. Altérations liées au Réticulum Endoplasmique (R.E.): Accumulation excessive de produits d'excrétion, distension du R.E.

   • Ex: Plasmocytes avec noyau excentré, accumulation de globulines dans R.E. dilated, formation de corps de Russel (observés dans inflammations chroniques, plasmocytome).

   • Ex: Cellule de Mot: Macrophage rempli de vacuoles (morula), caractéristique de la trypanosomiase (observée dans LCR).

II.- LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES DES CELLULES ET DES TISSUS

A.- Réponses cellulaires à l'agression - Dynamique de l'agression cellulaire

• Lésions élémentaires: Modalités réactionnelles des cellules à toute agression modifiant leur homéostasie.

• Réponse dépend de: nature, intensité, durée de l'agent; point d'impact; phase du cycle cellulaire.

Cycle cellulaire:

• G0: Cellule au repos.

• G1: Croissance, synthèse progressive ADN (durée variable, allonge le rythme des mitoses).

• S: Synthèse active etduplication ADN (6-8h, assez comparable).

• G2: Fin synthèse ADN.

• M: Mitose (2-3h pour G2 et M, assez comparable).

1.- Cycle de la cellule : Cyclineset Kinases dépendantes des cyclines (CDK)

• Progression orchestrée par cyclines, CDK et leurs inhibiteurs.

• CDK contrôlent le cycle par phosphorylation de protéines. Elles sont exprimées en permanence mais activéespar les cyclines.

• Cyclines (synthétisées à des phases précises) activent les CDK.

• Inhibiteurs des CDK (CDKI, ex: P21, P27 (inhibent toutes CDK); P15, P16 (inhibent cyclines D/CDK4/6)) bloquent les CDK.

• Transition G1 à S: Point de contrôle important. Les cellules sont obligées de poursuivre le cycle.

  • Cyclines D + CDK4/6 -> phosphorylent protéine du rétinoblastome (pRb).

  • Cyclines E + CDK2 -> phosphorylent pRb.

  • pRb déphosphorylée se lie à facteurs de transcription E2F.

  • Phosphorylation de pRb libère E2F, qui activent la transcription de gènes essentiels pour la phase S.

• Passage S à G2: Cyclines A + CDK1/2.

• Passage G2 à M: CyclineB + CDK1.

• Mutations des cyclines ou CDK peuvent favoriser la prolifération (surexpression cyclines D dans beaucoup de cancers).

Sensibilité à l'agression:

• Cellule moins sensible en début G1 et G2; plus sensible en fin G1, début S et en mitose M.

• Agression faible: Lésions réversibles et restitutio ad integrum (mécanismes régulateurs).

• Agression forte: Rupture d'équilibre.

  • Adaptation cellulaire: Nouvel état homéostatique (lésions sublétales, réversibles ou non, compatibles avec la vie).

  • Mort cellulaire: Lésions létales irréversibles.

2.- Les causes des lésions cellulaires:

• Insuffisance d'apport en oxygène (Hypoxie): Cause fréquente de lésions/mort cellulaire, affecte métabolisme oxydatif.

  • Différencier de l'ischémie: L'ischémie (perte apport sanguin) compromet les substrats métaboliques (glucose), donc lèse plus vite les tissus que l'hypoxie seule.

  • Hypoxie: Insuffisance cardio-respiratoire, ou diminution capacité de transport O2 (anémie, intoxication CO).

• Agents physiques: Traumatismes, températures extrêmes, changements de pression, radiations, choc électrique.

• Agents chimiques et médicamenteux: Nombreux (glucoses hypertoniques, O2 à forte concentration, arsenic, cyanure).

• Agents infectieux.

• Réactions immunologiques.

• Anomalies génétiques.

• Déséquilibres nutritionnels.

B.- Aperçu analytiquedes lésions élémentaires de la cellule

1.- Noyau

1. Altérations subléthales, réversibles

   1. Condensation et margination de la chromatine: Accumulation de chromatine sous lamembrane nucléaire, noyau diminue de volume.

      • Cause: Diminution du pH cellulaire par augmentation de la glycolyse.

   2. Remaniements de la membrane nucléaire: Dilatation de la citerne périnucléaire, formation de bulles.

      • Vacuoles vraies: Invagination intranucléaire du feuillet interne (optiquement vides).

      • Pseudovacuoles: Invagination intranucléaire du cytoplasme repoussant lesdeux feuillets. Contiennent ribosomes, organites. Visibles au MO (corps acidophiles intranucléaires). Fréquentes dans cellules méningées, de Schwann, næviques, tumorales, hépatocytes métaboliques.

   3. Inclusionsintranucléaires

      • Inclusions vraies: Denses, arrondies (corps d'inclusion acidophiles). Valeur diagnostique pour certaines viroses.

      • Pseudo-inclusions: Remaniements de structures nucléaires normales.

   4. Remaniements du nucléole

      • Hypertrophie nucléolaire: Augmentation du volume, parfois vacuolisation (nucléole hydropique). Cellules cancéreuses souvent plurinucléolées.

      • Ségrégation nucléolaire: Séparation des composants (ARN granulaire/fibrillaire, chromatine associée). Due à agents (actinomycine, aflatoxine, radiations ionisantes).

2. Altérations létales,irréversibles (Mort nucléaire)

   • Mort rapide sans désintégration: Noyau d'aspect normal.

   • Mort lente: Changements morphologiques/biochimiques, puis autolyse par hydrolases lysosomales.

   • Pycnose: Intensification de la condensation et margination de la chromatine. Noyau devient hyperchromatique.

   • Caryorrhexie: Éclatement de la chromatine condensée en fragments.

   • Caryolyse: Chromatines désintégrées, ne prend plus les colorants, noyau absorbé par cytoplasme.

   • Pycnose, caryorrhexie, caryolyse: Stades successifs de la mort nucléaire,mais pas toujours constants.

3. Altération de la mitose

   1. Anomalies de rythme

      • Ralentissement: Tissus sénescents ou mal vascularisés.

      • Accélération: Tissus soumis à incitations (hormonales, chimiques, inflammatoires); provoque hyperplasie.

   2. Anomalies du déroulement

      • Agents (radiations ionisantes, antimétabolites) agissent en phase S: Diminue/empêche synthèse ADN (vide mitotique en chimiothérapie).

      • Agents (poisons du fuseau: colchicine) agissent en phase M: Empêchent formation fuseau achromatique, entraînent stathmocinèse (arrêt en métaphase) puis mitonécrose (mort brutale, fréquente en cancers/inflammations).

   3. Anomalies de morphologie

      • Mitoses tri, quadri ou multipolaires, à chromosomes polaires (inflammations, radiations, chimie, surtout tumeurs malignes).

   4. Plurinucléation: Présence de plusieurs noyaux.

      • Physiologique: Ostéoclastes, mégacaryocytes, syncytium trophoblastique.

      • Pathologique: Cellule géante deLanghans, à corps étranger, tumorales.

      • Origine: Fusion de cellules mononucléées (plasmode) ou caryodiérèses sans cytodiérèse (syncytium). Termes souvent synonymes en AP.

      • CARYOMERIE: Résulte d'une mitose anormale non suivie de cytodiérèse.

2.- Membrane cellulaire (plasmique)

• Lieu d'échange par excellence.

1. Altération de la surface cellulaire

   1. Exagération des structures normales

      • Endocytose: Invagination de membrane, vacuolisation, introduction matériel soluble (pinocytose, rhophéocytose submicroscopique). Évagination de membrane, encerclement particule (phagocytose).

      • Exocytose.

      • Clasmatose.

   2. Apparition de structures pathologiques spéciales: Ondulations de surface, pseudopodes, ondulations cytoplasmiques complexes (ME).

   3. Altérations des jonctions cellulaires.

   4. Altérations de forme et de volume.

3.- Mitochondries

1. Vacuolisation mitochondriale.

2. Altération de forme.

   1. Gonflementmitochondrial (introduction d'eau): Jeûne, hypoxie, viroses, intoxications, myopathies.

      • Faible amplitude: Passage d'eau vers chambre externe, matrice dense.

      • Grande amplitude: Augmentation perméabilité membrane interne, expansion, déplissement/fragmentation crêtes. Peut devenir irréversible.

   2. Inclusions: Divers types dans la chambre interne (lamellaires, paracristallines, tubules, figures pseudomyéliniques, précipitations de phosphate decalcium/silice/fer/magnésium, protéines anormales, acides nucléiques).

   3. Polymorphisme fréquent dans le tissu cancéreux.

1. Altérationsde nombre et de réplication

   1. Diminution: Jeûne, diabète expérimental (hépatocytes), irradiation.

   2. Accroissement: Aspect oxyphile granuleux au MO. Cellules oncocytaires/oncocytes (cellules de Hurthle, Askanazy).

   3. Mégamitochondrie: Auto-réplication.

4.- Système membranaire intracavitaire et ribosomes

• Ensemble complexe de membranes (cytomembranes): Appareil de Golgi, RE lisse/granuleux. Divise cellule en compartiments.

• Fluidité: Caryoplasme, espace intracavitaire, hyaloplasme.

1. Ribosomes: Lieu de synthèse protéines. Composés d'ARN ribosomal + protéines. Granules denses.

   • Fixés au RE granuleux (ergastoplasme basophile), ou isolés/groupés en polysomes.

2. Principales altérations des cytomembranes et des ribosomes:

1. Lysosomes: Organites cytoplasmiques, système lytique/digestif intracellulaire. Fonction catabolique.

   • Granulations/vésicules polymorphes, membrane lipoprotéinique, contiennent hydrolases (plus de 40). Phosphatase acide comme marqueur.

1) Maladies lysosomiales:

1. Altération de la membrane lysosomiale

   • Fragilisation et rupture: Radiations ionisantes, anoxie, choc, silice, CCl4, hypo/hypervitaminose A, endotoxines bactériennes. Entraîne nécrose brutale ou autodigestion.

   • Stabilité: Augmentée par cholestérol, corticoïdes, vitamine E (petites doses), antihistaminiques.

   • Lysosomes produisent inactivation des agresseurs. Si débordés, deviennent anormaux et dilatés.

2. Déficiences enzymatiques lysosomiales

   • Carence héréditaire autosomique récessive (enzymopathie congénitale).

   • Porte sur métabolisme du glycogène (glycogénose), lipoïdes (dyslipoidose), mucopolysaccharides (mucopolysaccharidose).

3. Stockage lysosomial (diffère des déficiences): Hémosidérose (accumulation fer), maladie de Wilson (accumulation cuivre), athrocytose.

5.- Cytoplasme fondamental (hyaloplasme/matrice cytoplasmique)

1. Variations de densité

   1. Accroissement de densité: Anoxie, hypoxie, intoxication, viroses, carcinogènes, radiations, changements de température. Cytoplasme devient acidophile (déplétion eau, dénaturation protéines).

   2. Diminution de densité: Diminution/arrêt synthèses protéiques, passage d'eau. Diminution basophilie, chromolyse.

2. Modification des particules

   • Glycogène et lipoïdes: Insuffisance, excès, localisation anormale.

   • Microtubules: Labiles, participent aux mouvements intracellulaires. Altérations peuvent entraîner leur disparition.

   • Microfilaments: Rencontrés dans denombreuses affections.

C.- Aperçu synthétique des lésions élémentaires de la cellule

• Lésions: Modification de la structure normale d'une particule d'être vivant.

• S'exprime par:

  1. Hypertrophie: Augmentation du volume de la cellule sans modification de forme/aspects cytologiques. Réversible ou non. Augmentation harmonieuse de tous les constituants, cytoplasme plus affecté. Augmentation des mitochondries et ribosomes. Augmentation des échanges.

  2. Atrophie: Diminution du volume de la cellule avec rétraction. En principe irréversible. Plus complexe que hypertrophie, tous les constituants n'y participentpas. Cytoplasme le plus réduit. Abondance de cytolysosomes et télélysosomes. Ralentissement des échanges.

  3. Métamorphose: Transformation morphologique et fonctionnelle d'une cellule en une autre (milieu francophone).Terme anglophone: métaplasie.

  4. Indifférenciation et immaturité cellulaire:

     • Déviation de la différenciation normale de cellules souches.

     • Peut aboutir à cellulesbien, moyennement, peu ou pas différenciées (indifférenciées/anaplasiques).

     • Différenciation précede maturation.

     • Cellule immature: Arrondie, sans projections ectoplasmiques, rapport nucléo-cytoplasmique augmenté, noyau volumineux (souvent polyploïde, mitotique, grand nucléole), cytoplasme basophile (polysomes libres), peu d'organites.

  5. Dégénérescence cellulaire: Altérations polymorphes de la cellule (MO: lésions organites intracellulaires, cytoplasme). Rarissime pour le noyau. En principe réversible et sublétale. La cellule dégénérée peut conserver son volume, être hypertrophiée ou atrophiée.

Dégénérescence cellulaire: Corrélations photoniques/électroniques

• Un même aspect photonique peut correspondre à des atteintes diverses en ME.

• Termes prêtant à confusion: Ex: "Vacuolisation" (dégénérescence vacuolaire, pinocytose intense, enclaves intracytoplasmiques). "Dégénérescence hydropique" (clarification cellulaire, vacuolisation, athrocytose).

• Dégénérescence Walérienne: Atteint un filet nerveux séparé de son centre.

• Dégénérescence cireuse de Zenker: Musclesstriés squelettiques transformés en masses homogènes oxyphiles (disparition myofibrilles) suite à frictions.

6.- Surcharge et Infiltration

1. Surcharge: Présence en excès d'une substancenormalement présente dans la cellule.

2. Infiltration: Présence dans la cellule d'une substance qui ne s'y trouve pas normalement.

• Substances multiples, s'accumulent dans cytoplasme/noyau/deux.

• Exogènes uniquement pour infiltration (poussière, produits chimiques).

• Endogènes pour surcharge et infiltration (lipoïdes, glycogène, mucopolysaccharides, pigments).

• Ex: Surcharge glycogénique hépatocytes, infiltration glycogénique néphrocytes (diabète), dégénérescence glycogénique autour foyers de nécrose.

7.- Nécrose cellulaire

• Altération profonde de l'ensemble de la cellule: noyau, organites, cytoplasme. Phénomène irréversible etlétal.

• Aspects du noyau: pycnose, caryorrhexie, caryolyse.

• Organites: Atteinte élective de certains (gonflement mitochondrial de grande amplitude) ne mène pas toujours à nécrose totale (organite éliminé par cytolysosome = nécrose cytoplasmique focale).

• 2 types essentiels de nécrose:

  1. Nécrose de liquéfaction: Gonflement cellule, limites imprécises,cytoplasme trouble, caryorrhexie.

  2. Nécrose de coagulation: Condensation homogène acidophile cytoplasme, pycnose ou caryorrhexie.

• Peut être réponse immédiate ou phase de dégénérescence.

8.- Mort cellulaire

• Suppression de toute activité métabolique. Souvent aspect d'une cellule nécrosée.

• La mort cellulaire n'a pas toujours de substratum anatomique visible (cellule fixée peut paraître normale mais morte).

• Devenir de la cellule morte (schématiquement):

  • Autolyse: Éventualité la plus fréquente. Rupture équilibre enzymes cataboliques/anaboliques, avec prédominance cataboliques. Hydrolase lysosomales autodigèrent la cellule. Dispersion débris (corps tingibles).

  • Persistance sous forme de squelette: Équilibre physicochimique.

    • Momification (déshydratation/dessiccation).

    • Calcification (infiltration Ca carbonate et phosphate) (ex: épithéliome momifié et calcifié de Malherbe).

9.- Apoptose

• Définition: Forme de mort cellulaire programmée ("destinée à éliminer des cellules indésirables") par activation de gènes spécifiques.

• S'observe: Développement embryonnaire, homéostasie tissulaire, défense immunologique, agression cellulaire, vieillissement.

• Responsable de phénomènes physiologiques/pathologiques:

  • Destruction programmée de cellules embryonnaires.

  • Involution hormono-dépendante adulte (endomètre, follicules ovariens, glandes mammaires, prostate).

  • Perte cellulaire dans populations proliférantes (épithéliums, cryptes intestinales).

  • Mort cellulaire dans tumeurs (régression, croissance rapide).

  • Mort des polynucléaires neutrophilesen inflammation aiguë.

  • Mort des cellules immunitaires (lymphocytes B/T) après chute cytokines.

  • Mort cellulaire induite par cellules cytotoxiques T (rejet greffon).

  • Atrophie physiologique des parenchymes (obstruction canalaire).

  • Lésions cellulaires en viroses (hépatites virales: cellules de Councilman = cellules apoptotiques).

  • Mort de cellules suite à divers stimuli agressifs.

Aspects morphologiques de l'apoptose (certains visibles uniquement en ME):

1. Rétraction cellulaire: Cellule plus petite, cytoplasme dense, organites agglomérés.

2. Condensation de la chromatine: Caractère le plus remarquable.Chromatines agrégées en périphérie sous membrane nucléaire, masses denses. Noyau peut se fragmenter.

3. Formation des bulles cytoplasmiques et des corps d'apoptose: Cellules fragmentent en corps d'apoptose (limités par membrane, contiennent cytoplasme, organites agglomérés, fragments nucléaires).

4. Phagocytose des corps apoptotiques par cellules adjacentes ou macrophages.

• Au microscope (HE): Touche cellules isolées ou petits amas. Cellule apoptotique: Masse ronde/ovale de cytoplasme extrêmement éosinophile, fragments de chromatine nucléaire dense.

• Différence avec nécrose: L'apoptose n'entraîne pas d'inflammation.

Caractères biochimiques:

1. Hydrolyse des protéines: Activation des caspases (cystéine protéases). Caspases sous-tendent anomalies structurales (noyau, cytoplasme), activent endonucléases.

2. Pontage protéique: Activation de la transglutaminase -> protéines cytoplasmiques en amas liés de façon covalente -> corps d'apoptose.

3. Fracture de l'ADN: Enpetites parties (50-300 kb).

4. Dissociation internucléosomale de l'ADN en oligonucléosomes (180-200 base) par endonucléases dépendantes de Ca++/Mg++.

5. Reconnaissancepar le système phagocytaire: Les cellules apoptotiques expriment de la phosphatidylsérine (phospholipide) sur leur couche externe, et de la transpondine (glycoprotéine d'adhésion) surles corps d'apoptose. Permet reconnaissance précoce sans libération de pro-inflammatoires.

D.- Conséquences des lésions élémentaires des cellules sur les tissus et organes

• Lésions peu nombreuses/isolées: Peu de modification tissulaire/macroscopique.

• Lésions étendues: Remaniements tissulaires (procèdent des lésions cellulaires).

  1. Hypertrophie et Hyperplasie tissulaires

     1. Aspects morphologiques:

        • Augmentation du volume du tissu par: accroissement de volume de cellules ou de leur nombre, ou les deux.

        • Hyperplasie: Accroissement de volume par multiplication cellulaire.

        • Ex: Hypertrophie cardiaque, hyperplasie glandulaire de la prostate.

        • Distinction importante: Ne pas confondre avec tuméfactions par infiltration de liquides ou éléments anormaux(œdème, sang).

     2. Aspects étiopathogéniques et retentissements: Augmentation physiologique ou pathologique des échanges et activités.

        • Hypertrophie physiologique: Sujets sains (ex: muscles squelettiques enhyperactivité, utérus gravide, gonflement mammaire).

        • Hypertrophie adaptative: Organe creux dont musculature se contracte exagérément contre un obstacle (ex: hypertrophie cardiaque (sténose aortique), estomac (sténose pylore)). Myocytes s'allongent et s'épaississent.

        • Hypertrophie compensatrice: Concerne un organe pair (ex: rein hypertrophié si l'autre est absent/inactif) ou impair (ex: foie après ablation partielle).

        • Hypertrophiehormonale: Utérus gravide, gynécomastie (thérapie œstrogénique), Hyperplasie Glandulo-Kystique (HGK) de l'endomètre (thécome).

  2. Atrophie tissulaire

     1. Aspects morphologiques:

        • Diminution du volume du tissu ou organe par: diminution de volume de cellules ou de leur nombre.

        • Accompagné d'aplatissement des plis (organes creux) et plissement de la capsule (viscères).

        • Atrophie simple: Harmonieuse. Nécessite connaissance des poids/dimensions normaux.

        • Atrophie brune: Due à accumulation de lipofuscine.

     2. Aspects étiologiques:

        • Atrophie physiologique: Involution progressive (ex: thymus, atrophie sénile).

        • Atrophie vasculaire: Hypoxie par réduction de la vascularisation artérielle (≠ nécrose ischémique par arrêt brutal).

        • Atrophie d'inanition: Insuffisance d'apport nutritionnel (ex: cachexie des cancers).

        • Atrophie hormonale: Insuffisance de sécrétion hormonale (ex: atrophie de l'endomètre chez ménopausées).

        • Atrophie d'inactivité: Organes mis au repos (ex: muscles squelettiques).

  3. Métaplasie tissulaire: Transformation d'un tissu en un autre.

     • Ex: Épithélium cylindrique/transitionnel -> épithélium malpighien (col utérin, vessie). Métaplasie intestinale dela muqueuse gastrique.

  4. Dystrophie et dysplasie

     1. Dystrophie: Déformation de l'architecture normale suite à un trouble de la nutrition. Variations d'aspects, taille, agencements des cellules, avec phénomènes d'hyperplasie, métaplasie, dégénérescence. Souvent appelée métaplasie atypique. Pour certains, dystrophie cellulaire = dégénérescence.

        • Ex: Dystrophieépithéliale respiratoire chez fumeurs (hyperplasie, métaplasie malpighienne désorganisée, mitoses).

     2. Dysplasie: Au sens strict: Anomalie de structure/difformité par viciationde l'embryogenèse/organogenèse (trouble du développement). Au sens large: synonyme de dystrophie.

  5. Nécrose tissulaire: Aspects similaires à la nécrose cellulaire.

     1. Aspects morphologiques: Deux types.

        • Nécrose de liquéfaction (malacie): Zone tissulaire gris terne, pâteuse puis liquide, structures préexistantes disparues.

          • Ex: Nécrose ischémique du SNC, autolyse cadavérique.

        • Nécrose de coagulation (homogénéisation): Les fantômes des structures préexistantes sont reconnaissables.

     2. Aspects étiopathogéniques:

        • Cytostéatonécrose: Nécrose de liquéfaction du tissu adipeux.

        • Nécrose caséeuse (caséification): Nécrose de coagulation liée à infection tuberculeuse.

        • Nécrosehémorragique: Association nécrose de liquéfaction/coagulation + infiltration massive de sang.

        • Nécrose calcifiée: Calcification d'une vieille zone de nécrose (granules basophiles).

        • Nécrose gangreneuse: Combinaison nécroseischémique + infection germes divers.

CHAPITRE 3: LESIONS ÉLÉMENTAIRES DES ESPACES ET DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES

I.- DÉFINITION

A.- Limites

• Tracées par un ensemble de membranes (ex: vitrée/membrane basale dans le derme, membranes capillaires).

B.- Mailles

• Constituées par fibroblastes et fibrocytes entre lesquels circulent les substances intercellulaires.

C.- Connexions

• Se font avec les autres systèmes intercellulaires.

D.- Contenu

• Eau et électrolytes, puis la matrice intercellulaire proprement dite.

• Matrice intercellulaire:

  • Protéoglycanes et glycoprotéines (mucoprotéines comme acide hyaluronique): gels, nappes plus ou moins colorées (substances fondamentales ou non figurées).

  • Polypeptides sous forme de fibres (élastine): protéines fibreuses ou matérielfiguré.

E. Les Activités physiologiques et physiopathologiques des systèmes intercellulaires

• Classiquement commandées par deux ensembles de cellules:

  • Endothélium des capillaires sanguins: Contrôle quantité et qualité des liquides/substances.

  • Fibroblastes: Contrôle quantité des mucoprotéines.

• Étude: Procédés biochimiques (dosage substances), microscopie photonique et électronique (identification morphologique - histochimie).

II.- PATHOLOGIE DES LIQUIDES INTERCELLULAIRES

A.- Hyaline et Fibrinoïde

• N'ont pas de traduction macroscopique.

1.- Données morphologiques et biochimiques

1. Substance hyaline: Substances vitreuses, anhistes, homogènes, colorées en rouge-rosé par éosine/phloxine. Dite hyalinose ou hyalinisation.

   • Recouvre des phénomènes de nature différente (ex: dépôts compacts vieilles cicatrices, vieux foyers TBC, épaississement plèvre sur pleurésie chronique).

2. Substance fibrinoïde: Ressemble à la fibrine (structure filamenteuse, homogène ou granuleuse), coloration rouge vif par éosine/phloxine.

   • Recouvre des phénomènes différents: dépôts dans paroi petits vaisseaux/espaces intercellulaires (néphropathie aiguë, R.A.A., radiodermites).

   • Normal dans le placenta dès le début de la grossesse.

3. Hyalinose etfibrinoïde vasculaire: (Ex: néphropathie diabétique de Kimmelstiel et Wilson, néphroangiosclérose maligne).

4. Hyalinose et fibrinoïde des membranes basales épithéliales: (Ex: asthme).

5. Hyalinose et fibrinoïde des espaces intercellulaires: (Ex: Nodule d'Aschoff du rhumatisme, polyarthrite rhumatismale, pseudopolype du larynx).

2.- Signification

1. Origine sanguine: Produits traversent cellule endothéliale (pinocytose) ou passent entre elles (esp. intercellulaire).

2. Origine cellulaire: Cellules (plasmocytes) migrent et déversent protéines;fibroblastes accumulent glycoprotéines.

3. Origine pariétovasculaire: Dégradation des composants des parois vasculaires.

4. Rôles des fibres de collagène: Aspect morphologique traduit dépôt de matériel pathologique,non pas tuméfaction/dégénérescence/nécrose des fibres.

B.- Amyloïde

• Voir chapitre 7: Maladies Métaboliques.

III.- PATHOLOGIE DES SUBSTANCES FONDAMENTALES INTERCELLULAIRES

• Deux exemples sur les tendons:

  1. Rupture tendineuse ("rupture spontanée"): Survenue brutale, sans prodromes (sportifs, utilisateurs marteau-piqueur).

     • Lésions: Dilacération des fibres, dépolymérisation des substances intercellulaires (passent d'état compact à sol). Formation de lacunes et fragments de fibres nécrosées.

  2. Dégénérescence mucoïde: Tissu tendineux, parois gaines tendineuses, aponévroses, derme peuvent subir dégénérescence de substances intercellulaires.

     • Matériel mucoïde (blanchâtre, visqueux) s'accumule dans unecavité mal limitée.

     • Possède propriétés histochimiques des mucopolysaccharides acides et neutres.

     • Dégénérescence mucoïde kystique: Pseudokyste synovial, kyste mucoïde de la peau.

     • Autres: Myxœdème (grande insuffisance thyroïdienne), mucinose focale cutanée.

IV.- PATHOLOGIE DES FIBRES INTERCELLULAIRES

• Fibres: précollagènes/réticuline, collagènes (périodicité), élastiques.

  1. Fibre de Réticuline et de Collagène: Réticuline (préalable au collagène),se différencie par son argentaffinité au MO et isolement chaînes polypeptidiques.

     1. Lésions dégénératives: Collagène devient hypocolorable.

     2. Lésions productives

        1. Fibrose et Sclérose

           • Fibrose: Hyperplasie conjonctive, prolifération fibroblastes/fibrocytes, synthèse fibres decollagène.

           • Sclérose: Induration pathologique d'un tissu atteint de fibrose (souvent synonymes).

           • Microscopiquement: Tissus fibreux pauvres en vaisseaux/cellules, riches en fibrescollagènes/élastiques (fibrose collagène).

           • Variantes: fibrose fibroblastocollagénique (fibroblastes/histiocytes nombreux), fibrose vasculaire (vaisseaux nombreux).

           • Topographie:

             • Systématisée: Cantonnée dans la trame conjonctive.

             • Encapsulante: Renforce capsule organe ou entoure foyer lésionnel ("reflet glacé": foie glacé, périsplénite).

             • Disséquante ou mutilante: Remplace tissus détruits.

  2. Fibres Élastiques

     1. Lésions dégénératives

        1. Elastopathie dégénérative familiale

           1. Syndrome de Marfan: Héréditaire (autosomique dominant/récessif). Caractérisé par: membres longs/étroits (dolichosténomélie), doigts grêles (arachnodactylie), hypotonie musculaire, hyperlaxité ligamentaire, subluxation cristallin. Redoutable par atteinte de laparoi aortique ascendante.

              • Lésions: Tuméfaction, dégénérescence, rupture des lames élastiques de la média (dissociée, infiltrée de sang). Entraîne dilatation vasculaire, anévrisme disséquant.

           2. Syndrome d'Ehlers et Danlos: Dominant. Dystrophie élastique (fibres gonflées/rompues), dégénérescence/atrophie collagène, télangiectasies. Tableauclinique: hyperlaxité cutanée, hyperextensibilité articulaire, fragilité téguments.

           3. Pseudoxanthome élastique: Récessif. Petites élévations cutanées jaunâtres, peau épaissie/striée (côtés du cou). Fibres élastiques gonflées, fragmentées, parfois calcifiées. Désintégration de l'armature élastique (élastorrhéxis).

        2. Elastopathies dégénératives acquises

           1. Vergetures: Perte armature élastique téguments, dégénérescence/atrophie fibres de collagène derme. Stries violacées puis blanchâtres, parallèles.

              • Sites: abdomen ou ailleurs. Circonstances: dérèglement endocrinien (Cushing), corticoïdes, distension cutanée.

           2. Elastose sénile: Peau des régions découvertes (élastose solaire/actinique). Épiderme atrophié, téguments flétris, accumulation d'épaisses fibres (matériel élastique dégradé, transformation élacéinique du collagène).

           3. Elastose postradiothérapique.

     2. Lésions productives

     3. Elastose pulmonaire: Augmente avec l'âge.

     4. Fibro-élastose de l'endocarde: Hyper-élastigenèse sous-endocardique (nouveau-né, nourrisson, adultes avec maladies).

     5. Elastose des parois vasculaires.

CHAPITRE 4: LESIONS VASCULOSANGUINES ET TROUBLES CIRCULATOIRES

I.- ŒDÈME

• Constituants liquides: 70% du poids corporel (liquides intracellulaires et extracellulaires).

• Œdème: Accumulation anormale de liquides dans les espaces intercellulaires (infiltration œdémateuse).

A.- Aperçu morphologique

1.- Aspects microscopiques

• Liquide d'œdème: Nappes/coulées de substance homogène (parfois granuleuse), moins acidophile si pauvre en protéines.

• Dans les tissus: Se situe entre cellules et fibres, les éloigne (aspect dissocié/lâche).

• Poumon: S'accumule dans la lumière des alvéoles.

• Cerveau: Dans les fibres gliales et gaines périvasculaires.

2.- Aspects biochimiques

1. Exsudat: Liquides d'œdème riches en protéines et colloïdes. Densité: 1018-1020.

2. Transudat: Liquides d'œdème pauvres en protéines et colloïdes. Densité: inf. à 1015.

3.- Aspects macroscopiques

• Organes œdématiés: Tuméfiés, plus pâles, plus mous, augmentés de poids.

• À la coupe: Tranches de section laissent sourdre un liquide jaunâtre.

• Œdème des téguments: Gonflement (mal limité, parfois douloureux), "gardant le godet" (dépression persistante après pression digitale).

• Anasarque: Œdème généralisé.

• Transudat accumulé dans cavités:

  • Péricarde: Hydropéricarde.

  • Abdomen: Ascite.

  • Pleurale: Hydrothorax.

  • Vaginale testiculaire: Hydrocèle.

  • Articulaire: Hydrarthrose.

B.- Aspects évolutifs

• Œdèmes labiles (ex: Quincke, allergique).

• Œdèmes durables (prédominent en régions déclives).

• Généralement: Œdème disparaît avecsa cause, sans séquelles.

• Œdème chronique: Peut entraîner fibrose des tissus (induration, épaississement définitif, ex: derme/hypoderme).

• Œdème grave: Perturbations fonctionnelles sérieuses (hypoxie, troubles des échanges, troubles hématose en OAP).

II.- DÉSHYDRATATION

• Diminution pathologique des liquides de l'organisme, avec perturbations électrolytiques.

• Aspects morphologiques non caractéristiques au microscope (cellules épithéliales atrophiées/dégénératives, glandulaires non fonctionnelles).

• Macroscopie: Sécheresse des muqueuses/séreuses, consistance parcheminée de la peau, persistance du pli cutané.

III.- CONGESTION

• Congestion (hyperhémie): Excès de sang dans les vaisseaux dilatés d'un tissu/organe.

• Zone: Coloration rouge, s'efface sous pression.

• Lésion a priori réversible.

A.- Congestion active

• Apport exagéré de sang artériel (artères, artérioles, capillaires, parfois système veineux par anastomose).

• Œil nu: Tissus altérés rouge vif, parfois tuméfiés (œdème), élévation T° locale.

B.- Congestion passive

• Accumulation de sang par insuffisance de drainage veineux (capillaires, veinules, veines). Aussi appelée stagnation ou stase sanguine.

• Dilatation vasculaire passive: Facile à déceler au microscope.

• Accompagnée d'œdème et d'hémorragies interstitielles.

• Macroscopie: Coloration sombre, cyanotique, abaissement T° locale. Tuméfaction œdémateuse, suffusions hémorragiques. Liquide violacé/noirâtre s'écoule des tranches.

C.- Conséquences

• Élévation de la pression hydrostatique veinulaire et capillaire.

• Anoxie avec retentissement sur la nutrition des cellules.

D.- Exemples de congestion

1. Foie cardiaque: Viscère de congestion passive par insuffisance cardiaque droite/totale ou obstruction des veines sus-hépatiques(Bud-Chiari).

   • Stade début: Dégénérescence/nécrose centrolobulaires hépatocytes, dilatation sinusoïdes, hémorragies.

   • Stade avancé: Dégénérescence graisseuse zone médiolobulaire.

   • Stade encoreplus avancé: Nécrose/hémorragies majeure partie lobule; hépatocytes périportaux normaux ("foie interverti").

   • Anatomie: Hépatomégalie énorme, volume variable ("foieaccordéon").

   • Macroscopie: Tranches bigarrées rouge sombre, ocre, jaunâtres/grisâtres ("foie muscade").

   • Évolution: Peut rétrocéder; sinon, sclérose centrolobulaire extensive("cirrhose cardiaque" – pas une vraie cirrhose car pas de nodules).

2. Poumon cardiaque: Défaillance cardiaque gauche (rétrécissement/insuffisance mitrale) ou globale.

   • Poussée aiguë: Œdème aigu du poumon (inondation alvéoles par liquide séro-albumineux, parfois sanguinolent, expectoration rosée mousseuse).

   • Phase chronique: Stase sanguine diffuse,capillaires alvéolaires tortueux/turgescents. Hémorragies fréquentes. Liquide alvéolaire contient éléments lymphohistiocytaires et sidérophages ("cellules cardiaques").

   • Sclérose des cloisons alvéolaires, atrophie (emphysème), infarctus.

   • Macroscopie: Rouge sombre, lourd, plein, ressemble au foie.

IV.- OBSTRUCTION VASCULAIRE

• Répercussions variables, du maintien normal à la nécrose.

• Lésion oblitérante: Obstrue totalité de la lumière.

• Lésion sténosante: Rétrécit seulement la lumière.

• Obstacle anatomique peut être accompagné de spasme (sténosant -> oblitérant). Spasme prolongé = effet oblitérant.

A.- Caractères généraux

1.- Obstruction artérielle :Ischémie

• Ischémie: Arrêt complet de l'apport sanguin dans un territoire artériel. Ischémie relative: Diminution considérable mais non totale.

• Causes:

  • Altération primitive paroi artérielle (athérosclérose, artérite).

  • Atteinte lumière (thrombose, embolie).

  • Compression extrinsèque (tumeur).

  • Rarement fonctionnel: Dérivation sang artériel vers veineux (anastomose/anévrisme artérioveineux).

• Association de plusieurs lésions (athérosclérose + thrombose) n'est pas rare.

2.- Obstruction veineuse

• Oblitérante ou sténosante, gêne la circulation de retour.

• Causes: Thrombose (habituellement), puis compression (tumeur), inflammation (phlébite hypertrophique), malformation congénitale.

B.- Physiopathologie

1.- Disposition anatomique

1. Territoire vasculaire anastomotique: Sang contourne obstacle par anastomoses (ex: tube digestif).

2. Système vasculaire type terminal: Ischémie totale d'emblée, pas d'anastomoses (ex: Rein, cerveau).

3. Obstacle d'installation progressive: Anastomoses préexistantes s'agrandissent (circulation collatérale fonctionnelle) ou nouvelles se forment (circulation de suppléance).

   • 2 phases: Temporaire d'anoxie; Adaptation avec rétablissement débit.

2.- Métabolisme des cellules intéressées

• Besoins en O2 variables (tissu, repos/activité). Temps de résistance à l'anoxie:

  • SNC: 3 min (adulte), 5 min (enfant) -> nécrose immédiate, irréparable.

  • Myocarde: 20 min.

  • Foie:35 à 50 min (lésions réversibles).

  • Rein: 90 min (lésions irréversibles tubes proximaux).

  • Muqueuses gastro-intestinales: 6 heures.

  • Muscles striés: 6 à 12 heures.

  • Téguments: > 24 heures.

3.- Conditions de formation de l'obstruction

• Conséquences de l'obstruction vasculaire varient selon: totale/partielle, artérielle/veineuse, subite/progressive.

4.- Conséquences de l'ischémie

• C'est l'infarctus ou l'infarcissement.

V.- Hémorragie

• Écoulement de sang hors de l'appareil circulatoire. Peut être unique, localisée ou multiple, disséminée.

A.- Origine

• Artérielle: Jets de sang rouge, rythmé par lepouls.

• Veineuse: Régulière, sang foncé.

• Capillaire: Punctiforme ou en nappe.

B.- Hémostase ou Arrêt de l'hémorragie

• Succession de phénomènes:

  1. Réactions pariétales vasculaires:

     • Rétraction élastique (plus efficace pour artère).

     • Vasoconstriction par sécrétion locale d'adrénaline.

  2. Adhésion plaquettes à la paroi, suivie d'agrégation et désintégration dans filaments de fibrine -> clou hémostatique (plaquettaire ou thrombus blanc).

C.-Topographie de l'hémorragie

1.- Terminologie

• Hémorragie externe: Sang éliminé à l'extérieur.

• Hémorragie interne: Sang accumulé dans l'organisme. Hémorragie interstitielle: Sang infiltre les tissus.

1. Hémorragie extériorisée ou externe:

   • Epistaxis: Hémorragie des muqueuses nasales.

   • Hémoptysie: Expectoration de sang.

   • Hématurie: Émission d'urines sanguinolantes.

   • Hématémèse: Vomissement sanglant.

   • Melæna: Émissionde matières fécales noires (sang digéré).

   • Ménorragie: Écoulement menstruel de durée et abondance exagérées.

   • Métrorragie: Hémorragie génitale en dehors des règles.

2. Hémorragies internes: Superficielles ou profondes, peuvent passer inaperçues.

   • Ecchymose: Infiltration sanguine diffuse et superficielle (peau, muqueuses, séreuses).

   • Hématome: Collection sanguine circonscrite (tissu compact, région clivable) (ex: intracérébral).

   • Hémopéricarde, hémopéritoine, hémothorax: Épanchement sanguin dans la cavité séreuse correspondante.

   • Hémarthrose: Épanchement sanguin dans une articulation.

   • Hématocèle: Épanchement sanguin dans la vaginale testiculaire.

   • Purpura: Hémorragies dermiquesmultiples, disséminées.

   • Pétéchies: Petites taches de purpura (taille piqûre de puce à lentille).

   • Vibices: Taches hémorragiques allongées ("coup de fouet").

D.- Aperçu morphologique

• Toute hémorragie implique lésion pariétale de l'appareil circulatoire. Si interne, foyer hémorragique.

1.- Lésion pariétale

1. Rupture:

   • Traumatique (le plus souvent).

   • Spontanée (exceptionnelle,ex: poussée hypertensive, hémorragies conjonctives enfants coqueluche).

   • Favorisée par lésion préexistante (athérome, anévrisme, envahissements cancéreux, varices, inflammation nécrosante, ulcération biochimique, TBC,anévrisme disséquant).

2. Érythrodiapédèse: Passage direct des GR à travers une paroi vasculaire non rompue (réseau capillaire).

   • Perturbations perméabilité endothéliale: Congestion passive, hypoxie, avitaminoses (C, P), substances toxiques, toxines microbiennes (méningocoque, streptocoque), troubles immunologiques.

   • Peut être brutale, étendue variable. Explique le purpura.

2.- Foyer hémorragique

• Sang conserve structure uniquement dans l'appareil circulatoire et à l'abri d'un endothélium normal.

1. Aspects microscopiques:

   • Début: Infiltration extravasculaire de GR, dépôt inconstant de filaments de fibrine.

   • Tissus: Normaux, détruits ou dissociés par pression sanguine/agent causal.

   • Lyse des GR (précoce): Tuméfaction, perte coloration, phagocytose (3-5 jours).

   • Libération d'hémoglobine (HB) -> dégradation en hémosidérine (pigment brunâtre).

   • Après 15e jour: Grains d'hémosidérine imprègnent interstices conjonctifs, persiste longtemps.

   • Pigment repris par macrophages ("sidérophages" ou "hémosidérophages").

   • Normalement, foyer disparaît sans trace. S'il y a dégâts tissulaires: granulome inflammatoire de résorption puis fibrose. Tissu fibreux teinté d'hémosidérine/calcifié = stigmate indélébile.

2. Aspects macroscopiques:

   • Forme/volume varient, limites souvent imprécises.

   • Sang extravasé chemine dans tissu conjonctif lâche, le long des gaines vasculo-nerveuses, selon la déclivité.

   • Couleur foyer superficiel change avec le temps (phases de dégradation HB): rouge-bleuâtre -> violacé -> verdâtre -> jaune-grisâtre.

   • Exception: Hémorragie conjonctive oculaire reste rouge vif.

   • Accumulation hémosidérine -> teinte jaune-brunâtre persistante ("xanthochromique").

3. Aspects évolutifs:

   • Hématome enkysté: Granulome inflammatoire sclérosé, sang non résorbé, entouré couche fibreuse. Contenu peut rester liquide, virer au brun-noirâtre, jaunâtre ou devenir incolore.

   • Nodule sclérocalcaire: Évolution originale petitfoyer hémorragique. Pigment ferreux + sels calcaires imprègnent fibres (aspect filaments mycéliens). Nodule jaune chamois, dans rates congestives (exemple).

E.- Corrélations anatomocliniques

1.- Répercussions générales et locales

• Gravité dépend de: quantité de sang perdue, rapidité, répétition.

  1. Anémie normochrome: Par perte de masse globulaire.

  2. Compression: Hémorragie volumineuse comprime organes voisins (ex: hématome intracérébral, hémorragies méningées).

  3. Valeur diagnostique: Purpura (maladie coagulation, plaquettes, endothélium capillaire, infectieuse, allergique). Hémopéritoine (rupture rate, grossesse extra-utérine).

2.- Hémorragie et affections générales

• Diverses affections générales -> hémorragies spontanées ou provoquées par agression minime.

• Classées en: coagulopathies, thrombopathies, vasculopathies.

• Coagulopathies: Carences congénitales ou acquises de facteurs de coagulation (empêche formation caillot).

  1. Hémophilie: Déficit facteurs VIII (A) ou IX (B). Maladie récessive liée au sexe (chromosome X), transmet par femmes saines, touche hommes.

     • Début: Âge des premiers pas à adulte.

     • Signes: Hémorragies partout avec traumatisme minime (hématomes, hémarthrose).

     • Autres: Hypoprothrombinémie, afibrinogénémie/hypofibrinogénémie (foie synthétise fibrinogène; insuffisance hépatique -> hémorragies graves).

  2. Fibrinolyse aiguë primitive: Activation anormale plasmine/fibrinolysine (dégrade fibrine/fibrinogène, facteurs V et VIII).

VI.- Thrombose

• Thrombose: Formation d'un caillot (thrombus) dans la lumière de l'appareil circulatoire.

A.- Caractères généraux

• Normalement, sang liquide. Coagulation participe à l'arrêt de l'hémorragie, mais coagulation anormale (thrombose) est dangereuse.

• Thrombose peut se produire partout: artériel, veineux, capillaire, cardiaque.

• Thrombus oblitérant/occlusif: Obstrue totalement la lumière.

• Thrombus pariétal/mural: Rétrécit la lumière, se voit en zones de circulation rapide.

1.- Aperçu morphologique

• Variétés structurales du thrombus: Récemment formé: feutrage de filaments de fibrine + éléments figurés. Variétés dépendent abondance/répartition éléments.

  1. Thrombus rouge: Peu courant. Caillot de coagulation massive (fibrine, GR, GB, plaquettes). Ressemble à sang coagulé in vitro.

     • Circonstances: Thromboses hémorroïdaires, veineuses.

• Thrombus blanc: Structure de clou hémostatique (agrégat plaquettes + filaments fibrine + leucocytes). Plaques se désagrègent rapidement. Petite taille, translucide, visqueux, très adhérent.

• Thrombus mixte: Le plus fréquent. Consistance ferme, friable. 3 zones:

  • Tête: Agrégat blanchâtre de plaquettes, adhère intimement à paroi.

  • Corps: Bandes blanches et rouges alternées (lignes oucrêtes de Zahn). Blanches = agrégation plaquettes (perpendiculaires à paroi dans oblitérant, parallèles dans pariétal). Rouges = coagulum fibrinocruorique.

  • Queue: Caillot de coagulation massive (rougeâtre, homogène). Friable, peu adhérente, flotte, se détache facilement.

• Coagulation agonique et post-mortem: À distinguer d'un thrombus in vivo.

  • Caillot agonique: Rouge, strié de blanc (sans lignes de Zahn). Ressemble à coagulation massive.

  • Caillot post-mortem: Comparable à agonique, parfois bicolore (couche profonde rouge GR, couche superficielle blanc-jaunâtre plasma "graisse de poulet"). Dueà sédimentation GR.

  • Différence thrombus/caillot agonique/post-mortem: Thrombus est friable, adhérent, souvent oblitérant; caillot agonique/post-mortem est élastique, non adhérent, diamètre < auvaisseau.

2 Evolution

1. Organisation: Thrombus subit une organisation fibreuse (comme inflammation). Envahi par histiocytes/fibroblastes. Sang résorbé (histiocytes -> sidérophages). Fibres réticulaires et capillaires sanguins apparaissent (parallèles axe vaisseau).

   • Si oblitérant: Masse conjonctivo-vasculaire remplit lumière, oblitération définitive.

   • Si partiel: Masse bombe sous forme de placard, réendothélialisé.

   • Thrombosthénine (protéine plaquettaire): Thrombus oblitérant peut se rétracter et devenir pariétal.

   • Néovaisseaux peuvent s'anastomoser, permettant passage sang (rare).

   • Thrombus organisé peut s'imprégner de sels calcaires, s'ossifier -> Phlébolithe (veines thrombosées).

2. Ramollissement puriforme: Leucocytes se désintègrent, libèrent enzymes qui liquéfient fibrine. Liquéfaction s'étend. Thrombus ramolli devient très fragile, se désintègre ou sedétache.

3. Ramollissement purulent: Secondaire à infection du thrombus.

4. Mobilisation: Thrombus peut se détacher (tout ou partie) et se fixer ailleurs = embolie thrombotique. Thrombus mobilisé = embole.

5. Thrombolyse: Lyse de la fibrine par la plasmine. Peut être suscitée par thérapeutique (activateurs plasminogène).

B.- Aperçu physiopathologique

1.- Facteurs de thrombose

• 3 facteurs thrombogènes principaux:

• Altération de l'endothélium: Mécanique, anoxie, radiations, toxines, produits chimiques. Conséquence: Adhésion des plaquettes.

• Hypercoagulabilité sanguine: Hyperactivation procoagulants, carence anticoagulants, non-destruction de procoagulants activés.

  • Foyers de nécrose, tissus néoplasiques produisent substances thrombogènes.

• Perturbation de la dynamique circulatoire

  • Stase sanguine.

  • Turbulences (bifurcations, abouchementvaisseau, obstacles pariétaux non occlusifs comme plaque athéromateuse, thrombus pariétal, végétation valvulaire).

• Modes de développement du thrombus

  • Peut être: Stase sanguine + manque élimination facteurs actifs coagulation (rare).

  • Règle générale: Acte 1er = adhésion immédiate et réversible des plaquettes sur altération endothéliale.

    • Altération superficielle: Nécessite facteur de Willebrand (déficit -> syndrome hémorragique, surtout muqueuses).

    • Altération profonde (tissu conjonctif): Adhésion liée àperturbations mouillabilité/charges électriques.

  • Agrégation plaquettaire: D'abord réversible (ébauche clou), puis irréversible sous thrombine.

    • Plaquettes subissent "métamorphose visqueuse" (gonflent, perdent contour, se désagrègent), libèrent phospholipide plaquettaire (3FP) (indispensable voie endogène coagulation).

    • Thrombine accélère lyse plaquettaire. Fibrine assure étanchéité/stabilisation.

    • Ainsi se forment clou hémostatique (thrombus blanc) et tête du thrombus mixte.

    • Sur face libre thrombus blanc: Modifications courant sanguin -> dépôt de sangcoagulé en bande rouge fibrinocruorique.

    • Nouvelles plaquettes s'accolent -> bande blanche fibrinoplaquettaire. Succession -> extension thrombose, corps zébré du thrombus mixte.

C.- Corrélations anatomocliniques

1.- Affections et périodes thrombogènes

1. Périodes post-opératoires et post-partum: Associent facteurs thrombogènes veineux (geste chirurgical, traumatisme, hémorragie, choc, immobilisation, stase, libération produits désintégration tissulaire).

2. Athéromatose: Lèse l'intima artérielle, plaques, rétrécissements. Deux conditions favorables: altération endothéliale et turbulences du sang.

3. Cardiopathies: Thromboses fréquentes (insuffisance cardiaque: alitement, ralentissement circulatoire, stase veineuse, hémoconcentration, polyglobulie).

   • Valvulopathies: Thromboses des auricules/oreillettes.

   • Endocardites: Thromboses sur valvules lésées.

4. Maladie cancéreuse: Thromboses veineuses fréquentes (surtout tumeur viscérale: gastrique, pancréatique).

5. Varices des membres inférieurs: Causes/conséquences de stase sanguine, donc thrombogènes (immunisation, opération, accouchement).

2.- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

• Caractérisée par:

  • Formation de caillots sanguins disséminés (microthrombose) dans petits vaisseaux.

  • Épuisement des facteurs de la coagulation.

  • Fibrinolyse secondaire avec hémorragies.

• Aspects microscopiques:

  • Thrombi: Dans artérioles, veinules, capillaires. Difficiles à trouver à cause fibrinolyse.

  • Aspect varie de microthrombus mixte à microthrombus hyalin.

  • Sites: Rein (artérioles afférentes, anses capillaires glomérulaires), peau, poumons, surrénale, rate, foie, tube digestif.

  • Associé à infiltration hémorragique des tissus.

• Aspects macroscopiques:

  • Thrombi non visibles à l'œil nu. Signés par hémorragies et nécroses.

  • Hémorragies: Superficielles/profondes, purpura cutanéo-muqueux (parfois nécrotique), atteinte viscérale.

• Aspects étiopathogéniques etretentissement clinique:

  • Mécanismes complexes. Nécessite: Stase sanguine et activation système coagulation (non-élimination facteurs activés par SPM).

  • Formation multiples microthrombi -> consommation plaquettes/facteurs coagulation -> effondrement taux sanguin (coagulopathie de consommation).

  • Rupture équilibre procoagulants/anticoagulants -> hémorragies.

  • 3 phases successives:

    • Hypercoagulabilité cliniquement muette (formation thrombi).

    • Hypercoagulabilité avec hémorragies.

    • Fibrinolyse avec accentuation lésions hémorragiques.

  • Corresp. biologique:

    • Phase transitoire: Hyperfibrinogénémie, hyperactivité facteurs V et VIII.

    • Phase de diminution: Hypoplaquettose, hypofibrinogénémie, hypoactivité facteurs II, V, VIII, XIII.

    • Phase caractéristique: Présence de "complexes solubles de la fibrinolyse" (produits dégradation fibrinogène, monomères fibrine).

VII.- EMBOLIE

• Embolie: Transport d'un corps étranger dans le torrent circulatoire et son arrêt dans un vaisseau (oblitération).

• Corps étranger = "embole ou embolus".

A.- Caractères généraux

• Tout corps étranger non dissous/soluble dans le sang peut être un embole (massif, granuleux, gazeux, liquide en suspension).

• Peut être unique ou multiple.

• Majorité des emboles sont endogènes(thrombus (90%), athéromateux, bulles de gaz, lipides).

• Emboles exogènes rares (pathogènes, matériels funiques, contenus kystes hydatiques).

• Accidentels: air (blessure grosse veine), fragment cathéter.

• Vagabondage cellulaire: Passage cellules normales/pathologiques dans le sang (cellules trophoblatiques, fragments endomètre -> endométriose).

1.- Voies de cheminement

• Règle générale: Embolie directe (embole suit cours normal du sang).

  • Ex: Thrombus de veine surale -> VCI -> OD -> VD -> Artère Pulmonaire.

  • Embole Gde circulation -> artères petite circulation. Embole syst. cardio-artériel Gde circulation -> artères Gde circulation.

• Embolie paradoxale (rare): Embole quitte veine Gde circulation pour oblitérer artère Gde circulation. Possible s'il existe court-circuit (malformation cardiaque: CIA, CIV; ou fistule veino-artérielle).

• Embolie rétrograde (rare, contestée): Renversement momentané flux Gde circulation (effort intense), embole pelvien remonte VCI.

2.- Conséquences

1. Mécaniques: Les mêmes que toute obstruction artérielle ou veineuse (de l'absence de lésion à la nécrose ischémique).

2. Physiopathologiques: Redoutables par la brutalité du phénomène.

   • Spasme intense renforce occlusion. Peut causer mort subite.

   • Manifestations cliniques: Angoisse, énervement, lipothymie.

3. Thrombogènes: Tout embole qui ne tue pas met en branle mécanisme de thrombose secondaire là où ilest bloqué.

   • Embole originel reste reconnaissable si matériel ≠ sanguin ou non résorbable.

4. Évolutives locales: Tiennent à la nature de l'embole.

   1. Embole septique: Thrombus fibrinocruorique hébergeant germes pathogènes. Cause abcès métastatiques.

   2. Embole cancéreux: Cellules cancéreuses en amas. Cause métastase.

B.- Corrélations anatomocliniques

1.- Thrombo-embolie (embolie tout court)

1. Origine veineuse(la plus courante): Thrombus mobilisé, obstrue tronc commun AP -> mort subite.

   • Nécropsie: Agglomérat de longs cylindres thrombotiques recroquevillés dans AP.

2. Origine cardiaque ou artérielle: Plus rare.

2.- Embolie athéromateuse

1. Par détachement d'un thrombus formé sur une plaque d'athérome.

2. Par détachement de bouillie athéromateuse d'une plaque ulcérée.

3.- Embolie gazeuse

• Introduction massive d'air/gaz dans vaisseau sanguin, ou apparition bulles gazeuses capillaires.

• Petite quantité d'air IV inoffensive.

• Aspect microscopique: Embole gazeux difficilement identifiable (espacevide de sang).

• Aspect macroscopique: F.O. (petits emboles dans vaisseaux rétiniens). Bulles gazeuses s'accumulent dans cavités cardiaques (droite) -> sang spumeux. Nécropsie:ouverture sous l'eau.

• Aspects étiopathogéniques et retentissement clinique:

  • 1er groupe: Entrée d'air massive accidentelle (traumatisme, acte médicochirurgical: thoracique, intracrânien).Press. négative inspiration favorise asp. air IV.

    • Embolies artérielles: Air dans veines pulmonaires -> cœur gauche -> aorte et branches.

    • Clinique: Choc inopiné, mort subite. Décès rapide formeveineuse (décompensation cardiaque), ischémie SNC forme artérielle.

  • 2e groupe: Accidents de décompression. Gaz dissous dans sang/tissus se libèrent en bulles d'air (descente pression ambiante rapide).

    • CO2, O2 se redissolvent vite. Bulles d'azote (N2) persistent, oblitèrent petits vaisseaux (ex: os spongieux épiphyses, SNC -> nécrose ischémique, démyélinisation).

    • Au contact air, sang coagule -> CIVD peut compliquer.

4.- Embolie graisseuse

• Sujets traumatisés,polyfracturés. Rencontre groupes cellules adipeuses, lambeaux moelle osseuse, gouttelettes lipides libres dans artères pulmonaires ou gde circulation (cerveau, rein, téguments, œil).

• Deux ordres de phénomènes:

  • Emboles graisseux latents (cellulaires/libres) sans remaniement circulatoire.

  • Syndrome d'embolie graisseuse avec lésions tissulaires disséminées, troubles biologiques, perturbations métabolisme lipidique.

• Aspects microscopiques:

  • Identification adipocytes/moelle hématopoïétique (parfois spicule osseux) dans lumière vaisseau.

  • Emboles graisseux: espaces vides, sphériques/allongés, dilatent légèrement vaisseau, tassement GR sur endothélium.

  • Diagnostic: Colorations spécifiques des lipides (Soudan III, rouge écarlate, acide osmique).

  • Syndrome: Cellules endothéliales dégénératives (proximité emboles), exsudats œdémateux, hémorragies, microthromboses fibrineuses, infiltrats histiocytaires.

• Aspects macroscopiques:

  • Rien de spécifique à l'œil nu. Hémorragies punctiformes ou en nappes.

  • Localisations évocatrices: pétéchies sous-conjonctives (signe d'alarme), exsudats hémorragiques/blanchâtres au F.O. (démyélinisation rétine), purpura thoraco-cervical sup. (tardif).

• Aspectsétiopathogéniques et retentissement clinique:

  • Intervalle libre: Plusieurs heures à 2-3 jours entre agression et syndrome.

  • Syndrome clinique: Fièvre brutale, grande détresse cardiorespiratoire, éruptionpurpurique, atteinte neuropsychique (céphalée, agitation, torpeur, hallucination).

  • Agent causal (>80%): Polyfractures (surtout diaphyse os longs, fémur).

  • Autres causes: IntroductionIV substances huileuses (avortement, lymphographie, injection IM, perfusion émulsion lipidique), brûlures étendues, infection panicule adipeux, stéatose hépatique (alcoolique, toxique).

• Physiopathologie:

  • Obstruction vasculaire (pulmonaire) responsable. Si massive/multifocale/répétée.

  • Ne peut expliquer l'intervalle libre et passageemboles lipidiques du syst. artériel pulmonaire vers Gde circulation, causant lésions multiples.

  • Hypothèse actuelle: Bouleversement brutal et profond du métabolisme des lipides.

5.- Embolie amniotique

• 1/25000-30000 accouchements. Liquide amniotique passe dans circulation veineuse maternelle (rupture membranes, contractions utérines, obstacle écoulement vaginal).

• Débris (lanugo, cellules malpighiennes, sébum, mucus) se logent dans vaisseaux pulmonaires.

• Thromboplastine contenue dans liquide active facteurs coagulation (épuisement).

• Plus redoutable par effets biochimiques quepar oblitération vasculaire. Mène à coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

VIII.- Infarctus, Infarcissement, Apoplexie

A.- Définitions

• Infarctus: Foyer viscéral circonscrit de nécrose ischémique après oblitération artérielle.

  • Infarctus blancs (anémiques): Tissus démunis de sang.

  • Infarctusrouges (hémorragiques): Tissus gorgés de sang.

• Infarcissement: Foyer viscéral de nécrose hémorragique après oblitération veineuse (artère correspondante non oblitérée).

• Apoplexie: Perturbation (stupeur) réseau circulatoire (viscéral, périviscéral, pluriviscéral) -> hémorragie par érythrodiapédèse et nécrose secondaire, sans oblitération vasculaire. Par extension, zone de nécrose hémorragique.

B.- Aperçu morphologique et évolutif

1.- Infarctus blanc

• Lieux d'élection: Rein, rate, cerveau, myocarde (organes à tissus denses, irrigués par système artériel terminal).

• Occlusion artérielle (tronc principal ou branches). Plusieurs infarctus possibles. Retour veineux respecté.

• Aspects microscopiques (forme typique, période d'état):

  • Région centrale de nécrose de coagulation: Architecture tissulaire conservée, cellules cytoplasme homogène oxyphile, noyau pycnotique.

  • Liséré périphérique: Tissus non nécrosés, œdémateux, congestifs, infiltrés (polynucléaires, histiocytes, macrophages).

  • Bande externe: Simplement congestive (vasodilatation s'atténue).

• Aspects macroscopiques:

  • Région centrale de nécrose blanc-jaunâtre, consistante, saillant. Forme, volume, limites nettes correspondent au territoire vasculaire. Triangle à sommethilaire (rein), contours quadrangulaires/polycycliques (rate).

  • Mince liséré gris clair périphérique (tissus infiltrés).

  • Bande congestive externe (rouge violacé).

• Aspects évolutifs et physiopathologiques:

  • Début: Ischémie (rien décelable MO/macro à 4-12h). ME révèle altérations cellulaires (gonflement mitochondrial, dilatation RE, etc.).

  • Évolution: S'apparente à inflammation (afflux liquide œdème, polynucléaires, histiocytes dans liséré, vasodilatation).

  • Leucocytes envahissent tissus nécrosés -> destruction/résorption parferments protéolytiques et phagocytose.

  • Lent. Portions désintégrées remplacées par tissu conjonctif (moins abondant).

  • Infarctus vieilli: Zone amincie/rétractée de sclérose cicatricielle blanchâtre, dure, desséchée.

  • Variante: Ischémie tissulaire cérébrale -> nécrose de liquéfaction (ramollissement cérébral).

  • Résorption peutlaisser cavité kystique résiduelle, cernée de fibrose.

  • Infection infarctus -> infarctus suppuré.

2.- Infarctus rouge

• Lieux d'élection: Organes creux à tissus lâches (poumon, intestins).

• Occlusion artérielle, s'accompagne de perturbations dans réseau veineux.

• Microscopie (une fois constitué): 3 parties moins stéréotypées que le blanc.

  • Zone centrale de nécrose hémorragique (contours alvéoles pulmonaires reconnaissables).

  • Liséré périphérique: Parenchyme pulmonaire (alvéoles remplies liquide œdème, polynucléaires, histiocytes, sans être désintégrées - "alvéolite oedémateuse et fibrino-leucocytaire").

  • Bande externe: Simplement congestive.

• Macroscopie:

  • Tissu gorgé de sang noirâtre, induré. Limites précises (quadrangulaires/triangulaires). Base vers plèvre,sommet hilaire (artère oblitérée).

  • Liséré périphérique souvent masqué par hémorragie.

• Aspects évolutifs et physiopathologiques:

  • Début: Brève période d'ischémie totale, pâle, sec. Puis rapidement congestion intense et inondation hémorragique avec nécrose.

  • Par la suite: Réaction inflammatoire, désertion, cicatrisation (similaire à infarctus blanc), mais tissus de sclérose cicatricielle peuvent conserver pigments hémosidérine (bruns).

  • L'afflux de sang secondaire (dans territoire d'artère principale oblitérée) s'explique par:

    • Voie des artères collatérales (temporairement imperméables/insuffisantes).

    • Reflux veineux dans tissus ischémiques (occlusion artérielle -> aspiration sanguine rétrograde).

    • Gêne à l'écoulement veineux, blocus circulation de retour.

    • Nouvel accès sang artériel dans région proximale d'infarctus blanc (spasme levé, embole mobilisé).

    • Perturbations hémodynamiques complexes/successives.

    • Obstruction artérielle -> nécrose exsangue + vasoconstriction réflexe artériolaire-> vasodilatation réflexe par anoxie + reflux sang veineux + inondation sanguine à travers paroi nécrosée des capillaires.

  • Un infarctus peut passer par un stade exsangue très transitoire avant de devenir rouge. Peut être d'emblée rouge(poumon des sujets en stase cardiaque).

  • Infarctus rouge du poumon: Due à double système artériel. Inondation sanguine = combinaison phénomènes (perturbations hémorragiques, anastomoses artério-artérielles et artérioveineuses s'ouvrant, anastomoses artère bronchique-veine pulmonaire projetant sang sous pression).

3.- Infarcissement hémorragique

• Affected: Poumons, rein, rate (par thrombose veineuse, surtout chez cardiaques). Intestin grêle (thrombose mésentérique), surrénale (thrombose veine surrénalienne).

• Aspects microscopiques, macroscopiques et évolutifs: Similaires à infarctus rouge, mais contours moins tranchés, dominance œdème, hémorragie, congestion passive (teinte très violacée) signant l'obstruction veineuse.

• Diagnostic difficile. Certains pays abandonnent le terme infarcissement au profit d'infarctus rouge.

4.- Apoplexie

• Organes atteints: Viscères digestifs, sphère génitale, occasionnellement cerveau et glandes endocrines.

• Caractérisée par hémorragie (érythrodiapédèse) et nécrose tissulaire sans oblitération vasculaire.

• Suffusions hémorragiques, exsudation œdémateuse, lésions de nécrose diffusent sans limites nettes.

• Évolution: Identique à foyer de nécrose hémorragique. Tendance à l'enkystement des foyers, surtout s'ils sont petits.

C.- Corrélations anatomocliniques

1.- Répercussion générale

• Petits infarctus peuvent être inaperçus.

• Autres infarctus: Douleur subite (irradiée ounon), avec/sans choc.

• Mort subite/immédiate: Choc irréversible, insuffisance fonctionnelle aiguë (infarctus du myocarde).

• Mort différée: Insuffisance fonctionnelle progressive (insuffisance rénale grave des infarctus du rein).

• Topographie/étendue nécrose commandent clinique et risque vital.

• Ex: Dyspnée/hémoptysie (infarctus pulmonaire), onde ECG anormale, chute tensionnelle, troubles rythme (infarctus du myocarde).

2.- Répercussions locales

• Nécrose ischémique (étendue, récidives): Responsable de déformations, atrophie, destruction partielle/totale d'organes.

• Peut conduire à rupture d'un organe (cœur (hémopéricarde), rate (hémopéritoine), intestin (perforation)).

• Suscite altérations de voisinage utiles au diagnostic (péricardite/infarctus du myocarde, pleurite/infarctus pulmonaire).

IX.- Choc

• Choc: État de défaillance circulatoire aiguë -> mauvaise irrigation sanguine tissus -> anoxie cellulaire.

A.- Aperçu physiopathologique

• Perturbations hémodynamiques et métaboliques complexes.

1.- Facteurs étiologiques

• Hémorragie rapide/abondante.

• Traumatisme (souvent compliquéd'hémorragie).

• Intervention chirurgicale/acte obstétrical.

• Choc cardiaque (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire grave).

• Infection.

• Déshydratation (grands brûlés, vomissements, diarrhée).

• Toxine, insuffisance endocrinienne.

2.- Réduction du volume sanguin

• Tous les facteurs réduisent le volume sanguin selon différentes modalités.

• Diminution duretour veineux:

  • Choc hypovolémique: Diminution réelle/absolue du volume sanguin (hémorragie, perte liquidienne).

  • Diminution apparente/relative: Séquestration/croupissement du sang (vasoconstriction, vasodilatation intense avec stase).

• Diminution du débit cardiaque gauche: Primitive ou secondaire.

  • Primitive: Choc cardiogénique (infarctus du myocarde, tamponnade).

  • Secondaire: Réduction marquée du retour veineux au cœur droit, altérations métaboliques/toxiques du choc.

• Anoxie et cercle vicieux:

  • Aboutissement: Gêne à l'irrigation normale des tissus (perfusion tissulaire).

  • Conséquence: Anoxie/hypoxie rapide (le mot-clé du choc).

  • Anoxie ->bouleversements métaboliques: Production substances toxiques; passage oxydation -> glycolyse anaérobie (résidus lactiques/pyruviques); catabolisme protéines augmenté; acidose métabolique.

  • Anoxie peut induire réflexe: Vasoconstriction -> vasodilatation avec stase. Exagère stase, amplifie séquestration sanguine périphérique, aggrave difficultés retour veineux.

  • Produits anormaux: Lésent endothélium capillaires -> modification perméabilité, extravasation sanguine, déséquilibre liquidien/électrolytique, dérèglement échanges.

  • Produits anormaux ont effets à distance: Rein, cerveau, surtout myocarde (amplifient défaillance cardiaque gauche).

  • Anoxie accentue la double diminution (retour veineuxet débit cardiaque) -> cercles vicieux du choc.

B.- Aperçu morphologique et évolutif

• Aspects de souffrance/dégénérescence cellulaire dans nombreux tissus (chocs cliniques/expérimentaux, MO/ME).

• Lésions diffuses d'œdème, hémorragie, microthrombose. Amas d'hématies bloqués dans capillaires/veinules dilatées.

• Foyers de nécrose parsèment les organes irrigués parsinusoïdes.

  • Dans le foie de choc: Centro-lobulaires, fines marbrures jaunâtres ("là où les possibilités de circulation collatérale sont limitées").

  • Dans le poumon de choc: Allure d'apoplexie.

  • Dans l'estomac et l'intestin de choc: Petits placards rouges, exulcérations hémorragiques de la muqueuse ("ulcérations du stress").

  • Dans le rein de choc: Nécrose tubulaire aiguë (rupture membrane basale tubes, œdème interstitiel).

    • Cellule épithéliale: Gonflement/éclatement mitochondries, vésiculation/désorganisation RE.Dégénère, se tuméfie, se charge de graisse, nécrose, desquame.

    • Lumière tubes: Cylindres grumeleux, pigmentés, brunâtres/oxyphiles (hémoglobine désintégrée, débris cellulaires).

    • Lésions: Segmentaires mais non systématisées. Focales, épargnent glomérules (sauf nécrose corticale).

• Macroscopie: Cortex pâle/hypertrophié (œdème)vs pyramides brun-rouge (pigment).

• Tubulopathie aiguë (insuffisance rénale aiguë, oligoanurie): Peut guérir (cellules épargnées mitose, régénération).

C.- Corrélations anatomocliniques

• Clinique: Froideur/pâleur ou cyanose téguments; sudation excessive (excitation sympathique); pouls rapide et filant; hypotension artérielle; hyperventilation; lipothymie/perte de connaissance.

CHAPITRE 5: INFLAMMATION

I.- DÉFINITION

• Inflammation: Ensemble des réactions de l'organisme (tissulaires, humorales, locales, générales) à toute agression perturbant son équilibre biologique. Suited'événements ordonnés.

• 3 buts: Neutraliser, limiter, réparer.

• Réaction locale au début, peut se généraliser.

• Celse (1er siècle): Tétrade classique:rubor, tumor, calor, dolor.

• Galien/Virchow: Ajout du 5ème signe: functio lesae (trouble fonctionnel ou impotence).

• L'inflammation est une inflammation physiologique ou une inflammation-maladie.

II.- ÉTIOLOGIE: AGENTS PHLOGOGÈNES

• Agents phlogogènes: Tous agents altérant l'intégrité de l'organisme et déclenchant inflammation. ("phlogos" = feu -> rougeur, chaleur).

A.- Agents phlogogènes exogènes

1. Physiques (causes mécaniques):

   • Traumatisme (coupure, blessure, piqûre, morsure, contusion, vibrations, pressions, blast injury).

   • Chaleur, froid, énergie électrique, radiations (ionisantes, UV).

2. Chimiques: Acides, bases, substances minérales/organiques,extraits de bactéries/tissus (toxines microbiennes, histamine), protéines étrangères, venins, toxines végétales, corps figurés (cristaux, poussière). Toute substance endogène hors de son milieu naturel (urines).

3. Agentsbiologiques: Virus, bactéries, champignons, parasites.

B.- Agents phlogogènes endogènes

1. Toute substance endogène hors de son milieu naturel (ex: urines en dehors voies urinaires).

2. Tissu nécrosé persistant.

C.- Les causes immunologiques

• Complexe Ag-Ac, réaction allergique.

• Souvent association de plusieurs agents. Résultat: destruction et altération tissulaire.

• Agents pénètrent par frontières naturelles (cutanée, digestive, respiratoire) ou sont endogènes.

• Déséquilibre biologique déclenche processus de régulation(homéostasie).

• Équilibre rétabli sans conscience (cas normaux). Si déficience, manifestations morbides.

• Si violence réaction telle: processus régulation perturbés/épuisés -> deviennent agresseurs.

III.-APERÇU MORPHOLOGIQUE

A.- Étude analytique de l'inflammation

1.- La réaction vasculaire

• Changements hémodynamiques

  1. Vasoconstriction brèveet transitoire.

  2. Vasodilatation longue -> conséquences:

     • Augmentation débit sanguin -> augmentation pression hydrostatique et sortie liquides -> viscosité sanguine, stase sanguine -> basede thrombose.

     • Augmentation perméabilité vasculaire -> sortie liquides et protéines -> diminution pression oncotique, amplification sortie liquides.

     • Margination et adhésion éléments figurés du sang (quittent colonne centrale,vont en périphérie, adhèrent à paroi).

• Changements morphologiques: Cellules endothéliales s'écartent, laissant des pertuis.

2.- La réaction cellulaire

• Globules blancs (leucocytes) sortent des vaisseaux par émigration (leucodiapédèse). À l'extérieur, se meuvent vers agent agressif (migration).

• Mouvement vers agent agressif par chimiotactisme.

• Sortie GB -> diminution GB -> réaction moelle osseuse (compensation) -> hyperleucocytose.

• Polynucléaires neutrophiles: Lespremiers mobilisés (plus rapides).

• Globules rouges (GR) sortent par/à travers pertuis (laissés par GB) = diapédèse ou érythrodiapédèse.

• Résultat final: Exsudat inflammatoire (liquides + protéines) et Infiltrat inflammatoire (ensemble des éléments figurés sortis).

3.- La réaction lymphatique

• Rôle: Drainer le foyer inflammatoire.

• Vaisseaux lymphatiques conduisent éléments vers ganglions lymphatiques (barrière de protection).

• Drainage: Germes peuvent provoquer lymphangite (infl. vaisseaux lymphatiques) et lymphadénite (infl. ganglion lymphatique).

4.- Les médiateurs chimiques de l'inflammation

• Définition: Substances vasoactives capables de provoquer un ou plusieurs phénomènes vasculaires de l'inflammation, mais incapables isolément de les provoquer tous.

• Différents types:

  1. Amines (Histamine, sérotonine): Agissent transitoirement en début d'inflammation,provoquent vasodilatation.

  2. Protéases (plasmine, kallicréine, facteur globulinique de perméabilité).

  3. Polypeptides (bradykinine, kallidine): Agissent plustard.

  4. Substances diverses: Complexes Ag-Ac, ARN, facteur ganglionnaire de perméabilité, facteurs lysosomiaux.

5.- Chimiotactisme

• Définition: Choix par la cellule d'une direction déterminée en réponse à un stimulus chimique.

• Types:

  • Chimiotactisme positif: Cellule s'approche dustimulus.

  • Chimiotactisme négatif: Cellule s'éloigne du stimulus.

• Substances chimiotactiques:

  • Cytotaxine: Actionchimiotactique directe.

  • Cytotaxigène: Action chimiotactique indirecte (induit formation cytotaxine).

B.- Aspect typique

1.- Plaie cutanée aseptique

• Moyen d'étudier le processus réactionnel en phases successives.

• Phase Altérative ou d'agression: Hémorragie (après bistouri), colmatée par caillot. Cellulesépidermiques/conjonctives détruites se mêlent au caillot. Foyer latent.

• Phase réactionnelle

  1. Période vasculo-exsudative:Après qqs heures -> vasodilatation (derme, capillaires). Tissu conjonctif distendu par liquide séro-albumineux. Polynucléaires apparaissent (vaisseaux, puis tissus conjonctifs). Fibrine caillot et débris résorbés.

     • Œil nu: Lèvres plaie tuméfient ("tumor"), halo rouge congestif ("rubor") sur peau avoisinante ("calor" et "dolor"). Liquide trouble/jaunâtre s'écoule -> coagule en croûte fragile.

  2. Période productive: Plaie augmente volume. Néocapillaires sanguins apparaissent (cellules endothéliales turgescentes/mitotiques), croissent en éventail. Entourés de polynucléaires et histiocytes.

     • Ensemble remplit plaie. Croûte tombe. Plaie nette, fond occupé par tissu rougeâtre granuleux, bourgeonnant, saignant facilement = tissu inflammatoire de granulation ("bourgeons charnus").

     • Chaque bourgeon charnu: Néocapillaires drainés par capillaire préexistant. Comprend zone profonde (capillaire), zone moyenne (néocapillaires, polynucléaires, histiocytes, œdème), zone superficielle (crosse néocapillaires).

• Phase de réparation: Tissu de granulation comble perte de substance, recouvert par cellules épithéliales (se multiplient sur bords, glissent vers centre). Tissu conjonctivo-vasculaire des bourgeons mature, élabore fibres de collagène.

  • Ré-épithélialisation: Voile gris, ténu, recouvre tissu de granulation rougeâtre.

  • Finalement: Plaie signée par ligne claire qui s'estompera.

  • Processus = cicatrisation. Marque = cicatrice.

C.- Aspects topographiques divers

• Processus воспалительный se reproduit dans tous les tissus (séquence analogue).

• L'inflammation nécessite un milieu conjonctif (modifications vasculaires, intervention cellules sanguines).

• Tissu non vascularisé (épithélium) ne peut être le siège d'inflammation primitive (sauf inflammations virales).

D.- Déductions biologiques : De l'agression àla réparation

• L'inflammation est le plus court chemin de l'altération à la réparation parfaite.

• Non pathologique, mais processus de régulation (comme régulation hormonale).

• Évidente surpeau, mais inaperçue en territoires profonds (infl. physiologique).

E.- Aperçu physiopathologique (Schéma simplifiant)

• Agent agresseur -> Médiateurs chimiques -> Substances diverses ->

  • Vasodilatation -> Flux sanguin augmenté -> Congestion (Chaleur, Rougeur).

  • Perméabilité vasculaire augmentée -> Exsudation = Œdème.

• Œdème + Excitation terminaisons nerveuses + Compression -> Douleur, Impotence fonctionnelle.

• => Forme la tétrade de Celse et le 5ème signe.

F.- Inflammation septique et aseptique

• Inflammation septique (infection): Due à germe pathogène (bactérie, virus, parasite).

  • Peut être: Localisée (appendicite, panaris)ou généralisée (septicémie).

  • Si septicémie avec réaction locale purulente: septicopyohémie ou pyohémie (foyers purulents disséminés).

• Inflammation aseptique: Aucun germe pathogène dans son déterminisme/évolution. Habituellement localisée.

• Inflammation aseptique peut se compliquer d'inflammation septique (ex: contamination plaie chirurgicale).

• Retenir: L'infection est toujours un phénomène inflammatoire, mais l'inflammation n'est pas toujours un processus infectieux.

G.- Essai de synthèse dynamique de l'inflammation

• Jamais un phénomène purement local. Implique mécanismes régionaux ou généraux.

1.- Facteurs régionaux

• Réactions phlogistiques en chaîne: systèmes cellulaire/immunitaire de défense, intégrité vasculaire, régulation circulatoire locale.

• Santé = efficacité mécanismesrégulation/défense.

• Actions cellulaires et humorales intriquées.

• Systèmes cellulaire et immunitaire de défense:

  • Non spécifique: Polynucléaires et macrophages (activité de capture/destruction facilitée par opsonines).

  • Spécifique: Lymphocytes et plasmocytes -> réactions immunitaires adaptées.

    • Immunité cellulaire: Lymphocytes T.

    • Immunité humorale: Lymphocytes B (stade final plasmocyte).

• Système de défense de l'intégrité vasculaire: Deux lésions risquent d'altérer vaisseaux: obstruction et rupture.

  • Fibrinolyse et coagulation pallient respectivement.

  • Plasminogène/plasmine; vasomotricité, plaquettes, facteur Hageman et autres facteurs coagulation concourent.

• Système de régulation circulatoire locale: Règle débit sanguin (calibre vaisseaux, sphincters, anastomoses).

  • Y participent: Formations neuromusculaires, mastocytes, facteurs humoraux (kinines).

• KININES:

  • Caractères Généraux: Polypeptides, vasodilatateurs, stimulent musclelisse, augmentent perméabilité capillaires. Libération par mécanismes biochimiques complexes.

  • Kininogène (-2-globuline hépatique) activé par kallicréines (enzymes peptidasiques). Kallicréines sous forme inactive (kallicréinogène) dans plasma, granulocytes, rein, intestin, glandes exocrines.

  • 3 grandes variétés: Bradykinine (nonapeptide), Kallidine (lysyl-bradykinine, décapeptide), méthionyl-lysyl bradykinine (décipeptide).

  • Production minime à l'état normal (<2.5 µg/ml). Très brèves, inactivées par kininases.

• Kinines:médiateurs chimiques de l'inflammation: Voie finale commune de la réaction inflammatoire. Interviennent puissamment.

  • Ex: Facteur Hageman (coagulation) active protéine plasmatique (Pf/dil) -> transformation Kallicréionogène en kallicréine.

  • Plasmine (protéase fibrinolyse) peut libérer kinines de kininogène.

  • Protéases acides (leucokininogénases) des leucocytes catalysent formation leucokinines.

  • Complexes Ag-Ac activent facteur Hageman.

  • Fractions du complément provoquent décharge histamine/sérotonine par mastocytes -> formation kinines.

  • En résumé: Agresseurs sollicitent systèmes homéostatiques, agissent en suscitant activation des kinines.

• Kinines: déclenchement et entretien de l'inflammation

  • 1er temps: Histamine et sérotonine (libérées mastocytes) -> vasodilatation (prédom. veinulaire), exsudation, douleur (tétrade de Celse).

  • 2e temps: Action transitoire relayée par kinines (bradykinine) (plus prolongée). Ajoutent effet direct sur margination plaquetto-leucocytaire et diapédèse.

  • Exsudats: "médiateurs de seconde intention":

    • Exsudine: Accroît perméabilité vasculaire sanguine.

    • Leucotaxine: Accroît perméabilité, favorise migration leucocytaire.

    • Facteur de stimulation leucocytaire (LPF):Augmente leucocytose, granulopoïèse médullaire.

    • Nécropsie: Altère collagène, entraîne thrombose petits vaisseaux.

  • Ces médiateurs entretiennent/relancent l'inflammation.

  • Autocontrôle: Chute tension O2 et abaissement pH tissus enflammés -> diminution polynucléaires locaux, excitation kininases. Inactivation kinines -> extinction phénomène.

  • Si défenses insuffisantes/débordées: Inflammation persiste, secomplique -> "inflammation-maladie".

2.- Facteurs généraux: Réactions générales de l'inflammation-maladie

• Fièvre: Jamais immédiate. Mécanisme obscur. Multiples pyrogènes extrinsèques (agents infectieux, endotoxines bactériennes) et intrinsèques (polynucléaires, glycopeptide pyrexine).

• Réactions neuroendocrines: Rôle incomplet. Hormones et système nerveux participent.Inflammation-maladie = inadaptation organisme.

  • Hormones prophlogistiques et antinécrotiques: Minéralocorticoïdes, somatotrophine (STA), thyréostimuline (TSH).

  • Hormones antiphlogistiques et pronécrotiques: Corticoïdes, ACTH. Utilisées en thérapeutique. Bloquent phénomènes vasculaires/cellulaires, augmentent antiprotéases, inhibent mobilité leucocytes, provoquent lymphocytolyse, dépriment réactions immunitaires.

  • Couple hypothalamo-hypophysaire, axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, axe sympathomédullo-surrénalien (catécholamines) interviennent.

  • SNC contribue: Douleur.

IV.- LANOMENCLATURE DE L'INFLAMMATION

A.- Règle générale

• Ajout du suffixe "-ite" au radical (français, latin, grec) désignant l'organe/tissu.

B.- Exemples (table simplifiée)

V. FORMES ANATOMOCLINIQUES DE L'INFLAMMATION

A. Variations mineures du processus inflammatoire

• Facteurs accélérant/ralentissant cicatrisation:

  • Âge: Vitesse diminue avec l'âge.

  • localisation: Ex: cuir-chevelu plus vite que dos, paume main plus vite que dos de la main.

  • Équilibre nutritionnel: Favorise cicatrisation.

B. Formes anatomocliniques

• Inflammation: Aiguë, subaiguë, chronique.

1. Principales formes

• Inflammation vasculo-exsudative: Presque toujours aiguë. Exagération processus vasomoteurs.

  1. Inflammation congestive/hémorragique: Vasodilatation intense/brutale. Tissus rouge vif, battements douloureux. Rapide rétablissement.

     • Ex: Coup de soleil, exposition cheminée, exanthème maladies infectieuses.

     • Si vasodilatation violente, rupture capillaires/érythrodiapédèse -> hémorragies, plus sérieuse. Ex: Varicelle/variole hémorragique,septicémie à méningocoque.

• Inflammation séreuse/catarrhale: Imbibition tissus par exsudat séro-albumineux.

  • Catarrhale:Combine exsudation albumineuse à hypersécrétion muqueuse des glandes (bronchite, cervicite, rhinite catarrhale).

• Inflammation fibrineuse: Comparable à séreuse, avec extravasation de fibrinogène et formation de fibrine.

  • Sites: Surface des séreuses (sérite fibrineuse), revêtements épithéliaux (fausses membranes, inflammation pseudomembraneuse), profondeur tissus/cavités (alvéoles pulmonaires,alvéolite fibrineuse).

• Inflammation thrombosante: Possible dans tout foyer inflammatoire. Thromboses multiples oblitérant petites artères/veines. Ampleur si agresseur touche cœur/vaisseaux importants.

• Inflammation purulente/suppurée: Exsudation massive de polynucléaires. Libèrent enzymes lysosomales, sont détruits.

1. Pus. Suppuration: Exsudat dans inflammation suppurée est le pus (liquide louche, multipl. polynucléaires nécrosés).

   • Odeur, couleur varient. Pyocytes (globules de pus): Cadavres de polynucléaires (vacuoles de graisse, débris cellulaires).

   • Agents responsables: Microbes pyogènes (streptocoques, staphylocoques).

   • Suppuration: Production de pus.

2. Empyème. Phlegmon. Abcès:

   • Empyème: Accumulation de pus dans cavité naturelle close (plèvre, sinus).

   • Phlegmon: Inflammation suppurée diffuse.

   • Abcès: Inflammation suppurée localisée, bien délimitée par membrane pyogénique.

3. Évolution du foyer purulent:

   • Laissé à lui-même: Désintégration/digestion tissus voisins -> fistulisation (vers peau, conduit naturel) avec évacuation pus.

   • Incision chirurgicale: Foyer subit détersion et cicatrisation.

• Inflammation gangreneuse: Combinaison thrombose vasculaire brutale + nécrose ischémique + exsudation séreuse abondante + diapédèse modérée. Agents: germesClostridium.

• Inflammation cellulaire: Presque toujours subaiguë ou chronique. Moins de manifestations cliniques inflammatoires. Prédominance des phénomènes cellulaires intra-tissulaires. Deux types.

  • Types d'inflammation cellulaire: lymphohistiocytaire simple, chronique simple, chronique granulomateuse non spécifique, chronique granulomateuse spécifique (tuberculoïde épithéliogigantocellulaire).

  1. Inflammation lymphohistiocytaire simple: Infiltrat diffus d'éléments lymphocytaires, plasmocytaires, histiocytaires. Sans remaniements majeurs des structures. Peut y avoir prolifération fibrovasculaire inconstante. Mécanisme de défense immunitaire (persistance agresseur antigénique, sensibilisation aux produits de dégradation).

  2. Inflammation chronique simple:

     1. Définition: Réaction des tissus vivants à diverses agressions, combinée à phénomènes de réparation et régénération.

     2. Facteurs étiologiques:

        • Agents biologiques:Persistants (bactéries, virus, parasites, champignons).

        • Agents inertes: Talc, poussière.

        • Agents physiques: Rayons X, UV.

        • Agents chimiques: Alcool.

        • Agents particulaires: Silice, fumée tabac.

        • Irritations mécaniques prolongées: Stérilet, appareils dentaires, callosités.

        • Facteur nutritionnel: Ulcèrevariqueux.

        • Facteurs immunologiques: Hypersensibilisation.

        • Facteurs mal connus.

     3. Caractères histopathologiques:

        • Phénomènes prolifératifs (fibroblastes, cellules endothéliales, histiocytes).

        • Phénomène exsudatif fortement atténué.

        • Infiltrat inflammatoire: Lymphocytes, plasmocytes (avec corps de Russel), macrophages.

        • Macrophages (phagocytose): Proviennent monocytes et histiocytes.

        • Cellules épithélioïdes/endothélioïdes: Histiocytes regroupés en amas syncytiaux (granulomes). Épithélioïdes (rondes/polyédriques), endothélioïdes (allongées/fusiformes).

        • Cellules géantes multinucléées:

          • Cellule géante de Langhans: Noyaux disposés en périphérie (anneau, demi-cercle). (TBC, syphilis, Crohn, lèpre, sarcoïdose, mycoses, granulome vénérien).

          • Cellule géante de Touton:Noyaux regroupés au centre. (Xanthogranulome).

          • Cellules géantes de Whartin-Finkeldey: Très nombreux noyaux au centre (morula). (Rougeole).

          • Cellule géante detype corps étranger: Noyaux disposés au hasard. (Sarcoïdose: contient corps astéroïdes/de Schauman).

        • Autres cellules: Lymphocytes, plasmocytes, fibroblastes, cellules endothéliales. Polynucléaires éosinophiles et neutrophiles rares. Mastocytes.

     4. Conséquences de l'inflammation:

        • Perte de substance.

        • Fibrose -> strictures (obstruction organes creux), contractures (articulations), adhérences, synéchies (utérus).

        • Régénération excessive -> cancer.

        • Conséquences systémiques: Fièvre, anémie, amaigrissement, stimulation anticorps.

  3. Inflammation granulomateuse non spécifique: Formation de granulomes.

     • Granulome inflammatoire: Amas de cellules libres (prédom. histiocytes), associées à éléments lymphoplasmocytaires/granulocytaires. Minime participation tissu conjonctif/capillaires.

     • Masse de tissu anormale (macro/microscopique) avec prolifération fibroblastes, cellules endothéliales, histiocytes, infiltrat inflammatoire.

     • Parallèle avec tissu de granulation (moins de capillaires). Dénomination: aspect masse/tumeur (granulations par anatomopathologistes).

     • Granulome polymorphe lymphohistiocytaire commun.

     • Peut être bien limité (nodulaire) ou diffus. Difficile distinction avec infiltrat simple.

     • Produit par agents très divers (microtraumatismes, piqûres). Ne permet pas déduire étiologie sur seule structure. Infiltrats inflammatoires anonymes.

  4. Inflammations granulomateuses spécifiques (tuberculoïdes épithélio-giganto-cellulaires):

     1. Définition: Formation de granulomes avec caractéristiques permettant d'identifier l'étiologie. Dits "épithélioïdes ou endothélioïdes".

        • Infiltrats personnalisés,spécifiques (mais spécificité de groupe, nombreux agents phlogogènes).

     2. Pathogénie du granulome inflammatoire:

        • Résistance aux enzymes cellules inflammatoires.

        • Agent agressif insoluble.

        • Insuffisance défense hôte.

        • Agent pathogène persiste longtemps.

     3. Types de granulomes:

        • Infectieux:BK, BH, spirochète, champignons.

        • Parasitaires: Schistosome, onchorcerca volvulus.

        • À corps étranger: Agents endogènes/exogènes.

        • De causesinconnues: Sarcoïdose.

  5. Quelques types d'inflammation granulomateuse spécifiques (tuberculoïdes):

     • Tuberculose:

       • Lésion élémentaire: Tubercule ou follicule tuberculoïde. Composé de: cellules épithélioïdes/endothélioïdes (amas), cellules géantes de Langhans, couronne lympho-plasmocytaire.

       • 5 types de tubercules: épithélioïde, caséo-nodulaire (nécrose caséeuse), fibro-caséeux (fibrose), fibroblastique, calcifié.

       • Organes atteints: Tous, plussouvent poumons, ganglions, foie, pancréas, vertèbres (Mal de Pott), articulations (tumeur blanche).

       • Reins: Peut évoluer vers destruction totale (rein mastic).

       • Peau: Lupus Vulgaris (après fistulisation lymphadénite tuberculeuse). Scrofulose = lymphadénite TBC + lupus vulgaris.

       • Organes génitaux (femme): Endométrite, salpingite, ovarite TBC (causede stérilité). Homme: orchi-épididymite TBC.

       • SNC: Syndrome nerveux. (Pseudotumorale (tuberculomes) ou méningite/méningo-encéphalite).

     • Lèpre:

       • 4 types histopathologiques: Lépromateuse, tuberculoïde, intermédiaire, indéterminée.

       CARACTÉRISTIQUES	LÈPRE LÉPROMATEUSE	LÈPRE TUBERCULOÏDE
       Contagion	+++	++
       Nombre de bactéries	+++	++
       Caractéristiques histopathologiques	Cellule de Virchow (histiocytes spumeux), lymphocytes	Granulomes épithélioïdes avec cellules géantes, infiltrat lymphoplasmocytaire
       Clinique	Nodules (facies léonin)	Macules hypochromiques
       Réaction de Mitsuda	Négative	Positive

       • Lèpre intermédiaire: Mélange aspects lépromateux et tuberculoïde (cellules de Virchow, granulomes épithélioïdes).

       • Lèpre indéterminée: Infiltrat inflammatoire banal périannexiel/périnerveux.

       • Identification bacille de Hansen (BH): Coloration de Ziehl, ou Fite-Farago (spécifique).

     • Syphilis:

       • Stades primaire/secondaire précoce: Chancresyphilitique, lymphadénopathie. Histopatho: vascularite, infiltrat lymphoplasmocytaire riche en corps de Russel.

       • Stades secondaire tardif/tertiaire: Nodules ulcérés, centre consistante gomateuse. Histopatho: granulomes épithélioïdes avec cellules géantes de Langhans, foyers de nécrose gomateuse.

     • Mycoses: Profondes (actinomycose, candidose, cryptococcose, aspergillose, histoplasmose).

     • Sarcoïdose: Inflammation granulomateuse origine inconnue. Granulomes avec cellules géantes type corps étranger (corps astéroïdes/de Schauman), sans nécrose caséeuse. Diagnostic: test de Kveim.

     • Granulome vénérien (inguinal, Donovanose): Présence de corps de Donovan.

     • Maladie de Crohn: Inflammation granulomateuse origine inconnue, affecte tube digestif (surtout iléon = iléite terminale).

       • Macroscopie: Nodules séparés par ulcérations profondes (aspect chaussée romaine).

       • Histologie: Infiltrat inflammatoire transmural (muqueuse à séreuse).

• Évolution de l'inflammation dans le temps:

  • Aiguë: Quelques jours à 2-3 semaines. Phénomènes inflammatoires très marqués, dominée par vasculo-exsudatifs.

  • Sub-aiguë:3 semaines à 1-3 mois. Atténuation phénomènes inflammatoires, vasculo-exsudatifs modérés, apparition phénomènes prolifératifs.

  • Chronique: Plusieurs mois à plusieurs années/vie.

  • Récurrente:Agent pathogène intermittent -> mélange aigu, subaigu, chronique (ex: appendicite).

• Temps de passage entre les diverses formes:

  • Peuvent se succéder (aiguë -> subaiguë -> chronique).

  • Inflammations chroniques d'emblée (ex: abcès froid).

  • Aiguë résolutive peut se terminer brutalement sans passage subaigu/chronique (ex: coryza aigu).

  • Granulome (cellulaire)peut être précédé/bousculé par poussée d'inflammation vasculo-exsudative majeure (congestive, séreuse, purulente). Granulome d'allure spécifique peut être masqué par inflammation exsudative non spécifique (TBC, mycoses).

  • Thérapeutiques diverses perturbent le déroulement (antibiotiques, antimitotiques, immunodépressives).

VI.- ANOMALIES DE L'INFLAMMATION

A.- Plaie atone

• Plaie dont le tissu de granulation ne se forme pas ou à minima.

• Tissu: Bourgeons charnus atrophiés, peu de capillaires, composante interstitielle densifiée, pauvre en éléments libres.

• Plaie à fond sanieux, grisâtre, ne saignant pas au contact. Épithélium pâle, flétri, épaissi. Pas tendance à cicatriser.

• Causes: Diabète, troubles trophiques vasculaires.

B.- Bourgeon charnu hyperplasique (angiome hyperplasique, granulome pyogénique, pseudobotryomycome)

• Développement d'un bourgeon charnu sous influence facteurs irritatifsou infectieux.

• Microscopie: Caricature d'un bourgeon charnu, production exagérée de capillaires sanguins (endothélium hyperplasique), éléments inflammatoires (polynucléaires, lymphoplasmocytaires). Couvert d'exsudat fibrinoleucocytaire.

• Œil nu: Petite tuméfaction surélevée, polypoïde, rouge vif, framboisée, saignant facilement.

• Peut se voir partout où il y a tissu de granulation (plaie cutanée, vaginaprès hystérectomie, ulcération laryngée).

C.- Chéloïde

• Hyperplasie conjonctive très spéciale après inflammation. Atteint surtout le derme.

• Microscopie: Tissu chéloïdien = tissu conjonctif fibreux des cicatrices, mais plus abondant, plus riche en fibroblastes et nappes de collagène (bandes matériel fibrino-hyalin). Prolifération fibreuse nodulaire ou diffuse.

• Œil nu: Exubérante, blanchâtre ou rosée, ferme, irrégulière, dépasse cicatrice primitive. Épiderme lisse et luisant.

D.- Hyperplasie inflammatoire ou Hyperplasie pseudo-carcinomateuse

• Intéresse l'épithélium entourant le foyer inflammatoire plus que le tissu conjonctif.

• Microscope: Travées épithéliales désordonnées, entourées de polynucléaires/lymphoplasmocytes, infiltrant tissus voisins commeun cancer (difficile à distinguer).

• Hyperplasie conjonctive polymorphe (peut simuler cancer, pseudosarcomateuse).

E.- Sclérose rétractile

• Scléroseatrophique et extensive du tissu conjonctif développé dans profondeur bourgeons charnus, après épithélialisation.

F.- Cicatrice vicieuse et Pseudotumeur inflammatoire

• Remaniements peuvent conduire à cicatrice vicieuse, gênante fonctionnellement, disgracieuse.

• Pseudotumeurs inflammatoires: Masses irrégulières, volumineuses, allure de véritables tumeurs macroscopiquement (poumons, cæcum, sigmoïde).

H.- Pseudokystes nécrotiques et suppurés

• Évolution anormale d'un foyer de suppuration. Pus collecté, abcès formé. Processus s'atténue, pas de fistulisation.

• Membrane pyogénique s'organise en paroiconjonctive (s'épaissit par fibrose).

• Pseudokyste reste sans changement, bien toléré. Guérison par ouverture chirurgicale.

I.- Neurome d'amputation

• Anomalie de cicatrisation après section traumatique d'un nerf. Fréquent dans moignons d'amputation.

• Œil nu: Masse sphérique, fibreuse, mal limitée, souvent douloureuse, nerf enfoui.

J.- Cancérisation

• Possible mais exceptionnelle.

CHAPITRE 6: ONCOLOGIE GÉNÉRALE

I.- Définitions

• Oncologie: Étude des tumeurs vraies ounéoplasmes.

• Tumeur: Édification cellulaire persistante, résultant d'une croissance anormale de cellules nées sur place.

• Ou: Massif tissulaire dû au développement d'une lignée cellulaire nouvelle, non soumise aux règles d'homéostasie.

• Homéostasie: Maintien équilibre entre pertes cellulaires et renouvellement adéquat par cellules se différenciant normalement.

• Tumeur = tissu nouveau dont lescellules prolifèrent avec autonomie biologique par rapport à l'hôte.

• Termes synonymes: Néoplasme, néoplasie, néoformation ("neos" = nouveau, "plassein" = former).

• Willis: Tumeur = masse anormale de tissu, croissance excessive/incoordonnée, persiste après suppression stimuli.

II.- NOMENCLATURE GÉNÉRALE. TERMINOLOGIE

• Étiologie et pathogénie des tumeurs encoreobscures.

A.- Bases de la nomenclature

1.- Bases morphologiques ou histogénétiques

• Structure d'une tumeur ressemble généralement au tissu d'origine (tissu matriciel, homologue, originel).

• Tout tissu peut engendrer une tumeur bénigne ou maligne.

2.- Bases embryologiques ou composition histologique

• Tumeurs structure comparable à tissus nés des 3 feuillets embryonnaires (ectoblaste, mésoblaste, endoblaste) ou d'un blastème.

3.- Bases anatomocliniques

• Comportement biologique: 3 groupes essentiels.

• Tumeurs bénignes:Refoulent tissus environnants (sans les envahir), restent localisées. Cellules peu proliférantes, généralement bien différenciées.

• Tumeurs malignes ou cancers: Détruisent tissus environnants (envahissement), donnent tumeurs-filles (métastases) à distance. Cellules proliférantes (différenciées ou non).

  • Mot "Cancer" (latin): Crabe. Masse tumorale = corps, expansions/vaisseaux = pattes.

• Tumeurs à malignité mitigée: Ne présentent pas caractères malignes, mais récidives locales mêmeaprès exérèse complète.

B.- Application pratique

• Majorité des tumeurs unitissulaires.

• Certains néoplasmes pluritissulaires et monodermiques (ex: lignée tumorale manifeste diverses potentialités de différenciation).

• Tumeurs pluritissulaires et polydermiques: Assemblage complexe de tissus évoquant structures des 2 ou 3 feuillets primordiaux.

1.- Principalescatégories des tumeurs

• Tumeurs épithéliales: Le plus souvent unitissulaires.

  1. Bénignes.

  2. Malignes ou carcinomes (grec "carcinos" = crabe). Abandon du terme "épithéliomas".

• Tumeurs mésenchymateuses: Le plus souvent unitissulaires.

  1. Bénignes.

  2. Malignes ou sarcomes (grec "sarx" = chair).

• Tumeurs embryonnaires (uni ou pluritissulaires).

  1. Bénignes ou malignes: Rappellent tissu embryonnaire/blastème (sarcome embryonnaire, tumeur blastème rénal/hépatique).

  2. Bénignes ou malignes: Rappellent aspects de développement des tissus (indifférenciation, différenciation, maturation) (Tératome, dysembryome).

• Tumeurs de structures composites ou Tumeurs Mixtes (uni ou pluritissulaires).

  1. Bénignes: Structures associées, formes de transition.

     • Épithéliales: adénoacanthome bénin.

     • Mésenchymateuses: fibrolipome, angiomyolipome.

     • Épithéliomésenchymateuses: adénofibrome, fibroadénome, tumeur mixte bénigne (adénome pléomorphe).

  2. Malignes: Structures diverses associées, formes de transition.

     • Épithéliales: adénoacanthome malin, carcinome adénosquameux, carcinome muco-épidermoïde.

     • Mésenchymateuses: mésenchymome malin.

     • Épithéliomésenchymateuses: carcinosarcome, tumeur mixte mésodermique maligne.

2.- Terminologie

• Nom tumeur bénigne: Se termine par suffixe "ome", précédé du radical du tissu normal originel.

• Carcinome et sarcomepeuvent servir de suffixe (adénocarcinome, chondrosarcome).

• Blastome: Tumeurs structure embryonnaire (néphroblastome, hépatoblastome).

• Variantes:

  • Condylome: Excroissance indurée (tumeur bénigne épidermodermique muqueuses anogénitales).

  • Pour viscères: radical = organe affecté (hépatome, hépatocarcinome, corticosurrénalome malin).

  • Tumeurs à architecture/origine mal connue: Appellation provisoire par morphologie (sarcome alvéolaire parties molles).

Terminologie habituelle des principales tumeurs (table simplifiée):

D.- Tumeur - Tuméfaction et Prolifération cellulaire

• Nombreux gonflements pathologiques ne sont pas des tumeurs (abcès, cal de fracture, hématome, hémorroïde, hydrarthrose, hydrocèle).

1.- Tumeur et inflammation

• Beaucoup de masses inflammatoires simulent une tumeur bénigne ou maligne (pneumonie virale -> carcinome bronchique, TBC iléo-cæcale -> cancer).

2.- Tumeur et hyperplasie

• Nombreuseshyperplasies -> stimulation hormonale, régressent à la cessation de la stimulation. Rien en commun avec une tumeur.

3.- Tumeur, Dystrophie et Dysplasie

• Ces vocables n'ont rien decommun avec les tumeurs. Synonymes. Lésions où prolifération cellulaire ne reproduit pas structures normalement agencées.

4.- Tumeur et pseudotumeur

• Tumeurs inflammatoires, hyperplasiques, dysplasiques sont despseudotumeurs.

• Ne se transforment pas en cancer, ne sont pas des lésions précancéreuses.

E.- Tumeurs bénignes

• Extrêmement fréquentes et ubiquitaires. Tout humain a eu au moins une (nævus pigmentaire, petit lipome, fibrome cutané).

1.- Critère de bénignité d'une tumeur

• Développement local.

• Accroissement lent.

• Refoule les tissus voisins sans les envahir.

• Pas d'essaimage dans l'organisme.

• Reproduit très près lastructure du tissu normal original.

2.- Aperçu morphologique et physiopathologique

• Apparition/extension tumeur bénigne indépendantes des mécanismes de croissance normale (jusqu'à un certain point).

• Développement non anarchique, ne s'écarte pas sensiblement des règles physiologiques.

• Aspects microscopiques:

  • Cellules tumeurs bénignes facilement identifiables, ressemblent cellulesadultes du tissu matriciel.

  • À chaque tissu normal correspond variété de tumeur bénigne.

  • Cellules bien différenciées: rapport noyau/cytoplasme normal, caryotype normal. Mitoses peu nombreuses, régulières.

  • Organites(ME): Pas d'anomalies (sauf grande quantité mitochondries dans oncocytes).

  • Hyperplasie: Accroissement dimensions/nombre cellules, modification sécrétions.

  • Architecture générale imite tissu normal (papillome, adénome, léiomyome, lipome).

  • Tissu de soutien (stroma): Identifiable, avec vaisseaux/filets nerveux. Sert de charpente et système d'échanges.

  • Stroma parfois discret, parfois abondant (condylomes, fibroadénomes) => "tumeur mixte épithélio-conjonctive".

• Aspects histologiques particuliers:

  • Papillome: Exagération architecture papillairepeau/muqueuses malpighiennes. Végétations polymorphes (exophytique ou inversé). Prolifération épithéliale. Accompagné d'acanthose. Participation conjonctive indéniable (axe conjonctivo-vasculaire).Tumeur épithélio-conjonctive à prédominance épithéliale.

  • Condylome: Similaire, mais à prédominance conjonctive.

  • Adénome papillaire: Stroma conjonctivo-vasculaire émet prolongements allongés/ramifiés dans cavités glandulaires/tubulaires. Tapissés cellules épithéliales.

  • Kystadénome: Creusé de cavités kystiques (dilatation/hypersécrétion glandes) ou par réunion formations glandulaires.

• Aspects macroscopiques:

  • Croissance: Par expansion lente, refoulement tissus voisins. Biencirconscrites, enveloppées d'une capsule (produite par étirement conjonctifs périphériques).

  • Capsule = plan de clivage, facilite énucléation chirurgicale.

  • Limitation =assurance bénignité (mais exceptions: angiome, histiocytome sans capsule).

  • Forme: Très variable. Exophytique, pédiculée (polypes si muqueux, molluscum pendulum si cutané). En profondeur: nodules.

  • Autres caractères:

    • Consistance et couleur (lipome: mollasse, jaune; fibrome: ferme, rosé).

    • Taille et nombre: extrêmements variables.

• Aspects Fonctionnels:

  • Cellules néoplasiques fonctionnelles (papillome: maturation cornée; adénome: mucus; lipome: graisse).

  • Tumeurs bénignes endocrines peuvent être hormonosécrétantes, avec répercussion sur l'organisme.

3.- Aperçu Évolutif

• Croissance lente, locale, sans invasion/métastases, mais nombreuxaléas.

• Bénignité et innocuité: Non synonymes. Bénignité oncologique n'exclut pas comportement dangereux (jusqu'à la mort).

  • Compression structures anatomiques (léiomyome utérin -> organes pelviens; méningiome -> cortex cérébral).

  • Propriétés hormonosécrétantes (nésidioblastome pancréatique -> coma hypoglycémique; thécome ovarien-> hémorragies; Phéochromocytome -> HTA paroxystique).

• Perturbations circulatoires: Œdème, hémorragies intratumorales.

• Remaniement tissu conjonctif: Sclérose, sclérohyalinose.

• Phénomènes inflammatoires.

• Anomalies cellulaires par troubles métaboliques locaux (non transformation maligne).

• Récidives: Généralement pas après exérèse complète. Tumeurs endocrines peuvent reformer si dérèglement hormonal persiste. (Vraie récidive ≠ fausse récidive après exérèse incomplète).

• Transformation maligne: Exceptionnelle. Problème tumeurs semi-malignes/atténuées.

• Signification: Débattue.

1. Tumeurs bénignes réactionnelles:

   • Inflammatoires: bourgeon charnu, angiome hyperplasique, chéloïde, neurome d'amputation.

   • Métaboliques: Histiocytes phagocytent produits perturbations métaboliques (lipoïdiques). (Histiocytome, xanthome, angiohistiocytome, angiome sclérosant).

2. Tumeurs bénignes hyperplasiques et endocriniennes: Dérèglement axe hypothalamohypophysopériphérique -> hyperplasie parenchyme glandulaire. Si nodulaire: tumeur dysendocrinienne hyperplasique (nodules thyroïdiens adénomateux, adénomes antéhypophysaires, hyperplasies ovaire/testicule, récepteurs hormonaux prostate/endomètre).

3. Tumeurs bénignes dystrophiques ou dysplasiques: Certains nodules mammaires (fibroadénome intra/péricanalaire).

4. Tumeurs bénignes dysgénétiques (anomalies développement embryonnaire):

   • Choristome: Massif d'apparence tumorale, présence dysgénésique d'un/plusieurs tissus/organe qui n'existe pas normalement (hétérotopie/ectopie). Ex: Rate scrotale, nodule corticosurrénalien paratesticulaire.

   • Hamartome: Massif d'apparence tumorale, assemblage hétéroclite de tissus identiques à ceux de l'organeoù il s'implante, avec excès/présence exclusive d'un. Vice/absence localisée d'organisation. Ex: nævus, angiome cutané.

   • Tératome: Massif tumoral, peut contenir tissus ressemblant à ceux du développement(stade embryonnaire à adulte), par différenciation des 3 feuillets. Seuls ceux avec tissus adultes et matures sont bénins.

5. Tumeurs bénignes virales: Homme (molluscum contagiosum (poxvirus), papillomes (papovavirus), condylome acuminé, verrue).

6. Tumeurs bénignes et agents carcinogènes: Agents physiques/chimiques peuvent donner tumeurs bénignes (papillokératomes après radiation).

7. Tumeurs bénignes de cause inconnue: Lipomes, fibromes.

III.- LES TUMEURS MALIGNES OU CANCERS

• Cancer: Tumeur mal limitée, détruitet infiltre tissus voisins, essaime (métastases), récidive après exérèse, reproduit ± fidèlement, souvent caricaturalement structure tissu normal.

A.- Critères habituels de bénignité et de malignité (table simplifiée)

B.- Aperçu morphologique et physiologique

• Autonomie biologique de la tumeur maligne: Altérations des cellules et tissus néoformés (base du diagnostic cytologique et histologique).

1.- La cellule cancéreuse

• Aucune modification cellulaire seule n'est spécifique de malignité.

• Diagnostic cytologique: Constatation d'un ensemble d'altérations dans un groupe de cellules, avec techniques irréprochables.

• Anomalies morphologiques:

  1. Le noyau:

     1. Mitoses: Nombreuses et atypiques = synonymes de malignité.

        • Peuvent exister en gd nombre dans: proliférations embryonnaires/récurrentes/hyperplasie, tumeurs bénignes jeunes.

        • Peuvent sembler rares si rapides ou si interphase longue (ex: cancer du sein agressif sans mitoses visibles).

     2. Anomalies caryotypiques: Nombreuses, non spécifiques (ex: chromosome Philadelphie (Ph1) dans leucémie myéloïde chronique).

     3. Hypertrophie et hyperchromasie nucléaires: Classiques mais non constantes.

        • Dues à: abondance matérielchromosomique, répartition chromatine en mottes, augmentation volume nucléole (rapport nucléo-nucléaire n/N élevé), plusieurs nucléoles, accroissement ARN.

  2. Cytoplasme:

     • Pauvreté fréquente (déséquilibre N/C).

     • Basophilie accentuée (multiples ribosomes, ARN).

     • Vacuoles/particules inconstantes (glycogène, lipoïdes, mucus, mélanine, kératine). Rétention intracytoplasmique. Ex: cellule en bague à chaton (cancers digestifs).

  3. Membrane cellulaire: Irrégulière, épaissie (MO). Hérissée de microvillosités anormales/polymorphes (ME).

     • Zones de jonctions (desmosomes) persistent alors qu'elles devraient disparaître.

  4. Organites intracellulaires:

     • Mitochondries: Raréfiées et altérées (groupées dans sillons membrane nucléaire). Excessives dans cellules oncocytaires malignes.

     • Appareil de Golgi: Hypertrophié.

     • Réticulum endoplasmique: Peu développé.

     • Ribosomes foisonnent.

• Perturbations fonctionnelles:

  1. Reproduction cellulaire: Prolifération cancéreuse autonome, anarchique et indéfinie.

     • Autonomie de reproduction: Échappe règles homéostasie (sauf cancers hormono-dépendants).

     • Reproduction indéfinie: Poursuit jusqu'à mort hôte ou contrôle thérapeutique. Régressions spontanées possibles (défense immunitaire, hormonale, caryotype létal).

     • Anarchie prolifératrice: Atypies cellulaires, répartition irrégulière mitoses (temps/espace). Anomalies différenciation cellulaire -> indifférenciation.

  2. Métabolisme cellulaire: Plus actif, besoins énergétiques plus élevés.

  3. Responsabilité de la membrane cellulaire: Manque d'adhésivité -> perte cohésion intercellulaire.

     • Cellules cancéreuses ont perdul'inhibition de contact: Continuent à se multiplier, se chevauchent, construisent cultures tridimensionnelles.

     • Croissance irrégulière, non contrôlée, indéfinie: 3 caractéristiques de l'état de transformation cellulaire.

2.- Tissu cancéreux

• Architecture générale: Cancer forme masses, cordons de cellules qui infiltrent tissus environnants (sans limites précises), les dissocient, détruisent, remplacent en envahissant vaisseaux.

• Peut conserver ressemblance au tissu normal homologue (bonne différenciation), ou être moyennement/peu/pas différencié (indifférencié/anaplasique).

• Répartition générale: Ubiquitaires comme les tumeurs bénignes.

3.- Stroma tumoral

• Charpente et système nourricier de la tumeur maligne.

• Plus développé dans carcinomes, à peine identifiable dans sarcomes.

4.- Répartition des tumeurs malignes selon leur différenciation

• Carcinomes

  1. Carcinome épidermoïde (alias c. malpighien, c. spinocellulaire):

     • Bien différencié mature kératinisant: orthokératosique, parakératosique, dyskératosique.

     • Différencié immature non kératinisant: Peu différencié, cellules basophiles, cellules fusiformes sarcomatoïdes.

  2. Carcinome glandulaire:

     • Différencié, moyennement différencié.

     • Carcinome glandulaire atypique: adénocarcinome polyadénoïde/cribriforme, cystadénocarcinome, carcinome trabéculaire.

     • Peu différencié: Non sécrétant, partiellement mucipare, mucipare à cellules indépendantes (bague à chaton), mucipare type adénocarcinome colloïde.

  3. Carcinome excréto-urinaire: différencié, peu différencié.

  4. Carcinome indifférencié.

• Sarcomes: Différencié, peudifférencié, indifférencié.

• Tumeurs de nature composite:

  • Adénoacanthome malin: Adénocarcinome avec zones de métaplasie malpighienne sansmalignité.

  • Mesenchymome (néoplasme unitissulaire): Proportions variables de contingents mésenchymateux matures/immatures. 2 types:

    • Angiofibrolipomyxome: Rétropéritoine, gaine gros vaisseaux.

    • Hétéroclite: Sarcome aux composants multiples (myxomateuses, fibro, léiomyo, lipo, chondrosarcomateuses, ostéosarcomateuses).

  • Carcinosarcome: Intrication structures épithéliales et mésenchymateuses. Souvent collision tumorale (carcinome + sarcome). Certains pensent que vrai carcinosarcome n'existe pas, mais carcinome d'allure sarcomatoïde.

B.- Les métastases

1.- Définition

• Métastase: Formation secondaire d'un néoplasme malin, provenant d'une tumeur primaire à distance.

• Par passage de cellules néoplasiques malignes viables dans autres organes/tissus.

• Croissent comme unités indépendantes, souvent identiques à cellules tumeur primaire.

2.- Voies de Métastases

• Plusieurs voies:

• Voie lymphatique: Préférentielle des carcinomes. Nécessite examen aires ganglionnaires.

• Voie vasculaire sanguine: Préférentielle des sarcomes et du choriocarcinome. Voie veineuse plus importante, artérielle négligeable (paroi plus épaisse résiste).

• Voies naturelles: Œsophage, intestin, bronches, uretère, voies génitales.

• Voie cœlomique ou de contiguïté: Organes dans même cavité (péritonéale) se donnent métastases (ex: métastase ovarienne adénocarcinome gastrique = "Tumeur de Krukenberg").

• Voie de continuité: Organes intimement liés métastasent (ex: cancer rénal -> surrénale, foie -> vésicule biliaire).

• Métastase par inoculation: Cellules cancéreuses d'organe profond à périphérie après acte chirurgical.

• Métastases des métastases.

3.- Facteurs influençant les métastases

• Voies de dissémination.

• Cohésion intercellulaire de la tumeur.

• Longue vie des cellules cancéreuses détachées.

• Quantité suffisante de cellules transférées.

• Architecture anormale de l'organe (facteur de terrain).

• Thromboplastine tissulaire sécrétée par certaines tumeurs diminue risque demétastase (favorise thromboses bouchent vaisseaux).

• Traumatismes de la tumeur: Acte chirurgical peut favoriser dissémination.

• Inflammations: Par leurs phénomènes vasculaires.

• Facteurs iatrogènes: Radiothérapie/chimiothérapie massive diminuent défense organisme.

• Stress: Par déséquilibre.

C.- Formes communes des tumeurs

1.- Les tumeurs mésenchymateuses

• Mésenchyme donne plusieurs types de tissu (conjonctif différents types, musculaire).

• Le tissu fibreux:

  1. Fibrome: Variante cutanée: dermatofibrome.

     • Variante maligne: dermatofibrosarcome protubérant de Darier Ferrand (malignité mitigée).

     • Variante franchement maligne: fibrosarcome.

     • Fibrome desmoïde: Peu cellulaire, produit beaucoup de collagène (matrice abondante).

     • Dermatofibrosarcome: Prolifération dense petites cellules, noyaux foncés, structures aspect arêtes de poisson/rayons de roue/tourbillonnaire (storiforme).

• Tissu adipeux:

  1. Lipome (bénigne): 3 variantes.

     • Fibrolipome: Lobules adipocytes séparés par tissu fibreux.

     • Angiolipome: Lobules adipocytes + composante vasculaire.

     • Hibernome: Prolifération de tissu adipeux multiloculaire ou brun (lipome habituel = uniloculaire jaune).

  2. Liposarcome (maligne): Plusieurs variantes.

     • Liposarcome polymorphe: Cellules proliférantes de formes variables, atypisme cytonucléaire prononcé.

     • Liposarcome myxoïde: Adipocytes atypiques proliférant dans stroma myxoïde (ressemble à matrice cordon ombilical).

     • Liposarcome à cellules rondes: Diagnostic différentiel avec lymphomes.

• Tissu musculaire:

  1. Tissu musculaire lisse:

     1. Léiomyome (bénigne): 3 variantes.

        • Angioléiomyome: Prolifération fibres musculaires lisses + vasculaire (angiomyome si musclelisse paroi vasculaire).

        • Léiomyome épithélioïde (léiomyoblastome): Cellules musculaires lisses d'aspect épithélial, halo périnucléaire.

        • Léiomyome: Tumeur la plus fréquente du tissu musculairelisse. Se développe partout où muscle lisse (paroi vaisseaux, tube digestif, peau, utérus).

        • Léiomyome utérin: sous-muqueux (rupture endomètre, hémorragies, stérilité), intramural, sous-séreux.

        • Sous-muqueux pédiculé très long -> léiomyome en état de naissance.

        • Sous-séreux pédiculé -> tumeur flottante cavité péritonéale.

        • Utérus polyléiomyomateux: Aspect "sac de pomme de terre".

        • Peut subir lésions régressives: Nécrose, hémorragies, calcification, fibrose (d'où "fibromes"), sclérose, dégénérescence kystique.

        • Ne se cancérise pas. Plus fréquent chez femmes nullipares.

        • Léiomyosarcome (maligne): Plus fréquent dans tube digestif.

  2. Le muscle strié:

     1. Rhabdomyome: Tumeur très rare.

     2. Rhabdomyosarcome: Tumeur très fréquente. Plusieurs variantes.

        1. Rhabdomyosarcome embryonaire ou Botryoïde: Voies respiratoires, cavité génitale féminine (petites filles). Aspect polypoïde. Fibres musculaires striées, cellules en forme de boudin, striations transversales.

        2. Rhabdomyosarcome Alvéolaire: Cellules tumorales danscavités en forme d'alvéoles.

        3. Rhabdomyosarcome polymorphe: Cellules pléomorphes, atypisme marqué, parfois multinucléation.

• Tissu myxoïde:

  • Bénigne: Myxome.

  • Maligne: Myxosarcome. (Pour certains, entité séparée; pour d'autres: fibrosarcome, liposarcome, chondrosarcome à stroma myxoïde).

• Tissu mésenchymateux primitif:

  • Mésenchymome bénin:Tumeur de plusieurs types de tissu mésenchymateux, sans caractère de malignité.

  • Mesenchymome malin ou sarcome mésodermique mixte: Tissu mésenchymateux primitif (multipotent) + plusieurs composantes malignes (ostéosarcomateuse, chondrosarcomateuse, léiomyosarcomateuse, rhabdomyosarcomateuse).

2.- Tumeurs épithéliales

• Tumeur de l'Épithélium Malpighien:

  1. Papillome ou Verrue: Tumeur végétante de la peau. Composée de papilles (axe conjonctivo-vasculaire couvert de couche épithélium malpighien d'épaisseur variable). Épithélium subit kératinisation.

  2. Carcinome Spinocellulaire (alias c. malpighien, c. épidermoïde): Tumeur maligne, végétante, ulcéreuse ou infiltrante de la peau. Infiltre membrane basale, atteint derme, hypoderme, muscle. 3 variantes: végétante/exophytique, ulcéreuse, endophytique/infiltrante.

     • Histologie: Cellules du corps muqueux de Malpighi (polyédriques, desmosomes). Peut kératiniser (dyskératose si individuellement). Peut former perles ou globes cornés (cellules kératinisanten bulbe d'oignon).

     • Autre tumeur épithélium malpighien: carcinome basocellulaire (moins fréquent, né de couche basale). Peut se présenter comme tumeur ombiliquée ou ulcère rongeant. Histologie: boyaux/cordons cellulaires (aspect de palissade), cellules périphériques perpendiculaires au cordon. Petites cellules basophiles, moins d'atypisme.

• Épithélium transitionnel:

  • Papillome à cellules transitionnelles et carcinome à cellules transitionnelles: Mêmes caractéristiques que tumeurs malpighiennes, sauf qu'elles ne kératinisent pas.

• Épithélium cylindrique:

  1. Polype: Tumeur d'un abondant stroma fibroblastique recouvert d'épithélium cylindrique.Sessile ou pédiculé.

     • Pédiculé (endomètre): Tige très longue -> polype en état de naissance.

     • Peut saigner, entraîner hémorragies, obstruer cavité utérine (stérilité). Un polype peut secancériser.

  2. Adénocarcinome: Composante maligne.

• L'épithélium glandulaire:

  • Bénigne: Adénome.

  • Maligne: Adénocarcinome.

  • Adénocarcinome:

    • Tube digestif: 3 formes:

      • Exophytique: Se développe vers lumière intestinale (obstruction), infiltre paroi, métastases ganglions mésentériques.

      • Ulcéreuse: Type ulcère.

      • Endophytique: Très infiltrante. Squirreuse si abondant stroma fibreux (linite plastique dans tube digestif). Stroma fibreux rend paroi indurée ("matière plastique").

    • Histologie: Prolifération structures glandulaires, cellules avec caractères de malignité.

    • Peut produire beaucoup de mucus:

      • Mucus déversé dans lumière glandes.

      • Mucus déversé dans stroma -> aspect gélatineux (inversion pôle sécrétoire).

      • Mucus retenu dans cellule -> cellule ballonnée (noyau périphérique, cytoplasme bourré de mucus) = cellule en bague à chaton.

    • Différenciation: Bien, peu ou indifférenciés. Carcinomes mucipares à cellules indépendantes (bague à chaton).

3.- Tumeurs mixtes

• Fibroadénome du sein: Fréquentchez jeune fille. Bénigne, ferme, encapsulée (facilite extirpation).

• Section: Blanc-nacré, nodulaire. Histologie: Prolifération fibroblastique + canaux galactophores.

• Fibres peuvent comprimer canaux (fibroadénome intracanalaire). Ou prolifération autour canaux (respect lumière) (fibroadénome péricanalaire).

• Association 2 aspects: fibroadénome mixte/péri-intracanalaire.

• Nese cancérise pas.

• Forme à malignité mitigée: fibroadénome géant (ulcération peau du sein).

• Fibroadénome géant: Composante glandulaire toujours bénigne, composante mésenchymateuse/fibreuse bénigne ou maligne.

• Appelé aussi cystosarcome phyllode ou tumeur phyllode (bénigne ou maligne).

4.- Tumeur du tissu hématopoïétique ou du système des phagocytes mononucléés (SPM, avant SRE)

• Tumeurs des globules rouges (GR).

• Tumeurs des globules blancs (GB): leucémies et lymphomes.

• Lymphomes: Lymphome (Maladie) de Hodgkin et Lymphomes Non Hodgkiniens.

• Maladie de Hodgkin: 4 types histologiques: prédominance lymphocytaire, scléronodulaire,cellularité mixte, déplétion lymphocytaire.

• Histologie: Présence de cellules de Hodgkin ou de Reed-Sternberg (caractéristiques/diagnostiques) dans environnement de cellules inflammatoires (lymphocytes, plasmocytes, histiocytes, polynucléaires (surtout éosinophiles)).

• Cellule de Hodgkin: Grande, mononucléée, gros noyau, gros nucléole éosinophile, halo clair ("œil de hibou").

• Cellule de Reed-Sternberg: Bi ou multinucléée, chaque noyau comme celui de Hodgkin. Binucléée: 2 noyaux identiques ("image en miroir").

• Lymphomes non hodgkiniens: Prolifération néoplasique maligne de la composante lymphoïde (rarement histiocytaire). Multiples types (Rappaport, Kiel).

D.- ÉVALUATION CLINIQUE DES TUMEURS

• Détermine nature histologique (typage), extension (staging), degré de malignité (grade).

• Système TNM: (T=tumeur; N=ganglions lymphatiques; M=Métastases).

  • T0: Non décelée cliniquement.

  • TIS: Carcinome in situ (intra-épithélial, n'a pas infiltré stroma).

  • T1: Tumeur cliniquement présente, < 2 cm.

  • T2:Tumeur 2-5 cm.

  • T3: Tumeur > 5 cm.

  • T4: Taille quelconque, infiltre structures voisines.

  • N0: Pas de ganglion atteint.

  • N1: Ganglions atteints du même côté, mobiles.

  • N2: Atteinte ganglionnaire bilatérale.

  • N3: Ganglions envahis fixés aux plans profonds, immobiles.

  • M0: Pas de métastases.

  • M1: Métastases en un point.

  • M2: Métastases en 2 points.

  • M3, X: Nombre de localisations de métastases.

E.- Formes spéciales de cancer

1.- Cancer à Malignité Mitigée ou Malignité locale

• Carcinome basocellulaire, tumeur mixte des glandes salivaires (adénome pléomorphe), carcinoïdes, fibrome desmoïde, dermatofibrosarcome protubérant de Darier-Ferrand.

2.- Carcinome in situ

• Carcinome intraépithélial, n'a pas franchi membrane basale, n'infiltre pas le chorion.

• Peau (Maladie de Bowen), col utérin, prostate.

3.- Carcinome oucancer occulte

• Se manifeste par métastases, tumeur primaire cachée (trop petite).

• Ex: Adénocarcinome prostate, thyroïde, carcinome nasopharyngé.

4.- Carcinome latent ou cancer latent

• Tumeur maligne qui met du temps avant de donner métastases.

• Ex: Cancer du sein, prostate, thyroïde, rein.

5.- Môle Hydatiforme

• Tumeur bénigne, se développe à partir des villositées placentaires (dégénérescence hydropique).

6.- Choriocarcinome

• Tumeur maligne développée aux dépens de l'épithélium des villosités placentaires.

• Môle hydatiforme et choriocarcinome: Forte production "gonadotrophines" par cellules tumorales.

7.- Tumeur constituée de tissu embryonnaire

• Néphroblastome (tumeur de WILMS).

• Neuroblastome: Affecte médullosurrénale, métastases foie, cerveau, cuir chevelu. Caractérisée par rosettes neuroblastiques.

• Rétinoblastome: Tumeur de l'œil, homologue oculaire du neuroblastome.

• Adamantinome ou améloblastome: Malignité mitigée, affection des maxillaires (prédilection), peut être ailleurs (hypophyse, os longs).

F.- Les pseudocancers

• Lésions prolifératives simulant un cancer (aspect macroscopique, microscopique d'atypisme, invasion).

• Parfois récidives, mais absence de métastases les exclut des cancers.

• Ex: Hyperplasie pseudocarcinomateuse (autour ulcères tropicaux), pseudosarcome tissus mous, myosite proliférante, myosite ossifiante.

G.- Lésions précancéreuses

• Lésions/maladies avec grande potentialité de cancérisation (sans être malignes, peuvent le devenir ou y être associées).

• Maladies non prolifératives mais associées à haut risque: Xérodermie pigmentaire, trisomie 21, inflammations (colite ulcérohémorragique, amibienne, ulcère peptique estomac).

• Maladies prolifératives: Certaines tumeurs bénignes (neurofibrome neurofibromatose de Von Recklinghausen, hyperplasie adénomateuse endomètre, dysplasie fibrokystique sein (Maladie de Reclus), lipome).

H.- Leslésions paranéoplasiques

• Lésions qui apparaissent au cours des cancers. Importantes pour le diagnostic.

• Lésions organiques/histologiques (pseudomélanome du côlon), dilatation vaisseaux (hémorroïdes chez hépatocarcinome).

I.- La biologie des tumeurs

• Certaines tumeurs acquièrent nouvelles propriétés ou recouvrent propriétés embryonnaires.

• Sécrétion de substances biologiques nouvelles/embryonnaires, apparition de marqueurs de surface.

• Détection substances -> diagnostic biochimique cancer. Le gène contrôlant synthèse est réactivé par la tumeur.

• Ex: Alpha-1 fœtoprotéine (sécrétée par cancerprimitif du foie).

Taux -F.P. (Exemple)

• Augmenté si hépatocarcinome.

• Normal si tumeur bénigne.

Importance des protéines oncofœtales (table simplifiée)

Types de marqueurs (table simplifiée)

J.- Progrès dans le diagnostic tumeurs immunohistochimie des tumeurs

1.- Généralités

• Définition: Méthode de détermination de l'origine d'un tissunormal ou néoplasique par mise en évidence d'antigènes tissulaires.

• But: En oncologie, déterminer l'histogenèse des tumeurs et résoudre problèmes de diagnostic différentiel des tumeurs anaplasiques.

• Principes: Recherche antigènes tissulaires grâce à réactions immunologiques avec anticorps spécifiques.

• Méthodes: Directes et indirectes.

<li><mark>Méthode ou système avec marquage</mark>: Directe ou indirecte.
  <col type="a">
    <li><b>Méthode directe</b>: Ac.Anti X (marqué) + Ag.Tissulaire "X".</li>
    <li><b>Méthode indirecte</b>: Ac. primaire Anti X (non marqué) + Ag. Tissulaire "X" -> Ac. Secondaire marqué + Ac. primaire.</li>
    <li><b>Méthode indirecte à 4 étapes</b>:
      <ol>
        <li>Application antisérum (Ac) primaire aux Ag cellulaires.</li>
        <li>Application antisérum (Ac) secondaire (antisérum-pont/liaison) (Ac spécifiques non marqués vs Ig Ac primaire et tertiaire).</li>
        <li>Application antisérum tertiaire (enzyme pure: péroxydase, phosphatase acide, glucose-oxydase) + Ac anti-péroxydase.</li>
      </ol>
    </li>
  </col>
</li>

• Réaction positive = Antigène a fixé l'anticorps, tissu/cellule contenait l'Ag.

2.- Approche immunohistochimique du diagnostic des tumeurs malignes

• Permet de déterminer l'histogenèse des néoplasmes par recherche des filaments intermédiaires.

• Restine: Nouveau filament intermédiaire. Fortement exprimée par cellules de Reed-Sternberg, cellules malignes du Lymphome Anaplasique à grandes cellules.

Tableau 11: Types de filaments intermédiaires (simplifié)

K.- Complications des tumeurs

1.- Les complications locales sont :

• Invasion structures voisines.

• Hémorragies, thromboses, nécrose ischémique.

• Ulcération, obstruction organes cavitaires.

• Surinfection des tumeurs nécrosées.

2.- Complications à distance ou systémiques

• Anémie par hémorragie, cachexie, fièvre, VS accélérée.

• Dépression défense générale, protéines anormales dans le sang (jGT, a-1FP, ACE).

• Tendance aux diathèses hémorragiques.

• Troubles endocriniens (sécrétion hormones par cellules tumorales).

L.- Approche thérapeutique

• Chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, radiothérapie.

• Pas de monothérapie, options souvent associées.

• Chirurgie: Exérèse masse tumorale.

• Chimiothérapie: Empoisonnement cellules cancéreuses par cytostatiques.

• Hormonothérapie: Cancers hormonosensibles (hormones masculines pour cancer du sein, féminines pour prostate).

• Immunothérapie: Provoque réaction immunitaire (vaccins -> anticorps contre cellules cancéreuses).

• Radiothérapie: Irradie cellules tumorales, les anéantit.

M.- Classification des frottis (Papanicolau)

• Classes de 0 à 5:

  • Classe 0: Frottis mal fait, inadéquat.

  • Classe 1: Adéquat, sans cellules malignes/atypiques.

  • Classe 2: Cellules métaplasiques.

  • Classe 3: Cellules dysplasiques.

  • Classe 4: Cellules atypiques (fortement suspect de malignité).

  • Classe 5: Cellules franchement malignes.

• Un frottis n'a qu'une valeur d'orientation, doit être confirmé par analyse histopathologique.

N.- Carcinogenèse, Oncogenèse ou Cancérogenèse

• Étiologie cancers: Facteurs favorisants génétiques et exogènes/environnementaux.

1.- Modes d'action des carcinogènes

• Syncarcinogenèse: Produit oncogène X (subluminaire) + carcinogène X' (luminaire) -> cancérisation. X' agit en synergie.

• Cocarcinogenèse: Produit Y (non cancérigène) + carcinogène X (subluminaire) -> cancérisation. Y fait la promotion de X.

• Anticarcinogenèse ou inhibition: Produit Z inhibe cancérisation par carcinogène X.

2.- Facteurs étiologiques du cancer

• Facteurs génétiques: Lien avec l'hérédité. Altération de gènes (récepteurs, stimulateurs).

  • Ex: Polypose familiale du côlon, xérodermie pigmentaire, rétinoblastome, polypose intestinale de Peutz-Jeghers, neurofibromatose.

  • Cancers familiaux (col utérin, sein, estomac, mélanome malin).

  • Groupe O: Prédisposition cancer de l'estomac (non prouvé statistiquement).

• Facteurs ethniques: Peau très pigmentée - moins de cancer de la peau. Albinos - carcinome spinocellulaire. Carcinome nasopharyngé20x plus chez Chinois.

• Facteurs environnementaux:

  1. Facteurs géographiques/climatiques: Influencent type de cancer (pollution atmosphérique).

  2. Facteurs alimentaires: Nature, quantité, modeconsommation.

     • Ex: Cancer du côlon (Européens) -> régime riche en graisses (ralentit péristaltisme, favorise action carcinogènes).

     • Préparation aliments -> substances cancérigènes (aflatoxine dans arachides).

  3. Facteurs professionnels: Exposition à substances (cancer de la peau chez ramoneurs, angiomes ouvriers plastique (chlorure de polyvinyle), mésothélium ouvriers bois (amiante)).

• Facteurs socioéconomiques: Certains cancers plus fréquents dans certaines classes sociales (cancer du col utérin chez pauvres (hygiène), cancer du côlon chez riches).

• Facteurs chimiques: Nombreux produits chimiques induisent cancer chez animaux (nitrosamine). Humains: tabac.

• Facteurs physiques: Radiations ionisantes, irritation chronique.

  • Inflammation répétée -> métaplasie -> dysplasie -> risque cancérisation.

  • Risque cancérisation des cicatrices fibreuses étendues (brûlures).

• Facteurs hormonaux: Excès d'hormones -> hyperplasie avec risque de cancérisation.

  • Ex: Excès œstrogènes -> hyperplasie endomètre (glandulokystique, adénomateuse) -> conditions précancéreuses.

  • Tumeurs ovaire (granulosa, stroma) sécrètent œstrogènes.

  • Apport exogène hormones (pilules contraceptives) -> adénome hépatocellulaire (risque cancérisation), fibroadénome du sein (ne cancérise pas).

  • Troubles endocriniens, hormonothérapie.

• Virus carcinogènes (cancérigènes): Marqueurs viraux dans certains tissus cancéreux (épidémiologie moléculaire).

  1. Théorie virus-cancer:

     1. Historique: Rétrovirus à ARN capables d'induire tumeurs malignes chez animaux (Rous, Fowl, SHA). Inductions expérimentales (polyoma-virus, ONCORNAVIRUS).

     2. Observations population humaine: Distribution marqueurs viraux.

        • Maladie de Hodgkin: Associée aux ONCORNAVIRUS.

        • Tumeur de Burkitt:Associée au virus d'Epstein-Barr.

        • Cancer nasopharyngé: Associé au virus d'Epstein-Barr.

        • Leucémies et lymphomes T: Associés au HTLV1 (virus humain des lymphomes T).

        • Cancer du col utérin: Associé au HPV (Human papilloma virus).

        • Carcinome hépatocellulaire: Associéau virus de l'Hépatite B.

        • Sarcome de Kaposi: Associé au virus cytomegalique.

        • Autres lymphomes, certains sarcomes: Associés au VIH (HIV).

• Oncogènes ou gènes de la cancérisation:

  1. Concept: Croissance cellulaire régulée par facteurs internes/gènes. Altération gènes -> prolifération incontrôlée. Facteurs étiologiques agissent via ces gènes régulateurs.

     • Facteurs héréditaires = altération gènes. Facteurs physiques/chimiques =mutations. Gènes transmettent information vicieuse. Virus oncogènes infectent ces gènes.

     • Lésions génétiques non létales: À l'origine de la cancérogenèse (acquises ou héréditaires).

     • Théorie génétique du cancer: Masse tumorale provient de croissance cellulaire d'une cellule progénitrice unique avec anomalie génétique (tumeurs monoclonales).

     • 4 catégories de gènes: Stimulateurs croissance, inhibiteurs croissance, gènes contrôlant réparation ADN.

     • Gènes réparateurs ADN: Modifient prolifération/survie indirectement (influence capacité à réparer lésions non létales). Absence réparation ADN -> prédisposition mutations -> transformation néoplasique. Les 2 allèles doiventêtre lésés. Peuvent être considérés comme gènes suppresseurs de tumeurs.

     • Cancérogenèse = processus multiétapes (phénotypique, génétique). Progression tumorale (croissance excessive, envahissement local, métastases). À l'échelle moléculaire: Accumulation altérations génétiques, favorisée par altération réparation ADN.

  2. ONCOGENES ET CANCER:

     1. Définition: Gènes qui, dans certaines circonstances, causent transformation maligne des cellules (par leurs produits (enzymes, facteurs de croissance, récepteurs)).

        • Oncogènes -> dérivent des protooncogènes (impliqués dans croissance/différenciation normales).

        • Découverts dans génome des rétrovirus à pouvoir transformant "aigu" (v-onc).

        • Mécanisme: Intégration ADN proviral près protooncogène-> modification structurale gène cellulaire -> oncogène cellulaire (c-onc). Ou insertion promoteurs rétrovirus près protooncogènes -> expression dérégulée (mutagenèse insertionnelle).

        • ADN des cancers humains: Contient séquences à pouvoir cancérigène (oncogènes). Ex: protooncogènes ras (homologues aux v-oncs).

        • Protooncogènes -> pouvoir oncogène par transduction (v-oncs) ou lésions in situ (c-oncs).

        • Produits des oncogènes (oncoprotéines): Ressemblent protéines normales, mais dépourvues d'éléments régulateurs, production indépendante des facteurs de croissance.

        • Séquence prolifération cellulaire normale: Liaison facteur croissance, activation récepteur(transitoire), transduction signal vers noyau (seconds messagers), activation facteurs régulateurs nucléaires (transcription ADN), entrée/progression cycle cellulaire.

     2. Types d'oncogènes: Stimulateurs, freinateurs, viraux (V-ONC), cellulaires (C-ONC), proto-oncogènes (non activés), antioncogènes (inhibent expression oncogènes).

     3. Quelques exemples d'oncogènes cellulaires (simplifié)

     ONCOGÈNES	CANCERS
     RAS1	Vessie
     RAS2	Côlon et poumon
     C-MYC	Lymphome de Burkitt

     • Mode d'action: Quand activés.

       1. Mode quantitatif: Excès produits (qualité inchangée).

       2. Mode qualitatif: Fabrication de produits modifiés (altération oncogène par mutation).

CHAPITRE 7: MALADIES MÉTABOLIQUES SYSTÉMIQUES (M.M.S.)

I.- Définition

• Trois éléments définissent les MMS:

  • Causées par trouble du métabolisme (lipides, protéines, hydrates de carbone).

  • Affectent l'organisme globalement, provoquant altérations dans plusieurs organes.

  • Chacune revêt des aspects propres, permettant identification sur bases morphologiques et/ou biochimiques quasi pathognomoniques.

II.- Étude systématique

A.- MALADIES MÉTABOLIQUES SYSTÉMIQUES LIÉES AUX TROUBLES DU MÉTABOLISME DES HYDRATES DE CARBONE

1.- Diabète sucré

• Définition: Affection aiguë ou chronique due à trouble métabolisme hydrates de carbone. Caractérisée par hyperglycémie causée par manque abolue ou relatif d'insuline métaboliquement active.

• Physiopathologie:

  • Manque d'insuline -> défaut absorption glucose par cellules -> hyperglycémie -> dépassement TMFG -> glycosurie -> polyurie -> polydipsie.

  • Polyphagie: Utilisation d'autres voies métaboliques (lipides, protéines)-> acidose + cétose -> amaigrissement -> coma acidocétonique.

• Épidémiologie: Fréquente. Mode aigu (juvénile, maigre) ou insidieux (adulte, gras). Femmes plus affectées (M/F: 2/3). Héréditaire (mode récessif).

• 3 formes: ouvert (patent), prédiabète (prédisposition familiale, clinique/biochimie normaux), chimique/subclinique/infraclinique (clinique normal, courbe hyperglycémie provoquée pathologique).

• Étiologie: Manque d'insuline (absolu ou relatif).

  • Manque absolu: Destruction cellules îlots de Langerhans du pancréas.

  • Manque relatif: Sécrétion antagonistes insuline (insulinase, anticorps anti-insuline), inactivation insuline, incapacité récepteurs périphériques à utiliser insuline.

  • Déficience de la GH (destruction antéhypophyse).

  • Action stéroïdes surrénaliens (néoglucogenèse).

  • Action hormones thyroïdiennes.

• Classification clinique: 2 types.

  • Diabète idiopathique: Causeinconnue, mais héréditaire.

  • Diabète secondaire: À maladie pancréatique (pancréatite chronique), hémochromatose, pancréatectomie, Cushing, acromégalie, phéochromocytome, hyperaldostéronisme, thyrotoxicose.

  • Diabète idiopathique peut se manifester sous forme de prédiabète, chimique, ou ouvert.

• Morphopathologie: Lésions dans plusieurs organes.

  1. Vaisseaux sanguins: Coronaires, cerveau, artères membres -> gangrène diabétique.

     • Artères: Artérite proliférative (maladie de Blummenthal) (aspect en bulbe d'oignon).

     • Artérioles: Artériolosclérose et hyalinose (non spécifique, aussi HTA).

     • Microangiopathie diabétique: Atteinte petits vaisseaux (capillaires).

  2. Pancréas: Diminution numérique îlots de Langerhans/cellules β. Hyalinisation insulaire (commune), fibrose collagène des îlots.

  3. Rein: Néphrosclérose artérielle/artériolaire.

     • Glomérulosclérose diffuse.

     • Glomérulosclérose nodulaire de Kimmestiel-Wilson.

     • Lésion exsudatives glomérulaires.

     • Infections rénales: Papillite nécrosante ou nécrose papillaire.

     • Vacuolisation épithéliale tubulaire: Stéatose modérée tubes contournés. Infiltration glycogénique cellules épithéliales tubes contournés proximaux.

  4. SNC: Infarctus (liée à athérosclérose). Neuropathies périphériques (sensitives, motrices) suite dégénérescence gaine de myéline.

  5. Lésions oculaires: Rétinopathie diabétique (petits exsudats, foyers hémorragiques, foyers lésions punctiformes nerfs rétiniens). Cataracte (opacification cristallin).

  6. Lésions hépatiques: Stéatose, accumulation glycogène (noyau cellulaire -> vacuoles nucléaires).

  7. Lésions cutanées: Microangiopathie (épaississement paroi vaisseaux dermiques), xanthomes.

  8. Autres affections: Furonculose, toxémie gravidique, infections mycotiques (candidoses), infections rénales/pulmonaires, diarrhées rebelles, Macrosomie ("Géants aux pieds d'argile").

2.- Hypoglycémie

• Fait plus cliniquequ'anatomopathologique. Baisse de la glycémie.

• Causes: Tumeur pancréatique insulino-sécrétante, tumeur extra-pancréatique insulino-sécrétante,prise hypoglycémiants (iatrogène si excès insuline), sensibilité idiosyncrasique à insuline, affections endocriniennes (Cushing, acromégalie).

• Morphopathologie: Pas de lésions typiques. Cerveau: thrombose vasculaire, dégénérescence ganglionnaire, dégénérescence myéline.

3.- Galactosémie

• Déficit en galactose-1-phosphate-uridyl-transférase. Enfants 1-2 jours après naissance(vomissements, ictère, mort rapide).

• Traitement: Arrêter le lait.

• Survie: Lésions dégénératives foie, retard mental, cataracte.

• Histologie: Triade: stéatose, fibrose portale, regroupement hépatocytes en rosette centrée par bile.

4.- Glycogénoses

• Maladies de stockage, thésaurisation (surcharge glycogène).

• Héréditaires (mode récessif).

• Cause: Carence/déficit enzyme métabolisme glycogène -> accumulation glucose (structure normale ou anormale).

• Glycogénosesprimitives: Déficiences enzymatiques -> excès glycogène dans cellules.

  1. Données morphologiques générales:

  2. Aspects microscopiques: Communs à toutes. Dépôts glycogène dans cytoplasme/lysosomes. Cellules hypertrophiées. Techniques standard dissolvent glycogène (cellule apparaît occupée par espace vacuolaire vide). Glycogène démontré par colorations spécifiques (PAS).

  3. Aspects macroscopiques: Organes infiltrés restentnormaux (sauf forte infiltration).

2).- Variétés de glycogénoses (Tableau non reformaté, mais mis en gras les enzymes).

• Mucopolysaccharidoses:

  1. Mucoviscidose: Pathologie monogénétique multi-organe. Autosomique récessive (mutations gène chromosome 7).

     • Mutation fréquente: Délétion 3-bp -> absence phénylalanine AA 508 (DF508) de protéine CFTR.

     • Protéine vicieuse perturbe canaux chlorures -> accumulation ion chlorure (sueur) -> sécrétions visqueuses.

     • Caractérisée par: Viscosité exagérée sécrétions muqueuses (digestives, respiratoires) et richesse anormale sueur en ions chlore/potassium.

     • Aspects macroscopiques: Mucus épais encombre lumière canaux excréteurs (glandes, tube intestinal, voies respiratoires, pancréatiques). Iléus méconial.

     • Aspects microscopiques:Pancréas (peu caractéristiques). Poumon (lésions inflammatoires, abondance mucus).

     • Signification: Déficit enzymatique/métabolique mal connu. Défaut liquéfaction mucus.

  2. Mucopolysaccharidoses (enfance): Association malformations squelettiques (nanisme), retard mental.

  3. Aspects microscopiques: Gonflement cellulaire par matériel diffusément empâtant/clarifiant cytoplasme. Situé dans vacuole/grains, refoule noyau. Hépatoctyes, fibres myocardiques, chondrocytes, ostéocytes, cellules lymphoïdes/reticulohistiocytaires.

  4. Macroscopie: Silhouette évocatrice: visage en gargouille (gargoïlisme), gros ventre (hépatomégalie), déformation os longs.

  5. Variétés: Type I (Hurler), II (Hunter), III (Sanfilipo), IV (Morquis), V (Scheie).

B.- MALADIES M.S. LIÉES AUX TROUBLES DU MÉTABOLISME DES PROTÉINES

1.- Hyperprotéinémies

• États avec augmentation anormale du taux de protéines plasmatiques.

• Généralisée (toutes protéines) ou isolée (fraction spécifique).

• Ne provoquent pas de troubles tissulaires, mais importantes pour diagnostic AP.

• Causes: Cirrhose hépatique, amyloïdose primaire, dyscrasiesplasmocytaires, inflammations (sarcoïdose, lymphogranulome vénérien), parasitoses (Kala-azar), maladies immunitaires.

2.- Hypoprotéinémies

• États avec baisse anormale/déficit des protéines plasmatiques.

• Causes:

  • Apport insuffisant: Malnutrition (kwashiorkor).

  • Absorptions déficientes: Maladies intestinales (ulcéro-inflammatoires,malabsorption, cœliaque, sprue tropicale, Whipple).

  • Synthèse insuffisante: Hypo/agammaglobulinémie, déficience plasmocytaire, maladies du foie (cirrhose).

  • Perte excessive:Brûlures, syndrome néphrotique, maladie de Ménétrier.

3.- Dyscrasies plasmocytaires

• Groupe de maladies avec activité anormale des plasmocytes et synthèse de divers types de globulines.

• Accompagnées de dysprotéinose (paraprotéinose).

MALADIES ET PARAPROTÉINES (Tableau simplifié)

4.- Amyloïdose

• Définition: Série de troubles caractérisés par le dépôt dans divers tissus d'une substance transparente, hyaline, de nature complexe (protéines + hydrates de carbone) avec propriétés histochimiques spécifiques.

• Classification: Plusieurs critères.

  1. Critère topographique: Généralisée et localisée.

  2. Amyloïdose généralisée: Frappe plusieurs tissus simultanément. Causée par:

     • Suppuration chronique (ostéomyélite, bronchectasie, cavernes TBC).

     • Inflammations granulomateuses (TBC, mycobactéries atypiques, Crohn).

     • Arthrite rhumatoïde, Hodgkin, tumeurs non lymphoïdes, dyscrasies plasmocytaires, étatshérédofamiliaux.

  3. Amyloïdose localisée: Frappe une seule région ou tissu. 3 formes:

     • Associées aux plasmocytes: Voies respiratoires, appareil urinaire, moelle osseuse, orbite, conjonctive, cornée.

     • En rapport avec le vieillissement: Plaque sénile d'Alzheimer, démence présénile.

     • Glandes endocrines: Îlots de Langerhans (tumeur îlots), carcinome médullaire thyroïde.

  4. Critère étiologique: Primaire et secondaire.

     • Amyloïde primaire: Aucune maladie antérieure/prédisposante. Systémique (vaisseaux, cœur, langue, muscles, tube digestif) ou isolée (tumeur amyloïde: langue, thyroïde, larynx).

     • Amyloïdose secondaire: Suite à maladies inflammatoires, tumorales, autres (ostéomyélite chronique, syphilis, bronchectasie, lèpre, abcès pulmonaire, empyème pleural, lupus érythémateux disséminé, RAA, cancer avancé).

  5. Critère biochimique: Classification moderne. AL, AA, A. préalbumine, AE, A4, F2, Kératine.

• Identification: Coloration HE: substance amyloïde éosinophile, acellulaire, fendillée.

  • Diagnostic précis: Méthodes histochimiques (non spécifiques: PAS; spécifiques):

  COLORATIONS SPÉCIFIQUES AMYLOÏDE (Simplifié)

  COLORATION	CONSERVABILITÉ	FIABILITÉ	OBSERVATION
  1. Violet de Méthyl	++	±
  2. Bleu alcian	+	+	En lumière polarisée
  3. Rouge Congo	+++	+	Fluorescence
  4. Rouge syrus	+	+
  5. Thioflavine T	+++	±	Fluorescence en lumière polarisée

• Morphopathologie:

  1. Rate: Dépôt sur follicules lymphoïdes (grains de Tapioca -> "Rate Sagou"). Dépôt sur parois sinusoïdes/septas fibreux -> larges zones pâles ("lard") -> "rate lardacée".

  2. Foie: Dépôt commence sur cellules de Kupffer(espace de Disse), compression hépatocytes (atrophie). Parenchyme remplacé par zones massives d'amyloïde.

     • Macroscopie: Augmenté de volume, gris-jaunâtre ("ivoire vieilli"), consistance molle.

  3. Rein: Dépôt sur glomérules (couche sous-endothéliale, mésengium, membrane basale). Obstruction touffe glomérulaire -> insuffisance rénale (fibrose interstitielle, atrophie tubulaire). MO: Masse homogène hyaline.

     • Artérioles afférentes: Épaississement paroi -> HTA.

     • Tubes rénaux: Épaississement membrane péritubulaire.

  4. Surrénale: Dépôt surtout zone médullaire -> maladie d'Addison.

  5. Ganglions et moelle osseuse: Dépôt sur phagocytes monuclés, s'étend aux sinusoïdes, effacement parenchyme.

  6. Pancréas: Dépôt sur îlots de Langerhans -> diabète.

• Signification: Ne correspond ni à dégénérescence nià modification biochimique matrice intercellulaire. Procède du dépôt intercellulaire d'un matériel protido-glucidique spécial.

  1. Traits communs aux diverses formes:

     • Fraction protidique fondamentale estla même.

     • Amyloïde ne contient jamais de gammaglobulines.

     • Lésion amyloïde souvent associée à cellule réticulo-histiocytaire basophile à cytoplasme PAS+.

  2. Origine de l'amyloïde: Hormis "apudamyloïde" (hormones), l'hypothèse de l'immun-amyloïde: Cellules immunocompétentes épuisées/déviées -> inaptes àsécréter anticorps normaux, fabriquent substance pathologique "amyloïde". Observations d'hypo/agammaglobulinémie avec amylose confirment.

5.- Goutte

• Définition: Affection résultant trouble métabolisme acide urique. Caractérisée par dépôt focal d'urate de Na+ (cristaux) dans tissus.

• Pathogénie: 2 formes: Génétique, ou secondaire à dégradation excessive nucléoprotéines -> hyperuricémie. Précipitation métastatique (tissu sain) ou dystrophique (tissu altéré).

• Physiopathologie: Augmentation acideurique dans sang -> précipitation cristaux d'urate de Na+ -> réaction inflammatoire. Formation d'un tophus.

• Tophus: Granulome inflammatoire à corps étranger (infiltrat lymphoplasmocytaire, cellules géantes multinucléées type corps étranger) autour des cristaux d'urate de Na+.

• Anatomie pathologique: Lésion = tophus goutteux.

• Sites:

  • Articulations (doigts, orteils (gros orteil), coude, poignet, genou, cheville). Tissus périarticulaires attaqués.

  • Cœur.

  • Rein: néphrite goutteuse.

C.- MALADIES LIÉES AUX TROUBLES DU MÉTABOLISME DES LIPIDES

• Lipides: Neutres (triglycérides), complexes, cholestérol.

1.- Troubles Métaboliques des lipides neutres

• Lipomatose: Accumulation de lipides dans tissu sous forme de tissu adipeux.Organes frappés: pancréas, thymus, parathyroïde, ganglions lymphatiques. (≠ lipomatose = nombreux lipomes). Peut s'observer lors d'atrophie.

• Lipophagie: Ingestion des graisses par cellules phagocytaires.

  • Traumatisme tissu adipeux.

  • Développement xanthogranulome ou lipogranulome (lésion pseudotumorale).

  • Formation de granulome lipophagique (contient cellules géantes de Touton).

• Stéatonécrose: Nécrose du tissu adipeux (provoquée par lipases). Observée en pancréatite aiguë hémorragique (taches blanchâtres sur épiploon = "taches de bougie").

• Stéatose: Accumulation des lipides dans le cytoplasme des cellules.

  1. Foie:

     • Malnutrition (kwashiorkor). Péri-portale, centrolobulaire ou diffuse.

     • Grossesse.

     • Intoxications (CCl4, tétracycline).

     • Diabète sucré.

     • Syndrome de Reye: Stéatose hépatique, pancréatique, rénale + encéphalopathie. Chez enfants (intoxication aflatoxines).

  2. Rein: Graisse s'accumule dans cellules tubulaires.

     • Causes: Diabète sucré (néphrose lipoïdique), syndrome de Reye.

  3. Myocarde: Stéatose en anémie chronique grave.

2.- Trouble du métabolisme du cholestérol

• Surcharge tissulaire: locale, généralisée, ou maladies systémiques.

• Accumulation tissulaire locale:

  1. Foyers de Nécrose: Cholestérol libéré s'accumule sous forme de cristaux -> inflammation chronique granulomateuse.

  2. Organes:

  3. Vésicule biliaire: Cholestérol s'accumule dans muqueuse, sinus de Rochitansky. Paroi aspect granulaire, couleur rouge -> "vésicule fraise".

  4. Rein:

Anatomie Pathologique Générale : Notions Fondamentales

Chapitre 1 : Introduction à l'Anatomie Pathologique

A. Définition, Place et Objet

• Définition : Étude des lésions macroscopiques, histologiques, ultrastructurales et biomoléculaires induites par la maladie.
• Place en Médecine : Souvent considérée comme la "Cour Suprême de la Médecine", elle confirme, infirme ou établit des diagnostics non soupçonnés cliniquement. Elle est née de la confrontation anatomoclinique, qui consiste à corréler les signes observés sur le vivant avec les lésions découvertes post-mortem.
• Objet : La maladie, définie comme toute altération des états anatomiques ou fonctionnels normaux. L'anatomie pathologique se concentre sur :
  • L'étiologie : L'étude des causes des maladies.
  • La pathogénie : L'étude des mécanismes d'apparition et d'évolution des maladies.

B. Étiologie des Maladies

• Causes immédiates : Agents qui déclenchent directement la maladie. Ex: Le bacille de Koch (BK) pour la tuberculose.
• Causes précipitantes ou favorisantes : Facteurs environnementaux qui permettent aux causes immédiates d'agir. Ex: Le froid pour le virus de la grippe.
• Causes prédisposantes : Facteurs internes à l'organisme (terrain) qui créent des conditions favorables au développement de la maladie. Ex: L'immunodéficience pour les infections opportunistes.

C. Classification et Nomenclature des Maladies

1. Classification étiopathogénique

1. Maladies héréditaires : Transmises génétiquement (ex: drépanocytose).
2. Maladies congénitales : Présentes à la naissance (ex: malformations, syphilis congénitale).
3. Maladies toxiques : Dues à des poisons.
4. Maladies infectieuses : Dues à des agents infectieux (bactéries, virus).
5. Maladies traumatiques : Causées par des agents mécaniques, thermiques ou radiologiques.
6. Maladies dégénératives : Liées au vieillissement.
7. Maladies allergiques : Réactions d'hypersensibilité à un agent externe.
8. Maladies auto-immunitaires : Hypersensibilité vis-à-vis des propres constituants de l'organisme (ex: lupus, polyarthrite rhumatoïde).
9. Maladies nutritionnelles : Dues à des carences alimentaires (ex: kwashiorkor).
10. Maladies métaboliques : Perturbation d'un métabolisme (ex: diabète).
11. Maladies moléculaires.
12. Maladies néoplasiques : Tumeurs.
13. Maladies psychosomatiques : D'origine émotionnelle (ex: gastrite, HTA).
14. Maladies iatrogènes : Causées par un acte médical.
15. Maladies idiopathiques : De cause inconnue (dites aussi essentielles ou cryptogénétiques).

2. Nomenclature des Maladies

• Exemple : Lymphome de Burkitt, Maladie de Hodgkin, Maladie de Reclus (dysplasie fibrokystique du sein).

D. Méthodes et Techniques en Anatomie Pathologique

1. Types de prélèvements

• Biopsie : Prélèvement partiel d'une lésion. Si la lésion est entièrement retirée, on parle de biopsie-exérèse.
• Biopsie chirurgicale : Prélèvement réalisé lors d'une intervention chirurgicale.
• Ponction-biopsie : Prélèvement d'un cylindre de tissu à l'aide d'un trocart (ex: foie, rein).
• Biopsie extemporanée : Examen rapide réalisé pendant une opération pour orienter le geste du chirurgien. Le tissu est congelé, coupé au cryostat et coloré.
• Cytodiagnostic (ou Cytologie exfoliative) : Examen de cellules isolées prélevées par frottis (ex: col utérin) ou présentes dans des liquides organiques.
• Autopsie (ou Nécropsie) : Examen des tissus après la mort pour vérifier un diagnostic ou déterminer la cause du décès.

2. Cytologie Exfoliative : Organes et Renseignements

3. Étapes du Traitement des Tissus

1. Prélèvement : Doit être représentatif (inclure zones saines et malades), non écrasé, et rapidement placé dans un fixateur.
2. Fixation :
   • Buts : Empêcher l'autolyse et la putréfaction, préserver la structure tissulaire, durcir le tissu pour la coupe.
   • Fixateurs courants : Formol à 10% (le plus utilisé), liquide de Bouin (pour petites pièces), A.F.A. ( alcool-formol-acétique). Pour les frottis : méthanol ou fixateur en aérosol.
3. Examen Macroscopique : Description de la pièce (taille, poids, couleur, consistance, aspect à la coupe) et sélection des fragments à analyser.
4. Technique Histologique :
   1. Déshydratation : Passage dans des bains d'alcool de concentration croissante pour éliminer l'eau.
   2. Éclaircissement : Passage dans un solvant (ex: xylène) miscible avec l'alcool et la paraffine.
   3. Imprégnation : Immersion dans de la paraffine liquide chaude () pour qu'elle pénètre le tissu.
   4. Enrobage : Coulée de la pièce imprégnée dans un bloc de paraffine solide.
   5. Coupe : Réalisation de coupes très fines () à l'aide d'un microtome.
   6. Coloration :
      • La coloration de routine est l'Hématoxyline-Éosine (H.E). L'hématoxyline colore les noyaux en bleu-violet et l'éosine colore le cytoplasme en rose-rouge.
      • D'autres colorations spéciales (Trichrome, PAS, Giemsa) ou techniques d'immunohistochimie peuvent être utilisées.
   7. Montage : La coupe colorée est recouverte d'une lamelle et d'un milieu de montage pour une conservation durable.
5. Examen Microscopique : Analyse de la lame par le pathologiste pour établir le diagnostic.

Chapitre 2 : Lésions Cellulaires Élémentaires

A. Réponse Cellulaire à l'Agression

• Adaptation : Changement réversible de la cellule pour s'adapter à un stress (ex: hypertrophie, atrophie).
• Lésion réversible (sublétale) : Altérations fonctionnelles et morphologiques qui peuvent être corrigées si le stimulus cesse.
• Lésion irréversible (létale) : Point de non-retour menant à la mort cellulaire (nécrose ou apoptose).

Causes des lésions cellulaires

• Hypoxie et Ischémie : Manque d'oxygène et réduction du flux sanguin.
• Agents physiques : Traumatismes, températures extrêmes, radiations.
• Agents chimiques et médicamenteux : Poisons, toxines, médicaments.
• Agents infectieux : Virus, bactéries, parasites.
• Réactions immunologiques : Maladies auto-immunes, allergies.
• Anomalies génétiques.
• Déséquilibres nutritionnels.

B. Aperçu Analytique des Lésions

1. Lésions du Noyau

• Lésions réversibles : Condensation de la chromatine, vacuolisation, inclusions.
• Lésions irréversibles (signes de mort nucléaire) :
  • Pycnose : Condensation et rétraction du noyau, qui devient petit, dense et hyperchromatique.
  • Caryorrhexie : Fragmentation du noyau pycnotique en plusieurs petits morceaux.
  • Caryolyse : Dissolution de la chromatine ; le noyau "disparaît".
• Anomalies de la mitose : Accélération, ralentissement, blocage (stathmocinèse), ou mitoses atypiques (tri- ou multipolaires), fréquentes dans les cancers.

2. Dégénérescences Cellulaires

C. Mort Cellulaire : Nécrose et Apoptose

Types de Nécrose Tissulaire

• Nécrose de coagulation : L'architecture tissulaire est préservée mais les cellules sont mortes (fantômes cellulaires). Typique de l'ischémie dans les organes solides (cœur, rein).
• Nécrose de liquéfaction : Le tissu est digéré par les enzymes et transformé en une masse liquide. Typique du cerveau (ischémie) et des infections bactériennes (pus).
• Nécrose caséeuse : Aspect "fromage blanc", une combinaison de nécrose de coagulation et de liquéfaction. Caractéristique de la tuberculose.
• Cytostéatonécrose (ou nécrose graisseuse) : Nécrose du tissu adipeux par action d'enzymes (lipases). Typique de la pancréatite aiguë.

D. Adaptations Cellulaires et Tissulaires

• Atrophie : Diminution de la taille d'un organe par réduction de la taille et/ou du nombre de ses cellules.
• Hypertrophie : Augmentation de la taille des cellules, entraînant une augmentation de la taille de l'organe (ex: muscle cardiaque en cas d'HTA).
• Hyperplasie : Augmentation du nombre de cellules, entraînant une augmentation de la taille de l'organe (ex: hyperplasie de l'endomètre). Souvent hormonodépendante.
• Métaplasie : Remplacement réversible d'un type cellulaire différencié par un autre, mieux adapté à un stress. Ex: Remplacement de l'épithélium cylindrique bronchique par un épithélium malpighien chez le fumeur.
• Dysplasie : Prolifération désordonnée avec des cellules présentant des atypies (variation de taille/forme, noyaux hyperchromatiques). C'est une lésion précancéreuse.

Chapitre 3 : Lésions des Espaces et des Substances Intercellulaires

A. Pathologie des Substances Fondamentales

• Substance hyaline : Dépôt d'un matériel protéique, homogène, vitreux et éosinophile. La hyalinose se voit dans les vieilles cicatrices ou les artérioles des hypertendus.
• Substance fibrinoïde : Dépôt d'un matériel ressemblant à la fibrine, éosinophile et filamenteux. Se voit dans les maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde).
• Amyloïdose : Dépôt d'une protéine anormale, l'amyloïde, qui se colore spécifiquement par le Rouge Congo. (Voir Chapitre 7).
• Dégénérescence mucoïde : Accumulation de substances de type mucine, formant des pseudo-kystes (ex: kyste mucoïde du poignet).

B. Pathologie des Fibres

1. Fibres de Collagène et de Réticuline

• Fibrose : Augmentation de la quantité de tissu conjonctif, notamment des fibres de collagène.
• Sclérose : Induration d'un tissu due à une fibrose ancienne et dense. C'est le stade final de la réparation de nombreuses lésions, formant une cicatrice.

2. Fibres Élastiques

• Élastopathies dégénératives :
  • Syndrome de Marfan : Maladie génétique avec rupture des lames élastiques de l'aorte (risque d'anévrisme disséquant).
  • Vergetures : Rupture des fibres élastiques du derme suite à une distension cutanée ou à des troubles hormonaux.
  • Élastose sénile (ou solaire) : Accumulation de matériel élastique dégradé dans le derme exposé au soleil.
• Lésions productives (Élastose) : Prolifération de fibres élastiques, comme dans la fibro-élastose de l'endocarde.

Chapitre 4 : Troubles Circulatoires et Lésions Vasculaires

A. Œdème et Déshydratation

• Œdème : Accumulation excessive de liquide dans les espaces interstitiels ou les cavités corporelles.
  • Transsudat : Liquide pauvre en protéines, dû à une augmentation de la pression hydrostatique (insuffisance cardiaque) ou une baisse de la pression oncotique (syndrome néphrotique).
  • Exsudat : Liquide riche en protéines, dû à une augmentation de la perméabilité vasculaire lors de l'inflammation.
• Déshydratation : Diminution pathologique des liquides de l'organisme.

B. Congestion (Hyperhémie)

• Congestion active : Due à une augmentation du flux sanguin artériel (dilatation artériolaire). Le tissu est rouge vif et chaud (ex: inflammation, exercice).
• Congestion passive (ou stase) : Due à une diminution du retour veineux. Le tissu est rouge-bleuâtre (cyanose) et froid.
  • Exemple 1 : Foie cardiaque (insuffisance cardiaque droite) -> Stase chronique provoquant une nécrose centro-lobulaire et un aspect "noix de muscade".
  • Exemple 2 : Poumon cardiaque (insuffisance cardiaque gauche) -> Stase dans les capillaires alvéolaires, œdème pulmonaire et présence de sidérophages ("cellules cardiaques").

C. Hémorragie

• Causes : Rupture vasculaire (traumatisme, anévrisme) ou diapédèse (passage des GR à travers une paroi capillaire intacte mais perméable).
• Types :
  • Pétéchies : Hémorragies punctiformes ().
  • Purpura : Pétéchies multiples ou hémorragies légèrement plus grandes.
  • Ecchymose : Nappe hémorragique sous-cutanée ("bleu").
  • Hématome : Collection de sang dans un tissu.
• Évolution : Le sang extravasé coagule, les hématies sont lysées et phagocytées. L'hémoglobine est dégradée en hémosidérine (pigment ferrique brun), responsable des changements de couleur d'une ecchymose.

D. Thrombose

Triade de Virchow (Facteurs favorisants) :
1. Lésion de l'endothélium vasculaire.
2. Stase ou turbulence du flux sanguin.
3. Hypercoagulabilité du sang.

Morphologie et Évolution du Thrombus

• Aspect : Un thrombus est friable, adhérent à la paroi et présente des stries (lignes de Zahn) dues à l'alternance de dépôts de plaquettes/fibrine et d'hématies. À différencier du caillot post-mortem, qui est élastique, non adhérent et lisse.
• Évolution possible :
  1. Organisation et recanalisation : Le thrombus est envahi par des fibroblastes et des capillaires, se transformant en tissu cicatriciel qui peut être traversé par de nouveaux canaux.
  2. Embolisation : Le thrombus ou un fragment se détache et voyage dans la circulation.
  3. Dissolution (Thrombolyse) : Lyse du thrombus par le système fibrinolytique.
  4. Propagation : Le thrombus s'agrandit.

Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD)

E. Embolie

F. Infarctus

• Infarctus blanc (anémique) : Survient dans les organes denses à circulation terminale (cœur, rein, rate). La zone nécrosée est pâle car le sang ne peut y pénétrer.
• Infarctus rouge (hémorragique) : Survient dans les tissus lâches (poumon) ou à double circulation (intestin, foie). Le sang peut s'infiltrer dans la zone nécrosée, lui donnant une couleur rouge sombre.

G. Choc

• Types principaux :
  • Choc cardiogénique : Défaillance de la pompe cardiaque (ex: infarctus du myocarde massif).
  • Choc hypovolémique : Perte de volume sanguin (ex: hémorragie, brûlure grave).
  • Choc septique : Infection systémique, avec vasodilatation généralisée et fuite capillaire.
• Conséquences : Une fois le choc installé, il crée un cercle vicieux menant à des lésions cellulaires irréversibles et à une défaillance multiviscérale (poumon de choc, rein de choc).

Chapitre 5 : Inflammation

A. Signes Cardinaux et Phénomènes

1. Rougeur (Rubor)
2. Chaleur (Calor)
3. Tuméfaction (Tumor)
4. Douleur (Dolor)

• Phénomènes vasculaires : Vasodilatation (rougeur, chaleur) et augmentation de la perméabilité vasculaire (tuméfaction par œdème exsudatif).
• Phénomènes cellulaires : Migration des leucocytes (principalement neutrophiles puis macrophages) du sang vers le site de l'agression. Ce processus inclut la margination, l'adhésion, la diapédèse et le chimiotactisme.

B. Médiateurs Chimiques

• Histamine et Sérotonine : Libérées précocement par les mastocytes, elles provoquent vasodilatation et augmentation de la perméabilité.
• Kinines (ex: Bradykinine) : Provoquent douleur, vasodilatation et augmentation de la perméabilité.
• Prostaglandines et Leucotriènes : Dérivés de l'acide arachidonique, ils sont impliqués dans la fièvre, la douleur et la chimiotaxie.
• Cytokines (TNF, IL-1) : Produites par les macrophages, elles orchestrent la réponse systémique (fièvre, leucocytose) et locale.
• Système du complément : Ensemble de protéines plasmatiques qui, une fois activées, favorisent la chimiotaxie, l'opsonisation (phagocytose) et la lyse cellulaire.

C. Types d'Inflammation

1. Selon la durée

• Inflammation aiguë : Réponse rapide (minutes à jours), caractérisée par l'exsudation de liquide et de protéines plasmatiques (œdème) et l'infiltration de polynucléaires neutrophiles.
• Inflammation chronique : Réponse prolongée (semaines à années), caractérisée par l'infiltration de lymphocytes et de macrophages, la prolifération de vaisseaux sanguins (angiogenèse), la fibrose et la destruction tissulaire.

2. Selon l'aspect morphologique

• Inflammation séreuse : Exsudat fluide et pauvre en cellules (ex: cloque cutanée).
• Inflammation fibrineuse : Exsudat riche en fibrine, formant des dépôts sur les séreuses (ex: péricardite fibrineuse).
• Inflammation purulente (ou suppurée) : Production de pus, un exsudat riche en polynucléaires neutrophiles nécrosés et débris cellulaires.
  • Abcès : Collection localisée de pus.
  • Phlegmon : Inflammation purulente diffuse dans le tissu conjonctif.
• Ulcère : Perte de substance localisée à la surface d'un organe ou d'un tissu, causée par la desquamation de tissu inflammatoire nécrotique.

3. Inflammation Granulomateuse

D. issue de l'inflammation

1. Résolution complète : Retour à la normale avec régénération des tissus et élimination de l'agent causal.
2. Cicatrisation par fibrose : Remplacement du tissu détruit par du tissu conjonctif, entraînant une cicatrice. Survient lorsque la lésion est importante ou dans les tissus ne pouvant pas se régénérer.
3. Passage à la chronicité : L'inflammation aiguë devient chronique si l'agent causal persiste ou si la réparation est perturbée.

Chapitre 6 : Oncologie Générale

A. Nomenclature et Classification

• Le suffixe -ome est généralement utilisé pour les tumeurs bénignes (ex: fibrome, lipome, adénome).
• Les tumeurs malignes d'origine épithéliale sont des carcinomes (ex: adénocarcinome).
• Les tumeurs malignes d'origine mésenchymateuse (conjonctive) sont des sarcomes (ex: fibrosarcome, liposarcome).

B. Caractéristiques des Tumeurs Bénignes et Malignes

Critères Histologiques de Malignité

• Atypies cyto-nucléaires :
  • Anisocaryose : Variation de la taille et de la forme des noyaux.
  • Hyperchromatisme : Noyaux foncés en raison d'une augmentation de la chromatine.
  • Augmentation du rapport nucléocytoplasmique (N/C).
  • Nucléoles proéminents.
• Mitoses : Nombreuses et souvent anormales (atypiques).
• Perte de polarité / Désorganisation architecturale.

C. Métastases

Voies de dissémination

1. Voie lymphatique : La plus fréquente pour les carcinomes. Les cellules tumorales migrent vers les ganglions lymphatiques régionaux.
2. Voie hématogène (sanguine) : La plus fréquente pour les sarcomes. Les cellules envahissent les veines et sont transportées vers des organes cibles comme le foie et les poumons.
3. Voie de contiguïté / Ensemencement des cavités : Les cellules se propagent directement à la surface des cavités corporelles (ex: cavité péritonéale, plèvre).

D. Carcinogenèse : Les Causes du Cancer

1. Agents Carcinogènes

• Carcinogènes chimiques : Hydrocarbures (tabac), aflatoxine (moisissure), amiante, nitrosamines.
• Carcinogènes physiques (radiations) : Rayons ultraviolets (cancers de la peau), radiations ionisantes (rayons X, matières radioactives).
• Carcinogènes viraux et microbiens :
  • HPV (Papillomavirus humain) : Cancer du col de l'utérus.
  • HBV/HCV (Virus des hépatites B et C) : Carcinome hépatocellulaire.
  • EBV (Virus d'Epstein-Barr) : Lymphome de Burkitt, carcinome du nasopharynx.
  • HTLV-1 : Leucémie/lymphome T de l'adulte.
  • Helicobacter pylori (bactérie) : Adénocarcinome et lymphome gastrique.

2. Bases Moléculaires : Oncogènes et Gènes Suppresseurs de Tumeurs

Le cancer est une maladie génétique résultant de mutations affectant des gènes clés qui régulent la croissance et la mort cellulaire.

• Proto-oncogènes : Gènes normaux qui favorisent la croissance cellulaire. Lorsqu'ils sont mutés ou surexprimés, ils deviennent des oncogènes et contribuent à une prolifération incontrôlée. Ex: RAS, MYC.
• Gènes suppresseurs de tumeurs : Gènes qui freinent la prolifération cellulaire. Une mutation inactivant ces gènes lève ce frein. Les deux allèles du gène doivent être inactivés. Ex: p53 (le "gardien du génome"), Rb.
• Gènes régulant l'apoptose : Leur altération peut rendre les cellules tumorales immortelles.
• Gènes de réparation de l'ADN : Leur inactivation favorise l'accumulation de mutations dans d'autres gènes.

E. Lésions Précancéreuses

• Hyperplasie et Métaplasie persistantes : Endomètre, bronches.
• Dysplasie : Lésion la plus directement précancéreuse (ex: dysplasie du col utérin).
• Inflammation chronique : Rectocolite hémorragique (cancer du côlon), gastrite chronique à H. pylori (cancer de l'estomac).
• Certaines tumeurs bénignes : Adénome colique (risque de se transformer en adénocarcinome).

Chapitre 7 : Maladies Métaboliques Systémiques

A. Troubles du Métabolisme des Glucides

1. Diabète Sucré

• Lésions vasculaires : Le diabète accélère l'athérosclérose (infarctus, AVC, gangrène) et provoque une microangiopathie spécifique (épaississement des membranes basales des capillaires) responsable de :
  • Néphropathie diabétique : Glomérulosclérose (nodulaire de Kimmelstiel-Wilson), menant à l'insuffisance rénale.
  • Rétinopathie diabétique : Principale cause de cécité chez l'adulte.
• Autres lésions : Polyneuropathie, cataracte, stéatose hépatique, sensibilité accrue aux infections.

2. Glycogénoses

B. Troubles du Métabolisme des Protéines

Amyloïdose

• Morphologie : Substance hyaline, éosinophile, qui prend une coloration rouge brique au Rouge Congo et montre une biréfringence vert-pomme en lumière polarisée.
• Classification :
  • Amyloïdose AL (primaire) : Associée à des proliférations de plasmocytes (myélome multiple). La protéine est composée de chaînes légères d'immunoglobulines.
  • Amyloïdose AA (secondaire) : Complication d'inflammations chroniques (polyarthrite rhumatoïde, tuberculose). La protéine A est dérivée d'une protéine de phase aiguë synthétisée par le foie.
• Atteintes d'organes : Rein (syndrome néphrotique), cœur (insuffisance cardiaque restrictive), foie, rate.

Goutte

C. Troubles du Métabolisme des Lipides

1. Stéatose

2. Athérosclérose

3. Thésaurismoses (Maladies de Surcharge) Lipidiques

• Maladie de Gaucher : Accumulation de glucocérébrosides dans les macrophages (cellules de Gaucher).
• Maladie de Tay-Sachs : Accumulation de gangliosides dans les neurones.
• Maladie de Niemann-Pick : Accumulation de sphingomyéline dans les macrophages.

D. Troubles du Métabolisme des Minéraux et Pigments

1. Fer : Hémochromatose et Hémosidérose

• Hémosidérose : Dépôt d'hémosidérine (pigment de stockage du fer) sans lésion tissulaire significative. Peut être localisée (hématome) ou généralisée (transfusions multiples).
• Hémochromatose : Maladie génétique caractérisée par une absorption excessive de fer, entraînant une surcharge sévère en fer et des lésions d'organes. La triade classique est : cirrhose micronodulaire, diabète sucré ("diabète bronzé" dû à la fibrose pancréatique) et pigmentation cutanée. Le fer est mis en évidence par la coloration de Perls (bleu de Prusse).

2. Calcium : Calcifications Pathologiques

• Calcification dystrophique : Dépôt de calcium dans des tissus morts ou lésés, en présence d'une calcémie normale (ex: athérosclérose, vieilles cicatrices, foyers de nécrose caséeuse).
• Calcification métastatique : Dépôt de calcium dans des tissus normaux, dû à une hypercalcémie (ex: hyperparathyroïdie, insuffisance rénale).

3. Pigments

• Exogènes : Inhalés et déposés dans les poumons et ganglions.
  • Anthracose : Poussières de charbon (pigment noir).
  • Silicose : Silice.
• Endogènes :
  • Lipofuscine : Pigment "d'usure", brun-jaunâtre, s'accumulant avec l'âge dans les cellules à longue durée de vie (cœur, foie, neurones).
  • Mélanine : Pigment brun-noir de la peau. Son accumulation excessive cause l'hyperpigmentation; son absence cause l'albinisme.
  • Bilirubine : Pigment jaune issu de la dégradation de l'hème, responsable de l'ictère (jaunisse) en cas d'accumulation.

Anatomie Pathologique Générale : Aide-Mémoire

Chapitre 1 : Introduction à l'Anatomie Pathologique

• Définition : C'est l'étude des lésions macroscopiques, histologiques, ultrastructurales et biomoléculaires causées par une maladie. C'est la "Cour Suprême" de la médecine car elle confirme ou infirme les diagnostics.
• Objet : L'objet principal est la maladie, définie comme toute modification des états anatomiques ou fonctionnels normaux.
• Étiologie : Étude des causes des maladies.
• Pathogénie : Étude des mécanismes d'apparition et d'évolution des maladies.

• Causes immédiates : Agent qui déclenche directement la maladie (ex: Bacille de Koch pour la tuberculose).
• Causes favorisantes (précipitantes) : Facteurs environnementaux qui permettent à la cause immédiate d'agir (ex: le froid pour le virus de la grippe).
• Causes prédisposantes : Facteurs internes à l'organisme (terrain) qui favorisent le développement de la maladie (ex: immunodéficience, malnutrition).

1. Héréditaires : Gène anormal (ex: drépanocytose).
2. Congénitales : Présentes à la naissance (malformations, syphilis congénitale).
3. Toxiques : Dues à des poisons.
4. Infectieuses : Dues à des agents infectieux (bactéries, virus).
5. Traumatiques : Effets mécaniques (chaleur, froid, coups).
6. Dégénératives : Liées au vieillissement.
7. Allergiques : Hypersensibilisation à un agent extérieur.
8. Auto-immunes : Hypersensibilisation contre ses propres constituants (ex: lupus).
9. Nutritionnelles : Carences alimentaires (kwashiorkor, marasme).
10. Métaboliques : Perturbation d'un métabolisme (glucides, lipides).
11. Néoplasiques : Les tumeurs.
12. Iatrogènes : Causées par l'acte médical.
13. Idiopathiques / Essentielles : Cause inconnue.

Chapitre 2 : Lésions Cellulaires Élémentaires

La réponse cellulaire à une agression dépend de la nature, de l'intensité et de la durée de l'agent agresseur.

• Lésions réversibles (sublétales) : La cellule s'adapte ou retourne à la normale (restitutio ad integrum).
• Lésions irréversibles (létales) : Aboutissent à la mort cellulaire.

• Hypertrophie : Augmentation du volume des cellules (ex: muscle du sportif, cœur en HTA).
• Hyperplasie : Augmentation du nombre de cellules (ex: hyperplasie de l'endomètre).
• Atrophie : Diminution de la taille et du nombre de cellules (ex: atrophie sénile, immobilisation d'un membre).
• Métaplasie : Remplacement d'un type de tissu différencié par un autre (ex: épithélium bronchique cylindrique qui devient malpighien chez le fumeur).
• Dysplasie : Prolifération désordonnée avec atypies cellulaires, perte d'architecture. C'est une lésion précancéreuse.

Chapitre 4 : Troubles Vasculaires et Circulatoires

• Œdème : Accumulation de liquide dans les espaces interstitiels.
  • Transsudat : Pauvre en protéines (densité < 1015), dû à des problèmes hydrostatiques ou oncotiques (ex: insuffisance cardiaque, cirrhose).
  • Exsudat : Riche en protéines (densité > 1018), dû à l'inflammation et à l'augmentation de la perméabilité vasculaire.
• Congestion (Hyperhémie) : Excès de sang dans un territoire.
  • Active : Afflux de sang artériel (rouge vif, chaud). Ex: inflammation, effort musculaire.
  • Passive (Stase) : Mauvais drainage veineux (cyanose, froid). Ex: foie cardiaque (aspect en "noix muscade"), poumon cardiaque (présence de "cellules cardiaques" = sidérophages).
• Thrombose : Formation d'un caillot sanguin (thrombus) in vivo. La triade de Virchow décrit les causes : 1) Lésion endothéliale, 2) Stase ou turbulence du flux sanguin, 3) Hypercoagulabilité.
• Embolie : Transport d'un corps (embole) par le sang et blocage d'un vaisseau.
  • Embolie pulmonaire : Vient le plus souvent d'une thrombose veineuse profonde (jambes).
  • Autres types: graisseuse (fractures), gazeuse (décompression), amniotique (accouchement).
• Infarctus : Nécrose d'un tissu par arrêt brutal de l'apport sanguin artériel (ischémie).
  • Infarctus blanc (anémique) : Organes pleins à circulation terminale (cœur, rein, rate).
  • Infarctus rouge (hémorragique) : Organes à double circulation ou tissu lâche (poumon, intestin).
• Choc : État de défaillance circulatoire aiguë menant à une hypoperfusion généralisée et à une anoxie cellulaire.

Chapitre 5 : Inflammation

Ensemble de réactions localisées de défense contre une agression. Les 5 signes cardinaux de l'inflammation sont : Rougeur (Rubor), Gonflement (Tumor), Chaleur (Calor), Douleur (Dolor), et Perte de fonction (Functio laesa).

• Inflammation Aiguë : Réponse rapide, dominée par les phénomènes vasculo-exsudatifs et l'infiltration par des polynucléaires neutrophiles.
  • Séreuse : Exsudat fluide (ex: cloque).
  • Fibrineuse : Riche en fibrine (ex: péricardite).
  • Suppurée (Purulente) : Formation de pus (polynucléaires nécrosés).
    • Abcès : collection de pus localisée.
    • Phlegmon : inflammation suppurée diffuse.
    • Empyème : pus dans une cavité naturelle (ex: plèvre).
• Inflammation Chronique : De longue durée, caractérisée par une infiltration de lymphocytes, plasmocytes et macrophages, ainsi que par la prolifération de vaisseaux (angiogenèse) et de tissu conjonctif (fibrose).
  • Inflammation granulomateuse : Formation de granulomes (amas organisés de macrophages modifiés appelés cellules épithélioïdes, souvent entourés de lymphocytes).
    • Exemple typique : la tuberculose, avec son follicule de Koester contenant des cellules géantes de Langhans et une nécrose caséeuse centrale.

Chapitre 6 : Oncologie Générale (Tumeurs)

Une tumeur (ou néoplasme) est une masse tissulaire anormale dont la croissance est excessive, incoordonnée et autonome.

• Carcinome : Cancer développé à partir d'un tissu épithélial. Voie de métastase principale : lymphatique.
• Sarcome : Cancer développé à partir d'un tissu conjonctif (mésenchymateux : os, muscle, graisse). Voie de métastase principale : sanguine.
• Leucémie / Lymphome : Cancers des cellules hématopoïétiques/lymphoïdes.

• T (Tumeur) : Décrit la taille et l'extension locale de la tumeur primitive (T0 à T4).
• N (Nodes / Ganglions) : Décrit l'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux (N0 à N3).
• M (Métastase) : Décrit la présence de métastases à distance (M0 ou M1).

Chapitre 7 : Maladies Métaboliques Systémiques

• Diabète sucré : Hyperglycémie chronique. Complications majeures :
  • Atteinte vasculaire : Athérosclérose accélérée (infarctus, AVC), microangiopathie.
  • Atteinte rénale : Glomérulosclérose de Kimmelstiel-Wilson (nodulaire), néphropathie diabétique.
  • Atteinte oculaire : Rétinopathie, cataracte.
• Amyloïdose : Dépôt extracellulaire d'une protéine anormale, la substance amyloïde. Coloration de référence : Rouge Congo (biréfringence vert-pomme en lumière polarisée). Touche reins (syndrome néphrotique), cœur, foie, etc.
• Goutte : Dépôt de cristaux d'urate de sodium dans et autour des articulations, dû à une hyperuricémie. La lésion caractéristique est le tophus goutteux.
• Maladies de surcharge en fer :
  • Hémosidérose : Dépôt d'hémosidérine sans lésion tissulaire notable.
  • Hémochromatose : Surcharge sévère en fer avec lésions tissulaires. Triade classique : cirrhose pigmentaire, diabète sucré, pigmentation "bronzée" de la peau.
• Pigments et Pigmentations :
  • Endogènes : Mélanine (peau), Lipofuscine (pigment d'usure, "atrophie brune"), Hémosidérine (fer), Bilirubine (jaunisse).
  • Exogènes : Anthracose (charbon dans les poumons), Silice, tatouages.