Conduites Addictives : Critères, Prise en Charge

DÉFINITIONS ET DONNÉES GÉNÉRALES SUR LES CONDUITES ADDICTIVES

Les addictions : un enjeu majeur de Santé publique

• 1ère cause de mortalité évitable (ANM, 2017) et 1ère cause d’hospitalisation (Mirjello et al., 2015).

• Alcool: 200 pathologies, 50% des tentatives de suicide, AVP, agressions.

• Benzodiazépines: chutes, accidents, suicide, troubles cognitifs, cancers.

• Tabac: 1er facteur de risque de cancer et cardiovasculaire, dépression, suicide.

• Cannabis: 1 joint = 15 cigarettes, schizophrénie, dépression, suicide.

Qu'est-ce qu'une addiction ?

• Du latin addictus = « adonné à... » -> perte d'indépendance et de liberté.

• Ce n'est pas un problème de manque de volonté ni une déviance morale.

• C'est une pathologie favorisée par des vulnérabilités:

  • Endogènes: génétique, traumatismes précoces, personnalité.

  • Exogènes: inégalités sociales, événements de vie négatifs (y compris professionnels).

• Il existe des dysfonctionnements neurobiologiques observables.

Vulnérabilité aux conduites addictives

• Facteurs génétiques (héritabilité ≈ 50%).

• Traumatismes précoces de l'enfance.

• Âge d'expérimentation.

• Dimensions de personnalité (ex: recherche de sensations, névrosisme).

• Facteurs de risque environnementaux: événements de vie stressants, vie professionnelle.

• Inégalités sociales: comorbidités somatiques, troubles psychiatriques co-occurrents, co-addictions.

• Le genre, l'âge, l'éducation, la catégorie professionnelle, les revenus, le statut marital sont des facteurs d'influence.

Dépendance à une substance

• Pas de pertinence du concept drogue dure/drogue douce.

• Ce qui importe : la perte de contrôle dans l'usage d'une substance.

• Le trouble addictif évolue de manière autonome.

• Le déni des troubles est la règle, il fait partie de la symptomatologie.

• Prescrire suivant les signes cliniques et non les dires du patient.

Trouble de l'usage d'une substance (DSM-5)

• Décrit comme une utilisation inappropriée d'une substance entraînant une altération ou une souffrance cliniquement significative. Sur 12 mois, au moins 2 des 11 manifestations suivantes :

  1. Incapacité de remplir des obligations importantes.

  2. Usage lorsque physiquement dangereux.

  3. Problèmes interpersonnels ou sociaux.

  4. Tolérance.

  5. Sevrage.

  6. Perte de contrôle sur quantité et temps dédié.

  7. Désir ou efforts persistants pour diminuer.

  8. Beaucoup de temps consacré.

  9. Activités réduites au profit de la consommation.

  10. Continuer malgré complications physiques ou psychiques.

  11. Craving (envie impérieuse).

• Sévérité: 2-3 (léger), 4-5 (modéré), ≥6 (sévère).

Troubles liés à l'usage de substance

• Comprend la dépendance et les troubles induits par l'usage (intoxication, sevrage, troubles mentaux induits).

• Troubles mentaux induits: psychose, bipolarité, dépression, anxiété, TOC, sommeil, sexuels, confusion, neurocognitifs.

• Causes de décès fréquentes: complications du sevrage, tolérance.

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE PRISE EN CHARGE

Prise en charge multimodale

• Médicamenteuse.

• Psychothérapeutique (individuelle, collective).

• Sociale et éducative.

Étapes du changement (Prochaska, 1982)

• Pré-contemplation:"Je n'y pense même plus."

• Contemplation: "Je sais, je dois" ou "Je ne sais pas."

• Préparation: "Je veux, je peux."

• Action &maintien.

• Rechute: "Je craque, je renonce."

L'entretien motivationnel (EM)

• But: explorer et faire émerger les raisons de changer propres au patient.

• Vise l'augmentation de la motivation intrinsèque du patient.

• Clés de l'EM:

  • Éviter le réflexe correcteur (le soignant argumente pour le changement).

  • Écoute réflective et reformulations (simple, complexe, double, de sentiment).

  • Encourager le patient: saluer toute évolution, analyser les échecs, renforcer l'estime de soi.

Conception classique des soins en addictologie

• Préparation à la cure, cure de sevrage, post-cure, réinsertion.

• Paradigme: "L'urgence en matière d'addiction n'existe pas" --> vrai seulement pour sevrage programmé, faux pour complications et retentissement sociofonctionnel.

• Obstacles: l'abstinence totale reste le traitement de référence mais souvent difficile à atteindre, ce qui conduit à une faible prévalence de patients en soins.

Développement du concept de Réduction des Risques (RdR)

• D'abord pour les toxicomanies (VIH-1980), puis étendu.

• Principe: diminuer le risque de survenue de maladies liées à la consommation et éviter une aggravation une fois les troubles présents.

• Le risque dépend de: la substance, des facteurs individuels (vulnérabilité/protection), du contexte de consommation, du mode de consommation (binge drinking), des régulations sociales et sociétales.

• Étapes d'une prise en charge de RdR:

  1. Repérage des risques.

  2. Identifier les compétences et vulnérabilités.

  3. Sélectionner des objectifs.

  4. Aider le patient à s'approprier les moyens.

  5. Accompagner le patient.

Groupes d'entraide

• Depuis 1935, animés par des non-professionnels.

• Basés sur un programme de réhabilitation en 12 étapes.

• Existent pour l'entourage également (C.A.M.E.R.U.P.).

SPÉCIFICITÉS PAR SUBSTANCE

Alcool

• Risques et mortalité: Causes de décès variées (cancers, maladies digestives, neurologiques, cardiovasculaires, suicides).

• Risque dose-dépendant (ex: cancers bouche/pharynx, IC, AVC hémorragique,ulcère, pancréatite chronique).

• Pathologies associées: Cardiovasculaires, cancers, cirrhose, troubles neurologiques, psychiatriques induits (dépression, TS, délire), co-addictions (tabac, cannabis, BZD).

• Problématique: 2e cause de mortalité évitable en France.

  • Deux modalités principales: consommation chronique excessive et alcoolisations paroxystiques importantes (API) (bingedrinking).

  • API: mettent en danger (AVP, MST), troubles cognitifs (mémoire, attention, fonctions exécutives), maladies cardiovasculaires, polyconsommations, TS. Souvent, les consommateurs ne se sentent pas dépendants.

Repères de consommation

• Toute consommation d'alcool nuit à la santé.

• Zéro alcool dans certaines situations (grossesse, allaitement, médication, adolescents...).

• Pas plus de 2 UA/jour, 10 UA/semaine. Jours sans consommation.

• Recommandations: boire lentement, manger, alterner avec eau, éviter lieux à risque, être accompagné.

• 1 Unité d'Alcool (UA) = 10 grammes.

• Outils de dépistage: AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test). Score > 8 suggère un usage à risque.

• API: un fléau mondial. 16% des buveurs de ≥15 ans s'engagent dans le heavy episodic drinking. Les jeunes sont les plus grands consommateurs de substances, avec des modalités délétères.

L'ivresse éthylique aiguë

• Mise en danger immédiate.

• Phases: Infraclinique (désinhibition), excitation psychomotrice, incoordination (confusion, dysarthrie), ivresse comateuse (>3g/L).

• Ivresses pathologiques: Prolongées, coma, amnésie.

• Complications aiguës: Hépatite, pancréatite aiguë, hypoglycémie, crises convulsives, déshydratation.

Syndrome de sevrage alcoolique (SSA)

• Manifestations: Tremblements, sueurs, anxiété, tachycardie, HTA, hallucinations.

• Complications: Delirium Tremens (DT- urgence vitale), crises convulsives (potentiellement mortelles), encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

• Le sevrage répété augmente le risque de DT et de mortalité.

Préparation au sevrage

• Absence de préparation = risque de rechute très élevé.

• Définir le pattern de consommation, stabiliser la consommation, stratégies motivationnelles, renforcer l'estime de soi, contact avec entraide, élaborer projet de soins.

• Bénéfices de la consommation contrôlée: inclusion dans les soins, favorise l'abstinence totale, étape de changement.

• Réduction dela consommation et mortalité: une réduction significative diminue drastiquement le risque de mortalité.

• Notion de consommation contrôlée est un retour à un usage après une période de perte de contrôle.

Sevrage ambulatoire

• Avantages: pas de rupture sociale/professionnelle, apprentissage en milieu ouvert, moins stigmatisant.

• Inconvénients: surveillance médicale moins étroite, risque de défaut d'observance, prise en charge moins intensive.

• Indications: patients motivés, bonne autonomie, entourage soutenant, absence de comorbidité psychiatrique ou somatique sévère, absence d'antécédents de DT ou crises convulsives.

Traitement du sevrage alcoolique

• Évaluation du SSA: Échelle CIWA-Ar. Score ≥ 8 = traitement pharmacologique.

• Hydratation: suffisante, mais sans hyperhydratation.

• Vitaminothérapie: Thiamine (vitamine B1) en préventif et curatif de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

• Benzodiazépines: Diazepam ou Oxazepam. Ne jamais donner de prescription de sortie.

• Sevrage du sujet âgé: souvent différé, symptômes confusionnels. Sevrage hospitalier après 75 ans. Privilégier BZD de courte/intermédiaire durée. Doses inférieures (-30 à 50%).

Troubles cognitifs liés à l'alcool

• Atteinte des circuits fronto-cérébelleux, de Papez, et du réseau de la cognition sociale.

• Syndrome dysexécutif.

• Bon repérage: alcoolémie nulle, hors sevrage, hors modification traitement psychotrope.

• Outils: MoCA, BEARNI.

• Formes sévères: Korsakoff, Marchiafava-Bignami, démence alcoolique.

• Programme de réhabilitation cognitive: restauration fonctions exécutives, mémoire de travail, amélioration impulsivité.

Maintien de l'abstinence

• Traitement médicamenteux: Naltrexone, Acamprosate, Disulfirame, Nalméfène (Selincro®).

• Psychothérapie: TCC, thérapie des schémas, mindfulness.

• Remédiation cognitive.

• Mouvements d'entraide: Vie Libre, AA.

• Poursuite du suivi ambulatoire.

• Disulfirame (Esperal®): Inhibiteur de l'acétaldéhyde DHase. Effet antabuse (céphalées, dyspnée, vomissements, etc.). Risque létal. Indications restreintes.

• Acamprosate (Aotal®): Agoniste GABAergique/antagoniste glutamatergique.

• Naltrexone (Revia®): Antagoniste spécifique des opiacés. Risque desevrage en opiacés.

• Nalméfène (Selincro®): Antagoniste des récepteurs opioïdes. Réduction des consommations.

Tabac

• Pas deseuils de risque.

• Risque de décès dose-dépendant (quantité ET durée).

• Phénomène d'autotitration: la réduction du nombre de cigarettes sans substituts est compensée par uneaugmentation du tirage. Toujours privilégier un sevrage total.

• Le tabac tue un fumeur sur deux.

  • 1ère cause de décès en France (>70 000/an), 1ère cause de cancer.

  • Diminution de l'espérance de vie de 16 ans.

  • 25% de consommateurs réguliers. Disparités sociodémographiques +++.

  • Mortalité doublée chez les fumeurs âgés.

• Questionnaire de Fagerström: évalue la dépendance. Score 0-3 (non dépendant), 4-6 (légère), 7-10 (forte).

• Syndrome de sevrage: irritabilité, troubles de la concentration, du sommeil, anxiété.

• Dépendance: la nicotine.

  • Âge moyen d'expérimentation: 13 ans. 80% des jeunes qui débutent deviennent dépendants.

• Tabac et troubles psychiatriques: 59% de fumeurs si trouble psychiatrique. Motivation à arrêter équivalente. Première cause de mortalité du schizophrène.

• Tabac et suicide: risques augmentés d'idées suicidaires, scénario suicidaire, tentative, suicide accompli.

Aide à l'arrêt du tabac

• Conseil minimal: « Est-ce que vous fumez ? » « Avez-vous pensé à arrêter ? »

• Stratégies: TSN en 1ère intention, Varenicline (Champix®) en 2e, Bupropion (Zyban®) en 3e.

• Substituts nicotiniques (TSN): Doublent l'efficacité (surtout association gommes+patchs). Aucune CI en cas de complication somatique. Pas d'effet addictogène.

• Varénicline (Champix®): Agoniste partiel récepteurs nicotiniques. Soulage les symptômes de manque, bloque effet satisfaisant.

• Bupropion (Zyban®): Inhibiteur de la recapture de noradrénaline et dopamine (antidépresseur). CI: risque de convulsions.

• TCC: Amélioration de la motivation, restructuration cognitive, prévention des rechutes. Multiplient par 2 l'efficacité des autres stratégies.

Opiacés

Surdosage en opiacés

• Myosis, bradypnée (voire apnée), somnolence → confusion → coma, hypotension, bradycardie.

• Traitement: symptomatique (réanimation) et Naloxone/Narcan® (antagoniste).

Syndrome de sevrage

• H12: bâillements, larmoiement, rhinorrhée, mydriase, sueurs, anxiété.

• H24: aggravations + myalgies, douleurs abdominales, irritabilité, insomnie.

• J3: acmé des symptômes (diarrhée, vomissements, déshydratation, tachycardie, HTA, agitation).

• J8: régression, persistance anxiété, insomnie, asthénie.

Traitement du syndrome de sevrage

• Hospitalier: prévenir accident, isoler patient, bilan somatique.

• Méthadone (traitement recommandé).

• À défaut: traitement symptomatique (clonidine, antalgiques non morphiniques, anxiolytiques non BZD, antispasmodiques, antiémétiques).

Traitement de substitution (TSO)

• Chlorhydrate de méthadone: Agoniste μ. Prescription spécialisée, délivrance contrôlée.

• Buprénorphine (Subutex®): Agoniste-antagoniste morphinique. Moins de risque de mésusage siprise en charge adaptée. Prescription par tout médecin.

Aspects pronostiques

• La substitution est associée à un taux de rechute moins élevé que le sevrage pur.

• Naltrexone en aide au maintien de l'abstinence.

• Danger: intoxication aiguë (overdose), mort violente, complications somatiques (VIH), co-tabagisme.

• L'insertion sociale est un facteur pronostique majeur.

Cocaïne

• Chlorydrate de cocaïne: poudre blanche, liposoluble. Fumé (crack), injecté, sniffé.

• Cocain+alcool = éthylocaïne (métabolite actif pluslong) : co-addiction à l'alcool fréquente et sous-estimée.

• Hyperdopaminergie par blocage des transporteurs de recapture de la dopamine.

Effets psychostimulants

• RUSH: euphorie.

• HIGH: hypervigilance, énergie, agressivité, idées de grandeur, tachypsychie, excitation sexuelle, insomnie.

• BINGE: craving +++, symptômes de sevrage, détresse émotionnelle.

• CRASH: suite au binge sans re consommation.

Ces effets durent de 30 min à 4h si associé à l'alcool.

Syndrome de sevrage

• Hypersomnie, anhédonie, asthénie, ralentissement psychomoteur, tristesse, difficultés de concentration, appétit augmenté, craving intense.

Complications somatiques

• Cardiovasculaires: Mort subite, IDM, CMD, troubles du rythme, HTA.

• Neurologiques: AVC, convulsions.

• ORL: rhinites, nécrose de la cloison nasale.

• Gynécologiques/obstétricales: tératogène.

• Psychiatriques: troubles cognitifs, panique, humeur, psychotiques, suicide.

Stratégies thérapeutiques

• Pas de stratégie substitutive ni de traitement de maintien de l'abstinence validé.

• Approche multimodale: TCC, EM, Thérapie Familiale (TF).

• Sevrage en milieu hospitalier.

• Intérêt probable (hors AMM) du N-acétylcystéine.

• Immunothérapie (vaccination anti-cocaïne) à l'étude.

Cannabis

• Drogue illicite la plus consommée en France.

• 10% des sujets consommateurs sont dépendants.

• Formes: Herbe (feuilles/fleurs, THC 5-22%), Résine (Haschisch, THC 8-12%), Huile (mélange, THC 60-80%).

Pharmacocinétique

• Forme inhalée: pic plasmatique en 9min, indétectable dans le sang en 2h. Métabolites inactifs urinaires détectables1 semaine (THC-COOH).

• Forme ingérée: pic plasmatique en 5h, T1/2 9h.

• Δ9 tétrahydrocannabinol (THC): Agoniste du récepteur cannabinoïde CB1. Liposoluble.

Clinique de l'intoxication

• 3 phases:

  1. Symptômes adrénergiques (tachycardie, nausées, angoisse).

  2. Symptômes thymiques (euphorie, rires, anxiété, stimulation psychique puis ralentissement).

  3. Symptômes psychotomimétiques (hallucinations, idées délirantes, troubles de la perception).

• Conséquences somatiques: 1 joint = 15 cigarettes. Cardiovasculaires, transit, sécheresse buccale, dépression respiratoire, troubles mnésiques, coordination.

Complications aiguës

• Troubles cognitifs (mémoire, concentration, distorsion du temps).

• Accident de panique (bad trip), déréalisation/dépersonnalisation.

• Trouble psychotique (bouffée délirante aiguë, syndrome de persécution).

• Risque d'AVP.

Complications chroniques

• Syndrome amotivationnel: déficit d'activité, asthénie, perturbations cognitives, rétrécissement relationnel.

• Doublement du risque de trouble anxieux et attaques de panique plus sévères.

• RR5 de trouble dépressif.

• Augmentation RR de suicide.

• Pulmonaire (BPCO, cancer pulmonaire),accélération fibrose hépatique.

Syndrome de sevrage cannabique

• Apparaît 24h après, max en 2-4j, dure 1 semaine.

• Fréquents: Agitation, perte d'appétit, nausées, perturbation sommeil, irritabilité.

• Rares: Frissons, fièvre, thymie dépressive, douleurs abdominales.

• Cannabis et schizophrénie: Augmentation dose-dépendante du RR de psychose. Apparition plus précoce des symptômes négatifs. Aggravation des symptômes et rechute.

• CAST (Cannabis Abuse Screening Test): 2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage à risque.

Stratégies thérapeutiques

• Pas de traitement spécifique validé du sevrage ni de maintien de l'abstinence.

• Traitement aspécifique (hydroxyzine)des manifestations anxieuses du sevrage.

• Entretien motivationnel, TCC, Thérapies familiales et systémiques.