Dersler
Diane'a git

Classification et traitement des lymphomes

Kart yok

Ce document couvre la classification, l'épidémiologie, les principes thérapeutiques et le pronostic des lymphomes, incluant les lymphomes de Hodgkin et non hodgkiniens, ainsi que les approches diagnostiques et les traitements spécifiques.

LYMPHOMES

Les lymphomes sont des cancers des ganglions lymphoïdes qui résultent de la prolifération incontrôlée de lymphocytes B ou T. Cette note détaille leur classification, physiopathologie, épidémiologie, diagnostic, traitement et pronostic.

I. Savoir ce qu'est un lymphome

Les lymphomes sont des hémopathies malignes qui se développent aux dépens d'un lymphocyte, suite à l'acquisition d'anomalies génétiques telles que des translocations récurrentes et des mutations oncogéniques.

Classification des hémopathies malignes

MYÉLOÏDES LYMPHOÏDES
Aiguë Chronique Aiguë Chronique
Moelle osseuse LAM SMP, SMD, SMP/SMD LAL, LL LLC, Myélome
Ganglion Lymphomes, Maladie de Waldenström

Physiopathologie : Cancer des ganglions

La maladie est monoclonale, c'est-à-dire qu'elle provient d'un seul lymphocyte ayant acquis des anomalies génétiques.

Les ganglions et la rate sont des organes clés pour la différenciation des lymphocytes. La prolifération anormale de ces cellules perturbe le fonctionnement normal du système lymphatique.

Organes lymphoïdes

  • Centraux : Thymus, moelle osseuse.
  • Périphériques : Ganglions lymphatiques, rate.
  • Tissus lymphoïdes associés aux muqueuses (MALT) : BALT (bronches), GALT (tube digestif).

Anatomie du ganglion

Un ganglion lymphatique est composé d'un cortex externe (follicules lymphoïdes), d'une paracortex (zone T) et d'une médullaire interne.

II. Connaître le lymphome indolent versus agressif (épidémiologie)

Épidémiologie des lymphomes

  • Environ 13 cas pour 100 000 habitants.
  • 7ème rang des cancers chez les hommes, 6ème chez les femmes.
  • L'incidence augmente avec l'âge (prédominance masculine).
  • Incidence en augmentation depuis les années 2000.

Classification des lymphomes (WHO 2016)

Il existe plus de 67 sous-types néoplasiques lymphoïdes matures, chacun avec des caractéristiques, traitements et pronostics différents.

Exemples de sous-types (non exhaustif) :

  • Néoplasmes des lymphocytes B matures : Leucémie lymphoïde chronique (LLC), lymphome lymphocytique à petites cellules, lymphome de la zone marginale splénique, leucémie à tricholeucocytes, lymphome lymphoplasmocytaire, myélome multiple.
  • Néoplasmes des plasmocytes : Myélome des plasmocytes, plasmocytome solitaire de l'os.
  • Lymphomes de Hodgkin : Lymphome de Hodgkin à prédominance lymphocytaire nodulaire, lymphome de Hodgkin classique (sclérose nodulaire, riche en lymphocytes, cellularité mixte).
  • Néoplasmes des lymphocytes T et NK matures : Leucémie prolymphocytaire T, désordre lymphoprolifératif chronique des cellules NK.
  • Lymphomes B à grandes cellules : Lymphome B diffus à grandes cellules (DLBCL) NOS (not otherwise specified), DLBCL primitif du SNC, lymphome médiastinal primitif (thymique) à grandes cellules B.
  • Autres : Lymphome folliculaire, lymphome du manteau, lymphome de Burkitt.

Ces classifications sont basées sur des critères morphologiques, immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires.

Facteurs de risque et étiologies

Dans 90% des cas, la cause reste inconnue. Dans 10% des cas, une cause est identifiée :
  • Virus oncogènes : EBV (Epstein-Barr Virus), HTLV-1 (Human T-lymphotropic virus type 1).
  • Déficit immunitaire : Infection par le VIH, traitements immunosuppresseurs (greffes), immunodéficience primitive.
  • Exposition à des toxiques : Pesticides (agriculteurs, viticulteurs), benzène (chimistes).

Le lymphome n'est généralement ni héréditaire, ni contagieux.

III. Savoir les principes thérapeutiques et le pronostic

Présentation clinique évocatrice de lymphome

Adénopathie de découverte fortuite +++

Caractéristiques à évaluer :

  • Ancienneté : Depuis combien de temps est-elle présente ?
  • Taille, Consistance, Mobilité, Statut inflammatoire : Souvent indolore et non inflammatoire.
  • Symptômes associés : Absence de syndrome tumoral (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids - "signes B"), prurit, douleur à l'ingestion d'alcool.
  • Autres aires ganglionnaires et taille de la rate : Recherche de polyadénopathies ou splénomégalie.
  • Aires de drainage : Exclure une cause infectieuse ou tumorale locale (poumon, sein, mélanome, etc.).

Signes généraux ("Signes B")

  • Fièvre au long cours.
  • Sueurs nocturnes.
  • Altération de l'état général (AEG) : Perte de poids inexpliquée, fatigue importante.
  • Prurit (parfois aggravé par l'ingestion d'alcool, particulièrement dans le lymphome de Hodgkin).

Splénomégalie

Augmentation du volume de la rate.

Syndromes compressifs

Compression d'organes vitaux due à l'expansion tumorale.

  • Syndrome cave supérieur : Compression de la veine cave supérieure (VCS) par une masse médiastinale. Urgence vasculaire nécessitant une hospitalisation.
  • Compression médullaire : Urgence neurologique causée par une épidurite néoplasique.
  • Syndrome de lyse tumorale : Destruction massive de cellules tumorales, libérant des composés intracellulaires. Fréquent dans le lymphome de Burkitt.

Démarche diagnostique

1ère intention

Bilan biologique : NFS (Numération Formule Sanguine), plaquettes, CRP (Protéine C réactive), frottis sanguin. Radiographie thoracique.

Bilan étiologique

  1. Biopsie ganglionnaire : Chirurgicale ou radioguidée. Analyse morphologique, immunohistochimique, cytogénétique/FISH, biologie moléculaire. Fondamentale pour le diagnostic précis.
  2. VIH : Dépistage systématique en raison du lien entre VIH et lymphomes.

Bilan d'extension

  • Schéma daté : Pour documenter les adénopathies.
  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM TAP) : Évaluation des atteintes ganglionnaires et viscérales.
  • Tomographie par émission de positons (TEP-scanner)
  • +/- Biopsie ostéo-médullaire (BOM)
  • +/- Ponction lombaire (PL)

Bilan pré-thérapeutique

  • Pose d'une voie veineuse centrale (chambre implantable).
  • Échographie trans-thoracique (ETT), bilan hépatique complet (BHC), créatinine, épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), évaluation gériatrique.
  • Groupe sanguin, Rh, RAI (Recherche d'Agglutinines Irrégulières), sérologies virales.
  • Consultation au CECOS (Centre d'Étude et de Conservation des Œufs et du Sperme) et préservation de la fertilité.

Stadification Ann Arbor

Classification pour évaluer l'étendue de la maladie :

  • Stade I : Atteinte d'un territoire ganglionnaire ou de deux contigus du même côté du diaphragme.
  • Stade II : Atteinte de deux territoires non contigus du même côté du diaphragme.
  • Stade III : Atteinte sus et sous-diaphragmatique, incluant la rate.
  • Stade IV : Atteinte viscérale associée (foie, moelle osseuse, poumon, peau).

Suffixes : A (absence de signes B), B (présence de signes B), E (atteinte extra-ganglionnaire).

Bulky : Diamètre > 10 cm ou tumeur médiastinale > 2/3 du thorax.

Facteurs pronostiques

Ces scores aident à stratifier le risque et à orienter le traitement.

IPI (International Prognostic Index) pour le lymphome B diffus à grandes cellules

  • Âge (<60 ans vs >=60 ans).
  • Performance status (0/1 vs >=2).
  • Stade Ann-Arbor (I/II vs III/IV).
  • LDH (Lactate Déshydrogénase) : Normaux vs anormaux.
  • Atteinte extra-ganglionnaire.

FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) pour le lymphome folliculaire

  • Âge (<60 ans vs >=60 ans).
  • LDH (normal vs anormal).
  • Stade Ann Arbor (I-II vs III-IV).
  • Nombre d'aires ganglionnaires > 4.
  • Hémoglobine < 12 g/dL.

Autres

  • Origine cellulaire (Centre germinatif versus non-centre germinatif DLBCL).
  • Anomalies moléculaires (réarrangement MYC, BCL2, BCL6).

Principes de prise en charge

La prise en charge se fait en service d'HÉMATOLOGIE, en collaboration avec des LABORATOIRES D'EXPERTISE (anatomopathologie). L'information du patient est primordiale (DISPOSITIF D'ANNONCE).

  1. De l'abstention thérapeutique à la polychimiothérapie intensive (2-6 mois).
    • Exemple de protocole : CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prednisone).
    • +/- Ponction lombaire et chimiothérapie intrathécale (si risque d'atteinte du SNC).
  2. Immunothérapie associée : Souvent avec le Rituximab (anticorps anti-CD20).
  3. Consolidation :
    • +/- Intensification thérapeutique et autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH).
  4. Traitements ciblés, immunothérapies, thérapies CAR T-cells.
  5. Prise en charge à 100% (ALD-30).
  6. Participation à des PROTOCOLES DE RECHERCHE.
  7. Discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
  8. Soutien psychologique.

Complications de la chimiothérapie

Fertilité

Impact sur la fertilité, nécessitant une discussion avec le CECOS pour la cryopréservation d'ovocytes ou de tissu ovarien, ou la fécondation in vitro et congélation d'embryons.

Alopécie

Perte de cheveux, fréquente.

Aplasie médullaire

Baisse des cellules sanguines, risque infectieux, hémorragique, anémique.

Toxicités spécifiques

  • ABVD (pour le Hodgkin) :
    • Adriamycine (anthracycline) : Cardiotoxicité.
    • Bléomycine (antibiotique) : Toxicité pulmonaire (fibrose).
    • Vinblastine (alcaloïde de la pervenche) : Neuropathie.
    • Dacarbazine (alkylant) : Syndrome pseudo-grippal.
  • Radiothérapie :
    • Risque de cancers secondaires (sein, thyroïde).
    • Hypothyroïdie.
  • R-CHOP (pour les lymphomes B agressifs) :
    • Cyclophosphamide (alkylant) : Cystite hémorragique.
    • Doxorubicine (anthracycline) : Cardiotoxicité.
    • Oncovin/Vincristine (alcaloïde de la pervenche) : Neuropathie.
    • Prednisone (corticoïde).
    • Rituximab (anti-CD20) : Réactions anaphylactiques.

Mesures associées

  • Chambre implantable pour l'administration des traitements.
  • Anti-nauséeux.
  • Facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF), transfusions.
  • Bains de bouche pour la mucite.

Toxicité de la chimiothérapie à court et long terme

  • Court terme : Alopécie, aplasie, asthénie, nausées/vomissements.
  • Long terme : Cancers secondaires, hypofertilité, cardiotoxicité, séquelles psychologiques et sociales.

Synthèse

  • Toute adénopathie persistant plus d'un mois doit être biopsiée, même si cliniquement rassurante.
  • Le diagnostic est histologique spécialisé (lymphopathologiste) et repose sur la biopsie avec analyses histologique, immunohistochimique, cytogénétique et moléculaire.
  • L'annonce diagnostique est faite par l'hématologue une fois le diagnostic prouvé et le plan de traitement établi.
  • Le traitement est souvent une association de chimiothérapie et d'immunothérapie (avec ou sans radiothérapie pour les Hodgkin) et dure généralement de 2 à 6 mois.

QCM Lymphomes - Réponses commentées

Parmi les propositions suivantes concernant les traitements du lymphome, lesquelles sont vraies ?

  1. Tous les lymphomes sont traités par chimiothérapie.
    Faux. L'abstention thérapeutique est une option pour certains lymphomes non hodgkiniens indolents à faible masse tumorale.
  2. Le lymphome de Burkitt nécessite la mise en place d'un traitement en urgence en raison du syndrome de lyse fréquemment associé.
    Vrai. Le lymphome de Burkitt est très proliférant, ce qui entraîne un risque élevé de syndrome de lyse tumorale qui doit être prévenu et traité en urgence.
  3. Le Rituximab peut provoquer des réactions anaphylactiques prévenues par une prémédication par corticoïdes.
    Faux. Le Rituximab peut provoquer des réactions anaphylactiques, mais la prémédication (corticoïdes, antihistaminiques) vise à atténuer les réactions infusionales, pas à les prévenir totalement. De plus, il existe une différence entre anaphylaxie et réaction infusionnelle.
  4. La bléomycine a une toxicité pulmonaire, principalement chez les fumeurs et les personnes âgées.
    Vrai. La fibrose pulmonaire est une toxicité majeure de la bléomycine.
  5. L'adriamycine appartient à la classe des anthracyclines et a pour principal effet secondaire une toxicité neurologique.
    Faux. L'adriamycine a une toxicité cardiaque et cutanée (en cas d'extravasation), mais pas principalement neurologique. C'est la vincristine (alcaloïde de la pervenche) qui a une toxicité neurologique.

Parmi les propositions suivantes concernant les lymphomes, lesquelles sont vraies ?

  1. Un lymphome peut se manifester par une hypertrophie de l'anneau de Waldeyer.
    Vrai. L'anneau de Waldeyer est un tissu lymphoïde, et peut être le siège d'un lymphome (souvent LNH).
  2. Le stade IV de la classification de Ann Arbor correspond à une atteinte extra-ganglionnaire.
    Vrai. Le stade IV implique une atteinte d'organes viscéraux (foie, moelle, poumon, peau) en plus des ganglions.
  3. La douleur ganglionnaire à l'ingestion d'alcool est spécifique du lymphome non hodgkinien.
    Faux. Ce symptôme est plus caractéristique du Lymphome de Hodgkin bien que cela ne soit pas spécifique.
  4. Les chimiothérapies utilisées dans les lymphomes hodgkiniens peuvent se compliquer de leucémie aigüe secondaire.
    Vrai. Certains agents chimiothérapeutiques (alkylants, topoisomérase II inhibiteurs) entraînent un risque de leucémie secondaire.
  5. Les chimiothérapies peuvent entraîner une hypofertilité secondaire.
    Vrai. C'est une complication fréquente et importante des chimiothérapies.

Lymphomes B spécifiques

Lymphome de Hodgkin (LH)

Représente 10% des lymphomes et 1% des cancers. Fréquent chez les jeunes adultes (20-40 ans) avec un bon pronostic. Caractérisé par les cellules de Reed-Sternberg CD30+CD15+.

Traitement du LH

  • Localisé favorable : 3 ABVD + radiothérapie (20-30 Gy).
  • Localisé défavorable : 2 ABVD + 2 ABVD si TEP2 négatif + 30 Gy. Ou 2 ABVD + 2 BEACOPP si TEP2 positif + 30 Gy.
  • Avancé : Protocoles comme l'AHL2011 (BEACOPPesc vs ABVD). Longue survie mais toxicité importante (LAM/SMD, azoospermie).

Lymphome folliculaire (LF)

Lymphome indolent, souvent à petites cellules. Deuxième lymphome le plus fréquent. Caractérisé par une destruction de l'architecture ganglionnaire et des follicules CD20+.

Traitement du LF

  • Avancé :
    • Rituximab en maintenance (prolonge la survie sans progression).
    • Obinutuzumab (GALLIUM) : Meilleure survie sans progression que le Rituximab.
    • R2 (Rituximab + Lenalidomide) : Option avec de bons ORR et PFS.
  • Rechute/Réfractaire :
    • BEAM-ASCT (autogreffe).
    • Obinutuzumab-benda (GADOLIN).
    • R-Lenalidomide (AUGMENT).
    • Bi-spécifiques anti-CD19/anti-CD3.

Lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC)

Lymphome agressif. Le pronostic a considérablement amélioré avec l'ajout d'anticorps anti-CD20 (R-CHOP), portant le taux de guérison à 60-90%.

Problèmes

  • Agressivité initiale et défaillance multiviscérale.
  • Toxicité de la chimiothérapie.
  • Rechutes.

Traitement du LBDGC

  • R-CHOP : Protocole standard.
  • Stratégies personnalisées (protocoles GAINED) en fonction de la réponse PET et des caractéristiques moleculaires.

Thérapies CAR-T cells

Approuvées en 2e ligne pour les LBDGC réfractaires/rechutes précoces (<1 an après traitement). Exemple : Axicabtagene ciloleucel (axi-cel, Yescarta), Tisagenlecleucel (Kymriah).

Lymphomes T spécifiques

Lymphomes T périphériques (LTP)

Groupe hétérogène et plus rare que les lymphomes B. Le pronostic est souvent moins favorable. Incluent des sous-types comme l'Angioimmunoblastique (AITL), Anaplasique (ALCL), ou entéropathie-associé (EATL).

Angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AITL)

Souvent caractérisé par le phénotype des cellules T helper folliculaires (TFH).

Lymphome de la zone marginale

Lymphome indolent. Peut être associé au virus de l'hépatite C (VHC) ou à d'autres inflammations chroniques (ex: H. Pylori pour les MALT gastriques).

Conclusion générale

  • Il existe des dizaines de sous-types de lymphomes, chacun ayant des pronostics et des approches thérapeutiques distincts.
  • Chez les jeunes, le lymphome de Hodgkin prédomine avec un bon pronostic.
  • Chez les personnes âgées, les lymphomes non hodgkiniens (LNH) folliculaires sont plus courants.
  • Les lymphomes les plus graves sont les LNH B diffus à grandes cellules, le Burkitt et les lymphomes T.
  • Les lymphomes indolents (ex: folliculaire, zone marginale) sont souvent incurables mais avec une longue survie.
  • Le bilan d'extension (incluant le TEP-scanner) est systématique.
  • Le traitement est décidé en RCP selon les recommandations actuelles.

Lymphomes

Les lymphomes sont un groupe hétérogène de cancers qui se développent à partir des lymphocytes, un type de globules blancs, et qui affectent principalement les ganglions lymphatiques et d'autres tissus lymphoïdes. Ils se caractérisent par une prolifération monoclonale d'une lignée de lymphocytes, acquérant des anomalies génétiques.

Classification des hémopathies malignes

Myéloïdes Lymphoïdes
Aiguë Chronique Aiguë Chronique
Moelle osseuse LAM SMP, SMD, SMP/SMD LAL, LL LLC, Myélome
Ganglion Lymphomes, Maladie de Waldenström

Physiopathologie : Cancer des ganglions

Les lymphomes sont des pathologies monoclonales où des lymphocytes acquièrent des anomalies génétiques. Ces anomalies comprennent des translocations récurrentes et des événements oncogéniques additionnels comme des mutations. Les ganglions et la rate sont des organes clés pour la différenciation des lymphocytes. La classification de l'OMS (2016) identifie 67 sous-types de néoplasmes lymphoïdes matures, chacun avec des caractéristiques, des traitements et des pronostics distincts.

Il existe plus de 50 types de lymphomes différents avec des caractéristiques, des traitements et des pronostics variés, nécessitant une approche très personnalisée.

Organes lymphoïdes

  • Centraux : thymus, moelle osseuse.
  • Périphériques : ganglions lymphatiques, rate.
  • Tissus lymphoïdes associés aux muqueuses (MALT) : BALT (bronches), GALT (tube digestif), etc.

Épidémiologie

Les lymphomes représentent environ 13 cas pour 100 000 habitants, se classant au 7ème rang des cancers chez les hommes et au 6ème chez les femmes. L'incidence augmente avec l'âge et présente une prédominance masculine. Une augmentation de l'incidence est observée depuis les années 2000.

Facteurs de risque et étiologies

Dans 90% des cas, la cause reste inconnue. Cependant, dans 10% des cas, une étiologie peut être identifiée :

  • Virus oncogènes : EBV, HTLV-1, etc.
  • Déficits immunitaires : VIH, traitements immunosuppresseurs, déficits immunitaires primitifs.
  • Exposition à des substances chimiques : pesticides (agriculteurs, vignerons - maladie professionnelle), benzène (cancérigène avéré - chimistes).

Les lymphomes ne sont ni héréditaires, ni contagieux.

Démarche diagnostique

1ère intention

  • NFS, plaquettes
  • CRP
  • Frottis sanguin
  • Radiographie thoracique

Bilan étiologique

  • Biopsie ganglionnaire : chirurgicale ou radioguidée (surtout si > 1 mois d'évolution et sans argument pour une tuberculose). Permet une analyse morphologique, immunohistochimique, cytogénétique/FISH, biologie moléculaire.
  • Test VIH

Bilan d'extension

  • Schéma daté signé, Rx thorax (recherche de Bulky, diamètre > 10 cm), frottis sanguin.
  • TDM TAP (Thoraco-Abdomino-Pelvien), TEP-scanner (Tomographie par Émission de Positrons).
  • +/- BOM (biopsie ostéo-médullaire), PL (ponction lombaire).

Bilan pré-thérapeutique

  • Pose d'une voie veineuse centrale.
  • Évaluation cardiaque (ETT), hépatique (BHC), rénale (créatinine), respiratoire (EFR).
  • Évaluation gériatrique si pertinent.
  • Groupe sanguin, Rh, RAI, sérologies virales.
  • CECOS et préservation de la fertilité.

Présentation clinique évocatrice de lymphome

  • Adénopathie de découverte fortuite +++ :
    • Ancienneté
    • Taille, consistance, mobilité (indolore et non inflammatoire)
    • Absence de symptômes associés (AEG, fièvre, sueurs nocturnes, prurit)
    • Autres aires ganglionnaires libres, pas de splénomégalie
    • Exclusion d'infections locales ou cancers de l'aire de drainage.
  • Signes généraux : fièvre prolongée, sueurs nocturnes, asthénie, perte de poids (AEG), prurit (parfois déclenché par l'ingestion d'alcool).
  • Splénomégalie.
  • Syndromes compressifs :
    • Syndrome cave supérieur (compression de la veine cave supérieure par masse médiastinale).
    • Compression médullaire (manifestations radiculaires, rachidiennes, pyramidales, cordonales postérieures, spino-thalamiques).

Présentation clinique : Urgences

Syndrome cave supérieur

Compression de la veine cave supérieure due à un processus tumoral médiastinal. C'est une urgence vasculaire. Le traitement implique une anticoagulation curative (après vérification de l'absence de CIVD), un diagnostic étiologique par biopsie ganglionnaire périphérique, et une corticothérapie APRÈS la biopsie.

Compression médullaire

Peut entraîner un syndrome lésionnel (radiculopathie, rachidien) et/ou un syndrome sous-lésionnel (pyramidal, cordonal postérieur, spino-thalamique). Le diagnostic se fait par IRM médullaire. Le traitement est une levée chirurgicale de la compression (laminectomie) et une corticothérapie (dexaméthasone 40mg/j x 4j) et chimiothérapie en urgence.

Syndrome de lyse tumorale (Burkitt +++)

Destruction massive de cellules tumorales entraînant un relargage de substances intracellulaires, une précipitation de cristaux (acide urique, phosphocalcique) et une insuffisance rénale aiguë. Se manifeste par hypocalcémie, hyperphosphorémie/hypophosphorémie, hyperkaliémie, augmentation de la créatinine et des LDH. Le traitement inclut des uricolytiques, une hydratation IV (sérum physiologique) et parfois une épuration extra-rénale.

Stadification des lymphomes (classification d'Ann Arbor)

  • Stade I : atteinte d'un seul territoire ganglionnaire ou de deux territoires contigus du même côté du diaphragme (IE si atteinte extra-ganglionnaire).
  • Stade II : atteinte de deux territoires non contigus du même côté du diaphragme (IIE si atteinte extra-ganglionnaire du même côté).
  • Stade III : atteinte sus et sous-diaphragmatique, incluant la rate (IIIE si atteinte extra-ganglionnaire associée).
  • Stade IV : atteinte viscérale associée (moelle, foie, poumon, peau).

Des lettres sont ajoutées pour préciser :

  • A : absence de signes cliniques d'évolutivité.
  • B : présence de signes cliniques d'évolutivité (fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids).
  • Bulky : diamètre > 10 cm ou tumeur médiastinale > 2/3 de la largeur du thorax.

Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques varient selon le type de lymphome :

  • IPI (International Prognostic Index) pour le lymphome B diffus à grandes cellules : âge, performance status, stade Ann-Arbor, niveaux de LDH, atteinte extra-ganglionnaire.
  • FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) pour le lymphome folliculaire : âge, taux de LDH, stade Ann Arbor, nombre d'aires ganglionnaires, hémoglobine.
  • Critères de l'EORTC pour le Hodgkin localisé et Score Pronostique International (SPI) pour le Hodgkin avancé.
  • Autres facteurs : origine cellulaire (GC vs non-GC DLBCL), réarrangements moléculaires (MYC, BCL2, BCL6).

Principes de prise en charge

La prise en charge se fait en service d'Hématologie en lien avec des laboratoires d'expertise en anatomopathologie. L'information au patient est cruciale (dispositif d'annonce).

  1. Traitement : de l'abstention thérapeutique (surveillance) à la polychimiothérapie intensive (2-6 mois, ex: CHOP). Peuvent être associés une ponction lombaire et une chimiothérapie intrathécale.
  2. Immunothérapie associée : Ex: Rituximab (anti-CD20).
  3. Consolidation : +/- intensification, autogreffe de CSH.
  4. Traitements ciblés, immunothérapies, CAR-T cells (plus récents pour des cas spécifiques).

La maladie est prise en charge à 100% (ALD-30). Des essais cliniques (protocoles de recherche) sont également proposés. Une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) est systématique pour discuter du plan de traitement. Un soutien psychologique est également mis en place.

Complications de la chimiothérapie

  • Fertilité : discussion de préservation (CECOS, cryopréservation d'ovocytes/tissu ovarien, FIV).
  • Alopécie, aplasie (baisse des cellules sanguines), asthénie, nausées/vomissements.
  • Toxicité spécifique des médicaments :
    • ABVD (pour Hodgkin) :
      • Adriamycine (anthracycline) : cardiotoxicité.
      • Bléomycine (antibiotique) : toxicité pulmonaire (surtout chez fumeurs/âgés).
      • Vinblastine (alcaloïde de la pervenche) : neuropathie.
      • Dacarbazine (alkylant) : syndrome pseudo-grippal.
    • R-CHOP (pour LNH) :
      • Cyclophosphamide (alkylant) : cystite hémorragique.
      • Doxorubicine (anthracycline) : cardiotoxicité.
      • Oncovin/Vincristine (alcaloïde de la pervenche) : neuropathie.
      • Prednisone (corticoïde).
      • Rituximab (anti-CD20) : réactions anaphylactiques (prévention par prémédication).
  • Radiothérapie : risque de cancers secondaires (sein), hypothyroïdie.
  • Séquelles à long terme : cancers secondaires, hypofertilité, cardiotoxicité, séquelles psychologiques et sociales.

Lymphome de Hodgkin (LH)

Le LH représente 10% des lymphomes et 1% des cancers. Il touche principalement les jeunes adultes (20-40 ans) et a un bon pronostic. Le diagnostic repose souvent sur la biopsie ganglionnaire montrant des cellules de Reed-Sternberg CD30+CD15+.

Traitement

  • Localisé :
    • Favorable : 3 cycles d'ABVD + radiothérapie (20-30 Gy).
    • Défavorable : 2 ABVD + 2 ABVD si TEP2 négatif + 30 Gy, ou 2 ABVD + 2 BEACOPPescaladé si TEP2 positif + 30 Gy.
  • Avancé : Le protocole AHL2011 utilise 2 cycles de BEACOPPescaladé suivi de 4 ABVD si TEP2 négatif, ou 4 BEACOPPescaladé si TEP2 positif. Les taux de survie sont excellents.

Lymphome folliculaire (LF)

C'est un lymphome indolent, souvent à petites cellules et CD20+. C'est le deuxième plus fréquent des LNH. Il est rarement extra-ganglionnaire et les signes généraux (AEG) sont rares. Il est caractérisé par des rechutes fréquentes et une absence de guérison définitive.

Traitement

  • Maladie avancée :
    • R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prednisone) suivi d'un traitement d'entretien par Rituximab.
    • Autres régimes incluent Obinutuzumab (GALLIUM) ou une combinaison Rituximab-Lénalidomide (R2).
  • Rechute :
    • Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (BEAM-ASCT) si la rechute est précoce (< 2-3 ans).
    • Obinutuzumab-bendamustine (GADOLIN) chez les patients réfractaires au Rituximab.
    • Bispécifiques anti-CD19/anti-CD3.

Lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC)

C'est un lymphome agressif dont la guérison est maintenant possible chez 60 à 90% des patients. Le bilan d'extension comprend le TEP-scanner et une biopsie ostéo-médullaire. L'IPI et l'aalPI sont utilisés pour évaluer le pronostic, le CNS-IPI pour les risques de rechute au SNC.

Problèmes

  • Agressivité initiale et défaillance multiviscérale.
  • Toxicité des chimiothérapies.
  • Rechutes et décès liés à la maladie.

Traitement

Le traitement standard est le R-CHOP. Des progrès récents incluent l'utilisation de CAR-T cells (Tisagenlecleucel, Axicabtagene ciloleucel) pour les formes réfractaires ou en rechute précoce (<1 an après traitement). La recherche de signatures moléculaires permet une médecine personnalisée.

Lymphome de la zone marginale (LZM)

C'est un lymphome indolent, caractérisé par une évolution moins sévère mais pas de guérison. Il peut être associé à des infections chroniques ou inflammations. Par exemple, le LZM peut être lié au virus de l'hépatite C (VHC) ou à Helicobacter Pylori (pour le MALT gastrique).

Traitement

  • Maladie localisée : radiothérapie.
  • Maladie disséminée : surveillance simple (en cas de faible masse tumorale), ou R-bendamustine, R-fludarabine, ou R-fludarabine-cyclophosphamide pour les patients plus jeunes avec une masse tumorale élevée.

Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC)

La LLC est un lymphome lymphocytique chronique qui se caractérise par une prolifération de lymphocytes B matures. Les progrès dans le traitement incluent les anticorps monoclonaux anti-CD20 (Rituximab, Ofatumumab, Obinutuzumab) et de nouvelles molécules comme les inhibiteurs de BTK (Ibrutinib), de la PI3K delta, et de Bcl-2 (Vénétoclax).

Lymphomes T périphériques (LTP)

Les lymphomes T sont un groupe hétérogène et agressif de lymphomes. Ils sont classés en plusieurs sous-types selon leur origine (nodale, TFH, anaplasique, cytotoxique, intestinale, cutanée, associée à l'EBV, leucémique).

Pronostic

Le pronostic des LTP est généralement moins favorable que celui des lymphomes B. Le traitement typique est la chimiothérapie (ex: CHOP), mais le taux de rechute est élevé. De nouvelles molécules comme le Belinostat (inhibiteur des HDAC) et le 5-Azacytidine peuvent être utilisées.

Témoignages de cas cliniques (Hodgkin, Folliculaire, LBDGC, LZM, LLC, Angioimmunoblastique)

Ces exemples illustrent la diversité des présentations cliniques, des traitements et des pronostics en fonction du sous-type de lymphome et des facteurs spécifiques au patient.

Points clés à retenir

  • Toute adénopathie persistant plus d'un mois doit être biopsiée.
  • Le diagnostic est histologique spécialisé et repose sur une biopsie complète (histologie, immunohistochimie, cytogénétique, moléculaire).
  • L'annonce diagnostique est faite par l'hématologue une fois le diagnostic prouvé et le traitement envisagé.
  • Le traitement combine chimiothérapie et immunothérapie (avec parfois radiothérapie pour les Hodgkin) et dure généralement 2 à 6 mois.

Il existe des dizaines de sous-types de lymphomes avec des pronostics différents.

  • Chez les jeunes : Hodgkin (bon pronostic).
  • Chez les personnes âgées : LNH folliculaire.
  • Les plus graves : LNH B diffus à grandes cellules, Burkitt et lymphomes T.
  • Les indolents (sans guérison complète) : LNH folliculaire, LNH de la zone marginale.

Le bilan d'extension (notamment TEP-scanner) est systématique. Le traitement est décidé en RCP selon les recommandations en vigueur.

QCM Lymphomes

  1. Le lymphome Hodgkinien est le plus souvent localisé en sus-diaphragmatique au moment du diagnostic. (Vrai)
  2. Les lymphomes Hodgkiniens sont souvent révélés par un syndrome compressif abdominal. (Faux - plus souvent médiastinal ou cervical)
  3. Le lymphome de la zone marginale peut être associé au VHC. (Vrai)
  4. Le LNH B diffus à grandes cellules est un lymphome agressif. (Vrai)
  5. On utilise souvent des méthodes de biologie moléculaire pour améliorer la classification des lymphomes chez un patient donné. (Vrai)

LYMPHOMES : Fiche Récapitulative

Les lymphomes sont des maladies monoclonales développées aux dépens d'un lymphocyte, caractérisées par l'acquisition d'anomalies génétiques.

Classification des Hémopathies Malignes

  • Myéloïdes :
    • Aiguës : LAM
    • Chroniques : SMP, SMD, SMP/SMD
  • Lymphoïdes :
    • Aiguës : LAL, LL
    • Chroniques : LLC, Myélome
    • Ganglion : Lymphomes, Maladie de Waldenström

Physiopathologie

Cancer des ganglions : Prolifération anormale de lymphocytes, souvent dans les ganglions, la rate ou d'autres organes lymphoïdes.
  • Organes lymphoïdes :
    • Centraux : Thymus, Moelle osseuse
    • Périphériques : Ganglions, Rate, MALT (tissus lymphoïdes associés aux muqueuses)

Épidémiologie

  • 7ème rang des cancers chez les hommes, 6ème chez les femmes.
  • Incidence augmente avec l'âge.
  • Prédominance masculine.
  • Plus de 50 types de lymphomes différents avec des caractéristiques, traitements et pronostics variés.

Facteurs de Risque et Étiologies

  • 90% des cas : aucune cause identifiée.
  • 10% des cas :
    • Virus oncogènes (EBV, HTLV-1).
    • Déficit immunitaire (VIH, traitements immunosuppresseurs).
    • Pesticides (maladie professionnelle).
  • Non héréditaire, non contagieux.

Présentation Clinique Évocatrice de Lymphome

  • Adénopathie (ADP) de découverte fortuite +++ :
    • Indolore et non inflammatoire.
    • Taille, consistance, mobilité à évaluer.
  • Signes généraux (Signes B) : Fièvre au long cours, sueurs nocturnes, perte de poids (AEG), prurit (parfois déclenché par l'alcool).
  • Splénomégalie (hypertrophie de la rate).
  • Syndromes compressifs : Syndrome cave-supérieur, compression médullaire.

Urgences Cliniques

  1. Syndrome Cave-Supérieur :
    • Compression de la veine cave supérieure par masse médiastinale.
    • Urgence vasculaire : hospitalisation, anticoagulation curative (après élimination CIVD), biopsie avant toute corticothérapie.
  2. Compression Médullaire :
    • Symptômes : Syndrome lésionnel (radiculopathie, douleur rachidienne), Syndrome sous-lésionnel (déficit pyramidal, sensitif).
    • Diagnostic : IRM médullaire.
    • Traitement d'urgence : Levée de la compression (laminectomie), corticothérapie, chimiothérapie.
  3. Syndrome de Lyse Tumorale :
    • Destruction massive de cellules tumorales (fréquent dans le lymphome de Burkitt).
    • Conséquences : Hypocalcémie, hyperphosphorémie, hyperkaliémie, hyperuricémie, insuffisance rénale aiguë.
    • Traitement : Uricolytiques, hydratation intense (sans potassium), épuration extra-rénale si nécessaire.

Démarche Diagnostique

  • 1ère intention : Hémogramme (NFS, plaquettes), CRP, Frottis sanguin, Radiographie thoracique.
  • Bilan étiologique capital : BIOPSIE GANGLIONNAIRE (chirurgicale ou radioguidée) pour analyse morphologique, immunohistochimique, cytogénétique/FISH, biologie moléculaire.
  • Bilan VIH (VIH peut être une cause).
  • Bilan d'extension : TDM TAP, TEP-scanner, myélogramme (+/- ponction lombaire).
  • Bilan pré-thérapeutique : ETT, BHC, créatinine, EFR, évaluation gériatrique, sérologies virales, CECOS (préservation fertilité).

Stadification (Classification d'Ann Arbor)

  • Stade I : Atteinte d'un seul territoire ganglionnaire ou extra-ganglionnaire localisé (IE).
  • Stade II : Atteinte de deux territoires ganglionnaires ou plus du même côté du diaphragme, ou atteinte extra-ganglionnaire contiguë (IIE).
  • Stade III : Atteinte ganglionnaire des deux côtés du diaphragme, avec ou sans atteinte splénique.
  • Stade IV : Atteinte viscérale diffuse (moelle, foie, poumon, peau).
  • Signes B : Fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids (indiqués par 'B'; 'A' sans signes B).
  • Bulky : Masse tumorale > 10 cm ou médiastinale > 2/3.

Facteurs Pronostiques (Exemples)

  • IPI (Lymphome B diffus à grandes cellules) : Âge, statut de performance, stade Ann-Arbor, LDH, atteinte extra-ganglionnaire.
  • FLIPI (Lymphome folliculaire) : Âge, LDH, stade Ann Arbor, nombre d'aires ganglionnaires, hémoglobine.

Principes de Prise en Charge

  • Prise en charge en service d'Hématologie.
  • Information du patient : Dispositif d'annonce structuré.
  • Options thérapeutiques :
    • Abstention thérapeutique (pour certains lymphomes indolents).
    • Poly-chimiothérapie (ex: CHOP) : 2-6 mois, peut inclure chimiothérapie intra-thécale.
    • Immunothérapie : Rituximab (anti-CD20).
    • Consolidation : Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH).
    • Traitements ciblés, immunothérapies, CAR-T cells (innovants).
  • ALD-30, 100% de prise en charge.
  • Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
  • Soutien psychologique.

Complications de la Chimiothérapie

  • Fertilité : CECOS, cryopréservation, FIV.
  • Alopécie.
  • Aplasie.
  • Toxicités spécifiques :
    • ABVD (pour Hodgkin) : Adriamycine (cœur), Bléomycine (poumon), Vinblastine (neuropathie), Dacarbazine.
    • Radiothérapie : Cancers secondaires (sein), hypothyroïdie.
    • R-CHOP : Cyclophosphamide (cystite hémorragique), Doxorubicine (cœur), Oncovin/Vincristine (neuropathie), Prednisone, Rituximab (réactions anaphylactiques).
  • Effets à long terme : Cancers secondaires, cardiotoxicité, séquelles psychologiques et sociales.

Points Clés

  • Toute adénopathie persistant plus d'un mois doit être biopsiée.
  • Diagnostic : Histologie spécialisée (Lymphopath), biopsie avec analyses complémentaires.
  • Traitement : Association chimiothérapie et immunothérapie (+/- radiothérapie), durée 2 à 6 mois.

Exemples de Lymphomes et Leurs Spécificités

  • Lymphome de Hodgkin (LH) :
    • 10% des lymphomes, bon pronostic, touche les jeunes (20-40 ans).
    • Cellules de Reed-Sternberg (CD30+, CD15+).
    • Traitements : ABVD, BEACOPPesc.
  • Lymphome Folliculaire (LF) :
    • Rarement extra-ganglionnaire, indolent.
    • Problèmes : rechutes, absence de guérison complète.
    • Traitements : R-CHOP, Rituximab (maintenance).
  • Lymphome B Diffus à Grandes Cellules (DLBCL) :
    • Agressif, 60% à 90% de guérison avec les nouveaux traitements.
    • Traitements : R-CHOP, CAR-T cells pour les formes réfractaires/récidivantes.
  • Lymphome de la Zone Marginale (LZM) :
    • Indolent, peut être associé au VHC, inflammation chronique.
    • Traitement : Radiothérapie (localisé), R-bendamustine (disséqué).
  • Lymphome Lymphocytique/Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) :
    • Amélioration de la survie avec anti-CD20 et nouvelles molécules (ibrutinib, venetoclax).
  • Lymphomes T Périphériques (LTP) :
    • Multiples sous-types (ALCL, AITL, etc.) avec des pronostics variés.
    • Traitements peuvent inclure CHOP, chimiothérapies intensives.

Conclusion

  • Une grande diversité de sous-types de lymphomes avec des pronostics différents.
  • LH (jeunes) = bon pronostic.
  • LNH folliculaire (personnes âgées) = indolent.
  • Les plus graves : DLBCL, Burkitt, Lymphomes T.
  • Bilan d'extension systématique avec TEP-scanner +++.
  • Traitement selon les recommandations, choisi en RCP.

Bir quiz başla

Bilgini etkileşimli sorularla test et