Antibiotiques : Définitions, Actions et Soins

Ce document est un aide-mémoire sur les antibiotiques destiné aux étudiants en soins infirmiers (IFSI UE2.11 S3), présenté par le Dr Salim Mezaache du Service de Pharmacologie Clinique APHM.

Pharmacologie et Rôle de l'IDE

• Pharmacologie : Science étudiant les médicaments.

• Médicament : Produits pour la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies.

• Rôles de l'IDE :

  • Administration des médicaments.

  • Surveillance des traitements : efficacité et effets indésirables (clinique et biologique).

• Les 5 B de l'administration :

  1. Bon patient

  2. Bon médicament

  3. Bonne dose

  4. Bonne voie d'administration

  5. Bon moment

• Exemple : Le Doliprane®. Informations disponibles sur la base de données publique du médicament.

Effet du Médicament sur le Corps (Pharmacodynamie)

• Effets thérapeutiques : Ex. paracétamol (antalgique, antipyrétique).

• Effets indésirables : Ex. paracétamol (hépatite aiguë).

Effet du Corps sur le Médicament (Pharmacocinétique)

• Absorption

• Distribution

• Métabolisation

• Élimination

Antibiotiques : Définitions et Critères de Choix

Les antibiotiques sont des substances naturelles ou synthétiques qui inhibent la multiplication bactérienne (bactériostase) ou détruisent les bactéries (bactéricidie).

Historique

• Début XXe siècle : Maladies infectieuses, 1^ère cause de mortalité.

• 1927 : Alexander Fleming découvre la pénicilline (Penicillium notatum inhibe les Staphylocoques).

• 1935-1960 : Âge d'or des découvertes d'antibiotiques.

Morphologie des Bactéries

• Cocci/Coques

• Bacilles

• Spirochètes

Coloration de Gram

• Gram positif (+) : Paroi épaisse, colorées en violet.

• Gram négatif (-) : Paroi fine, colorées en rouge.

Exemples de Bactéries et Pathologies

Prélèvements Bactériologiques

• Objectifs :

  • Connaître la bactérie en cause.

  • Connaître sa sensibilité aux antibiotiques.

• Quand : Avant traitement (sauf exceptions), avec qualité du prélèvement essentielle (risque de contamination).

• Types : Hémocultures, ECBU, expectorations, prélèvements cutanés, LCR.

• Hémocultures :

  • Aseptie rigoureuse (peau, mains).

  • Mis en culture (aérobie et anaérobie).

  • Diagnostic : Identification des germes.

  • Thérapeutique : Antibiogramme.

  • Quand : Fièvre d'origine indéterminée, état infectieux grave, sepsis.

Effets des Antibiotiques

• Bactériostatique : Inhibe la croissance bactérienne.

  • CMI (Concentration Minimale d'Inhibition) : Plus faible concentration qui inhibe la multiplication.

• Bactéricide : Détruit le germe.

  • CMB (Concentration Minimale Bactéricide) : Plus faible concentration qui tue 99,99% des bactéries.

• Un même ATB peut être bactériostatique à faible dose et bactéricide à forte dose.

Catégories d'Activité

• Concentration-dépendants (bactéricides rapides) :

  • Ex : Aminosides, Fluoroquinolones.

  • 1 ou 2 administrations sur un temps limité à bonnes doses.

• Temps-dépendants (bactéricides lents) :

  • Ex : Bêta-lactamines, Glycopeptides.

  • Plusieurs administrations réparties sur la journée ou perfusion continue.

Spectre d'Action des Antibiotiques

• Définition : Ensemble des espèces bactériennes accessibles à l'ATB.

• Spectre large : Efficace sur un grand nombre de germes (cocci et bacilles).

  • Utilisé quand le germe n'est pas identifié.

  • Ex : Pénicilline A pour certaines angines.

• Spectre étroit : Efficace sur un nombre limité de germes.

  • Cible spécifique.

  • Ex : ATB antistaphylococcique pour les furoncles.

• Spectre réduit : Efficacité limitée, souvent due à l'apparition de résistances.

Résistance aux Antibiotiques

• Germe sensible : ATB actif, concentration > CMI.

• Germe résistant : ATB inactif.

• Résistance Naturelle :

  • Caractéristique propre à une espèce, présente d'emblée.

  • Ex : Bacilles Gram- résistants à la pénicilline G.

• Résistance Acquise :

  • Germe initialement sensible qui devient résistant après un traitement.

  • Peut apparaître suite à un traitement mal suivi.

• Antibiogramme :

  • Identifie le germe et confirme la sensibilité.

  • Résultats en 24-48h.

  • Si résistance (R), l'antibiothérapie est inefficace.

  • Indique la sensibilité (S), l'intermédiaire (I) ou la résistance (R) aux différents ATB.

Critères de Choix d'une Antibiothérapie

1. Identification du germe et antibiogramme :

   • Essentiel pour infections sévères ou germes multirésistants.

   • En l'absence de germe isolé, le choix repose sur le diagnostic clinique et les sensibilités usuelles.

2. Caractéristiques de l'antibiotique :

   • Diffusion au site infecté (méninges, os, poumons) à une concentration > CMI.

   • Élimination sous forme active (bile, urine).

3. Terrain du patient :

   • Femme enceinte, sujet âgé, nourrisson, insuffisant rénal/hépatique, allergique, immunodéprimé.

   • Peut entraîner contre-indication ou adaptation posologique.

4. Facteurs secondaires :

   • Effets indésirables : Privilégier l'ATB le moins toxique.

   • Risque écologique : Préférer les spectres étroits pour limiter l'émergence de résistances.

   • Considérations médico-économiques : Choisir l'ATB le moins coûteux à efficacité égale.

Types d'Antibiothérapies

• Antibiothérapie Probabiliste ("empirique") :

  • En attente des résultats bactériologiques (24-72h).

  • Basée sur critères cliniques et sensibilités connues des bactéries.

  • Doit être adaptée aux résultats bactériologiques.

• Antibiothérapie Documentée :

  • Vise une infection bactérienne caractérisée (cliniquement et/ou bactériologiquement).

  • Spectre plus étroit que l'antibiothérapie probabiliste.

• Antibioprophylaxie :

  • Prévention d'une infection spécifique (ex : pré/post-opératoire, patients fragiles).

Antibiothérapie Associée

• Objectifs : Élargir le spectre, renforcer la bactéricidie, prévenir l'émergence de résistances.

• Risques : Augmentation de la pression de sélection, risque iatrogène.

• Quand : Infections graves, sujets à risque, en début de traitement, pour une période limitée.

Soins Infirmiers

• Administration :

  • Attention aux effets indésirables (hypersensibilité, allergies).

  • ATB per os : fausse route.

  • ATB IV : dilution correcte dans le bon solvant (ex : pénicilline G dans NaCl isotonique).

  • Surveillance des fonctions rénales et hépatiques.

  • Respecter horaires et rythmes d'administration.

• Historique médicamenteux : Important pour dépister les allergies.

• Information au patient :

  • Prise (per os/IV), moment, associations, effets indésirables, allergies.

Les Familles d'Antibiotiques

1. Bêta-lactamines

• Structure commune : Cycle β-lactame.

• Classes : Pénicillines, Céphalosporines, Carbapénèmes, Monobactams.

• Mécanisme de résistance : Bêta-lactamases (enzymes bactériennes).

  • Solution : Association avec un inhibiteur de bêta-lactamase (ex : acide clavulanique).

Pénicillines

• Aminopénicillines :

  • Ex : Amoxicilline (Clamoxyl®), Ampicilline (Totapen®).

  • Indication : Infections broncho-pulmonaires, ORL, rénales, uro-génitales, etc.

  • CI : Éruption en cas de mononucléose infectieuse.

• Pénicillines G/V :

  • Ex : Benzylpénicilline (Pénicilline G®), Pénicilline V (Oracilline®).

  • Indication : Infections streptococciques (angines, syphilis, RAA).

  • Pénicilline G : IV uniquement, 4 à 6 administrations/jour.

  • Pénicilline V : PO, 3x/jour, traitement prolongé de 10 jours pour angines.

• Pénicillines M (Pénicillines anti-staphylococciques) :

  • Ex : Oxacilline (BRISTOPEN®).

  • Indication : Infections staphylococciques (cutanées, ostéoarticulaires, endocardiques).

• Carboxypénicillines :

  • Ex : Ticarcilline (TICARPEN®) ± acide clavulanique.

  • Indication : Infections à entérobactéries multirésistantes ou Pseudomonas aeruginosa.

  • Voie IV uniquement pour infections graves.

• Uréidopénicillines :

  • Ex : Pipéracilline + tazobactam (TAZOCILLINE®).

Céphalosporines

• 1^ère génération : Ex : Céfazoline (CEFAZOLINE®).

• 2^ème génération : Ex : Céfuroxime (ZINNAT®).

• 3^ème génération :

  • Ex : Céfotaxime (CLAFORAN®), Ceftriaxone (ROCEPHINE®), Ceftazidime (FORTUM®).

  • Large spectre : Méningites purulentes, septicémies, pyélonéphrites, otites, infections à entérobactéries multirésistantes.

• Céfixime, Cefpodoxime : Infections ORL non graves (faible biodisponibilité).

Carbapénèmes

• Ex : Imipénème-cilastatine (TIENAM), Méropénème (MERONEM), Ertapénème (INVANZ).

• Spectre le plus large.

• Indication : Infections nosocomiales à BGN et germes multi-résistants.

• Risque : Convulsions.

Monobactams

• Ex : Aztréonam (AZACTAM).

• Indication : Infections à BGN multi-résistants.

Effets Indésirables des Bêta-lactamines

• Communs à tous les ATB : Réactions allergiques, troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée).

• Pénicillines : Forte incidence d'allergie (0,5-5%).

  • Formes : fièvre, éruption, œdème de Quincke, choc anaphylactique.

  • Risque d'allergie croisée : Carbapénèmes (40%), Céphalosporines (10%), Monobactams (< 1%).

• Autres : Douleur au site d'injection, néphrotoxicité (surveillance fonction rénale), neurotoxicité.

• Incompatibilités : Ne pas mélanger avec insuline, héparine, ou solutés dont le pH est inférieur à 5,5 ou supérieur à 8.

2. Tétracyclines

• Anciennes (mauvaise tolérance digestive) : Chlortétracycline, métacycline, lymécycline.

• Nouvelles (meilleure tolérance) : Minocycline, doxycycline.

  • Moins de prises, meilleure diffusion tissulaire.

• Glycylcyclines : Tigécycline (TYGACIL®), injectable uniquement.

  • Indication : Infections compliquées de la peau, infections intra-abdominales compliquées.

• Indications : Légionelle, infections génitales, acné, infections broncho-pulmonaires, paludisme.

Effets Indésirables des Tétracyclines

• Photosensibilisation cutanée, rashs.

• Toxicité vestibulaire : Vertiges, ataxie (surtout minocycline).

• Dyschromies ou hypoplasies dentaires : Coloration brune anormale, définitives chez l'enfant et le fœtus.

Contre-indications des Tétracyclines

• Allergies, hypersensibilité.

• Enfants < 8 ans (pb. osseux et dentaires).

• Grossesse, allaitement.

• Insuffisance hépatique/rénale (sauf doxycycline PO).

• Exposition soleil/UV.

3. Quinolones / Fluoroquinolones

• 1^ère génération (monofluorées) : Acide pipémidique (PIPRAM).

• 2^ème génération (difluorées) : Ciprofloxacine (CIFLOX), Norfloxacine (NOROXINE), Ofloxacine (OFLOCET).

• 3^ème génération : Lévofloxacine (TAVANIC), Moxifloxacine (IZILOX).

Voies d'Administration

• IV : Réservées aux établissements de soins, concentrations efficaces rapides, traitement d'attaque.

• PO : Traitements prolongés, prise unique (cystites), relais de traitement IV.

Indications Générales des Fluoroquinolones

• Adultes avec infections sévères à BGN et staphylocoques : septicémies, endocardites, respiratoires, ORL, rénales, urinaires, gynécologiques, ostéo-articulaires, cutanées, abdominales, hépatobiliaires, méningées (péfloxacine).

• Souvent associées à d'autres ATB (bêta-lactamines, aminosides).

Indications Spécifiques des Fluoroquinolones (PO)

• Infections urinaires hautes (10j) et prostatites (3-12 sem).

• Infections gynécologiques hautes (en association).

• Diarrhées bactériennes (Salmonelloses).

• Infections ostéo-articulaires (en relais, en association).

• Otites malignes externes (en relais).

• Sinusites aiguës, bronchites chroniques exacerbées, pneumopathies communautaires (moxifloxacine).

Effets Indésirables des Fluoroquinolones

• Photosensibilisation, éruption cutanée (CI exposition solaire).

• Tendinopathie et rupture tendineuse : Peuvent apparaître jusqu'à plusieurs mois après le traitement.

• Neurotoxicité : Céphalées, convulsions, troubles.

• ANSM : Évaluation bénéfice/risque stricte, information du patient sur les signes d'alerte.

Contre-indications des Fluoroquinolones

• Avant 15 ans (période de croissance).

• Grossesse, allaitement.

• Antécédent de tendinopathie ou autre EI grave.

4. Macrolides et apparentés

• Macrolides : Erythromycine, Roxythromycine, Clarythromycine, Azythromycine.

• Apparentés : Josamycine, Spiramycine.

• Cétolides : Télithromycine.

• Indications : Angines, infections broncho-pulmonaires, infections cutanées (alternatives aux pénicillines si allergie), prophylaxie méningite, infections dentaires.

Effets Indésirables des Macrolides

• Troubles digestifs (fréquents) : Nausées, gastralgies, vomissements, diarrhée.

• Augmentation isolée des transaminases, hépatite cytolytique (rare).

• Veinite IV.

• Ototoxicité.

Soins Infirmiers pour Macrolides

• Précautions grossesse/allaitement (passage dans le lait maternel, placenta).

• Prise à distance des repas pour meilleure absorption.

5. Aminosides

• Ex : Gentamicine (GENTALLINE®), Nétilmicine (NETROMICINE®), Tobramycine (NEBCINE®, TOBI®), Amikacine (AMIKACINE®).

• Indications : Infections hospitalières sévères (BGN), infections rénales, urinaires, génitales, respiratoires, ostéo-articulaires, cutanées, endocardiques, septicémiques.

• Marge thérapeutique étroite, usage en association avec bêta-lactamines, courte durée (< 7 jours).

Effets Indésirables des Aminosides

• Ototoxicité :

  • Vestibulaire : Vertiges, nystagmus (précoce, réversible).

  • Cochléaire : Diminution irréversible de l'acuité auditive (tardive).

  • Facteurs favorisants : âge, hypoacousie préexistante, traitement ototoxique associé, posologies élevées.

• Néphrotoxicité :

  • Protéinurie, hématurie, augmentation urémie/créatininémie (réversible à l'arrêt).

  • Facteurs favorisants : âge, traitements néphrotoxiques associés (vancomycine), insuffisance rénale.

Soins Infirmiers pour Aminosides

• Ampoules prêtes à l'emploi.

• Privilégier la voie IM (moins de toxicité rénale).

• Surveiller la fonction rénale +++.

• Suivi thérapeutique pharmacologique.

6. Glycopeptides

• Ex : Vancomycine (VANCOCINE®) - VO ou IV, Teicoplanine (TARGOCID®) - IV, IM ou SC.

• Antibiotiques réservés au milieu hospitalier.

• Spectre limité aux bactéries Gram positif.

• Indications Vancomycine VO : Décontamination digestive, colite à Clostridium difficile.

• Indications générales (IV) : Infections sévères à staphylocoques résistants, endocardites, septicémies, infections osseuses/tissulaires, méningites.

Effets Indésirables des Glycopeptides

• Réaction anaphylactoïde ("Red Man Syndrome") : Prurit, éruption du visage/cou/épaules/dos, angoisse, dyspnée.

• Prévention : Injection lente (> 60 minutes).

• Attention : Associations avec d'autres médicaments néphrotoxiques (aminosides).

• Monitoring des taux sériques.

Soins Infirmiers pour Glycopeptides

• Surveiller EI locaux : Irritation, nécrose, thrombophlébite.

• Perfusion en 1 heure, reconstitution dans 200 mL de sérum salé/glucosé.

• Suivi thérapeutique pharmacologique recommandé.

Surveillance de l'Antibiothérapie

Avant le Traitement

• Prélèvements bactériologiques : Pour identifier le germe.

• Vérification de la prescription :

  • Identité du patient, cohérence clinique.

  • Antécédents : Allergies (confirmés verbalement + dossier).

  • Posologie, horaires, modalités de prise, durée.

  • Ne pas arrêter avant la fin pour limiter la résistance.

Pendant le Traitement (Dépister et Évaluer)

• Signes évocateurs d’allergie : TA, pouls, urticaire, éruption, œdème, malaise, choc.

• Point d'injection (IV) : Absence de rougeur, chaleur, douleur.

• Point d'entrée : Pas de sérosités (sanguinolentes, purulentes, odorantes).

• Troubles digestifs : Mettre en place des protecteurs intestinaux (Ultralevure, Smecta).

Surveillance Clinique

• Générale : Fièvre, frissons, sueurs, pouls, délire, agitation.

• Locale : Douleurs, inflammation (aspect pansement, radio pulmonaire).

• Excrétions non physiologiques : Hématurie, pyurie, diarrhée, crachats purulents.

• Spécifique : Liée à la pathologie traitée.

Surveillance Biologique

• Prélèvements bactériologiques réguliers : ECBU, coproculture, hémoculture, Antibiogramme.

• Bilans sanguins :

  • NFS : GB (augmentation = infection), VS (augmentation = inflammation).

  • CRP : Augmentation = réaction inflammatoire.

  • Autres : Bilan rénal, hématologique, hépatique (selon l'ATB).

• Dosage de l'ATB (Suivi Thérapeutique Pharmacologique - STP) :

  • Déterminer la concentration plasmatique.

  • Pic plasmatique (Cmax) : Évalue l'efficacité.

  • Concentration résiduelle (Cmin) : Prédictive de la toxicité.

  • Pour des traitements > 3 jours ou en cas de modification des paramètres PK (choc septique, brûlés, obésité).

  • ATB concernés : Aminosides, Glycopeptides.

Critères de Guérison

• Amélioration rapide de la clinique.

• Normalisation des paramètres inflammatoires.

• Négativation des prélèvements microbiologiques.

• Réévaluation toutes les 48-72h.

• Seul critère : Absence de rechute à l'arrêt du traitement.

Prévention des Infections

• Précautions "standard" : Lavage des mains fréquent, SHA, port de gants si contact avec muqueuses ou peau lésée.

• Mesures adaptées : Isolement des patients (aérien, contact), équipement (surblouse, lunettes, masque) si risque de projection ou infections spécifiques.

Cas Cliniques

• Suspicion infection liquide d'ascite : Pénicilline + fluoroquinolone en attente de résultats.

  • Type d'antibiothérapie : Antibiothérapie Probabiliste.

• Pneumonie aiguë : Hémocultures demandées.

  • Exactes : Identification BCD (identification germes, antibiogramme, mauvaise technique fausse le résultat), faux pour A (salive) et E (hygiène mains nécessaire).

• Traitement CLAMOXYL® (Amoxicilline) :

  • Type : Probabiliste, Bactéricide, Temps-dépendant.