Anatomie de l'Appareil Urogénital et Régions Associées

L'étude de l'anatomie humaine est fondamentale pour les futurs médecins et les chirurgiens, car elle constitue la base de la connaissance pratique du corps humain. Cet ouvrage se focalise sur l'organisation de l'appareil urogénital, de l'espace rétropéritonéal, et des seins, en s'appuyant sur la nomenclature anatomique internationale.

Chapitre I : Introduction à l'Anatomie

Définitions

Le terme "anatomie" vient du grec anatomia ou anatome, signifiant « couper à travers » ou « disséquer ». Les définitions ont évolué au fil du temps :

• Paturer (1951) : « science qui a pour objet l'étude de la constitution des êtres organisés ».

• Rouvière : « science des structures du corps ».

• De Ribel (1961) : « science qui a pour objet l'étude de la forme, les rapports réciproques et la structure finale des organes des êtres organisés, parmi eux : l'homme ».

• Kamina : « science des structures organisées chez l'homme et l'animal ».

Historique de l'Anatomie Humaine

L'anatomie a une longue histoire jalonnée de découvertes importantes :

• Antiquité :

  • Premières descriptions sur les papyrus, 3000 ans avant J-C.

  • Hippocrate (460-377 avant J-C) : enseigne l'anatomie en Grèce.

  • Aristote (384-322 avant J-C) : fondateur de l'anatomie comparée, utilise pour la première fois le terme « anatomie ».

  • Claude Galien (131-201 après J-C) : « prince des médecins », enseigne et écrit sur l'anatomie, mène des travaux sur les singes.

• Du X^ème au XIII^ème siècle (Anatomie des Musulmans) :

  • Ibn Al-Haitham (965-1040) : décrit l'anatomie de l'œil.

  • Ibn Sina (Avicenne) (980-1037) : réalise des dissections de cadavres humains.

  • Ibn Rochd (Averroès) (1126-1198) : écrit sur l'anatomie des organes.

  • Ibn an-nafis (1213-1288) : première description de la circulation pulmonaire.

• XV^ème-XVI^ème siècle (Anatomie de la Renaissance) :

  • Jacques Dubois dit (Sylvius) (1478-1555) : décrit l'artère cérébrale moyenne.

  • Gabriel de Fallope : décrit la trompe utérine et le nerf facial.

  • André Vésale (1514-1564) : Professeur d'anatomie, auteur de « De Hummani Corporis Fabrica » (1543).

• XVII^ème siècle :

  • William Harvey (1578-1957) : redécouvre et démontre la circulation pulmonaire.

  • Malpighi : découvre les vaisseaux capillaires.

  • Stenon : démontre la contraction musculaire cardiaque.

  • Aselli et Pecquet : découvrent et démontrent la circulation lymphatique.

• XVIII^ème siècle : Naissance de l'anatomie comparée, de l'anthropologie et de la biologie.

  • Morgani (1682-1771) : fonde l'anatomie pathologique.

  • Apparition des amphithéâtres de dissection et des galeries d'histoire naturelle.

• XIX^ème siècle : Période de l'histologie et de la théorie cellulaire.

  • Élaboration de l'anatomie topographique et chirurgicale.

  • Travaux de Corti, Pacini et Golgi sur la neuro-anatomie.

• Anatomie actuelle : Appliquée à la médecine, la chirurgie, l'imagerie et l'enseignement.

  • 1993 : Projet de l'homme visible (homme virtuel en 3D).

Branches de l'Anatomie

L'anatomie se divise en plusieurs branches spécialisées :

• Anatomie descriptive ou explicative

• Anatomie topographique ou régionale

• Anatomie fonctionnelle

• Anatomie systémique

• Anatomie radiologique

• Anatomie médico-chirurgicale, clinique ou appliquée

• Anatomie comparée

• Anatomie anthropologique

• Anatomie du développement

• Anatomie pathologique

• Anatomie microscopique ou structurale

• Anatomie artistique ou plastique ou de forme

Méthodes d'Étude de l'Anatomie

L'anatomie peut être étudiée par diverses méthodes :

• Dissection

• Plastination

• Imagerie (radiographie, scanner, IRM)

• Endoscopie

• Chirurgie

• Microscopie

Langage Anatomique

Pour une étude « universelle » du corps humain, une nomenclature anatomique internationale en latin, la Nomina Anatomica (N.A.), a été adoptée à Paris en 1955. Elle repose sur une position de référence, des axes, des plans et des repères dynamiques.

Nomina Anatomica

Accord international établissant une nomenclature standardisée des termes anatomiques.

Position Anatomique de Référence

Toutes les descriptions anatomiques se réfèrent à une position standard :

• Sujet debout, vivant.

• Membres supérieurs pendants le long du tronc.

• Paumes des mains tournées en avant.

• Regard horizontal.

• Jambes étendues, pieds joints posés au sol.

Axes Anatomiques de Référence

• Axe du corps : verticale passant du sommet du crâne au centre de gravité (situé au niveau du pelvis).

• Axe de la main : longitudinal, passant par le troisième doigt.

• Axe du pied : longitudinal, passant par le troisième orteil.

Plans de Référence

• Plan frontal (coronal) : vertical, parallèle au front, divise le corps en parties antérieure et postérieure.

• Plan sagittal : vertical, antéro-postérieur.

  • Sagittal médian : passe par la ligne médiane, divise le corps en parties droite et gauche.

  • Sagittal paramédian : passe à côté de la ligne médiane, divise le corps en parties interne et externe.

• Plan transversal (horizontal ou axial) : parallèle au sol, divise le corps en parties supérieure et inférieure.

Repères Dynamiques (Mouvements)

Les mouvements sont décrits par rapport aux axes :

• Selon l'axe transversal :

  • Flexion : ramène une partie du corps vers l'avant.

  • Extension : ramène une partie du corps vers l'arrière.

• Selon l'axe vertical :

  • Rotation interne : mouvement rotatoire de dehors en dedans.

  • Rotation externe : mouvement rotatoire de dedans en dehors.

• Selon l'axe sagittal :

  • Adduction : rapproche une partie du corps du plan médian.

  • Abduction : éloigne une partie du corps du plan médian.

Termes Techniques Comparatifs de Localisations et de Directions

Ces termes permettent une description précise des structures :

• Médial : près du plan sagittal médian.

• Latéral : loin du plan sagittal médian.

• Supérieur ou crânial ou céphalique : près de l'extrémité supérieure.

• Inférieur ou caudal : proche de l'extrémité inférieure.

• Proximal : proche de la racine des membres.

• Distal : loin de la racine des membres.

• Droit : proche de la droite.

• Gauche : proche de la gauche.

• Homolatéraux : appartenant au même côté.

• Controlatéraux : appartenant aux deux côtés différents.

• Antérieur ou ventral : situé près de la paroi antérieure.

• Postérieur ou dorsal : situé près de la paroi postérieure.

• Interne : à l'intérieur d'une cavité ou d'un viscère.

• Externe : à l'extérieur d'une cavité ou d'un viscère.

• Superficiel : proche de la surface.

• Profond : loin de la surface.

Organisation Structurale du Corps Humain

Niveaux d'organisation structurale

Le corps humain est organisé en différents niveaux de complexité :

• Niveau chimique : ensemble des substances chimiques essentielles à la vie.

• Niveau cellulaire : la cellule est l'unité structurale et fonctionnelle de base (ex : neurone, cellule sanguine).

• Niveau tissulaire : ensemble de cellules jouant un rôle homologue.

• Niveau organique : l'organe rassemble des tissus différents pour une fonction spécifique.

• Niveau systémique : ensemble d'organes comparables d'un point de vue structural.

• Niveau d'appareil : ensemble d'organes dissemblables participant à une même fonction (ex: appareil respiratoire, digestif).

Appareils de l'Organisme

Les appareils sont regroupés par fonction :

• Appareil de vie de relation :

  • Appareil locomoteur : systèmes osseux, articulaire et musculaire.

  • Appareil nerveux : systèmes nerveux central, périphérique et végétatif.

  • Appareil sensoriel : les 5 organes des sens.

• Appareil de nutrition :

  • Appareil digestif : tube digestif et glandes annexes.

  • Appareil circulatoire : cœur, systèmes artériel, veineux et lymphatique.

  • Appareil respiratoire : voies respiratoires et poumons.

  • Appareil urinaire : reins et voies urinaires.

  • Système endocrinien : glandes endocrines.

• Appareil de reproduction (génération) :

  • Appareil génital masculin : testicules, prostate, voies spermatiques.

  • Appareil génital féminin : ovaires, voies génitales.

Organisation Topographique du Corps Humain

La forme du corps humain est principalement déterminée par le squelette ostéo-cartilagineux, complété par les muscles.

Forme du corps humain

Déterminée par le squelette (os et cartilages) et complétée par les muscles.

Tête

Contient l'appareil sensoriel, les segments initiaux des appareils digestif et respiratoire, et une grande partie du système nerveux.

Cou

Relie la tête au tronc, sert de passage pour les éléments viscéraux, vasculaires et nerveux.

Tronc

Renferme les grandes cavités du corps : thoracique en haut et abdomino-pelvienne en bas.

Membres

Extensions du tronc, composés d'os, d'articulations, de muscles, de vaisseaux et de nerfs.

Chapitre II : Espace Rétropéritonéal

L'espace rétropéritonéal contient des formations anatomiques importantes telles que les reins et les gros vaisseaux. Il est possible d'y accéder soit en traversant le péritoine pariétal postérieur, soit en abordant directement via la paroi lombaire.

Vue au Scanner de l'Arrière-Péritoine

Le scanner permet de visualiser cet espace et ses organes, notamment les reins, la veine cave inférieure (VCI) et l'aorte abdominale. La stabilité du rein est assurée par la capsule fibreuse et la capsule adipeuse.

• Reins : Positionnés un de chaque côté de la colonne vertébrale.

• Péritoine pariétal postérieur : Limite l'espace antérieurement.

• Veine cave inférieure (VCI) : Donne naissance aux veines rénales droite et gauche.

• Aorte : Donne naissance aux artères rénales droite et gauche.

• Muscles : Psoas et carré des lombes sont des muscles importants de cette région.

• Capsule fibreuse : Contient les feuillets rétro et pré-rénal, ainsi que de la graisse, et assure la stabilité du rein.

Paroi Postérieure du Rétropéritoine : Innervation

La paroi postérieure est principalement musculaire et comporte trois couches.

Muscles de la Paroi Postérieure

• Grand dorsal : Le plus large muscle du corps, s'insère par un fascia sur les vertèbres (fascia thoraco-lombal).

• Muscle oblique externe : S'attache directement sur la crête iliaque.

• Muscle Psoas : S'attache de L1 à L5, passe sous le ligament arqué médial et se termine sur le ligament inguinal fémoral. Son inflammation peut causer une flessum de la cuisse (signe de l'appendicite).

• Muscle iliaque : Forme avec le psoas le muscle ilio-psoas.

• Muscle carré des lombes : Passe sous le ligament arqué latéral et se termine sur la crête iliaque.

• Muscle oblique interne.

• Muscle dentelé postérieur inférieur.

Innervation du Rétropéritoine

Les racines nerveuses proviennent de la moelle spinale et sortent sous le psoas, formant des plexus importants :

• Plexus lombal : Anastomose des racines de L1 à L4.

  • L1 : Donne les nerfs ilio-hypogastrique (sensibilité latérale et proximale de la cuisse, organes génitaux externes) et ilio-inguinal (sensibilité partie interne racine cuisse, organes génitaux externes).

  • L2 : Donne les nerfs cutané latéral de la cuisse (sensibilité face externe cuisse) et génito-fémoral (perfore le psoas, innerve organes génitaux externes et région fémorale).

  • L2, L3, L4 : Donnent le nerf fémoral (innerve muscles loge antérieure cuisse) et le nerf obturateur (innerve muscles et assure sensibilité face interne cuisse, peut causer des douleurs référées au genou).

• Plexus lombo-sacral : Constitué par L5 et S1.

Vue Postérieure de la Région Rétropéritonéale

Les plans superficiels postérieurs incluent des muscles et des fascias.

• Plan postérieur (le plus superficiel) :

  • Grand dorsal et fascia thoraco-lombal.

  • Trigone lombal (de Jean Louis Petit) : Zone de faiblesse de la paroi lombaire, sujette aux hernies.

• Plan intermédiaire : Comprend les muscles lombaux et obliques.

Vue Antérieure de la Région Rétropéritonéale : Innervation SNA et Gros Vaisseaux

Cette région est cruciale pour le système nerveux autonome (SNA) et les grands vaisseaux.

Système Nerveux Autonome (SNA)

• Nerf Vague (X) : Origine tronc cérébral, branches postéro-œsophagiennes, ganglions cœliaques (parasympathique). Innervation thoracique et abdominale (cœur, digestion).

• Chaîne de ganglions sympathiques : Un ganglion par vertèbre. Fonction d'action rapide (dilatation pupilles, accélération cardiaque).

• Plexus : Réunion du sympathique et du parasympathique.

  • Plexus rénal.

  • Plexus hypogastrique supérieur : Dernier plexus formé.

  • Plexus cœliaque, mésentérique supérieur, mésentérique inférieur.

Gros Vaisseaux du Rétropéritoine

• Aorte : Descend de T12 à L4/L5, où elle se divise en artères iliaques. Donne les artères rénales au niveau L1.

• Veine Cave Inférieure : Reçoit les veines rénales.

• Lymphatiques : Nœuds lymphatiques aorto-latéraux (NLAL) qui drainent l'appareil urinaire (supérieur), les organes génitaux externes (moyen), les membres inférieurs et le petit bassin (inférieur).

CHAPITRE III : LE HAUT-APPAREIL URINAIRE

Les Reins

Les reins sont des organes essentiels de l'appareil urogénital, impliqués dans la sécrétion et l'excrétion des urines, et ont une origine embryologique commune avec l'appareil génital. Ils sont situés derrière le péritoine, de part et d'autre de la colonne vertébrale, enveloppés dans une capsule fibro-graisseuse.

Situation

Appliqués sur la paroi abdominale postérieure, en arrière du péritoine, de chaque côté de la colonne vertébrale.

Configuration Externe et Dimensions

Les reins ont une forme comparable à un haricot, de couleur rouge-brun et de consistance ferme. Ils possèdent deux faces (antérieure et postérieure), un bord externe convexe, un bord interne échancré au niveau du hile, et deux pôles (supérieur et inférieur).

• Dimensions moyennes : 12 cm de longueur, 6 cm de largeur, 3 cm d'épaisseur.

• Le rein droit est généralement un peu plus petit et situé légèrement plus bas que le gauche (à cause du foie).

• Chez le nouveau-né, la surface est lobulée et la taille semble plus grande.

• Le pôle supérieur du rein droit est au niveau du bord supérieur de Th XII, tandis que celui du gauche est au bord inférieur de Th XI.

• Le hile correspond à L1, et le pôle inférieur à L3.

• Peuvent être fusionnés par leurs pôles inférieurs ("Reins en fer à cheval").

Poids et Orientation

• Poids : Environ 140 g chez l'homme, 125 g chez la femme.

• Orientation : Le grand axe est incliné de haut en bas et de dedans en dehors. L'extrémité supérieure du bord interne est à 3-4 cm de la ligne médiane, l'inférieure à 5-6 cm.

Moyens de Fixité

La fixité des reins est assurée par :

• Fascia rénal (Gerota) : Dépendance du fascia propria, forme une enveloppe complète autour du rein et de la glande supra-rénale (loge rénale). Il envoie une lame inter-surréno-rénale séparant les capsules adipeuses rénale et surrénale.

  • Feuillet antérieur (pré-rénal) : Séparé du péritoine par une mince couche de tissu cellulaire lâche.

  • Feuillet postérieur (rétro-rénal) : Attaché solidement au diaphragme.

• Capsule adipeuse du rein : Lame cellulo-graisseuse molle qui enveloppe le rein et la glande supra-rénale, s'insinuant entre eux.

Rapports du Rein au Travers de la Capsule Adipeuse

Les rapports varient selon la face et le côté.

• Face postérieure : Identique à droite et à gauche.

  • La 12^ème côte croise cette face, la divisant en segment thoracique et lombaire.

  • Segment thoracique : Diaphragme, sinus pleural costo-diaphragmatique, 11^ème espace intercostal, 12^ème côte (et bord inférieur du poumon gauche à gauche).

  • Segment lombaire : 12^ème nerf intercostal, nerfs abdomino-génitaux, muscles transverse de l'abdomen, carré des lombes, bord externe du psoas, aponévrose lombaire moyenne, grand dorsal et téguments.

• Face antérieure : Différente à droite et à gauche.

  • Rein droit : Courbure colique droite, foie (laisse une empreinte rénale), partie descendante du duodénum.

  • Rein gauche :

    • Portion sus-mésocolique : Estomac (à travers l'arrière-cavité des épiploons), rate (si la coupe est plus à gauche), corps et queue du pancréas, vaisseaux spléniques.

    • Portion sous-mésocolique : Méso côlon descendant, anses jéjunales, méso côlon et côlon transverses.

• Bord externe :

  • Rein droit : Bord inférieur du foie.

  • Rein gauche : Face rénale de la rate (portion sus-mésocolique), début du côlon descendant (portion sous-mésocolique).

• Bord interne :

  • Segment moyen (hile) : Dépression pour les vaisseaux et nerfs formant le pédicule rénal, donnant accès au sinus rénal.

  • Segment sus-hilaire : En connexion avec la glande supra-rénale.

  • Segment sous-hilaire : Longe l'uretère.

  • Rapports spécifiques : Veine cave inférieure (à droite), arc vasculaire de Treitz, aorte, veine mésentérique inférieure, artère colique gauche supérieure (à gauche).

• Pôles :

  • Pôle supérieur : Entre foie et diaphragme (à droite, coiffé par la capsule surrénale droite), en rapport avec la capsule surrénale gauche et le sommet de la rate (à gauche).

  • Pôle inférieur : Extrémité supérieure du côlon ascendant (à droite), méso côlon descendant et anses jéjunales (à gauche).

Conformation Intérieure. Sinus du Rein

Le sinus rénal est une cavité dont l'ouverture est au niveau du hile, contenant les ramifications des vaisseaux rénaux, nerfs, et les premiers segments de l'appareil excréteur (calices et bassinet).

• Profondeur moyenne de 3 cm.

• Paroi sinusienne irrégulière avec des saillies coniques appelées papilles rénales (simples ou composées).

• Sommet des papilles perforé par l'area cribosa (orifices des canaux collecteurs).

Structure du Rein

Le rein est constitué d'un parenchyme enveloppé par une capsule fibreuse.

• Capsule fibreuse : Membrane appliquée sur le parenchyme rénal.

• Parenchyme rénal :

  • Médulla interne : Contient les pyramides rénales (8 à 10 par rein), dont le sommet se trouve dans le sinus.

  • Cortex externe : Couleur jaune rougeâtre, moins consistante. Comprend la partie radiée des lobules corticaux (aspect strié) et le labyrinthe (aspect granuleux dû aux corpuscules rénaux).

  • Les tubes urinifères constituent l'essentiel du parenchyme.

  • Lobes du rein : Chaque pyramide médullaire et le cortex qui l'entoure forment un lobe rénal.

Vascularisation et Innervation du Rein

• Les artères du rein :

  • Dans 78 % des cas, une seule artère rénale, naissant de l'aorte abdominale (L1 ou L1-L2).

  • Division précoce en branches rétropyéliques et prépyéliques.

  • Donnent des branches segmentaires terminales et des collatérales (artères capsulaires inférieures, de la capsule fibro-graisseuse, du bassinet, urétérales supérieures).

  • À l'intérieur du rein, elles se ramifient en artères interlobaires, puis interlobulaires, donnant les artères glomérulaires.

  • Existence d'artères rénales polaires (aux extrémités du rein).

• Les veines du rein :

  • Les veines interlobulaires (satellites des artères) forment les veinules étoilées en surface, puis se jettent dans le réseau veineux arqué à la base des pyramides.

  • Les veinules interlobaires ou veines lobaires gagnent le sinus du rein.

• Vaisseaux de la capsule fibro-adipeuse du rein :

  • Réseau artériel avec une arcade anastomotique exo-rénale, alimentée par les intercostales, lombaires, diaphragmatique inférieure, rénale, spermatique/ovarienne, capsulaires surrénales et ilio-lombaire.

  • Réseau veineux analogue avec une arcade anastomotique exo-rénale, se jetant dans les veines capsulaires inférieures, spermatiques/ovariennes, rénales, lombaires et diaphragmatiques inférieures.

• Lymphatiques :

  • Fascias rénaux : Se rendent aux nœuds juxta-aortiques.

  • Reins : Peuvent s'anastomoser aux lymphatiques du côlon. Se distinguent en antérieurs, moyens et postérieurs dans le pédicule rénal, puis se rendent aux nœuds du pédicule rénal et aux nœuds lymphatiques aortiques latéraux.

• Nerfs : Viennent du plexus cœliaque (ganglions aortico-rénaux et mésentérique supérieur) et du nerf petit splanchnique. Ils forment un plexus rénal qui pénètre le hile.

Conduits Excréteurs du Rein

Le système excréteur débute dans le sinus rénal et se termine à la vessie.

• Calices et bassinet :

  • Calices rénaux mineurs : Tubes courts, 10 à 12, s'insèrent sur les papilles. Se réunissent pour former les grands calices.

  • Calices majeurs : 2 à 5, le plus souvent 3 (supérieur, moyen, inférieur). Se réunissent pour former le pelvis rénal (bassinet).

  • Bassinet : Sac en forme d'entonnoir aplati, son tiers externe est inclus dans le sinus rénal. Peut être de type ampullaire ou ramifié.

  • Rapports du bassinet : Branches prépyéliques et rétropyéliques des artères rénales, veine rénale. Duodénum (droite), pancréas, angle duodéno-jéjunal (gauche). Psoas et apophyses costiformes (droite).

  • Structure : Muqueuse, tunique musculaire lisse, couche conjonctivo-élastique superficielle.

  • Vascularisation : Réseau anastomotique péripyélique (artères rénales, de la capsule fibro-graisseuse), plexus veineux et lymphatiques (nœuds aortico-rénaux).

• Les Uretères : Long conduit reliant le pelvis rénal à la vessie.

Trajet et Direction

• Descend verticalement sur la paroi abdominale postérieure jusqu'au détroit supérieur.

• Croise les vaisseaux iliaques, puis s'infléchit en avant, en dedans et en bas jusqu'à la vessie.

• Direction oblique en bas et en dedans, avec une séparation passant de 7-8 cm à l'origine à 2 cm à la terminaison.

Dimensions

• 25 cm de longueur.

• Aplati d'avant en arrière à vide.

• Deux rétrécissements : au détroit supérieur et à l'entrée dans la paroi vésicale (diamètre interne ne dépasse pas 3 mm).

Rapports des Uretères

• Portion abdominale :

  • En arrière : Fascia iliaca et muscle psoas, croisé par le nerf génito-fémoral. Se projette sur les processus transverses des vertèbres lombaires.

  • En avant (droite) : Partie descendante du duodénum, fascia rétro-duodénal, péritoine, fascia d'accolement du méso côlon ascendant. Croisé par les vaisseaux testiculaires/utéro-ovariques (en arrière) et l'artère colique droite moyenne (en avant).

  • En avant (gauche) : Péritoine, fascia d'accolement du mésocôlon descendant. Vaisseaux testiculaires/utéro-ovariques (en arrière), artère colique gauche (en avant et en dedans).

  • En dehors : Partie sous-hilaire du rein, côlon ascendant (droite), côlon descendant (gauche).

  • En dedans : Veine cave inférieure (droite), duodénum, arc vasculaire de Treitz, aorte, artère mésentérique inférieure (gauche).

• Portion iliaque :

  • Passe en avant des vaisseaux iliaques avant la cavité pelvienne.

  • Croise l'artère iliaque externe (droite) à 1,5 cm de son origine, ou l'artère iliaque commune (gauche) à 1,5 cm au-dessus de la bifurcation.

  • Point le plus rapproché de la paroi abdominale antérieure au croisement des vaisseaux iliaques (à l'union tiers externe et tiers moyen de la ligne reliant les épines iliaques antéro-supérieures).

  • La portion droite est croisée par la racine du mésentère et les vaisseaux iléo-cæco-appendiculaires.

  • La portion gauche est croisée par la racine du mésocôlon sigmoïde et les artères sigmoïdiennes.

• Uretère pelvien : S'engage dans la cavité pelvienne, décrivant une courbe concave en avant et en dedans.

  • Chez l'homme :

    • Segment pariétal : Descend le long de l'artère iliaque interne (devant, dedans ou derrière). En rapport avec le rectum en dedans.

    • Segment viscéral : Passe en dehors, puis en avant du rectum, en arrière et en dessous du conduit déférent, entre la vésicule séminale et la paroi postérieure de la vessie. Entouré par des artères (conduit déférent, vésicale inférieure, rectale moyenne), des veines (plexus séminal, vésico-prostatique) et des rameaux nerveux (plexus hypogastrique).

  • Chez la femme :

    • Segment pariétal : Rapports identiques aux vaisseaux iliaques que chez l'homme. Répond à l'ovaire et au pavillon de la trompe. Descend sur le côté antéro-interne de l'artère utérine. Recouvert par le péritoine, la gaine de l'artère iliaque interne et le plexus hypogastrique.

    • Segment viscéral : S'engage sous la base des ligaments larges (mésométrium), croisé par l'artère utérine (en avant et en dessous, à 1,5 cm du col utérin). Entouré de branches artérielles et veineuses vésico-vaginales et rameaux nerveux du plexus hypogastrique.

• Portion vésicale : Pénètre la paroi vésicale obliquement en bas et en dedans.

  • Les uretères sont à 4 cm l'un de l'autre à l'entrée, 2,5 cm à l'abouchement.

  • Orifices vésicaux : Occupent les angles latéraux du trigone vésical, elliptiques, allongés.

  • Repli muqueux sur la paroi supérieure de l'uretère : s'oppose au reflux urinaire.

Constitution des Conduits Excréteurs du Rein

Trois couches tissulaires :

• Adventice : Conjonctivo-élastique.

• Musculeuse : Couche externe de fibres circulaires, couche interne de fibres longitudinales.

• Tunique muqueuse : Lisse, blanc grisâtre, en continuité avec la muqueuse vésicale.

Vaisseaux et Nerfs des Uretères

• Artères : Naissent des artères rénales, testiculaires/utéro-ovariques, iliaques communes, vésicales et féfèrentielles (homme), utérines (femme).

• Veines : Réseau continu drainé par les veines rénales, gonadiques, iliaques primitives et internes.

• Lymphatiques : Tributaires des nœuds lymphatiques aortiques latéraux, iliaques communs et internes, et iliaques externes.

• Nerfs : Accompagnent les artères, proviennent du plexus rénal, testiculaire et iliaques internes.

CHAPITRE IV : LE BAS-APPAREIL URINAIRE

La Vessie

La vessie est un réservoir musculo-membraneux unique et médian qui accumule l'urine entre les mictions et l'expulse activement sous contrôle volontaire. Sa forme et sa position sont variables selon l'âge et l'état de remplissage.

Situation, Forme, Capacité et Dimensions

• Chez le nouveau-né : allongée, piriforme, déborde la cavité abdominale, portion inférieure rétro-pubienne. Le ligament de l'ouraque relie le sommet de la vessie à l'ombilic.

• Chez l'adolescent et l'adulte (à vide) : derrière le pubis, sous le péritoine, au-dessus du plancher pelvien. Forme de pyramide triangulaire émoussée, axe vers l'avant et le haut.

  • Base (face postérieure).

  • Sommet (rétropubien, ou l'ouraque s'insère).

  • Face supérieure.

  • Deux faces antérolatérales.

  • Col inférieur (prolongé par l'urètre).

• Lors du remplissage : s'accroît en diamètre transversal puis vertical, prend une forme ovoïde, la grosse extrémité antéro-supérieure bombe dans la cavité abdominale. La face antérieure pleine déborde le pubis et entre en contact direct avec le fascia transversalis.

• Capacité physiologique : 300 ml (variations de 150 à 500 ml).

• Capacité pathologique : Peut atteindre 2 à 3 litres. La capacité est légèrement plus grande chez la femme.

Configuration Extérieure et Rapports

Les rapports varient selon l'état de remplissage et le sexe de l'individu.

Vessie Vide

• Face supérieure : Recouverte par le péritoine. Répond aux anses intestinales, au côlon ilio-pelvien et, chez la femme, au corps de l'utérus et aux ligaments larges.

• Face antéro-inférieure (« Espace rétropubien (Retzius) ») : Convexe, regarde en bas et en avant. Connectée au bassin par les ligaments pubo-prostatiques. En rapport avec la symphyse pubienne, le pubis, les muscles élévateurs de l'anus (partie antérieure), l'obturateur interne et leurs fascias, les vaisseaux et nerfs obturateurs. Séparée par le fascia ombilico-prévésical et l'espace rétropubien (tissu lâche cellulo-graisseux qui facilite l'expansion vésicale).

• Face postéro-inférieure (Fond de la vessie) : Regarde en bas et en arrière, triangulaire. Sommet marqué par l'orifice urétral, base par le bord postérieur.

  • Chez l'homme : En bas et en avant, répond à la prostate (uni par tissu cellulaire serré, ramification veineuses). En arrière de la prostate, en rapport avec les vésicules séminales, les ampoules des conduits déférents, les uretères. Séparée par le péritoine et le fascia péritonéo-périnéal.

  • Chez la femme : Tiers supérieur en rapport avec le col de l'utérus. Reste de la face repose sur le vagin. Cloison vésico-vaginale (tissu conjonctif lâche) entre vessie et vagin.

• Bords latéraux : Longés par l'artère ombilicale. Chez l'homme, les conduits déférents sont en contact avec la partie postérieure avant l'angle latéral.

• Bord postérieur : Courbe, concave en arrière, embrasse le rectum (homme) ou l'isthme utérin (femme).

• Angles latéraux : À l'union du bord postérieur et des bords latéraux. Replis urétéro-vésicaux.

• Sommet : Se continue avec l'ouraque, derrière la symphyse pubienne. L'ouraque est un cordon fibreux qui relie la vessie à l'ombilic.

Vessie Pleine

• Toutes les parois se distendent.

• L'accroissement de la paroi antérieure élève le point d'implantation de l'ouraque.

• La paroi supérieure se distend plus vite, le cul-de-sac s'élève au-dessus du pubis.

• Les bords latéraux deviennent des faces et s'en recouvrent de péritoine.

• Le conduit déférent s'applique sur les parois vésicales et croise l'artère ombilicale.

Configuration Intérieure

• Surface grisâtre (cadaver), rouge (vivant). Lisse chez l'enfant, aréolaire chez l'adulte.

• Trois orifices :

  • Orifice interne de l'urètre (antérieur, médian, col de la vessie).

  • Deux orifices des uretères (latéraux, étroits, elliptiques), séparés d'environ 2,5 cm et situés environ 2,5 à 3 cm en arrière et en dehors du col vésical (vessie vide).

• Ces trois orifices forment le trigone vésical ou triangle de Lieutaud, dont la surface est unie et lisse.

Structure Microscopique

La paroi vésicale comprend 3 tuniques :

• Tunique externe : Conjonctive, se confond avec la gaine vésicale péri-vésicale sous-séreuse.

• Tunique musculaire (muscle détrusor) : Couche externe de fibres longitudinales, couche moyenne de fibres circulaires, couche interne de fibres longitudinales. Le détrusor se contracte pour ouvrir le col vésical et assurer la miction.

• Muqueuse vésicale.

Vascularisation et Innervation de la Vessie

La vessie est richement vascularisée.

• Artères :

  • Région supérieure : 2 à 3 artères vésicales supérieures (branche de l'artère ombilicale ou obturatrice).

  • Région antérieure : Artères vésicales antérieures (branche de l'artère pudendale interne).

  • Région postérieure : Rameaux vésicaux (artères rectales moyennes). Chez l'homme, branches des artères prostatiques et vésiculo-déférentielles. Chez la femme, branches des artères utérines et vaginales.

  • Région inférieure : Artère vésicale inférieure (branche de l'iliaque interne ou hypogastrique).

• Veines : Se jettent dans un riche réseau veineux superficiel et des plexus périviscéraux.

  • Antérieur et inférieur : Plexus de Santorini (pré-prostatique chez l'homme, péri-urétral chez la femme).

  • Latéralement : Plexus vésico-prostatique (homme), vésico-vaginal (femme), drainés par les veines hypogastriques.

  • En arrière : Plexus séminal (homme), utéro-vaginal (femme), drainés vers les veines hypogastriques.

• Lymphatiques : Se rendent aux nœuds lymphatiques iliaques externes, internes ou communs. Certains collecteurs du col s'étendent au promontoire.

• Nerfs : Proviennent des 3^ème et 4^ème vertèbres sacrales directement ou via le plexus hypogastrique (fibres sympathiques).

Urètre

L’urètre est le canal excréteur de la vessie. Chez l'homme, il livre aussi passage au sperme.

Urètre Masculin

Organe impair, long, sinueux et étroit, avec deux courbures, deux dilatations, deux sphincters et une tunique vasculaire.

• Division de l'urètre :

  • Selon Guyon : urètre postérieur (partie prostatique et membraneuse) et urètre antérieur (urètre spongieux et portion bulbaire).

  • Selon d'autres auteurs :

    • Segment prostatique : intra-pelvien, trajet vertical.

    • Segment membraneux : traverse le diaphragme urogénital, dirigé en bas et avant, entouré par le sphincter externe.

    • Segment bulbaire (spongieux) : entouré des corps spongieux, se termine par le méat urétral.

• Direction : Descend verticalement dans la prostate, puis obliquement en bas et avant. Décrit une courbe à concavité antérieure (courbure sous-pubienne). Puis se porte en avant et en haut (angle pré-pubien).

• Dimensions et Forme :

  • À l'état flaccide : environ 16 cm (2,5-3 cm prostatique, 12 mm membraneuse, 12 cm spongieuse).

  • Forme en fente verticale du méat à la base du gland, en T inversé dans le corps spongieux, transversale dans la portion prostatique.

• Calibre : Inégalement calibré. Trois segments dilatés (fosse naviculaire, cul-de-sac bulbaire, sinus prostatique) et quatre segments rétrécis (méat, portion spongieuse, portion membraneuse, col de la vessie). Le méat urinaire est le plus étroit (7 mm de diamètre).

• Conformation intérieure :

  • Surface rouge (vivant), blanchâtre (cadaver).

  • Partie prostatique : Saillie médiane allongée verticalement (colliculus séminalis). Contient l'utricule prostatique et les orifices des conduits éjaculateurs.

  • Partie membraneuse : Quelques plis longitudinaux.

  • Partie spongieuse : Plis longitudinaux, lacunes urétrales (Morgani), orifices des glandes bulbo-urétrales (Cowper), valvule de la fosse naviculaire, valvule de Guérin.

• Rapports :

  • Partie prostatique : Enfoncé dans la prostate, entouré par le sphincter lisse de l'urètre. Veru montanum, freins du veru, fossette prostatique, crête urétrale, utricule prostatique.

  • Partie membraneuse : Entourée par le fascia du diaphragme urogénital et le sphincter strié de l'urètre. En avant, veine dorsale profonde du pénis, plexus veineux prostatique, bord inférieur symphyse pubienne. En arrière, muscle transverse profond, fascia péritonéo-périnéal, glandes bulbo-urétrales. Sur les côtés, muscle bulbo-urétrales.

  • Partie spongieuse : Enfoncé obliquement dans le corps spongieux.

• Constitution : Deux tuniques : musculaire (fibres longitudinales internes, circulaires externes) et muqueuse.

• Vascularisation et innervation :

  • Partie prostatique : Mêmes artères que la prostate.

  • Partie membraneuse : Artères rectales inférieures, artère bulbaire, vésicale antérieure.

  • Partie spongieuse : Artères du bulbe du pénis, bulbo-urétrale, dorsale du pénis (branches de la pudendale interne).

  • Veines : S'abouchent dans la veine dorsale du pénis, plexus veineux prostatique et séminal.

  • Lymphatiques : Nœuds lymphatiques iliaques externes et internes.

  • Nerfs : Plexus hypogastrique, rameau musculaire du nerf pudendal, nerf dorsal du pénis.

Urètre Féminin

Très court, situé sous la symphyse pubienne.

• Direction et dimensions :

  • 3 à 5 cm de long, 7 mm de diamètre.

  • Descend en arc concave en avant, en rapport étroit avec la paroi antérieure du vagin.

  • Se termine par une fente longitudinale, l'orifice externe de l'urètre, dans le vestibule du vagin.

  • Le col vésical est à 2-3 cm en arrière de la symphyse, relié au vagin par un tissu cellulaire dense.

• Conformation intérieure : Blancâtre (cadaver), rouge (vivant). Plis longitudinaux, crête urétrale, diverticules (analogues aux lacunes masculines).

• Rapports : Deux portions.

  • Urètre pelvien : Intra-pelvien, au-dessus du diaphragme urogénital.

  • Urètre périnéal : Intra-périnéale.

  • Environné par le sphincter strié de l'urètre. En avant : veine dorsale profonde du clitoris, plexus veineux pré-urétral, ligaments pubo-vésicaux, symphyse pubienne. En traversant le périnée, en avant du vagin, uni par la cloison urétrovaginale.

• Constitution : Tunique musculaire (fibres longitudinales internes, circulaires externes) et muqueuse. Contient les glandes de Skene (2), dont les canaux débouchent de chaque côté du méat.

• Vascularisation et innervation :

  • Artères : Portion pelvienne (artères vésicales inférieures et vaginales, branches de l'iliaque interne), artère vésicale antérieure (branche de la pudendale interne).

  • Veines : Plexus veineux pré-urétral, plexus vaginal, veines du bulbe du vestibule.

  • Lymphatiques : Nœuds lymphatiques iliaques externes et internes.

  • Nerfs : Plexus hypogastrique, nerf pudendal.

CHAPITRE V : L'APPAREIL GÉNITAL MASCULIN

Le système reproducteur masculin est un ensemble d'organes dont le rôle principal est la reproduction. Il est intimement lié à l'appareil urinaire de par leur origine embryologique commune (urogénital), et de nombreuses de ses structures se trouvent dans le rétropéritoine et le pelvis.

Rappels Embryologiques

La différenciation sexuelle est déterminée par les chromosomes sexuels dès la 8^ème semaine de gestation. Chez le mâle, le gène SRY sur le chromosome Y initie la formation des testicules à partir des gonades primitives. Ceux-ci sécrètent la testostérone (qui stimule le canal de Wolff pour le développement du système reproducteur masculin) et un facteur inhibiteur müllérien (qui atrophie les structures féminines). La testostérone est aussi convertie en dihydrotestostérone pour former le pénis, la prostate et le scrotum. Le déplacement des testicules vers le scrotum s'effectue le long du canal péritonéo-vaginal qui se transforme ensuite en vaginale testiculaire.

Les Testicules

Les testicules sont au nombre de deux, situés sous le pénis dans les bourses. Leur rôle est double : production de spermatozoïdes et sécrétion d'hormones.

Situation

• Placés sous le pénis, dans les bourses.

• Le testicule gauche est généralement plus bas que le droit.

• Durant le développement embryonnaire, migrent du rétropéritoine lombaire vers le scrotum (descente testiculaire entre le 6^ème et 8^ème mois de gestation) via le canal inguinal.

Forme, orientation, dimensions, couleur et consistance

• Forme ovoïde, aplati transversalement.

• Grand axe oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

• Surmonté par l'épididyme.

• Poids moyen : 20 grammes.

• Dimensions : 4 à 5 cm de longueur, 2,5 cm d'épaisseur, 3 cm de hauteur.

• Surface : Lisse, polie, brillante.

• Couleur : Blanc tendant vers le bleu.

• Consistance : Ferme, comme le globe oculaire.

Configuration externe et rapports épididymo-testiculaires

• Face externe et bord postéro-supérieur : Surmontés par l'épididyme, séparé par le cul-de-sac inter-épididymo-testiculaire de la vaginale.

• Face interne : Convexe, sans particularité.

• Bord postéro-supérieur : Non revêtu par la vaginale, correspond au hile de la glande. En contact avec les vaisseaux du cordon spermatique et longé par le canal déférent.

• Pôle supérieur : Surmonté par la tête de l'épididyme. Présence de l'hydatide sessile de Morgagni (vestige embryonnaire du canal de Müller).

• Pôle inférieur : Surmonté latéralement par la queue de l'épididyme. Insertions du ligament scrotal.

Constitution anatomique

• Albuginée : Enveloppe fibreuse propre du testicule, résistante et peu extensible. Son épaississement le long du bord supérieur forme le mediastinum testis (triangulaire en coupe frontale).

• Le mediastinum testis est parcouru par les vaisseaux et les canalicules spermatiques. Il est le point de départ de cloisons qui divisent le testicule en lobules contenant les canalicules séminipares.

Voies Spermatiques

Les voies spermatiques sont les conduits qui transportent le sperme des canalicules séminipares à l'urètre.

Tubes droits

Canaux excréteurs des lobules testiculaires, formés par les canalicules séminipares. Il y a autant de tubes droits que de lobules.

Rete testis (ou réseau testiculaire)

Réseau de canaux anastomosés situés dans la partie inférieure du mediastinum testis. Les tubes droits s'y jettent.

Canalicules efférents du testicule

Fins canaux (9 à 12) qui relient le rete testis à l'épididyme. Leur longueur est d'environ 15 mm, mais celle du canal qui les constitue est d'environ 15 cm. Ils s'abouchent dans le canal épididymaire.

Epididyme

Organe où les spermatozoïdes transitent et séjournent pour leur maturation.

• Configuration macroscopique :

  • Allongé, aplati, forme de cimier de casque.

  • Comprend une tête (supérieure, globuleuse), un corps (rubané) et une queue (effilée).

  • Dimensions : 5 cm de longueur, 1 cm de largeur.

  • L'hydatide pédiculée de Morgagni (vestige du canal de Wolff) peut être appendue à l'extrémité antérieure de la tête.

• Structure de l'épididyme : Renferme le canal épididymaire, fortement pelotonné.

  • Longueur du canal : 4 à 6 mètres.

  • Calibre : Varie de 0,15 à 0,4 mm (jusqu'à 0,6 mm rempli de spermatozoïdes).

Les canaux déférents

Conduits musclés qui relient le canal épididymaire aux canaux éjaculateurs, assurant la propulsion des spermatozoïdes.

• Longueur : 40 à 50 cm.

• Diamètre : 0,5 mm au repos (hors portion ampullaire), 3 mm externe grâce à l'épaisse tunique musculaire.

Trajet et rapports

Cinq portions, longées par l'artère et la veine déférentielle :

• Portion épididymo-testiculaire : De la queue de l'épididyme, se dirige en haut et en avant sur le testicule, le long de la face interne de l'épididyme. Séparée des veines testiculaires du plexus postérieur. Non recouverte par la vaginale.

• Portion funiculaire : Incluse dans le cordon spermatique (pédicule suspendant le testicule et l'épididyme). Située entre les plexus veineux spermatiques antérieur et postérieur. Longée en avant par le ligament de Cloquet.

• Portion inguinale : Pénètre et parcourt le canal inguinal. Rapports avec les éléments du cordon, le nerf ilio-inguinal (en avant), le rameau du nerf génito-fémoral et l'artère crémastérique (en arrière).

• Portion iliaque : Se sépare du cordon spermatique. Dirigée en dedans, en arrière et en bas, croise la crosse des vaisseaux épigastriques et la veine iliaque externe. Recouverte par le péritoine pelvien pariétal.

• Portion pelvienne : Comprend deux segments.

  • Segment latéro-vésical : Si vessie vide, chemine obliquement vers l'arrière et le bas, appliqué par le péritoine pariétal sur la paroi latérale du petit bassin. Croise le résidu fibreux de l'artère ombilicale et les éléments vasculo-nerveux obturateurs. Si vessie pleine, s'applique sur sa paroi latérale. Se coude vers le bas et le dedans pour surcroiser l'uretère.

  • Segment rétro-vésical (ampoule du canal déférent) : Après l'uretère, descend obliquement en dedans à la face postérieure de la vessie. Dilatation fusiforme. En rapport avec le bas-fond de la vessie (en avant), le rectum (en arrière), les vésicules séminales (en dehors), et le conduit déférent opposé (en dedans). Les deux conduits déférents délimitent le triangle interdéférentiel.

Les vésicules séminales

Deux réservoirs membraneux où s'accumule le sperme entre les éjaculations.

• Situation et direction : Branchées sur l'extrémité terminale des conduits déférents. S'étendent entre la vessie et le rectum, direction oblique en dehors, en arrière et un peu en haut.

• Forme et dimensions : Organes allongés, aplatis, bosselés.

  • Extrémité antéro-interne (col de la vésicule séminale) s'unit au canal déférent.

  • Extrémité postéro-externe (fond) est arrondie.

  • Partie moyenne (corps) entre les deux extrémités.

  • Longueur : 5 à 6 cm ; épaisseur : 5 mm ; largeur : 15 mm.

Vaisseaux et nerfs du testicule et des voies spermatiques

• Artères :

  • Artère testiculaire : Naît de l'aorte abdominale (L2), descend en rétropéritonéal, croise l'uretère (L3), longe l'artère iliaque externe, s'engage dans le cordon spermatique. Se divise en branches testiculaire et épididymaire au niveau du corps d'Highmore.

  • Artère vésiculo-déférentielle (artère du canal déférent) : Branche de l'artère hypogastrique, se divise en branches vésiculaire et déférentielle. L'artère déférentielle est accolée au conduit déférent.

  • Artère crémastérique : Originaire de la crosse de l'artère épigastrique, chemine à la face postérieure du cordon spermatique.

  • Autres artères : Artères vésicale inférieure, prostatique, rectale moyenne (pour ampoule, vésicules séminales et conduits éjaculateurs).

• Veines :

  • Plexus spermatique antérieur (plexus pampiniforme) : Se forme au hile testiculaire, entoure l'artère spermatique. Se regroupe en 2-3 troncs qui s'unissent en une veine spermatique unique. La droite débouche dans la VCI, la gauche dans la veine rénale gauche.

  • Plexus spermatique postérieur : Collecte les veines des enveloppes du testicule et du cordon, de la queue de l'épididyme. Se jette dans la veine épigastrique.

  • Veines des vésicules séminales, ampoule, canal éjaculateur : Se déversent dans le plexus séminal, tributaire de la veine hypogastrique.

• Lymphatiques :

  • Testicule et épididyme : Débouchent dans les ganglions de la chaîne abdomino-aortique (entre pédicule rénal et carrefour aortique).

  • Canal déférent et vésicule séminale : Se rendent aux ganglions des chaînes iliaques externe et interne.

• Nerfs :

  • Testicule et épididyme : Plexus solaire (via plexus testiculaire), plexus hypogastrique inférieur (via plexus déférentiel).

  • Conduits déférents, vésicules séminales, conduits éjaculateurs : Innervés par le plexus déférentiel.

Vestiges embryonnaires juxta-testiculaires

• Appendice du testicule : Vestige de l'extrémité supérieure du conduit paramésonéphrotique (canal de Müller).

• Appendice épididymaire : Reliquat de l'extrémité supérieure du canal mésonéphrotique (canal de Wolff).

• Canalicules aberrants : Vestiges des tubules mésonéphrotiques.

• Paradidyme : Amas de petits organes vésiculeux, vestiges de tubules mésonéphrotiques morcelés.

Enveloppes du testicule

Au nombre de sept, protégeant le testicule et l'épididyme :

1. Peau ou scrotum : Fine, extensible, pigmentée, sillonnée de plis.

2. Dartos : Mince membrane rougeâtre de fibres musculaires lisses, conjonctives et élastiques.

3. Tunique celluleuse sous-cutanée : Contient vaisseaux et nerfs superficiels.

4. Fascia spermatique externe : Lame fibro-celluleuse prolongeant le revêtement du muscle oblique externe.

5. Muscle Crémaster : Faisceaux musculaires striés, adhérents au fascia spermatique interne.

6. Fascia spermatique interne : Évagination du fascia transversalis, en sac.

7. Tunique vaginale : Séreuse issue du péritoine, avec un feuillet pariétal et un feuillet viscéral. Le feuillet viscéral recouvre le testicule et une partie de l'épididyme.

Vaisseaux et nerfs des bourses

• Artères :

  • Superficielles : Artères pudendales (branches de la fémorale) et périnéale superficielle.

  • Profondes : Artère crémastérique (branche de l'épigastrique inférieure).

• Veines :

  • Superficielles : Se jettent dans la veine grande saphène (par les pudendales) et la veine pudendale interne (par les périnéales superficielles).

  • Profondes : Se terminent dans le plexus veineux du cordon.

• Lymphatiques : Se rendent aux nœuds inguinaux des groupes internes.

• Nerfs : Nerf périnéal superficiel et rameau périnéal externe (branches du nerf pudendal), rameau périnéal du nerf glutéal inférieur, rameaux génitaux des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral.

Pénis

Organe de la copulation masculine, inséré au-dessus des bourses, composé de trois structures érectiles et d'enveloppes.

• Deux parties :

  • Racine du pénis : Postérieure, fixe, orientée craniale.

  • Corps du pénis : Antérieur, mobile.

Forme et direction

• État flaccide : Cylindre aplati, pend en avant des bourses.

• État érigé : Augmente de volume, devient rigide, se relève. Forme de prisme triangulaire.

  • Deux bords latéraux (corps caverneux).

  • Un bord antérieur (corps spongieux et urètre).

• Se termine par le gland (conoïde, lisse, percé du méat urinaire). Sa base est la couronne.

• Prépuce : Repli annulaire des téguments du pénis. Peut être étroit (phimosis).

• Dartos pénien et couche celluleuse sont des enveloppes.

Dimensions

• État flaccide : 10 cm de longueur, 9 cm de circonférence.

• État érigé : 15 cm de longueur, 12 cm de circonférence.

Constitution

• Organes érectiles :

  • Corps caverneux (deux) : S'étendent des branches ischio-pubiennes au gland. Longueur moyenne 15 cm flaccide, 20 cm érigé. Forme cylindrique aplatie.

  • Corps spongieux (un) : Engaine l'urètre antérieur dans toute sa longueur. Longueur moyenne 13 cm flaccide, 18 cm érigé. Son extrémité postérieure renflée est le bulbe du pénis.

• Enveloppes de tissu érectile. Les corps caverneux et spongieux sont formés d'une albuginée (blanchâtre, résistante) et de tissu érectile (aréoles caverneuses ou sinusoïdes).

• Quatre tuniques (de la superficie à la profondeur) : peau, dartos pénien, couche celluleuse, enveloppe fibro-élastique (fascia profond du pénis).

Vaisseaux et Nerfs

• Artères :

  • Superficielles (enveloppes) : Artères pudendales et périnéale superficielle, ramifications des artères dorsales du pénis.

  • Profondes (organes érectiles et urètre spongieux) : Toutes proviennent de l'artère pudendale interne.

    • Artères caverneuses (pour corps caverneux, forment artères hélicines).

    • Artères du bulbe du pénis et urétrales (pour bulbe, urètre, corps spongieux).

    • Artères dorsales du pénis (pour corps caverneux, spongieux et gland).

• Veines :

  • Superficielles : Se jettent dans la veine dorsale superficielle (se jette dans la veine saphène).

  • Profondes : Se rendent dans la veine dorsale profonde du pénis.

• Lymphatiques :

  • Superficiels : Nœuds inguinaux du groupe interne.

  • Gland, urètre pénien, corps spongieux, corps caverneux : Collecteurs le long de la veine dorsale profonde du pénis.

• Nerfs : Branche génitale du nerf génito-fémoral, nerf dorsal du pénis, rameau périnéal superficiel. Nerfs caverneux pour innervation organo-végétative (plexus hypogastrique).

Glandes Sexuelles Accessoires

La prostate

Masse glandulaire située sous la vessie sur le plancher pelvien.

• Situation : Au-dessus du plancher périnéal, en avant du rectum et en arrière de la symphyse pubienne. Entoure le carrefour urètre/voies spermatiques.

• Forme, Couleur, Consistance : Forme comparable à une châtaigne ou un cône aplati, base vers le haut. Couleur blanchâtre, consistance ferme.

• Dimensions : Peu développée jusqu'à la puberté. Adulte : 20 g, 25-30 mm de hauteur.

• Configuration externe et rapports : Forme pyramidale inversée, base accolée au trigone vésical.

  • Face antérieure.

  • Face postérieure : Glandes annexes (vésicules séminales).

  • Deux faces latérales. Ulcère prostatique traversé, canaux éjaculateurs s'abouchent au verumontanum.

  • Sphincter lisse (col vésical, base prostatique, visée génitale).

  • Sphincter strié (apex prostatique, urètre membraneux, continence).

  • Base (face supérieure) : Versant antérieur (vessie), versant postérieur (vésicules séminales, conduits déférents, canaux éjaculateurs).

  • Sommet (bec prostatique) : 3-4 cm au-dessus de l'orifice anal.

• Anatomie zonale de la prostate :

  • Travaux de Gil Vernet (1928) : Glande caudale et crâniale.

  • Mac Neal (zones) :

    • Zone périphérique : 3/4 du poids, siège des cancers.

    • Zone centrale : Autour de l'urètre prostatique proximal, 10 % des cancers.

    • Zone de transition : Deux petits lobes autour de l'urètre, ¼ des cancers, siège de l'hyperplasie bénigne.

    • Tissu fibromusculaire : Majorité de la face antérieure, sans glande.

• Vaisseaux et Nerfs :

  • Artères : Artères prostatiques, vésicale inférieure et rectale moyenne.

  • Veines : Plexus veineux prostatique (en avant et sur les côtés), plexus séminal (en arrière). Sang drainé vers la veine iliaque interne.

  • Lymphatiques : Réseau péri-prostatique. Forme 4 pédicules : iliaque externe, interne, postérieur, inférieur.

  • Nerfs : Plexus hypogastrique inférieur.

Les glandes bulbo-urétrales (Cowper)

Deux petites masses glandulaires (taille d'un noyau de cerise) situées de part et d'autre des extrémités latérales du bulbe du pénis, dont les canaux excréteurs s'ouvrent dans l'urètre.

CHAPITRE VI : L'APPAREIL GÉNITAL FÉMININ

L'appareil génital féminin est composé des ovaires, des trompes utérines, de l'utérus, du vagin et de la vulve. Ce système est responsable de la production des ovules, de la gestation et de la copulation.

Les Ovaires

Les ovaires sont les glandes sexuelles féminines primaires, paires et symétriques, qui produisent les ovules et les hormones sexuelles. Ils sont de forme ovoïde et situés dans la cavité péritonéale.

Situation

Au nombre de deux, ils sont placés dans la cavité pelvienne, en arrière des ligaments larges et contre la paroi latérale de l'excavation pelvienne.

Forme et Aspect

• Ovoïde, aplati de dehors en dedans.

• Grand axe vertical chez la nullipare.

• Surface lisse jusqu'à la puberté, puis irrégulière avec les follicules et cicatrices de rupture.

• Après la ménopause, diminuent de volume et la surface redevient lisse.

Dimensions

Environ 3,5 cm de hauteur, 2 cm de largeur et 1 cm d'épaisseur.

Consistance et Couleur

• Consistance ferme.

• Couleur blanc rosé (vivant), blanc grisâtre (cadavre).

Rapports

L'ovaire est presque entièrement libre dans la cavité péritonéale, à l'exception de son bord antérieur et de ses extrémités. Il est relié aux ligaments larges et à la trompe/utérus par des ligaments recouverts de péritoine.

• Face latérale :

  • Chez la nullipare : en rapport avec la fosse ovarique (dépression pelvienne).

  • Chez la multipare : en rapport avec la fosse infra-ovarique (dépression limitée par le repli de l'uretère, la paroi postérieure du bassin et le repli utéro-sacral).

• Face médiale : Recouverte par le pavillon de la trompe et le mésosalpinx.

• Bord antérieur : Donne attache au mésovarium (unit l'ovaire au ligament large). Contient le hile de l'ovaire (passage des vaisseaux et nerfs).

• Bord postérieur : Libre. Chez la nullipare, répond à la limite postérieure de la fosse ovarique (vaisseaux iliaques internes et uretère). Chez la multipare, contact avec la paroi postérieure de l'excavation.

• Extrémité supérieure : Recouverte par la trompe et le mésosalpinx. Fixation du ligament lombo-ovarien et de la frange ovarique.

• Extrémité inférieure : Donne attache au ligament utéro-ovarien.

Moyens de fixité et ligaments de l'ovaire

L'ovaire est maintenu par le mésovarium, le ligament lombo-ovarien, la frange ovarique et le ligament propre de l'ovaire.

Vaisseaux et nerfs

• Artères : Proviennent des artères ovariques (qui suivent le ligament lombo-ovarien) et utérines. L'artère ovarique s'anastomose avec l'artère utérine.

• Veines : Forment un réseau dense dans le hile de l'ovaire, se jettent dans le plexus utéro-ovarien.

• Lymphatiques : Suivent le trajet des vaisseaux ovariques, débouchent dans les nœuds lymphatiques aortiques latéraux et pré-aortiques au niveau du pédicule rénal.

• Nerfs : Proviennent du plexus inter-mésentérique via le plexus ovarien.

Trompes Utérines (Trompes de Fallope)

Conduits musclés qui recueillent l'ovule et le transportent jusqu'à la cavité utérine. Siège de la fécondation et du transit de l'œuf fécondé.

Configuration, dimensions et rapports

• Longueur moyenne : 10 à 14 cm.

• Diamètre externe : S'accroît de 3 mm (angle utérin) à 8 mm (extrémité ovarienne).

• Quatre portions :

  • Portion interstitielle (intra murale) : La plus étroite (0,5 mm de diamètre interne). Traverse la paroi utérine, environ 1 cm de longueur.

  • Isthme : Rectiligne et cylindrique, s'étend de l'angle de l'utérus. Longueur 3 à 4 cm, diamètre 3 à 4 mm.

  • Portion ampullaire : Plus volumineuse et longue (7 à 8 cm), diamètre 7 à 8 mm. Consistance molle, aplatie.

  • Pavillon : Large entonnoir évasé à l'extrémité de l'ampoule. Bord libre découpé en franges (10 à 15). La frange tubo-ovarique de Richard solidarise le pavillon au pôle supérieur de l'ovaire.

Contenu du mésosalpinx

L'isthme, l'ampoule et le pavillon sont inclus dans le bord supérieur du mésosalpinx. Contient aussi des résidus embryonnaires (époophore et paraophore).

Structure de la trompe

• Muqueuse tubaire (endosalpinx).

• Fibres musculaires.

• Séreuse : Se confond avec celle de l'utérus et se termine au pavillon.

Vaisseaux et nerfs

• Artères : Les artères tubaires externe (branche de l'ovarique) et interne (branche de l'utérine) s'anastomosent en arcade. L'artère tubaire moyenne (branche de l'utéro-ovarique) renforce cette arcade.

• Veines : Débouchent dans un réseau qui longe l'arcade artérielle, en continuité avec le plexus utéro-ovarien.

• Lymphatiques : Majorité se joignent à ceux de l'ovaire et du corps utérin (ganglions abdomino-aortiques). D'autres vers les ganglions de la chaîne iliaque primitive (promontoire).

• Nerfs : Moitié distale (plexus génital), moitié proximale (filets du plexus utéro-vaginal, expansion du plexus hypogastrique).

L'Utérus

Organe reproducteur féminin dont la muqueuse subit des modifications cycliques pour la nidation. Il héberge et nourrit l'embryon pendant la gestation, et sa musculature assure l'expulsion du fœtus.

Configuration, dimension et forme

• Chez la nullipare : Forme de poire aplatie. Base surplombe la vessie, sommet engagé dans la partie supérieure du vagin.

• Trois parties en coupe frontale : corps, isthme, col.

  • Corps : Portion inférieure, massive, triangulaire. Contient la cavité du corps (fente triangulaire).

  • Isthme : Courte portion rétrécie, entre corps et col. Angle d'antéflexion de 100° à 120° avec le col.

  • Col utérin : Moins volumineux que le corps. Possède un orifice interne et un orifice externe. Se subdivise en portion supra-vaginale et intravaginale.

• Museau de tanche (vu par voie vaginale) : Conique, rose, lisse, ferme.

• Dimensions à l'adulte nullipare : 6,5 cm de longueur (3,5 corps, 0,5 isthme, 2,5 col). 4 cm de largeur au fond, 2,5 cm au col. Poids moyen : 50 g.

• Après grossesse : Augmentation permanente de taille (10-15 mm), poids jusqu'à 100 g. Le col se modifie.

• Après ménopause : Réduction de taille et épaisseur. L'orifice interne du col se rétrécit, pouvant s'obstruer.

Position normale et variation physiologique

• Position normale : Antéversion antéflexion (axe du col à 90° par rapport au vagin, corps utérin horizontal au-dessus de la vessie).

• Variations physiologiques : Liées à la posture, au remplissage/vidange de la vessie et du rectum.

• Rétroversion pathologique : Peut amener le corps utérin dans le cul-de-sac de Douglas.

Rapports

Les rapports varient selon le plan (sagittal ou latéral).

• Plan sagittal (position antéversion-antéflexion) :

  • Le péritoine tapisse la face supérieure de la vessie, se réfléchit pour tapisser la face antérieure du corps de l'utérus, puis se prolonge sur l'isthme et la portion supravaginale du col. Il descend sur la paroi postérieure du vagin (2 cm supérieurs), puis se réfléchit sur le rectum, délimitant le cul-de-sac vagino-rectal de Douglas.

  • La face inférieure de l'isthme et du col supravaginal est unie par un tissu conjonctif lâche au bord postérieur de la vessie.

  • La face supérieure de l'utérus est en relation avec les anses intestinales et le côlon sigmoïde (qui le séparent du rectum).

  • Le fond utérin se projette en avant au-dessus du pubis (séparé par les anses intestinales et le grand épiploon).

  • Le col utérin se projette vers l'arrière sur la ligne joignant les épines sciatiques.

• Rapports latéraux :

  • Les feuillets péritonéaux s'étendent latéralement pour former les ligaments larges.

  • Les bords latéraux épais de l'utérus sont le lieu d'implantation des ligaments larges et contiennent les vaisseaux utérins.

  • Présence éventuelle de canaux de Malpighi-Gartner (vestiges embryonnaires du canal de Wolff).

Ligaments de l'utérus

Outre les ligaments larges (replis péritonéaux), quatre ligaments se fixent de chaque côté :

• Les ligaments larges : Replis transversaux du péritoine pelvien, tendus entre l'utérus et la paroi pelvienne latérale. Contiennent le mésosalpinx (méso de la trompe) et le mésométrium (méso de l'utérus). Un quatrième repli est soulevé par le ligament utéro-sacré.

• Les ligaments ronds de l'utérus : Cordons arrondis tendus des angles latéraux de l'utérus aux régions inguinale et pubienne. Composés de tissu conjonctif et musculaire lisse, traversent le canal inguinal.

• Ligament propre de l'ovaire : Faisceau de fibres musculaires lisses de l'angle de l'utérus à l'ovaire.

• Ligaments cardinaux ou ligaments transverses de Mackenrodt : Condensations du tissu conjonctivo-musculaire sous-péritonéal (parametrium, paracystium, paracolpos) qui fixent l'utérus à la paroi pelvienne latérale.

• Ligaments utéro-sacrés : Expansions postérieures du parametrium, se détachent de l'isthme utérin, contournent le rectum et se fixent sur la face antérieure du sacrum (S4).

Moyens de fixité

L'appareil de sustentation principal est le périnée, qui soutient l'utérus via la paroi vaginale. Les ligaments cardinaux et utéro-sacrés jouent un rôle important dans cette fixité.

Conformation intérieure

L'utérus est creusé d'une étroite cavité aplatie, divisée en cavité du corps et cavité du col par l'isthme.

• Cavité du corps : Lisse, triangulaire.

• Cavité du col : Fusiforme, aplatie. Présente une saillie longitudinale médiane et des replis obliques (plis palmés), formant l'arbre de vie.

• Les dimensions de la cavité utérine sont plus grandes chez la multipare (uniquement la cavité du corps).

Structure

La paroi utérine comprend trois tuniques :

• Endométre (muqueuse) : Borde la cavité utérine.

  • Au niveau du corps : Blanchâtre, surface lisse, orifices des glandes utérines.

  • Au niveau du col : Plis palmés (arbre de vie). Contient de nombreuses glandes mucipares (bouchon muqueux cervical).

  • Ligne de transition à l'orifice externe du col (épithélium cylindrique monostratifié à pavimenteux stratifié).

• Myométre (musculeuse) : Fibres musculaires lisses à disposition complexe.

  • Riche réseau vasculaire (stratum vasculaire).

  • Se contracte pendant les menstruations.

  • Pendant la grossesse, s'hypertrophie (longueur des fibres multipliée par 7-10), le poids peut atteindre 1 kg.

Vaisseaux et nerfs de l'utérus

• Artères : L'artère utérine irrigue l'utérus. Fournit des rameaux vésico-vaginaux, une artère cervico-vaginale, et de nombreux rameaux pour le col et le corps. Existence d'une zone peu vascularisée entre corps et col.

• Veines : Se jettent dans les riches plexus latéro-utérins, anastomosés en haut avec les ovariques, se déversant dans les troncs iliaques internes via les veines utérines.

• Lymphatiques : Lymphatiques du corps et du col distincts mais anastomosés.

  • Col : Nœuds moyen et supérieur du centre lymphatique iliaque externe, nœud moyen du centre interne.

  • Corps : Nœuds lymphatiques aortiques latéraux, pré-aortiques (origine AMS), iliaques externes, inguinaux superficiels (via ligament rond).

• Nerfs : Innervé par le plexus utérin (détaché du plexus hypogastrique inférieur) qui aborde l'utérus au niveau de l'isthme.

Le Vagin

Le vagin est un conduit fibro-élastico-musculaire très extensible, incliné, s'étendant du vestibule vulvaire au col utérin. Sa partie supérieure est intra-pelvienne, sa partie inférieure est périnéale.

Forme et Configuration Interne

• Portion pelvienne : Cavité en forme de H étiré en coupe transversale.

• Extrémité supérieure : Lumière circulaire, entoure le museau de tanche.

• Extrémité inférieure : Fente sagittale en région périnéale.

• Muqueuse : Présente des plis transversaux (crêtes ou rides vaginales) dans les deux tiers inférieurs.

Rapports du Vagin

• Face antérieure : De haut en bas, en rapport avec la face antérieure de la vessie et celle de l'urètre. Séparée de la vessie par le fascia d'Halban.

• Face postérieure : De haut en bas, répond au cul-de-sac de Douglas, à la face antérieure du rectum pelvien, et au centre tendineux du périnée.

• Extrémité supérieure :

  • Cul-de-sac vaginal postérieur : Très profond, répond au cul-de-sac péritonéal de Douglas.

  • Culs-de-sac latéraux : À proximité de la portion latéro-vésicale des uretères (qui traversent les ligaments cardinaux).

  • Cul-de-sac vaginal antérieur : Simple dépression peu profonde, répond à la face postérieure de la vessie à travers le fascia d'Halban.

• Extrémité inférieure : Aplatie transversalement, s'ouvre au fond du vestibule vulvaire. Le hymen peut la rétrécir chez la vierge. Le tubercule du vagin surmonte le bord antérieur de l'orifice.

Structure du Vagin

La paroi vaginale est constituée de trois tuniques :

1. Tunique externe : Conjonctive.

2. Tunique moyenne : Musculaire, lisse.

3. Tunique interne : Muqueuse, très adhérente à la musculaire.

Vaisseaux et nerfs

• Artères :

  • Haut : Branches vaginales des artères utérines et cervico-vaginales.

  • Moyenne : Artère vaginale proprement dite.

  • Postérieure : Artère rectale moyenne.

  • Les artères s'anastomosent et forment l'artère Azygos du vagin.

• Veines : Forment le plexus veineux vaginal (s'anastomose avec les plexus utérin, vésical et rectal). Se jettent dans la veine iliaque interne ou ses affluents.

• Lymphatiques : Certains suivent l'artère utérine (vers les nœuds iliaques externes), d'autres l'artère vaginale (vers les nœuds iliaques internes ou du promontoire).

• Nerfs : Proviennent du plexus hypogastrique inférieur.

Vulve ou Pudendum Féminin

Ensemble des organes génitaux externes de la femme. Sa partie moyenne est occupée par le vestibule du vagin, limité par les grandes et petites lèvres. Le vestibule contient les ouvertures de l'urètre et du vagin.

Conformation générale

• Grandes lèvres : Se perdent en avant dans le mont du pubis.

• Petites lèvres : Reliées antérieurement au clitoris.

Structure

• Grandes lèvres : Cinq couches (peau, dartos, pannicule adipeux, membrane fibro-élastique, corps adipeux). Deux grands replis cutanés allongés.

• Mont du pubis : Saillie médiane, large, en avant de la vulve.

• Petites lèvres de la vulve : Deux replis cutanés d'apparence muqueuse.

• Clitoris : Organe érectile formé par les corps caverneux et des enveloppes.

• Bulbes du vestibule : Deux organes érectiles annexes à la vulve, de part et d'autre des orifices.

• Glandes vestibulaires majeures (Bartholin) : Situées de chaque côté de la moitié postérieure de l'orifice vaginal.

Vaisseaux et nerfs de la vulve

• Artères :

  • Artères pudendales externes (branche de la fémorale) et pudendale interne (branche de l'iliaque interne).

  • Partie antérieure des grandes et petites lèvres, mont du pubis : Ramifications de l'artère crémastérique.

  • Partie postérieure des grandes et petites lèvres : Artère périnéale superficielle (branche de l'artère vulvaire interne).

  • Clitoris : Artères caverneuses et dorsales du clitoris.

  • Bulbe du vestibule : Artères bulbaires et bulbo-urétrales.

  • Glande vestibulaire majeure : Rameaux des artères bulbaires et périnéale superficielle.

• Veines :

  • Mont du pubis, grandes et petites lèvres : Veines pudendales externes, périnéales superficielles, puis pudendales internes.

  • Clitoris : Veines clitoridiennes superficielles et profondes, se terminent dans le plexus péri-urétral (plexus de Santorini féminin).

  • Veines du bulbe du vestibule, de la glande vestibulaire majeure : Se rendent à la veine pudendale interne.

• Lymphatiques : Se terminent dans les nœuds inguinaux superficiels internes. Le clitoris a des lymphatiques vers les nœuds inguinaux profonds et iliaques externes.

• Nerfs :

  • Mont du pubis et partie antérieure des grandes lèvres : Branches génitales des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral.

  • Partie postérieure des grandes lèvres : Rameau périnéal externe et rameau du nerf périnéal (branche du nerf pudendal).

  • Petites lèvres : Rameau superficiel et profond du nerf périnéal.

  • Bulbe du vestibule : Rameau profond du nerf périnéal.

  • Corps caverneux : Nerf caverneux du clitoris (provenant du plexus hypogastrique inférieur).

CHAPITRE VII : LE PÉRINÉE

Le périnée, ou plancher pelvien, est l'ensemble des parties molles qui ferment en bas l'excavation pelvienne. Il est délimité par un cadre ostéo-fibreux losangique et divisé en un périnée antérieur (urogénital) et un périnée postérieur (anal).

Particularités du Périnée Postérieur

Le périnée postérieur est identique chez les deux sexes. Il est occupé au centre par le canal anal et le sphincter externe de l'anus. De chaque côté se trouve une fosse ischio-anale (ou espace superficiel du périnée) remplie de graisse. Le canal honteux (d'Alcock) y livre passage aux éléments vasculo-nerveux pudendaux.

Périnée Masculin

Le périnée masculin comprend des muscles disposés en trois plans et leurs revêtements fasciaux.

Muscles du périnée masculin

• Plan profond : Muscles releveurs de l'anus et ischio-coccygien.

• Plan moyen : Sphincter de l'urètre et transverse profond.

• Plan superficiel : Muscles sphincter externe de l'anus, transverse superficiel du périnée, ischio-caverneux et bulbo-spongieux.

Fascias

• Fascia superficiel (muscles superficiels).

• Fascia du diaphragme urogénital (plan musculaire moyen).

Périnée Féminin

Le périnée féminin supporte le poids des viscères et sa configuration varie selon la position. Il est constitué d'aponévroses et de muscles organisés en trois plans.

Plan superficiel du périnée

Comprend quatre muscles en avant et le sphincter externe de l'anus en arrière, recouverts par l'aponévrose périnéale superficielle.

• Périnée antérieur (urogénital) : Contient le bulbe du vestibule (organes érectiles pairs), les corps caverneux (se réunissent pour former le clitoris), les glandes de Skène (près de l'urètre) et les glandes vestibulaires majeures (Bartholin) (près des petites lèvres).

  • Muscles : ischio-caverneux (recouvre le corps caverneux), bulbo-spongieux (recouvre le bulbe vestibulaire), transverse superficiel, constricteur de la vulve.

• Périnée postérieur (anal) : Sphincter externe de l'anus (composé de trois sphincters : profond, moyen, superficiel).

Plan moyen du périnée

N'existe que dans la partie antérieure du périnée, entre les feuillets supérieur et inférieur de l'aponévrose moyenne. Formé par le muscle transverse profond et le sphincter externe de l'urètre (constituent le diaphragme urogénital).

Plan profond (ou diaphragme pelvien)

Formé de deux muscles pairs qui délimitent la partie basse de l'excavation pelvienne :

• Muscle élévateur de l'anus : Composé de faisceaux pubo-vaginal, pubo-rectal (rôle dans la statique pelvienne), pubo-coccygien et ilio-coccygien (fonction sphinctérienne). Sa contraction s'oppose à la défécation.

• Muscle coccygien : Lame musculaire triangulaire derrière le muscle élévateur de l'anus.

Vascularisation

Vascularisation artérielle

Principalement assurée par l'artère pudendale (branche de l'iliaque interne). Elle donne des collatérales (artère rectale inférieure, périnéale supérieure, bulbe vestibulaire, urétrale) et se termine par l'artère profonde du clitoris et l'artère dorsale du clitoris.

Vascularisation veineuse

Se calque sur les artères. Origine dans le plexus veineux de Santorini. La veine pudendale se jette dans la veine iliaque interne.

Vascularisation lymphatique

Les troncs profonds du périnée antérieur suivent les veines et se jettent dans les ganglions iliaques internes. Ils s'anastomosent avec les lymphatiques de l'anus, du vagin et de l'utérus.

Innervation du Périnée

Le périnée a trois territoires d'innervation.

• Territoire des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral.

• Territoire du nerf pudendal (principal, issu des 2^ème, 3^ème et 4^ème vertèbres sacrales). Innerve les organes génitaux externes et le périnée.

  • Nerfs collatéraux : Nerf élévateur de l'anus, nerf du muscle coccygien, nerf rectal inférieur, nerf accessoire de Morestin (sphincter externe de l'anus), rameaux cutanés, nerfs érecteurs d'Eckardt.

  • Se divise en deux branches : nerf dorsal du clitoris (rameaux vers bulbe vestibulaire, corps caverneux, gland, petites lèvres) et nerf périnéal (rameau superficiel pour grandes lèvres et téguments de la fesse, rameau profond pour les muscles du périnée antérieur).

• Territoire des branches ischio-périnéales du nerf cutané postérieur de la cuisse et du nerf clunéal inférieur.

• L'innervation du muscle élévateur de l'anus est assurée par le 3^ème nerf sacral et le nerf pudendal. Le muscle coccygien est innervé par le nerf sacré issu de S4.

CHAPITRE VIII : LES SEINS

Les mamelles sont situées sur la paroi antérieure du thorax, entre la 3^ème et la 7^ème côte. Leur forme et taille varient, notamment chez la jeune fille et la femme enceinte.

Situation

Sur la paroi antérieure du thorax, entre le sternum et la limite antéro-interne de l'aisselle. S'étend de la troisième à la septième côte.

Forme et Dimensions

• Plus ou moins hémisphériques chez la jeune fille.

• Moitié inférieure plus arrondie et saillante.

• La partie centrale est occupée par le mamelon (conique, 1 cm de hauteur/largeur), traversé par les orifices des conduits lactifères.

• Le mamelon est entouré par l'aréole mammaire (surface pigmentée, rosée puis foncée pendant la grossesse). Contient des fibres musculaires lisses sous-dermiques (muscle aréolaire).

Configuration Extérieure

La surface antérieure convexe de la mamelle est marquée par le mamelon et l'aréole.

Structure

• Revêtement cutané : Peau fine et mobile de l'aréole avec le muscle aréolaire.

• Mamelle (Glande mammaire) : A peu près la forme de la mamelle elle-même. Recouverte par une capsule fibreuse.

  • Située dans l'épaisseur du pannicule adipeux (couches antérieure/préglandulaire et postérieure/rétroglandulaire).

  • La couche adipeuse antérieure fait défaut au niveau de l'aréole.

  • Les fosses adipeuses contiennent des paquets graisseux.

  • La couche adipeuse postérieure est plus mince et contient un réseau artériel et veineux important.

  Constitution (de la Glande Mammaire)

  • Aspect varie entre lactation (molle, rougeâtre périphérique, ferme centrale avec canaux excréteurs) et non-lactation (masse blanchâtre, homogène, ferme).

  • Composée de 10 à 20 lobes indépendants, divisés en lobules et acini.

  • Chaque lobe possède un canal excréteur (conduit lactifère) qui présente une dilatation (sinus lactifère ou ampoule galactophore) avant de s'ouvrir par des pores au sommet du mamelon.

  Vaisseaux et Nerfs

  • Artères : Trois groupes.

    • Branches de l'axillaire : Mammaire externe, scapulaire inférieure, acromio-thoracique, thoracique supérieure.

    • Branches de la thoracique ou mammaire interne : Émet des branches perforantes.

    • Branches des intercostales : Par leurs branches perforantes latérales.

  • Veines : Se groupent superficiellement en un réseau sous-cutané. Le cercle de Haller est un cercle veineux anastomotique autour de l'aréole. Le drainage se fait vers la veine mammaire externe et interne, et les veines intercostales.

  • Lymphatiques : Très important cliniquement. Suivent les espaces interlobaires et les canaux galactophores pour se répartir en deux réseaux.

    • Réseau sous-aréolaire : Draine la partie centrale de la glande, aréole et mamelon. Se draine vers les ganglions inférieurs de la chaîne mammaire externe (creux axillaire) puis vers les ganglions sous-claviculaires.

    • Réseau péri-glandulaire : Draine la partie périphérique.

      • Voie transpectorale de Groszman : Vers ganglions sous-claviculaires (traverse grands et petits pectoraux).

      • Voie rétropéctorale : Vers ganglions sous-claviculaires (derrière les pectoraux).

      • Voie trans-thoracique : Vers ganglions de la chaîne mammaire interne, et jusqu'aux ganglions médiastinaux préaortiques.

      • Voie paramammaire de Gérota : Vers réseau sous-diaphragmatique et ganglions hépatiques.

      • Voie trans-mammaire : Anastomoses avec lymphatiques de la mamelle hétérolatérale.

  • Nerfs :

    • Chaîne orthosympathique para-vertébrale (avec renflements lombaires) et plexus cœliaque (par anastomose des nerfs splanchniques et pneumogastrique).

    • Nerfs phréniques inférieurs : Fibres orthosympathiques et parasympathiques, se dirigent vers le plexus cœliaque, innervent la glande surrénale ("aspect en peigne").

    • L'innervation sympathique de la glande surrénale provient du plexus cœliaque, mésentérique supérieur et rénal, en connexion directe avec la médullosurrénale pour la sécrétion des hormones de stress.

  Points Clés

  • L'anatomie est une discipline essentielle pour la pratique médicale, avec une histoire riche et une terminologie standardisée via la Nomina Anatomica.

  • La connaissance des axes et plans de référence est cruciale pour localiser et décrire précisément les structures du corps humain.

  • L'espace rétropéritonéal est une région complexe contenant des organes vitaux comme les reins et les glandes surrénales, ainsi que des grands vaisseaux et des plexus nerveux.

  • L'appareil urogénital est interconnnecté anatomiquement et embryologiquement, avec des structures distinctes chez l'homme et la femme pour l'excrétion urinaire et la reproduction.

  • Le périnée représente le plancher pelvien, avec des variations importantes entre les sexes, et une organisation musculaire et nerveuse complexe essentielle pour la fonction urinaire, fécale et reproductive.

  • Les seins, bien que thoraciques, sont inclus dans l'étude en raison de leur importance fonctionnelle et de leurs rapports vasculaires et lymphatiques complexes, notamment pertinents pour la clinique.